Behandlung von Sinusitis

Da es sich bei der akuten Sinusitis um eine Infektionskrankheit handelt, liegt der Fokus der Ärzte natürlich in erster Linie auf der antibakteriellen Behandlung. Der Entzündungsprozess in den Nasennebenhöhlen tritt jedoch unter ungewöhnlichen Bedingungen auf: einem geschlossenen Hohlraum, einer beeinträchtigten Drainage, einer Verschlechterung der Flimmerepithelfunktion und einer Belüftung der Nasennebenhöhlen. Leider berücksichtigen Kinderärzte all dies in den meisten Fällen nicht.

Aus diesem Grund konzentrieren wir uns auf die lokale Behandlung, die in vielen Fällen ohne den Einsatz von Antibiotika eine positive Wirkung erzielt.

Das Hauptziel ist die Verbesserung des Abflusses aus den Nebenhöhlen, was durch den Einsatz von Vasokonstriktoren – abschwellenden Mitteln – erreicht wird. Sie beseitigen Schwellungen der Nasenschleimhaut und verbessern den Abfluss durch die natürlichen Öffnungen. Derzeit gibt es eine breite Palette von Vasokonstriktoren, die sich in ihrem Wirkmechanismus leicht unterscheiden. Die wichtigsten Medikamente sind weithin bekannt: Naphazolin (Naphthyzinum, Sanorin), Galazolin, Oxymetazolin (Nazivin) in Kinderdosen. Nazivin hat einen zusätzlichen Vorteil – eine verlängerte Wirkung (bis zu 12 Stunden). Es ist vorzuziehen, Aerosolformen zu verwenden, da sich das Spray gleichmäßig über die Nasenschleimhaut verteilt, was eine längere und ausgeprägtere therapeutische Wirkung erzeugt. Im Stadium schwerer Rhinorrhoe, insbesondere bei eitrigem Ausfluss, sollten Sie keine abschwellenden Mittel auf Ölbasis verwenden, da diese die Funktion des Flimmerepithels leicht beeinträchtigen und den Abfluss von Nebenhöhleninhalt in die Nasenhöhle verschlimmern. Achten Sie auf die Technik der Einführung des Arzneimittels in die Nasenhöhle. Der Kopf des Kindes sollte leicht nach hinten geneigt und zur schmerzenden Seite gedreht sein. Wenn das Medikament von einem Arzt unter rhinoskopischer Kontrolle verabreicht wird, ist es besser, den Bereich des mittleren Nasengangs - die Semilunarfissur - einfach mit einem Vasokonstriktor zu schmieren.

Aus ätiopathogenetischer Sicht sind mukoaktive Medikamente wichtig, die das mukoziliäre Clearance-System beeinflussen. Sie können systemisch (direkte und indirekte Wirkung) und topisch (Rinofluimucil) angewendet werden.

In den letzten Jahren wurden Sinuskatheter erfolgreich eingesetzt, insbesondere bei exsudativer seröser und katarrhalischer akuter Sinusitis. Sie ermöglichen eine aktive (durch die Erzeugung eines Unterdrucks in der Nasenhöhle) Verbesserung des Abflusses ohne Sinuspunktion. Die alte Behandlungsmethode durch Verlagerung hat ihre Bedeutung nicht verloren.

Die Punktion der Kieferhöhle dient nicht nur diagnostischen Zwecken (um den Inhalt untersuchen zu können), sondern auch therapeutischen Zwecken. Sie wird unter örtlicher Betäubung mit einer Spezialkanüle durch den unteren Nasengang durchgeführt. Die Punktion kann bereits im frühen Kindesalter durchgeführt werden – sie ist bei eitrigen oder komplizierten Formen sehr wirksam. Über die Punktionskanüle kann ein Arzneimittel, einschließlich eines Antibiotikums, verabreicht werden. Darüber hinaus gibt es komplexe Medikamente wie das antibakterielle Flumucil-Antibiotikum (Thiamphenicol) und das mukoaktive Mittel, das offiziell für die intrasinusale Verabreichung zugelassen ist.

Bei akuter Sinusitis hat sich die Physiotherapie weit verbreitet: UHF, Laserbestrahlung, Ultraviolettbestrahlung des Blutes, Mikrowellentherapie, Elektrophorese, Phonophorese usw. Einige Autoren stellen eine positive Wirkung bei der Anwendung von Naturheilmitteln (Sinupret), homöopathischen Mitteln (wir haben insbesondere ein gutes Ergebnis bei der Anwendung von Cinnabsin festgestellt) und Aromatherapie fest.

Rationale Antibiotikatherapie bei akuter Sinusitis

In den Anfangsstadien einer akuten Sinusitis sind die richtige Wahl eines gegen die Haupterreger wirksamen Arzneimittels, die richtige Dosierung und das richtige Dosierungsschema, die Verabreichungswege der Antibiotika sowie die Bestimmung der Empfindlichkeit der Mikroorganismen gegenüber den verwendeten Arzneimitteln von größter Bedeutung.

Erreger einer akuten bakteriellen Sinusitis

H. influenzae	12,5 %
S. aureus	3,6 %
S. pyogenes	1,8 %
M. catarrhalis	1,8 %
Anaerobier	14,3 %
Andere	7,1 %
S. pneumoniae + andere	7,1 %
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6 %
S. pneumoniae	48,2 %

Bakterien, die eine akute Sinusitis verursachen, sind Vertreter der normalen Mikroflora der Nasenhöhle und des Nasopharynx, die unter bestimmten Bedingungen in die Nasennebenhöhlen gelangen (man geht davon aus, dass die Nebenhöhlen normalerweise steril sind). Untersuchungen seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts zeigen, dass das Spektrum der Krankheitserreger relativ konstant bleibt und die Hauptrolle bei der Entstehung der Krankheit Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae (50-70%) spielen. Viel seltener sind Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, Anaerobier usw.

Gleichzeitig ist die veränderte Empfindlichkeit der Haupterreger einer akuten Sinusitis gegenüber Antibiotika alarmierend. So gibt es laut ausländischen Forschern eine Tendenz zur zunehmenden Resistenz von Pneumokokken gegen Penicillin und Makrolide sowie von Haemophilus influenzae gegen Aminopenicilline. Inländische Daten unterscheiden sich von ausländischen: In Zentralrussland behalten S. pneumoniae und H. influenzae, die bei akuter Sinusitis isoliert wurden, eine hohe Empfindlichkeit gegenüber Aminopenicillinen und Cephalosporinen. Es gibt jedoch eine hohe Resistenz gegen Cotrimoxazol: Bei 40,0 %der S. pneumoniae- und 22,0 % der H. influenzae-Stämme werden mäßige und hohe Resistenzen festgestellt.

Empfindlichkeit von S. pneumoniae und H. influenzae gegenüber antibakteriellen Medikamenten

Antibiotikum	Sensitivität von S. pneumoniae, %	Sensitivität von H. influenzae, %
Penicillin	97	-
Ampicillin	100	88,9
Amoxicillin	100	-
Amoxicillin/Clavunat	100	100
Cefuroxim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Cotrimoxazol	60,6	77,8

Auswahl eines Antibiotikums

Das Hauptziel der antibakteriellen Therapie einer akuten und sich verschlimmernden chronischen Sinusitis ist die Eradikation der Infektion und die Wiederherstellung der Sterilität der betroffenen Nebenhöhlen. Der Zeitpunkt des Beginns der antibakteriellen Therapie wird als wichtig erachtet. In den ersten Krankheitstagen kann es anhand des klinischen Bildes schwierig sein, zwischen einer akuten viralen Infektion (ARVI), die keine Verschreibung antibakterieller Medikamente erfordert, und einer akuten bakteriellen Sinusitis, bei der Antibiotika eine wichtige Rolle spielen, zu unterscheiden. Es wird angenommen, dass die Verschreibung antibakterieller Medikamente notwendig ist, wenn die Symptome einer akuten viralen Infektion (ARVI) trotz symptomatischer Behandlung länger als 10 Tage ohne Besserung anhalten oder fortschreiten. Zur Bestimmung des spezifischen Erregers und seiner Empfindlichkeit ist eine Punktion der betroffenen Nebenhöhlen mit anschließender mikrobiologischer Untersuchung des gewonnenen Materials erforderlich. Die Verschreibung des Medikaments erfolgt im Einzelfall empirisch, basierend auf Daten zu typischen Erregern und ihrer Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten in der Region.

Grundprinzipien für die Auswahl eines Antibiotikums zur Behandlung einer akuten Sinusitis:

• Wirksamkeit gegen die wichtigsten Krankheitserreger (vor allem gegen S. pneumoniae und H. influenzae );
• die Fähigkeit, die Resistenz dieser Krankheitserreger gegen ein antibakterielles Medikament zu überwinden, wenn diese in einer bestimmten Region oder Bevölkerung weit verbreitet ist;
• gute Penetration in die Schleimhaut der Nebenhöhlen, wobei eine Konzentration über der minimalen Hemmkonzentration für einen bestimmten Erreger erreicht wird;
• Aufrechterhaltung der Serumkonzentrationen über der minimalen Hemmkonzentration für 40-50 % der Zeit zwischen den Dosen.

Unter Berücksichtigung all dieser Punkte sollte das Medikament der Wahl zur Behandlung einer akuten Sinusitis orales Amoxicillin sein. Von allen verfügbaren oral einzunehmenden Penicillinen und Cephalosporinen, einschließlich Cephalosporinen der zweiten und dritten Generation, ist Amoxicillin am wirksamsten gegen penicillinresistente Pneumokokken. Es erreicht hohe Konzentrationen im Blutserum und in der Nasennebenhöhlenschleimhaut, die die minimale Hemmkonzentration der wichtigsten Krankheitserreger überschreiten, verursacht selten Nebenwirkungen (hauptsächlich aus dem Verdauungstrakt) und ist einfach anzuwenden (dreimal tägliche orale Einnahme unabhängig von der Nahrungsaufnahme). Zu den Nachteilen von Amoxicillin gehört seine Fähigkeit, durch Beta-Lactamasen zerstört zu werden, die Haemophilus influenzae und Moraxella produzieren können. Deshalb ist seine Alternative (insbesondere bei wirkungsloser Behandlung oder wiederkehrenden Prozessen) Amoxicillin/Clavulanat: ein Kombinationspräparat aus Amoxicillin und einem Beta-Lactamase-Hemmer, Clavulansäure.

Cephalosporine der zweiten Generation – Cefuroxim (Axetin), Cefaclor und der dritten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefoperazoni usw.) – sind bei der Behandlung akuter Sinusitis sehr wirksam. In jüngster Zeit sind Fluorchinolone mit erweitertem Wirkungsspektrum auf den Markt gekommen, die gegenS. pneumoniae und H. influenzae wirksam sind. Zu diesen Medikamenten gehört insbesondere Grepafloxacin (Fluorchinolone sind im Kindesalter kontraindiziert).

Makrolide gelten derzeit als Antibiotika der zweiten Wahl und werden hauptsächlich bei Beta-Lactam-Allergien eingesetzt. Von den Makroliden sind Azithromycin und Clarithromycin bei akuter Sinusitis gerechtfertigt, jedoch ist die Eradikation von Pneumokokken und Haemophilus influenzae bei ihrer Anwendung geringer als bei Amoxicillin. Erythromycin kann zur Behandlung einer akuten Sinusitis nicht empfohlen werden, da es keine Wirkung gegen Haemophilus influenzae hat und zudem eine Vielzahl von Nebenwirkungen im Verdauungstrakt verursacht.

Aus der Gruppe der Tetracycline ist nur Doxycyclin bei der Behandlung einer akuten Sinusitis ausreichend wirksam, es kann jedoch nur bei Erwachsenen und Kindern über 8 Jahren angewendet werden.

Besonders hervorzuheben sind gängige Medikamente wie Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin und andere), Lincomycin und Gentamicin. In vielen ausländischen Quellen gilt Cotrimoxazol als hochwirksames Medikament zur Behandlung einer akuten Sinusitis. Es wurde jedoch eine hohe Resistenz von Pneumokokken und Haemophilus influenzae festgestellt, sodass seine Anwendung eingeschränkt werden sollte. Lincomycin kann zur Behandlung einer Sinusitis nicht empfohlen werden, da es nicht auf Haemophilus influenzae wirkt. Ähnlich verhält es sich mit Gentamicin (es ist nicht wirksam gegen S. pneumoniae und H. influenzae ).

Bei schweren und komplizierten Fällen von Sinusitis gibt es einige Unterschiede in der antibakteriellen Therapie. In einer solchen Situation sollten Medikamente oder eine Kombination von Medikamenten bevorzugt werden, die das gesamte mögliche Spektrum an Krankheitserregern abdecken und die Resistenz von Mikroorganismen überwinden können.

Verabreichungsweg antibakterieller Medikamente

In den allermeisten Fällen sollten antibakterielle Medikamente oral verschrieben werden. Die parenterale Verabreichung in der ambulanten Praxis sollte eine Ausnahme sein. In einem Krankenhaus sollte bei einem schweren Krankheitsverlauf oder dem Auftreten von Komplikationen die Behandlung mit einer parenteralen (vorzugsweise intravenösen) Verabreichung begonnen und dann, wenn sich der Zustand verbessert, auf eine orale Verabreichung umgestellt werden (Stufentherapie). Die Stufentherapie beinhaltet einen zweistufigen Einsatz von antibakteriellen Medikamenten: zuerst parenterale Verabreichung von Antibiotika und dann, wenn sich der Zustand so schnell wie möglich verbessert (normalerweise am 3.-4. Tag), Umstellung auf die orale Verabreichung desselben oder eines Medikaments mit einem ähnlichen Wirkungsspektrum. Zum Beispiel Amoxicillin + Clavulanat intravenös oder Ampicillin + Sulbactam intramuskulär für 3 Tage, dann Amoxicillin/Clavulanat oral oder Cefuroxim intravenös für 3 Tage, dann Cefuroxim (Axetin) oral.

Dauer der antibakteriellen Therapie

Es gibt keine einheitliche Meinung zur Dauer der antibakteriellen Therapie bei akuter Sinusitis. Verschiedene Quellen empfehlen Behandlungsdauern von 3 bis 21 Tagen. Die meisten Experten gehen davon aus, dass bei einer einzelnen Nasennebenhöhlenentzündung antibakterielle Medikamente für 10 bis 14 Tage verschrieben werden sollten.

Und schließlich zu den Dosierungsschemata antibakterieller Medikamente bei akuter Sinusitis. Neben der Schwere des Zustands des Kindes muss natürlich berücksichtigt werden, ob der Patient in den letzten 1-3 Monaten Antibiotika erhalten hat.

Antibiotika-Dosierungsschema bei akuter Sinusitis, die zum ersten Mal auftritt oder bei Kindern, die in den letzten 1-3 Monaten keine Antibiotika erhalten haben

Antibiotikum	Dosis (mg-kg)/Tag	Vielzahl	Kurs (Tage)	Merkmale der Rezeption
Medikament der Wahl
Amoxicillin	40	3	7	Oral, unabhängig von der Nahrung
Alternative Medikamente
Azithromycin	10	1	3	Oral 1 Stunde vor den Mahlzeiten
Clarithromycin	15	2	7	Oral, unabhängig von der Nahrung
Roxithromycin	5-8	2	7	Oral 15 Minuten vor den Mahlzeiten

Dosierungsschema von Antibiotika bei akuter Sinusitis bei Kindern, die in den letzten 1–3 Monaten Antibiotika erhalten haben, die häufig krank sind, einen schweren Verlauf haben und auch wenn Amoxicillin unwirksam ist.

Antibiotikum

Dosis (mg/kg)/Tag

Vielzahl

Kurs(tage)

Merkmale der Rezeption

Medikament der Wahl

Amoxicillin/Clavunat

40 mg (Amoxicillin)

3

7

Oral, zu Beginn einer Mahlzeit

Alternative Medikamente

Cefuroxim (Axetil)	30	2	7	Oral während der Mahlzeiten
Ceftriaxon	50	1	3	Intramuskulär
Azithromycin	10	1	5	Oral, 1 Stunde vor den Mahlzeiten

Besonders zu beachten ist, dass bei mittelschweren und schweren Formen bei Kindern unter 2 Jahren eine Antibiotikaverschreibung notwendig ist.

Abschließend möchte ich betonen, dass die systemische Antibiotikatherapie unbedingt mit einer aktiven lokalen Behandlung durch einen Spezialisten kombiniert werden muss. Nur so kann die Entwicklung von Komplikationen, wiederkehrenden Formen oder der Übergang zu einem chronischen Prozess vermieden werden.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Wenn die Behandlung keine Wirkung zeigt, bei mittelschweren, schweren und komplizierten Formen – wenden Sie sich an einen HNO-Arzt.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Frühkindliche, mittelschwere, schwere und komplizierte Formen der Sinusitis.

Sinusogene orbitale und intrakraniale Komplikationen

Die Nasennebenhöhlen umgeben die Augenhöhle allseitig mit dünnen Wänden. Diese Topographie sowie das gemeinsame Gefäßsystem begünstigen die Ausbreitung des Entzündungsprozesses auf das Auge. Die Hauptübertragungswege der Infektion in die Augenhöhle sind Kontakt und Gefäße. Zuerst ist das Periost in den Prozess involviert, dann sammelt sich Eiter zwischen Knochen und Periost an - ein subperiostaler Abszess entsteht. In einigen Fällen tritt eine Thrombophlebitis auf und der infizierte Thrombus breitet sich durch die Venen der Augenhöhle aus - es entsteht eine Orbitalphlegmone. In solchen Fällen breitet sich der Prozess auf den Sinus cavernosus aus. Somit können orbitosinusogene Komplikationen wie folgt klassifiziert werden: Osteoperiostitis der Augenhöhle, subperiostaler Abszess, Augenlidabszess, retrobulbärer Abszess, Phlegmone, Thrombose der Venen des Augenhöhlengewebes.

Sinusogene intrakranielle Komplikationen bei Kindern sind viel seltener, sie sind mit der Topographie der Stirnhöhle verbunden, deren Hinterwand an den Frontallappen des Gehirns angrenzt. Im ersten Stadium kommt es in solchen Fällen zu einer Eiteransammlung zwischen der Dura mater und der Knochenwand der Nebenhöhle - einem extraduralen Abszess. Später, wenn die Dura mater schmilzt, bildet sich ein subduraler Abszess, der oft die Ursache einer diffusen eitrigen Meningitis oder eines Abszesses des Frontallappens des Gehirns wird.

Vorhersage

Bei frühzeitiger Diagnose und rechtzeitiger Behandlung ist der Ausgang in der Regel günstig.