Plazentainsuffizienz und Wehenanomalien

Die Plazentapathologie, einschließlich ihrer Insuffizienz, macht 20-28 % der Ursachen für perinatale Pathologie und Mortalität aus. Eine chronische Plazentainsuffizienz vor dem Hintergrund eines hohen Unreifegrades und einer Störung kompensatorisch-adaptiver Mechanismen, vor allem vaskulärer, kann zu einer absoluten Plazentainsuffizienz und zahlreichen Komplikationen während der Geburt führen. Gleichzeitig enthält die verfügbare Literatur keine Informationen über die spezifischen Funktionen der Plazenta und Veränderungen ihrer Struktur während einer komplizierten Schwangerschaft und Geburt.

Es hat sich gezeigt, dass für Kliniker, die Wehen durchführen, die Phasen der Kompensation der Plazentainsuffizienz (kompensiert, subkompensiert, dekompensiert) am wichtigsten sind. Es wurde festgestellt, dass jede Phase bestimmten klinischen Symptomen (Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, extragenitale Erkrankungen, Dauer des pathologischen Prozesses) und verschiedenen Arten pharmakotherapeutischer Wirkungen entspricht.

Die Kompensationsphasen wurden auf Grundlage der Untersuchung molekularer, zellulärer und gewebebezogener adaptiver homöostatischer Reaktionen der Plazenta entwickelt.

Zyklische Nukleotide sind universelle Regulatoren adaptiver Zellreaktionen. Struktur und hormonelle Funktion der Plazenta hängen eng mit dem Protein-, Fett-, Kohlenhydrat- und Elektrolytstoffwechsel zusammen. Die Integration aller strukturellen und metabolischen Reaktionen erfolgt in der Zelle – dem letzten Glied biologischer Prozesse. Es wurde festgestellt, dass mit fortschreitender Schwangerschaft der Gehalt der zyklischen Nukleotide AMP und GMP in der Plazenta zunimmt. Bei schwacher Wehentätigkeit sinkt der cAMP-Spiegel um mehr als das Dreifache, was auf eine maximale Abnahme der Anpassungsmechanismen hinweist. Der cGMP-Spiegel, der in der Kontrollgruppe 15,5 pmol/g Gewebe betrug, sinkt bei schwacher Wehentätigkeit um fast das Zweifache (auf 7,9 pmol/g Gewebe).

Von besonderem Interesse ist nicht nur die Dynamik der Veränderungen des Gehalts an zyklischen Nukleotiden, sondern auch deren Verhältnis, da die meisten zellulären Reaktionen durch die kombinierte Wirkung von cAMP und cGMP vermittelt werden. Das cAMP/cGMP-Verhältnis steigt mit fortschreitender Schwangerschaft ebenfalls an. Bei normaler Wehentätigkeit beträgt dieser Wert 31,7 und bei schwacher Wehentätigkeit 32,9, was auf die Erhaltung der hierarchischen Regulation der adaptiv-homöostatischen Reaktion hindeutet.

Die molekularen Mechanismen der Proteinbiosynthese in der Plazenta im Verlauf der Schwangerschaft wurden untersucht, der Ribosomengehalt, der Glykogengehalt der Plazenta, Enzyme des Pentosephosphatzyklus und Gesamtlipide untersucht. Die Untersuchung der Enzyme des Pentosephosphatzyklus ergab signifikante Unterschiede in ihrem Gehalt bei normaler und schwacher Wehentätigkeit.

Die SDH-Aktivität in den Plazenten der Kontrollgruppe der Gebärenden ist aufgrund der Ansammlung von blauem Formazan entlang der Zottenperipherie recht hoch, obwohl es Bereiche mit überwiegend roten Formazankörnern gibt. Die Basalmembranen sind deutlich umrissen. Bei schwacher Wehentätigkeit wurde eine signifikante Abnahme der SDH-Aktivität beobachtet, wobei diese entlang der Zottenperipherie erhalten blieb und im Vergleich zur Kontrollgruppe rotes Formazan vorherrschte.

Die Enzymaktivität blieb auf einem niedrigen Niveau (unter dem Kontrollniveau) und wurde nur am Rand der Zotten nachgewiesen.

Die NAD-Aktivität in der Kontrollgruppe war recht hoch – gut definiertes blaues Formazan wurde mit besonderer Aktivität entlang der Zottenperipherie im Bereich der Synzytialpunkte festgestellt. Bei Schwäche der Wehentätigkeit wurde eine Abnahme der NAD-Aktivität mit einem Überwiegen von rotem Formazan in den Zonen der üblichen Lokalisation festgestellt.

Die NADP-Aktivität in der Kontrollgruppe war durch blaues Formazan gekennzeichnet, das die Zotten aufgrund seiner Lage an deren Peripherie deutlich abgrenzte. Bei schwacher Wehenaktivität war eine leichte Abnahme der NADP-Aktivität festzustellen, die sich in der fokalen Lokalisation von rotem Formazan äußerte.

Die Aktivität von G-6-PD in den Plazenten der Kontrollgruppe der Frauen in Wehen war recht hoch, fein verteiltes blaues Formazan war gleichmäßig entlang der Zottenperipherie verteilt. Bei schwacher Wehenaktivität wurde eine signifikante Abnahme der G-6-PD-Aktivität festgestellt, die hauptsächlich durch rotes Formazan erhalten blieb, das sich in Form separater Cluster abwechselte und sich mit Bereichen fast vollständiger Abwesenheit abwechselte.

Untersuchungen zum Fettstoffwechsel zeigten auch signifikante Veränderungen des Gesamtlipidspiegels. Der Rückgang des Gesamtlipidspiegels deutet auf eine Desorganisation der Lipiddoppelschicht der Plazentazellen hin.

Histologische und morphometrische Untersuchungen der Plazenta zeigten keine für eine schwache Wehenaktivität spezifischen Veränderungen – die Plazenta der Mütter in der Wehenphase war optisch nicht von den Kontrollpersonen zu unterscheiden. Histologisch wurden mehrere Bereiche mit Durchblutungsstörungen in Form einer ungleichmäßigen Fülle von Membran- und Zottengefäßen, fokalen perivaskulären Blutungen, in einigen Gefäßen - Stase, Anfangsstadien der Thrombusbildung festgestellt.

Bei schwacher Wehentätigkeit kommt es zu einem Zusammenbruch der molekularen, zellulären und geweblichen adaptiven homöostatischen Reaktionen, die zu einem dekompensierten Verlauf der Plazentainsuffizienz führen. Dieser Zusammenbruch erfolgt innerhalb kurzer Zeit (14–18 Stunden) und geht ohne entsprechende Behandlung fast sofort in die Sub- und Dekompensationsphase über. Der Übergang in die Dekompensationsphase erfolgt bei gesunden Frauen langsamer als bei einer Plazentainsuffizienz aufgrund einer geburtshilflichen und/oder extragenitalen Pathologie. Deshalb sollte die Therapie einer chronischen Plazentainsuffizienz, die vor dem Auftreten einer schwachen Wehentätigkeit und zusätzlich dieser Pathologie begonnen wird, intensiv und kontinuierlich sein und die negative Wirkung tonomotorischer Medikamente auf die Plazentahomöostase gemäß modernen Prinzipien der perinatalen Pharmakologie berücksichtigen.

Es gibt fast keine Informationen über Veränderungen der biochemischen Parameter des Plazentastoffwechsels unter dem Einfluss verschiedener in der geburtshilflichen Praxis eingesetzter Medikamente. Die Hauptziele der medikamentösen Therapie waren:

• Schutz der biologischen Membran;
• Aktivierung oder (häufiger) Aufrechterhaltung hoher cAMP- und cGMP-Spiegel;
• Erhöhung der Proteinsyntheseaktivität von Zellen;
• Wiederherstellung des Gleichgewichts der Stoffwechselwege der Bioenergetik (Aktivierung von Glykolyseenzymen und Stimulation der mikrosomalen Oxidation).

Zur gezielten Korrektur von Stoffwechselstörungen in Zellen, die durch Schäden an Membranen und dem Proteinsyntheseapparat verursacht werden, wurden verschiedene Medikamentengruppen untersucht.

Als cAMP-Austauschmodifikatoren wurden Methylxanthine verwendet: Trental in einer Dosis von 7 mg/kg Körpergewicht und Euphyllin in einer Dosis von 4 mg/kg Körpergewicht, die cAMP-Phosphodiesterase-Hemmer sind.

Zur Aktivierung der Proteinbiosynthese wurde Phenobarbital in einer Dosierung von 40 mg/kg Körpergewicht eingesetzt, das die RNA-Polymerase-Aktivität stimuliert und den Ribosomengehalt der Zellen erhöht, sowie das Östrogenhormon Estradioldipropionat in einer Dosierung von 50 µg/kg Körpergewicht, das eine anabole Wirkung hat und die uteroplazentare Durchblutung verbessert.

Um die Biomembranlipide vor toxischen Effekten zu schützen, wurden Bioantioxidantien und Vitamine (Vitamin E und Essentiale) eingesetzt: Alpha-Tocopherolacetat in einer Dosierung von 50 μg/kg Körpergewicht und Essentiale in einer Dosierung von 0,5 mg/kg Körpergewicht. Zur Stimulierung der cAMP-Synthese über das zelluläre Beta-Adrenorezeptor-System und der damit verbundenen strukturellen (verbesserte Mikrozirkulation) und biochemischen Effekte wurde Alupent in einer Dosierung von 0,01 mg/kg Körpergewicht eingesetzt.

Als Ergebnis der Behandlung näherte sich das cAMP/cGMP-Verhältnis vor dem Hintergrund der Verwendung von Methylxanthinen dem Normalwert an.

Proteinbiosynthese-Modifikatoren (Phenobarbital und Estradiol) haben eine signifikante normalisierende Wirkung, letztere ist besonders ausgeprägt bei Phenobarbital. Noch vielversprechender ist die Verwendung eines neuen Medikaments, Zixorin (Ungarn), das in seiner Wirkung auf die mikrosomale Oxidation Phenobarbital ähnelt, jedoch keine hypnotische Wirkung besitzt. Möglicherweise ist die molekulare Grundlage für die korrigierende Wirkung von Proteinsynthese-Aktivatoren die Normalisierung des Gesamtribosomengehalts und des Verhältnisses zwischen freien und membrangebundenen Polyribosomen.

Die Wirkung von Alpha-Tocopherol auf den Plazentastoffwechsel ist ähnlich wie die von Estradiol.

Die vorgelegten Daten untermauern die Zweckmäßigkeit des Einsatzes von Medikamenten, die nicht nur einen, sondern mehrere Stoffwechselregulationswege beeinflussen (Essentiale, Alupent, Phenobarbital, Euphyllin, Trental, Alpha-Tocopherol), zur Behandlung einer Plazentainsuffizienz.

So haben Studien vieler moderner Autoren die Bedeutung von Stoffwechselstörungen im Myometrium und in der Plazenta bei Wehenanomalien gezeigt. Auch das Versagen der humoralen Mechanismen der Systeme, die die Wehen sicherstellen, führt zu deren Anomalien. Gleichzeitig nimmt die Aktivität der cholinergen, sympathisch-adrenalen und chininischen Systeme ab, es kommt zu einer deutlichen Abnahme biologisch aktiver Substanzen – Acetylcholin, Noradrenalin und Adrenalin, Serotonin, Histamin und Chinin.

Prostaglandine, Steroidhormone, das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System der Mutter und des Fötus, Elektrolyte und Mikroelemente sowie Oxytocin spielen eine wichtige Rolle bei der Pathogenese von Geburtsanomalien.

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