Aneurysma der Kniesehnenarterie

Die Diagnose eines Aneurysmas der Arteria poplitea bedeutet eine fokale Erweiterung dieses Gefäßes – eine abnorme Ausdehnung seiner Wand (in Form einer Vorwölbung), die zu einer Vergrößerung des Lumens im Vergleich zum normalen Durchmesser von mindestens 150 % führt.

Es handelt sich um eine Erkrankung des Kreislaufsystems, zu dem auch die Arterien gehören. Laut ICD-10 lautet der Code I72.4 (Aneurysma und Dissektion der Arterie der unteren Extremitäten).

Epidemiologie

Das Aneurysma der Arteria poplitea gilt als seltene Erkrankung, deren Häufigkeit in der Bevölkerung auf 0,1–1 % geschätzt wird. Unter den peripheren arteriellen Aneurysmen ist es jedoch die häufigste: Es macht 70–85 % der Aneurysmen der unteren Extremitäten aus. [ 1 ]

Wie klinische Statistiken zeigen, nimmt die Prävalenz dieser Pathologie mit dem Alter zu und erreicht nach 60-70 Jahren ein Maximum an Fällen. Die Hauptpatienten (95-97%) sind Männer (höchstwahrscheinlich aufgrund ihrer Veranlagung zu Arteriosklerose). [ 2 ]

Das Vorhandensein eines Aneurysmas der Arteria poplitea ist in 7–20 % der Fälle (nach anderen Angaben in 40–50 %) mit einem Aneurysma in anderen Gefäßen verbunden. Insbesondere bei Personen mit einem Aneurysma der Bauchaorta ist die Inzidenz von Aneurysmen der Arteria poplitea um 28 % höher als in der Allgemeinbevölkerung.

Darüber hinaus weisen 42 % der Patienten (nach anderen Angaben 50–70 %) kontralaterale (bilaterale) Poplitealaneurysmen auf. [ 3 ]

Ursachen Aneurysmen der Kniesehnenarterie

Die Arteria poplitea (Arteria poplitea) ist eine direkte Fortsetzung der Arteria femoralis oberflächlich (Arteria femoralis). Sie verläuft zwischen dem medialen und lateralen Kopf des Musculus gastrocnemius (hinter dem Musculus poplitea) und versorgt das Gewebe der distalen unteren Extremität mit Blut. Durch die Kniekehle zweigen kleinere Gefäße von der Arterie zum Kniegelenkbereich ab und bilden Anastomosen, die dieses Gelenk mit Blut versorgen. Unterhalb des Kniegelenks gabelt sich die Arteria poplitea in die Arteria tibialis anterior (Arteria tibialis anterior) und den Truncus tibiofibularis (Tibioperoneal- oder Tibiofibularis-Trunk).

Bis heute sind die genauen Ursachen von Aneurysmen, einschließlich Aneurysmen der Arteria poplitea, unbekannt. Forscher vermuten, dass die Ursache genetische oder erworbene Defekte der Media (Tunica media) – der mittleren Schicht der Arteriengefäße – sowie entzündliche Prozesse, insbesondere entzündliche Arteriitis, sein könnten. Möglicherweise hängt die Tendenz dieser Arterie zur fokalen Dilatation mit der Spannung der Gefäßwände während der Beugung und Streckung des Kniegelenks zusammen.

Die meisten Experten gehen jedoch davon aus, dass die Ursache eines Poplitealaneurysmas in 90 % der Fälle eine Arteriosklerose ist. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risikofaktoren

Zu den veränderbaren Risikofaktoren zählen Dyslipidämie (hoher Cholesterin- und Triglyceridspiegel im Blut), die mit Arteriosklerose in Verbindung gebracht wird, sowie Bluthochdruck, Bindegewebserkrankungen (wie das Marfan-Syndrom und das Ehler-Danlos-Syndrom), Rauchen, Diabetes und Verletzungen. [ 7 ]

Zu den nicht veränderbaren Risikofaktoren zählen höheres Alter, männliches Geschlecht, weiße Abstammung und eine familiäre Vorbelastung mit Aneurysmen.

Es ist auch wichtig, das Vorhandensein von Aneurysmen in der Familienanamnese zu berücksichtigen, da dies ein indirekter Hinweis auf eine Mutation im Elastin-Gen oder damit verbundener Proteine sein kann, die für die Bildung und Erhaltung elastischer Fasern erforderlich sind, welche die mechanischen Eigenschaften der Arterienwände beeinflussen.

Die Bildung eines falschen Aneurysmas [ 8 ], [ 9 ] wird durch wiederholtes Trauma der Arterienwand durch den Osteochondrom-Spike während der Beugung und Streckung des Knies verursacht. Dieses wiederholte Trauma führt zu einer chronischen Abnutzung der Arteria poplitea und zur Entwicklung eines Adventitiadefekts mit nachfolgendem Pseudoaneurysma. [ 10 ], [ 11 ]

Die Behandlung eines falschen Aneurysmas des Kniekehlengelenks besteht in der chirurgischen Entfernung der Exostose [ 12 ] und der Wiederherstellung der Gefäßachse. Einige Autoren empfehlen eine prophylaktische Entfernung von Exostosen auf der Gefäßachse, um das Auftreten solcher Vorfälle zu verhindern, während andere eine chirurgische Entfernung bei malignen Veränderungen oder einer Störung der Gefäßachse empfehlen. [ 13 ]

Pathogenese

Die Arteria poplitea ist eine extraorganische Verteilungsarterie vom Muskeltyp; normalerweise variiert ihr Durchmesser zwischen 0,7 und 1,5 cm, variiert jedoch über die gesamte Länge des Gefäßes. Und der durchschnittliche Durchmesser des erweiterten Abschnitts erreicht in den meisten Fällen 3-4 cm, obwohl signifikantere Erweiterungen nicht ausgeschlossen sind – bis hin zu riesigen Aneurysmen. [ 14 ]

Die wahre Pathogenese der Bildung eines Aneurysmas der Arteria poplitea ist unbekannt und hängt mit mehreren Faktoren zusammen.

Immer mehr Studien bestätigen den Zusammenhang zwischen der Pathogenese von Aneurysmen und Veränderungen der Gefäßwandstruktur sowie ihrer biomechanischen Eigenschaften. Letztere hängen direkt von den Bestandteilen der extrazellulären Matrix der Arterienwand ab, insbesondere von Elastin- und Kollagenfasern, die (zusammen mit glattem Muskelgewebe) die mittlere Schicht der Arterie (die mittlere Schicht ihrer Wand) bilden – die Media (Tunica media).

Das dominierende Protein der extrazellulären Matrix der Media ist reifes Elastin, ein hydrophobes Bindegewebsprotein, das strukturell in Form von Platten organisiert ist, die auch glatte Muskelzellen (in konzentrischen Ringen angeordnet) und Kollagenfasern aufweisen. Dank Elastin können die Gefäßwände reversibel gedehnt werden, und die Festigkeit der Gefäßwand wird durch Kollagenfasern gewährleistet.

Der Prozess der Gefäßwandbildung, einschließlich der Elastogenese – der Umwandlung des löslichen monomeren Proteins Tropoelastin (produziert von Fibro- und Chondroblasten, glatten Muskelzellen und Endothel), findet während der Embryonalentwicklung statt und ihre Struktur bleibt während des gesamten Lebens konstant.

Mit zunehmendem Alter oder aufgrund pathologischer Einflüsse kann sich die Struktur elastischer Fasern jedoch verändern (durch Zerstörung und Fragmentierung). Darüber hinaus induzieren entzündliche Prozesse die Synthese von Tropoelastin, das sich bei Erwachsenen nicht in Elastin umwandeln kann. All dies beeinflusst die Biomechanik der Arterien in Richtung einer Verringerung der Elastizität und Belastbarkeit ihrer Wände.

Bei arterieller Hypertonie und Arteriosklerose führt erhöhter Druck zu einer Dehnung der Arterienwände, die durch die Kniekehle verlaufen. Und Cholesterinablagerungen auf der Intima der Gefäßwand führen zu Verengungen der Arterie, die zu lokalen Turbulenzen des Blutflusses führen, den Druck auf den nächstgelegenen Gefäßabschnitt erhöhen und eine Verringerung der Gefäßwanddicke sowie eine Veränderung der Struktur der medialen Schicht zur Folge haben.

Symptome Aneurysmen der Kniesehnenarterie

Die ersten Anzeichen eines Poplitealaneurysmas, das im Anfangsstadium bei fast der Hälfte der Patienten asymptomatisch ist, sind das Vorhandensein einer tastbaren, pulsierenden Masse in der Kniekehle.

Zu den klinischen Manifestationen von Aneurysmen gehören: Rupturen (5,3 %), tiefe Venenthrombosen (5,3 %), Ischiasnervkompression (1,3 %), Beinischämie (68,4 %) und asymptomatische pulsierende Läsionen 15 (19,7 %).[ 15 ]

Einer Studie aus dem Jahr 2003 zufolge waren kleine Aneurysmen der Arteria poplitea mit einer höheren Inzidenz von Thrombosen, klinischen Symptomen und distalen Verschlüssen verbunden.[ 16 ]

Im weiteren Verlauf des Krankheitsprozesses treten Parästhesien im Bein und Schmerzen unter dem Knie auf, die auf eine Kompression der Nerven peroneus und tibialis zurückzuführen sind. Schmerzen können auch in der Haut an der Innenseite des Schienbeins, des Knöchels oder des Fußes auftreten.

Durch die Kompression der Kniekehlenvene schwellen die Weichteile des Unterschenkels an. Und mit der fortschreitenden Verengung des Lumens der Arteria poplitea, verbunden mit der Bildung eines Thrombus, tritt ein Symptom wie Claudicatio intermittens auf.

Bei einer akuten Aneurysmenthrombose verstärken sich die Schmerzen und werden heftiger, die Haut am Bein wird blass (aufgrund der Ischämie), die Zehen werden kalt und bläulich (es entsteht eine Zyanose).

Formen

Ein Aneurysma der Arterie unterhalb des Knies kann ein oder beide Gliedmaßen betreffen und wird jeweils als einseitig oder beidseitig diagnostiziert.

Je nach Form unterscheidet man spindelförmige und sackförmige Aneurysmen der Arteria poplitea. Die meisten Aneurysmen der Arteria poplitea sind spindelförmig, und bis zu einem Drittel der Fälle sind beidseitig.

Komplikationen und Konsequenzen

Aneurysmen der Arteria poplitea verursachen Thrombosen (Bildung eines Blutgerinnsels) und Embolien (Verschiebung von Gerinnselfragmenten in kleinere Gefäße) – mit einem hohen Risiko für den Verlust von Gliedmaßen. Dies sind die wichtigsten Folgen und Komplikationen.

Einigen Daten zufolge tritt in 25–50 % der Fälle eine Thrombose des Aneurysmasacks auf, die eine Ischämie des Gliedmaßengewebes mit einer Gliedmaßenverlustrate von 20–60 % und einer Sterblichkeitsrate von bis zu 12 % verursacht. [ 17 ] Und eine distale Embolie, die zu einem Gefäßverschluss führt, wird bei 6–25 % der Patienten mit Aneurysma der Arteria poplitea festgestellt. [ 18 ]

Bei jeder vierten Thromboembolie ist eine Amputation der betroffenen Extremität erforderlich.

Eine Ruptur eines Aneurysmas der Arteria poplitea tritt durchschnittlich in 3-5 % der Fälle auf. Poplitealaneurysmen rupturieren meist in den von Muskeln und Sehnen begrenzten Kniekehlenraum. Die Hauptsymptome sind Schmerzen und Schwellungen. [ 19 ]

Diagnose Aneurysmen der Kniesehnenarterie

Die Bildgebung ist für die Diagnose eines Aneurysmas der Arteria poplitea von entscheidender Bedeutung.

Instrumentelle Diagnostik verwendet:

• Standardangiographie mit Kontrastmittel;
• zweidimensionale Ultraschalluntersuchung oder Duplexsonographie der Arterien der unteren Extremitäten;

Ultraschalluntersuchungen sind sehr effektiv bei der Untersuchung schmerzhafter Läsionen des Kniekehlenraums. Diese Methoden unterscheiden Poplitealzysten leicht von einer Thrombophlebitis und ermöglichen zudem eine konsistente und für den Patienten unbequeme Beurteilung. [ 20 ]

• CT- oder MR-Angiographie.

Mittels Ultraschall-Doppler-Untersuchung der Gefäße der unteren Extremitäten wird der periphere arterielle Blutfluss untersucht.

Differenzialdiagnose

Bei der Differentialdiagnose wird die Möglichkeit berücksichtigt, dass Patienten ähnliche Symptome aufweisen:

• zystische Adventitiakrankheit – eine Zyste der äußeren Auskleidung der Kniekehlenarterie (oder Baker-Zyste);
• Entzündung des Kniekehlenlymphknotens;
• Krampfadern der Kniekehlenvene;
• Adventitialzyste (äußere Wandauskleidung) der Arteria poplitea,
• dystopisches Poplitealarterien-Einklemmungssyndrom (Trapped-Artery-Syndrom).

Behandlung Aneurysmen der Kniesehnenarterie

Bei asymptomatischen Aneurysmen (bis 2 cm Größe) erfolgt eine Überwachung mittels Duplex-Ultraschall, bei Erkrankungen, die an der Entstehung des Aneurysmas beteiligt sind, eine konservative Therapie.

Mehr lesen:

• Behandlung von Arteriosklerose
• Behandlung von hohem Cholesterinspiegel
• Angiopathie der Extremitäten

In letzter Zeit empfehlen Gefäßchirurgen, auch asymptomatische Aneurysmen zu entfernen, wenn die Operation für den Patienten kein hohes Risiko darstellt, da selbst bei kleinen Aneurysmen häufig Komplikationen auftreten.

Viele Klinikärzte verwenden einen Durchmesser von 2 cm, mit oder ohne Anzeichen einer Thrombose, als Indikation für eine prophylaktische Operation. Dies wird durch die Leitlinien des American College of Cardiology/American Heart Association zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit aus dem Jahr 2005 unterstützt.[ 21 ] Asymptomatische Aneurysmen, die größer als 4–5 cm sind, erfordern einen chirurgischen Eingriff, da sie infolge einer Gefäßknickung eine akute Extremitätenischämie verursachen können.

Wenn Symptome vorhanden sind, ist eine chirurgische Behandlung erforderlich, entweder durch eine offene Operation oder durch eine endovaskuläre Stenttransplantation.

• Offener chirurgischer Ansatz

Bei einer offenen Operation wird die Arteria poplitea oberhalb des Knies und unterhalb des Aneurysmas ligiert, wodurch dieser Bereich vom Blutfluss ausgeschlossen wird, und anschließend mit einem autologen Transplantat aus der subkutanen Vene des Patienten oder einer künstlichen Gefäßprothese rekonstruiert (revaskularisiert). [ 22 ]

Der chirurgische Bypass gilt als Goldstandard für die Behandlung von Aneurysmen der Arteria poplitea (PAA), insbesondere bei jungen Patienten. [ 23 ] Die Vena saphena magna (GSV) ist ein ideales Material, und Prothesentransplantate sind eine zuverlässige Alternative zur GSV für den chirurgischen Bypass.

• Endovaskulärer Ansatz

In jüngster Zeit erfreuen sich endovaskuläre Techniken bei der Rekonstruktion der Arteria poplitea als Alternative zum offenen chirurgischen Ansatz zunehmender Beliebtheit. Dies wird durch die Exzision des Aneurysmasacks und die Implantation eines Stentgrafts erreicht. Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass die Stentimplantation in der Arteria poplitea eine sichere Behandlungsalternative für Poplitealaneurysmen darstellt, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Vorteile der endovaskulären Technik sind ein kürzerer Krankenhausaufenthalt und eine kürzere Operationszeit im Vergleich zur offenen Operation. Nachteile sind eine höhere Thromboserate des Grafts nach 30 Tagen (9 % in der endovaskulären Gruppe vs. 2 % in der offen chirurgischen Gruppe) und eine höhere Reinterventionsrate nach 30 Tagen (9 % in der endovaskulären Gruppe vs. 4 % in der offen chirurgischen Gruppe). [ 24 ]

Akute Thrombosen werden mit Heparin (intravenös und als Dauerinfusion) behandelt. Bei drohender Ischämie kommt eine Thrombektomie mit anschließender Bypass-Operation der Arteria poplitea zum Einsatz.

Laut einer landesweiten schwedischen Studie aus dem Jahr 2007 betrug die Gliedmaßenverlustrate innerhalb eines Jahres nach der Operation etwa 8,8 %; 12,0 % für symptomatische und 1,8 % für asymptomatische Aneurysmen (p < 0,001). Risikofaktoren für eine Amputation waren: Vorhandensein von Symptomen, frühere Thrombose oder Embolie, dringende Behandlung, Alter über 70 Jahre, Transplantatersatz und keine präoperative Thrombolyse bei akuter Ischämie. Die Amputationsrate nahm mit der Zeit ab (p = 0,003). Die primäre Durchgängigkeit nach einem, fünf und zehn Jahren betrug 84 %, 60 % bzw. 51 %. Das Gesamtüberleben betrug 91,4 % nach einem Jahr und 70,0 % nach fünf Jahren.[ 25 ]

Verhütung

Es gibt noch keine spezifischen Maßnahmen zur Vorbeugung der Entstehung von Aneurysmen, aber für die Gefäßgesundheit ist es wichtig, mit dem Rauchen aufzuhören, Übergewicht abzubauen, hohen Blutdruck, Cholesterin- und Blutzuckerwerte unter Kontrolle zu halten und sich außerdem richtig zu ernähren und mehr Sport zu treiben.

Um schwerwiegende Komplikationen zu verhindern, ist eine frühzeitige Diagnose eines Aneurysmas der Arteria poplitea und eine chirurgische Behandlung erforderlich, bevor es zu Embolien, Thrombosen und Rupturen kommt. [ 26 ]

Prognose

Die frühzeitige Erkennung eines Aneurysmas der Arteria poplitea und dessen Behandlung ermöglichen eine günstige Prognose. Eine fehlende Behandlung erhöht das Komplikationsrisiko innerhalb von 3–5 Jahren um 30–50 %.

Im schlimmsten Fall muss bei einem Aneurysma-Ruptur die Gliedmaße amputiert werden.