Antiphospholipid-Syndrom und Nierenschäden

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist ein klinischer und labordiagnostischer Symptomkomplex, der mit der Synthese von Antikörpern gegen Phospholipide (aPL) assoziiert ist und durch venöse und/oder arterielle Thrombosen, habituelle Fehlgeburten und Thrombozytopenie gekennzeichnet ist. Die Krankheit Antiphospholipid-Syndrom wurde erstmals 1983 von G. Hughes bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes beschrieben und Ende der 90er Jahre des 20. Jahrhunderts in Anerkennung der Rolle des Wissenschaftlers bei der Erforschung dieser Pathologie „Hughes-Syndrom“ genannt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Das Antiphospholipid-Syndrom entwickelt sich wie der systemische Lupus erythematodes überwiegend in jungen Jahren, bei Frauen 4-5 mal häufiger als bei Männern. In letzter Zeit ist jedoch eine Tendenz zu einer Zunahme der Inzidenz des primären Antiphospholipid-Syndroms bei letzteren festzustellen. Die tatsächliche Prävalenz des Antiphospholipid-Syndroms in der Bevölkerung ist noch nicht vollständig geklärt. Die Häufigkeit des Nachweises von Antikörpern gegen Phospholipide bei gesunden Menschen beträgt durchschnittlich 6 (0-14) %, ihr hoher Titer, der mit der Entwicklung einer Thrombose verbunden ist, wird jedoch bei weniger als 0,5 % der gesunden Menschen festgestellt.

Bei Frauen mit wiederkehrender geburtshilflicher Pathologie werden diese Antikörper in 5-15% der Fälle nachgewiesen. Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes beträgt die Häufigkeit des Nachweises von Antikörpern gegen Phospholipide durchschnittlich 40-60%, klinische Manifestationen des Antiphospholipid-Syndroms treten jedoch seltener auf: Die Häufigkeit thrombotischer Komplikationen bei Patienten mit Antikörpern gegen Phospholipide bei systemischem Lupus erythematodes erreicht 35-42%, während sie in ihrer Abwesenheit 12% nicht überschreitet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ursachen Antiphospholipid-Syndrom

Die Ursachen des Antiphospholipid-Syndroms sind unbekannt. Am häufigsten tritt das Antiphospholipid-Syndrom bei rheumatischen und Autoimmunerkrankungen auf, hauptsächlich bei systemischem Lupus erythematodes.

Ein Anstieg der Antikörperspiegel gegen Phospholipide wird auch bei bakteriellen und viralen Infektionen ( Streptokokken und Staphylokokken, Mycobacterium tuberculosis, HIV, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Viren, Hepatitis C und B und anderen Mikroorganismen, obwohl sich bei solchen Patienten selten eine Thrombose entwickelt), bösartigen Neubildungen und der Einnahme bestimmter Medikamente (Hydralazin, Isoniazid, orale Kontrazeptiva, Interferone) beobachtet.

Anti-Phospholipid-Antikörper sind eine heterogene Population von Antikörpern gegen antigene Determinanten negativ geladener (anionischer) Phospholipide und/oder gegen Phospholipid-bindende (Kofaktor-) Plasmaproteine. Zur Familie der Anti-Phospholipid-Antikörper gehören Antikörper, die eine falsch-positive Wasserman-Reaktion auslösen; Lupus-Antikoagulans (Antikörper, die die Blutgerinnungszeit in vitro in phospholipidabhängigen Gerinnungstests verlängern); Antikörper, die mit Cardiolipin-aPL und anderen Phospholipiden reagieren.

[ 12 ], [ 13 ]

Symptome Antiphospholipid-Syndrom

Die Symptome des Antiphospholipid-Syndroms sind sehr vielfältig. Der Polymorphismus der klinischen Manifestationen wird durch die Lokalisation von Thromben in Venen, Arterien oder kleinen intraorganischen Gefäßen bestimmt. Thrombosen treten in der Regel entweder im venösen oder arteriellen Gefäßbett auf. Die Kombination eines thrombotischen Verschlusses peripherer Gefäße und Gefäße des Mikrokreislaufs führt zu einem klinischen Bild einer Multiorganischämie, die bei einigen Patienten zu Multiorganversagen führt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Formen

Derzeit unterscheidet man das sekundäre Antiphospholipid-Syndrom, das hauptsächlich mit systemischem Lupus erythematodes assoziiert ist, und das primäre, das sich ohne andere Erkrankungen entwickelt und offenbar eine eigenständige nosologische Form darstellt. Eine spezielle Variante des Antiphospholipid-Syndroms gilt als katastrophal und wird durch eine akute thrombo-okklusive Schädigung hauptsächlich der Gefäße des Mikrozirkulationsbetts lebenswichtiger Organe (mindestens drei gleichzeitig) mit der Entwicklung eines Multiorganversagens über einen Zeitraum von mehreren Tagen bis mehreren Wochen verursacht. Das primäre Antiphospholipid-Syndrom macht 53 % aus, das sekundäre 47 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnose Antiphospholipid-Syndrom

Charakteristische Merkmale des Antiphospholipid-Syndroms sind Thrombozytopenie, meist mäßig ausgeprägt (Thrombozytenzahl 100.000–50.000 in 1 µl) und nicht begleitet von hämorrhagischen Komplikationen, sowie Coombs-positive hämolytische Anämie. In einigen Fällen wird eine Kombination aus Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie (Evans-Syndrom) beobachtet. Bei Patienten mit Nephropathie im Zusammenhang mit dem Antiphospholipid-Syndrom, insbesondere beim katastrophalen Antiphospholipid-Syndrom, ist die Entwicklung einer Coombs-negativen hämolytischen Anämie (mikroangiopathisch) möglich. Bei Patienten mit Lupus-Antikoagulans im Blut ist eine Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit und der Prothrombinzeit möglich.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandlung Antiphospholipid-Syndrom

Die Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms und von Nierenschäden ist nicht klar definiert, da es bislang keine großen kontrollierten Vergleichsstudien gibt, die die Wirksamkeit verschiedener Behandlungsschemata für diese Pathologie bewerten.

• Bei der Behandlung von Patienten mit sekundärem Antiphospholipid-Syndrom im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes werden Glukokortikoide und Zytostatika in Dosierungen eingesetzt, die sich nach der Krankheitsaktivität richten. Die Unterdrückung der Aktivität der Grunderkrankung führt in der Regel zum Verschwinden der Anzeichen des Antiphospholipid-Syndroms. Beim primären Antiphospholipid-Syndrom werden Glukokortikoide und Zytostatika nicht eingesetzt.
• Obwohl die Behandlung mit Glukokortikoiden und Zytostatika zur Normalisierung des aPL-Titers und zum Verschwinden des Lupus-Antikoagulans im Blut führt, beseitigt sie die Hyperkoagulation nicht, und Prednisolon verstärkt sie sogar, wodurch die Bedingungen für wiederkehrende Thrombosen in verschiedenen Gefäßpools, einschließlich des renalen Gefäßbetts, erhalten bleiben. In diesem Zusammenhang ist es bei der Behandlung einer mit dem Antiphospholipid-Syndrom verbundenen Nephropathie notwendig, Antikoagulanzien als Monotherapie oder in Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern zu verschreiben. Durch die Beseitigung der Ursache der renalen Ischämie (thrombotischer Verschluss intrarenaler Gefäße) können Antikoagulanzien den Nierenblutfluss wiederherstellen und zu einer Verbesserung der Nierenfunktion führen oder das Fortschreiten des Nierenversagens verlangsamen, was jedoch im Rahmen von Studien zur Bewertung der klinischen Wirksamkeit sowohl direkter als auch indirekter Antikoagulanzien bei Patienten mit mit dem Antiphospholipid-Syndrom verbundener Nephropathie bestätigt werden muss.