Bösartige Eierstocktumore

Primärer Krebs ist ein bösartiger Tumor, der vorwiegend den Eierstock befällt. Sekundärer Eierstockkrebs (Zystadenokarzinom) ist der häufigste bösartige Tumor dieses Organs. Er entwickelt sich am häufigsten in serösen, seltener in muzinösen Zystadenomen. Zu den sekundären Eierstockläsionen gehört das endometrioide Zystadenokarzinom, das häufig bei jungen Frauen mit primärer Unfruchtbarkeit auftritt.

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Epidemiologie

Die Inzidenz reicht von 3,1 Fällen pro 100.000 Frauen in Japan bis zu 21 Fällen pro 100.000 Frauen in Schweden. Weltweit erkranken jährlich über 200.000 Frauen an Eierstockkrebs, und etwa 100.000 sterben an der Krankheit. Epithelkrebs tritt am häufigsten bei weißen Frauen in den Industrieländern Nord- und Westeuropas sowie Nordamerikas auf, am seltensten in Indien und Asien.

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Risikofaktoren

• Menstruationszyklusstörungen: frühe Menarche, frühe (vor 45 Jahren) oder späte (nach 55 Jahren) Menopause, Gebärmutterblutungen;
• Fortpflanzungsfunktion (Unfruchtbarkeit);
• Uterusmyome;
• genitale Endometriose;
• hyperplastische Prozesse des Endometriums;
• Operationen bei Tumoren der inneren Geschlechtsorgane unter Erhalt eines oder beider Eierstöcke;
• Erkrankungen der Brustdrüsen (Mastopathie, Fibroadenomatose).

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Pathogenese

Der klinische Verlauf maligner Ovarialtumoren ist durch Aggressivität, eine kurze Tumorverdoppelungsphase und eine universelle Metastasierung gekennzeichnet. Die regionalen Lymphknoten der Ovarien sind die iliakalen, lateralen sakralen, paraaortischen und inguinalen Lymphknoten. Der Implantationsweg der Fernmetastasierung ist vorherrschend – in das parietale und viszerale Peritoneum, die Pleura, den karzinomatösen Aszites und den Hydrothorax. Lymphogene Metastasen (in die paraaortischen und iliakalen Kollektoren) werden bei 30–35 % der Primärpatientinnen beobachtet. Hämatogene Metastasen in Lunge und Leber werden nie isoliert. Sie werden oft vor dem Hintergrund ausgedehnter Implantation und lymphogener Dissemination festgestellt.

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Symptome Ovarialkarzinome

Bösartige Eierstocktumore sind durch folgende Symptome gekennzeichnet: Bauchschmerzen (ziehend, ständig, zunehmend, plötzlich, paroxysmal usw.), Veränderungen des Allgemeinzustands (Müdigkeit, Schwäche, Mundtrockenheit usw.), Gewichtsverlust, Vergrößerung des Bauchraums, Veränderungen der Menstruationsfunktion, Auftreten von azyklischem blutigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt usw.

Bühnen

Derzeit verwendet die Onkologie die TNM-Klassifikation bösartiger Eierstocktumoren:

T – Primärtumor.

• T0 – der Primärtumor wird nicht erkannt.
• T1 – der Tumor ist auf die Eierstöcke beschränkt.
  • T1A – der Tumor ist auf einen Eierstock beschränkt, es liegt kein Aszites vor.
  • T1B – der Tumor ist auf beide Eierstöcke beschränkt, kein Aszites.
  • T1C – der Tumor ist auf einen oder beide Eierstöcke beschränkt, Aszites oder bösartige Zellen sind in der Bauchspülung vorhanden.
• T2 – der Tumor befällt einen oder beide Eierstöcke und dehnt sich auf die Parametrie aus.
  • T2A – Tumor mit Ausdehnung und/oder Metastasen in der Gebärmutter und/oder einem oder beiden Eileitern, jedoch ohne Beteiligung des viszeralen Peritoneums und ohne Aszites.
  • T2B – der Tumor breitet sich auf andere Gewebe aus und/oder befällt das viszerale Peritoneum, jedoch ohne Aszites.
  • T2C – Tumor breitet sich in die Gebärmutter und/oder einen oder beide Eileiter und/oder anderes Beckengewebe aus. Aszites.
• T3 – der Tumor befällt einen oder beide Eierstöcke, dehnt sich in den Dünndarm oder das Omentum aus, ist auf das Becken beschränkt oder es liegen intraperitoneale Metastasen außerhalb des Beckens oder in den retroperitonealen Lymphknoten vor.

N – regionale Lymphknoten.

• N0 – keine Anzeichen einer Schädigung der regionalen Lymphknoten.
• N1 – Es liegt eine Schädigung der regionalen Lymphknoten vor.
• NX – nicht genügend Daten zur Beurteilung des Zustands der regionalen Lymphknoten.

M – Fernmetastasen.

• M0 – keine Anzeichen von Fernmetastasen.
• Ml – es liegen Fernmetastasen vor.
• MX – nicht genügend Daten zur Bestimmung von Fernmetastasen.

In der Praxis wird eine Klassifizierung des Eierstockkrebses in Abhängigkeit vom Stadium des Tumorprozesses verwendet, das anhand einer klinischen Untersuchung und während der Operation festgestellt wird.

Stadium I – der Tumor ist auf die Eierstöcke beschränkt:

• Stadium 1a – der Tumor ist auf einen Eierstock beschränkt, es liegt kein Aszites vor;
• Stadium 16 – der Tumor ist auf beide Eierstöcke beschränkt;
• Stadium 1b – der Tumor ist auf einen oder beide Eierstöcke beschränkt, es liegt jedoch eine deutliche Aszites vor oder es werden atypische Zellen in den Spülungen nachgewiesen.

Stadium II – der Tumor befällt einen oder beide Eierstöcke und breitet sich in den Beckenbereich aus:

• Stadium IIa – Ausbreitung und/oder Metastasen auf der Oberfläche der Gebärmutter und/oder der Eileiter;
• Stadium IIb – Ausbreitung auf andere Beckengewebe, einschließlich Bauchfell und Gebärmutter;
• Stadium IIb – Ausbreitung wie in IIa oder II6, jedoch liegt offensichtlich Aszites vor oder in den Spülungen werden atypische Zellen nachgewiesen.

Stadium III – Ausbreitung auf einen oder beide Eierstöcke mit Metastasen im Bauchfell außerhalb des Beckens und/oder Metastasen in den retroperitonealen Lymphknoten:

• Stadium IIIa – mikroskopische Metastasen im Bauchfell;
• Stadium IIIb – Makrometastasen im Peritoneum kleiner oder gleich 2 cm;
• Stadium IIIb – Metastasen im Bauchfell von mehr als 2 cm und/oder Metastasen in den regionalen Lymphknoten und im Omentum.

Stadium IV – Ausbreitung auf einen oder beide Eierstöcke mit Fernmetastasen (entfernte Lymphknoten, Leber, Nabel, Pleura). Aszites.

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Diagnose Ovarialkarzinome

Das Alter des Patienten, das die Häufigkeit des Auftretens verschiedener Tumoren, den Krankheitsverlauf und die Behandlungsprognose bestimmt.

Der Beruf des Patienten, insbesondere wenn er mit ungünstigen Produktions- und Umweltfaktoren verbunden ist, kann ein Risikofaktor für die Entwicklung von Tumorprozessen sein.

Allgemeine Untersuchung: Hautfarbe, Gewichtsverlust, Beinschwellung, Bauchvergrößerung, Zustand der peripheren Lymphknoten, Palpation des Bauches (Größe, Schmerzen, Beweglichkeit, Tumorkonsistenz, Vorhandensein von Aszites).

Gynäkologische Untersuchung und vaginal-rektale Untersuchung: Zustand des Gebärmutterhalses und des Gebärmutterkörpers, Vorhandensein eines Tumors in den Anhängseln, dessen Größe, Konsistenz, Verbindung mit umgebenden Organen, Zustand des Rekto-Vaginalseptums, Douglas-Raum und Parametrien.

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Zusätzliche Forschungsmethoden

Ultraschall der Beckenorgane, Computertomographie und Magnetresonanztomographie, Punktion des Douglas-Raumes mit anschließender zytologischer Untersuchung der Lavage, diagnostische Laparoskopie (Laparotomie) mit Expressbiopsie und Abstrichentnahme zur Abklärung des Histotyps des Tumors sowie Revision der Bauchorgane (bei einem bösartigen Tumor wird das Ausmaß der Ausbreitung des Prozesses bestimmt).

Zur Abklärung des Zustandes benachbarter Organe und der Besonderheiten der Tumortopographie sind Irrigoskopie, Ausscheidungsurographie, Fibrogastroskopie, Röntgenuntersuchung der Brustorgane etc. angezeigt.

Immunologische Methoden zur Früherkennung von Eierstockkrebs – Bestimmung der Tumormarker CA-125 (für seröses und schlecht differenziertes Adenokarzinom), CA-119 (für muzinöses Zystadenokarzinom und endometrioides Zystadenokarzinom), Glykoproteinhormon (für Granulosazell- und muzinöses Eierstockkarzinom).

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Behandlung Ovarialkarzinome

Grundprinzipien der Behandlung von Patienten mit verschiedenen Eierstocktumoren

Gutartige Tumoren – Im gebärfähigen Alter (bis 45 Jahre) – Entfernung der Gebärmutteranhänge auf der betroffenen Seite. Bei beidseitigen Tumoren bei jungen Frauen – Tumorresektion mit möglichem Erhalt des Eierstockgewebes. In der Prä- und Postmenopause – supravaginale Amputation oder Exstirpation der Gebärmutter mit Anhängen.

Bösartige Tumoren – In den Stadien I und II beginnt die Behandlung mit einer Operation (Exstirpation der Gebärmutter mit Anhängseln und Entfernung des großen Netzes), gefolgt von einer Chemotherapie. In den Stadien III und IV beginnt die Behandlung mit einer Polychemotherapie, gefolgt von einer zytoreduktiven Operation (maximale Entfernung von Tumormassen und Metastasen, supravaginale Amputation oder Exstirpation der Gebärmutter mit Anhängseln, Entfernung des großen Netzes und der metastatischen Knoten). Anschließend wiederholte Polychemotherapie.

Borderline-Tumoren – Eine Exstirpation der Gebärmutter mit Anhängen und eine Omentektomie sind indiziert. Bei jungen Frauen ist eine organerhaltende Operation (Entfernung des Tumors und Resektion des großen Netzes) möglich, die durch mehrere Zyklen einer adjuvanten Polychemotherapie ergänzt wird (insbesondere bei Tumorkapselinvasion oder Implantationsmetastasen).

Derzeit wird eine umfassende Behandlung von Patientinnen mit malignen Ovarialtumoren als angemessen erachtet: eine Kombination aus Operation mit Polychemotherapie und (oder) Fernbestrahlung des Beckens und der Bauchhöhle. In den meisten Fällen ist es vorzuziehen, die Behandlung mit einer Operation zu beginnen. Bei Aszites und Hydrothorax können Platinpräparate in die Bauch- oder Pleurahöhle verabreicht werden. Die Polychemotherapie umfasst mehrere Antitumormittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. In der postoperativen Phase wird die Polychemotherapie nach Erhalt der Ergebnisse der histologischen Untersuchung der entnommenen Organe durchgeführt.

Standardschemata für die Polychemotherapie von Eierstockkrebs

Schema	Komposition, Kurs
SR	Cisplatin – 75 mg/ m2 und Cyclophosphamid 750 mg/ m2 intravenös alle 3 Wochen, 6 Zyklen
SAR	Cisplatin – 50 mg/ m2, Doxorubicin 50 mg/ m2 und Cyclophosphamid 500 mg/m2 intravenös alle 3 Wochen, 6 Zyklen
Taxane	Paclitaxel – 135 mg/m2 / 24 h, Cisplatin 75 mg/ m2 intravenös alle 3 Wochen, 6 Zyklen

Die meisten Medikamente haben Nebenwirkungen, die mit der Unterdrückung der Knochenmarkhämatopoese und der Entwicklung von Leukopenie und Thrombozytopenie verbunden sind, deren maximale Schwere am Ende der 2. Woche nach dem Kurs auftritt. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, das Blutbild zu überwachen und die Behandlung mit Antitumormitteln abzubrechen, wenn die Anzahl der Leukozyten unter 3 x 10 ⁶ /l und der Thrombozyten unter 1 x 10 ⁶ /l fällt.

Von großer Bedeutung sind auch die Verträglichkeit der Medikamente durch den Patienten und die Schwere der während der Anwendung auftretenden Reaktionen. Insbesondere die Anwendung von Cyclophosphamid verursacht Übelkeit, Erbrechen, Alopezie, manchmal Muskel- und Knochenschmerzen, Kopfschmerzen und in seltenen Fällen toxische Hepatitis und Blasenentzündung.

Im Stadium der Chemotherapie ist eine vollständige Regression der Erkrankung (Verschwinden aller Krankheitssymptome, Normalisierung des CA-125-Spiegels) anzustreben und anschließend die Wirkung durch 2-3 weitere Zyklen zu festigen. Nach Erreichen einer partiellen Regression sollte die Chemotherapie so lange fortgesetzt werden, bis in den letzten beiden Behandlungszyklen eine Stabilisierung des Prozesses festgestellt wird, die anhand der Größe der residualen Tumormassen und der Tumormarkerwerte beurteilt wird. In diesen Fällen beträgt die Anzahl der Behandlungszyklen für die meisten Patienten 6 bis 12, jedoch nicht weniger als 6.

Um die Dosis der Chemotherapeutika zu bestimmen, wird die Körperfläche (in m²) berechnet ^. Bei einer Größe von 160 cm und einem Körpergewicht von 60 kg beträgt die Körperfläche im Durchschnitt 1,6 m² ^, bei einer Größe von 170 cm und einem Gewicht von 70 kg 1,7 ^m².

Derzeit ist die Strahlentherapie keine eigenständige Methode zur Behandlung von Patientinnen mit Eierstocktumoren und wird als eine der Stufen einer kombinierten Behandlung in der postoperativen Phase empfohlen. Die postoperative Strahlentherapie ist bei Patientinnen in den klinischen Stadien I und II sowie im Stadium III nach zytoreduktiven chirurgischen Eingriffen zur Reduzierung des Tumorvolumens in der Bauchhöhle indiziert. Am häufigsten wird eine Ferngammatherapie der Bauchhöhle mit einer Dosis von 22,5–25 Gy mit zusätzlicher Bestrahlung des kleinen Beckens (bis zu 45 g) angewendet. In diesen Stadien wird die postoperative Bestrahlung durch eine „präventive“ Chemotherapie für 2–3 Jahre ergänzt. Die Strahlentherapie von Patientinnen mit malignen Eierstocktumoren im klinischen Stadium IV bleibt ein ungelöstes Problem, da das Vorhandensein großer Tumormassen und (oder) Ergüsse in den serösen Hohlräumen als Kontraindikation für die Strahlentherapie gilt. Bei solchen Patientinnen sollte die Wahl zusätzlicher Behandlungsmethoden zur Operation zugunsten einer Chemotherapie entschieden werden.

Nach Angaben der International Federation of Obstetricians and Gynecologists (RGO) liegen die 5-Jahres-Überlebensraten für alle Stadien von Eierstockkrebs nicht über 30–35 %, die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium I beträgt 60–70 %, im Stadium II 40–50 %, im Stadium III 10–15 %, im Stadium IV 2–7 %.

Verhütung

1. Regelmäßige Untersuchungen (2-mal jährlich) mittels Ultraschall der Beckenorgane (1-mal jährlich) bei Frauen mit Risikofaktoren für Eierstockkrebs: Menstruations- und Reproduktionsstörungen, Uterusmyome, gutartige Eierstockzysten, chronische entzündliche Erkrankungen der Gebärmutteranhänge usw.
2. Korrektur der Anovulation und der Ovulationsüberstimulation durch Steroidkontrazeption (primäre Prävention von Eierstockkrebs).
3. Moderne Diagnostik benigner und Borderline-Tumoren des Eierstocks und deren operative Behandlung (Sekundärprävention des Eierstockkrebses).

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Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensraten (auf die nächste ganze Zahl gerundet) für epithelialen Eierstockkrebs gemäß FIGO-Staging sind wie folgt:

• Stadium IA – 87 %
• Stufe IB – 71 %
• Stadium IC – 79 %
• Stadium IIA – 67 %
• Stadium IIB – 55 %
• Stadium IIC – 57 %
• Stadium IIIA – 41 %
• Stadium IIIB – 25 %
• Stadium IIIC – 23 %
• Stadium IV – 11 %

Insgesamt liegt die Überlebensrate bei etwa 46 %.

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