Akute mesenteriale Ischämie

Bei der akuten mesenterialen Ischämie handelt es sich um eine Störung des Blutflusses im Darm, die durch Embolie, Thrombose oder verminderten Blutfluss verursacht wird. Dies führt zur Freisetzung von Mediatoren, Entzündungen und schließlich zum Infarkt. Das Muster der Bauchschmerzen steht im Widerspruch zu den Befunden der körperlichen Untersuchung.

Eine frühe Diagnose ist schwierig, die aussagekräftigsten sind jedoch Angiographie und diagnostische Laparotomie; andere Untersuchungsmethoden ermöglichen die Diagnose erst im Spätstadium der Erkrankung. Die Behandlung einer akuten Mesenterialichämie erfolgt durch Embolektomie, Revaskularisierung lebensfähiger Segmente oder Darmresektion; manchmal ist eine Vasodilatatortherapie wirksam. Die Mortalität ist hoch.

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Was verursacht eine akute Mesenterialichämie?

Die Darmschleimhaut weist eine hohe Stoffwechselrate und dementsprechend einen hohen Bedarf an guter Durchblutung auf (ca. 20–25 % des Herzzeitvolumens), was zu einer erhöhten Empfindlichkeit des Darms gegenüber verminderter Durchblutung führt. Ischämie zerstört die Schleimhautbarriere und schafft Bedingungen für das Eindringen von Mikroflora, Toxinen und vasoaktiven Mediatoren, was wiederum zu Myokardschwäche, systemischem Entzündungsreaktionssyndrom, Multiorganversagen und Tod führt. Die Freisetzung von Mediatoren kann bereits vor der Entwicklung eines vollständigen Infarkts erfolgen. Eine Nekrose entwickelt sich in der Regel erst 10–12 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome.

Drei große Gefäße versorgen die Bauchorgane mit Blut: der Truncus coeliacus, die Arteria mesenterica superior (SMA) und die Arteria mesenterica inferior (IMA). Der Truncus coeliacus versorgt Speiseröhre, Magen, proximalen Zwölffingerdarm, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz. Die Arteria mesenterica superior versorgt den distalen Zwölffingerdarm, Jejunum, Ileum und Dickdarm bis zur linken Flexur. Die Arteria mesenterica inferior versorgt den absteigenden Dickdarm, das Sigma und den Mastdarm. Kollateralgefäße sind in Magen, Zwölffingerdarm und Mastdarm reichlich vorhanden; diese Bereiche sind selten von Ischämien betroffen. Die linke Flexur stellt die Grenze der Blutversorgung zwischen SMA und IMA dar und birgt ein gewisses Ischämierisiko.

Der mesenteriale Blutfluss kann durch venöse oder arterielle Gefäßbeteiligung beeinträchtigt sein. Typischerweise treten bei Patienten über 50 Jahren und mit sehr hohem Risiko die folgenden Verschlussarten und Risikofaktoren auf.

1. Arterienembolie (50 %), Risikofaktoren: Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankung, Vorhofflimmern und arterielle Embolie in der Vorgeschichte.
2. Arterienthrombose (10 %), Risikofaktoren: systemische Arteriosklerose.
3. Venenthrombose (10 %), Risikofaktoren: Hyperkoagulabilität, entzündliche Erkrankungen (z. B. Pankreatitis, Divertikulitis), Trauma, Herzinsuffizienz, Nierenversagen, portale Hypertonie und Dekompressionskrankheit.
4. Nicht-okklusive Ischämie (25 %), Risikofaktoren: verminderter Blutfluss (Herzinsuffizienz, Schock, extrakorporale Zirkulation) und Krampf der Bauchgefäße (Vasopressoren, Kokain).

Bei vielen Patienten sind jedoch keine Risikofaktoren bekannt.

Symptome einer akuten mesenterialen Ischämie

Frühe Symptome einer mesenterialen Ischämie sind starke Bauchschmerzen, jedoch nur minimale körperliche Befunde. Der Bauch bleibt weich und schmerzlos. Eine moderate Tachykardie kann auftreten. Später, mit der Entwicklung einer Nekrose, entwickeln sich Anzeichen einer Peritonitis mit Druckschmerzhaftigkeit, Abwehrspannung, Rigidität und fehlender Peristaltik. Der Stuhl kann blutig sein (häufiger mit fortschreitender Ischämie). In der Regel treten Schocksymptome auf, und die Erkrankung verläuft oft tödlich.

Plötzlich einsetzende Schmerzen sind nicht diagnostisch, können aber auf eine arterielle Embolie hindeuten, während ein schleichender Beginn typisch für eine Venenthrombose ist. Patienten mit postprandialen Bauchschmerzen in der Anamnese (was auf eine intestinale Angina pectoris hindeutet) können eine arterielle Thrombose haben.

Diagnose einer akuten mesenterialen Ischämie

Die frühzeitige Diagnose einer akuten mesenterialen Ischämie ist besonders wichtig, da die Mortalität bei einem Darminfarkt signifikant ansteigt. Eine mesenteriale Ischämie sollte bei jedem Patienten über 50 Jahren mit plötzlichen starken Bauchschmerzen, bekannten Risikofaktoren oder prädisponierenden Erkrankungen in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten mit offensichtlichen abdominalen Ischämiesymptomen ist eine Laparotomie zur Behandlung und Diagnose notwendig. In anderen Fällen ist die selektive Angiographie der Mesenterialgefäße die diagnostische Methode der Wahl. Andere instrumentelle Untersuchungen und Bluttests können Veränderungen zeigen, sind aber in den frühen Stadien der Erkrankung, wenn eine rechtzeitige Diagnose erforderlich ist, nicht spezifisch und aussagekräftig genug. Routinemäßige Röntgenaufnahmen des Abdomens sind hauptsächlich nützlich, um andere Schmerzursachen auszuschließen (z. B. Perforation eines Hohlorgans). Bei einer Beteiligung der Pfortader können jedoch auch Gase oder eine Pneumatisierung des Darms sichtbar gemacht werden. Diese Anzeichen werden auch durch eine CT erkannt, die einen Gefäßverschluss – genauer gesagt ein Venenfragment – direkt darstellen kann. Mit der Doppler-Sonographie kann manchmal ein arterieller Verschluss festgestellt werden, die Sensitivität dieser Methode ist jedoch unzureichend. Die MRT kann einen Verschluss im proximalen Gefäßabschnitt genau diagnostizieren, für einen distalen Verschluss ist die Untersuchung jedoch weniger aussagekräftig. Einige serumbiochemische Parameter (z. B. Kreatinphosphokinase und Laktat ) steigen mit fortschreitender Nekrose an, sind aber unspezifisch und treten später auf. Serumproteingebundene Fettsäuren im Darm könnten sich in Zukunft als wertvoller Frühmarker erweisen.

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Behandlung der akuten mesenterialen Ischämie

Wenn die Diagnose und Behandlung einer akuten Mesenterialichämie vor dem Auftreten eines Infarkts möglich ist, ist die Sterblichkeit gering; später, wenn sich ein Darminfarkt entwickelt, liegt die Sterblichkeit bei 70-90 %.

Wenn während einer diagnostischen Laparotomie die Diagnose einer akuten Mesenterialichämie gestellt wird, umfassen die Behandlungsmöglichkeiten Embolektomie, Revaskularisierung oder Darmresektion. Wenn die Diagnose durch Angiographie bestätigt wird, kann die Infusion des Vasodilatators Papaverin über einen Angiographiekatheter den Blutfluss sowohl bei okklusiver als auch bei nichtokklusiver Ischämieursache verbessern. 60 mg des Medikaments werden über 2 Minuten verabreicht, gefolgt von einer Infusion von 30–60 mg/Stunde. Papaverin ist vor, während und nach Operationen sehr wirksam. Darüber hinaus sind im Falle eines Arterienverschlusses eine Thrombolyse oder eine chirurgische Embolektomie möglich. Das Auftreten von Abdominalsymptomen während des Diagnoseprozesses legt einen chirurgischen Eingriff nahe. Eine venöse Mesenterialthrombose ohne Anzeichen einer Peritonitis erfordert Papaverin-Infusionen, gefolgt von einer Antikoagulanzientherapie, einschließlich Heparin und dann Warfarin.

Patienten mit arterieller Embolie oder Venenthrombose benötigen eine langfristige Antikoagulanzientherapie mit Warfarin. Patienten mit nicht-okklusiver Ischämie können mit einer Thrombozytenaggregationshemmung behandelt werden.