Chronische Laryngitis

Die häufige chronische Laryngitis ist eine oberflächliche, diffuse, unspezifische Entzündung der Kehlkopfschleimhaut mit langem Verlauf und periodischen Exazerbationen in Form einer katarrhalischen Entzündung. In den meisten Fällen ist die häufige chronische Laryngitis mit chronischen Entzündungsprozessen in den oberen Atemwegen verbunden, die sowohl die Nasen-Rachen-Räume als auch die Luftröhre und die Bronchien betreffen.

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Ursachen der chronischen Kehlkopfentzündung

Die Ursachen und die Pathogenese der häufigen chronischen Kehlkopfentzündung beruhen auf drei Faktoren:

1. individuelle Veranlagung zu chronisch-entzündlichen Erkrankungen der oberen Atemwege, einschließlich individueller anatomischer Besonderheiten der Kehlkopfstruktur;
2. Risikofaktoren (beruflich, privat – Rauchen, Alkoholismus);
3. Aktivierung opportunistischer (vulgärer) Mikrobiota.

Eine chronische Kehlkopfentzündung tritt häufiger bei erwachsenen Männern auf, die häufiger beruflichen und häuslichen Gefahren ausgesetzt sind. Im Kindesalter tritt eine chronische Kehlkopfentzündung vor allem nach dem vierten Lebensjahr auf, insbesondere bei häufig wiederkehrender Adenoamygdala.

Banale polymorphe Mikrobiota weist auf eine unspezifische Entzündung bei banaler chronischer Laryngitis hin. Infektionen im Kindesalter (Masern, Keuchhusten, Diphtherie sowie wiederholte Mandelentzündungen und Grippeinfektionen) schädigen das Epithel und das lymphatische Gewebe des Kehlkopfes, was zu einer Abnahme der lokalen Immunität und Aktivierung der saprophytischen Mikrobiota beiträgt und die pathogene Wirkung exogener Risikofaktoren verstärkt. Eine wichtige Rolle in der Pathogenese der banalen chronischen Laryngitis spielen absteigende Infektionen bei chronischer Rhinosinusitis, Adenoiditis, Mandelentzündung, Parodontitis und Karies, die Herde pathogener Mikrobiota sind und häufig chronische Entzündungsprozesse im Kehlkopf verursachen. Die gleiche Rolle können aufsteigende Infektionen bei chronischer Tracheobronchitis, Lungentuberkulose, eitrigen Erkrankungen des Bronchopulmonalsystems (Bronchiektasien) und Asthma spielen, die zusammen mit einer Infektion des Kehlkopfes mit Auswurf und Eiter eine Reizung der Kehlkopfschleimhaut mit anhaltenden Hustenanfällen verursachen.

Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer häufigen chronischen Kehlkopfentzündung spielt eine beeinträchtigte Nasenatmung (Rhinitis, Polypen, Krümmung der Nasenscheidewand), bei der der Patient gezwungen ist, ständig durch den Mund zu atmen, was sich negativ auf den Zustand der Kehlkopfschleimhaut auswirkt (keine Befeuchtung, Erwärmung und Desinfektion der Luft). Besonders schädlich für den Zustand des Kehlkopfes sind eine beeinträchtigte Nasenatmung, ungünstige äußere klimatische Bedingungen (Kälte, Hitze, Trockenheit, Feuchtigkeit, Staub) und mikroklimatische Bedingungen des menschlichen Wohnens und Arbeitens.

Die Belastung des Kehlkopfes bei Menschen, deren Beruf mit der Stimmfunktion zusammenhängt oder die in einer lauten Branche arbeiten, ist oft der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer banalen chronischen Kehlkopfentzündung.

Von großer Bedeutung für die Entstehung einer chronischen Kehlkopfentzündung sind endogene Faktoren, die die lokale Immunität und den Trophismus des Kehlkopfes schwächen. Zusammen mit der pathogenetischen Wirkung dieser Faktoren auf den Kehlkopf verstärkt dies die schädlichen Auswirkungen externer Risikofaktoren und macht sie zu aktiven Ursachen der chronischen Kehlkopfentzündung. Zu diesen endogenen Faktoren können chronische Erkrankungen des Verdauungssystems, der Leber, des Herz-Kreislauf- und Ausscheidungssystems sowie Allergien gehören, die oft zu Kreislauf- und damit Immun- und Trophismusstörungen der Schleimhaut der oberen Atemwege führen. Eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer chronischen Kehlkopfentzündung spielen endokrine Störungen, insbesondere Funktionsstörungen der Schilddrüse und des Inselapparates der Bauchspeicheldrüse. Ähnliche Einflüsse können ischämische Zustände unterschiedlicher Ursache, Vitaminmangel, eine Reihe häufiger chronischer Infektionen (Syphilis) und einige spezifische Erkrankungen der oberen Atemwege (Ozena, Sklerom, Lupus usw.) haben.

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Chronische katarrhalische Kehlkopfentzündung

Bei chronischer katarrhalischer Laryngitis ist die Hyperämie der Schleimhaut eher kongestiver als entzündlich-paretischer Natur, was für eine akute diffuse katarrhalische Laryngitis charakteristisch ist. Die Verdickung der Schleimhaut erfolgt aufgrund einer Rundzellinfiltration und nicht aufgrund einer serösen Imprägnierung. Das Plattenepithel an den Stimmlippen ist verdickt, an der Rachenrückwand wird das Flimmerepithel durch Metaplasie durch mehrschichtiges Plattenepithel ersetzt; die Drüsen der Vestibulumfalten sind vergrößert und sondern mehr Sekret ab. Besonders viel Auswurf tritt bei einer ähnlichen Läsion der Trachea auf, die sich oft in starkem, manchmal krampfartigem Husten äußert und die Reizung und Entzündung der Stimmlippen verstärkt. Die Blutgefäße der Submukosaschicht sind erweitert, ihre Wände verdünnt, wodurch bei starkem Husten kleine submuköse Blutungen auftreten. Um die Gefäße herum sind Herde plasmazytischer und rundzelliger Infiltrationen zu erkennen.

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Chronische hypertrophe Laryngitis

Bei der chronischen hypertrophen Laryngitis kommt es zu einer Hyperplasie des Epithels und des Bindegewebes der submukösen Schicht; außerdem kommt es zu einer Infiltration der inneren Kehlkopfmuskulatur, am häufigsten der Muskelfasern, die die Grundlage der eigentlichen Stimmlippen bilden, und zu einer Proliferation von Zellen der Schleimdrüsen und Follikel der Kehlkopfventrikel.

Unter Hyperplasie versteht man eine übermäßige Zunahme der Anzahl struktureller Elemente von Geweben durch deren übermäßige Neoplasie. Hyperplasie, die der Hypertrophie zugrunde liegt, äußert sich in Zellproliferation und der Bildung neuer Gewebestrukturen. Bei schnell auftretenden hyperplastischen Prozessen wird häufig eine Volumenabnahme der proliferierenden Zellelemente selbst beobachtet. Wie A. Strukov (1958) feststellt, werden unter hyperplastischen Prozessen im engeren Sinne nur solche verstanden, die mit der Hypertrophie von Geweben oder Organen verbunden sind, wenn es um die funktionelle Identität von neu gebildetem und bestehendem („uterinem“) Gewebe geht. In der Pathologie wird jedoch häufig jede Zellproliferation mit dem Begriff „Hyperplasie“ bezeichnet. Der Begriff Proliferation wird auch für Zellproliferation im weiteren Sinne verwendet. Als universeller morphogenetischer Prozess liegt Hyperplasie allen Prozessen pathologischer Gewebeneoplasien (chronische Entzündung, Regeneration, Tumoren usw.) zugrunde. In strukturell komplexen Organen wie dem Kehlkopf kann der hyperplastische Prozess nicht nur ein homogenes Gewebe, sondern auch alle anderen Gewebeelemente betreffen, die die morphologische Grundlage des gesamten Organs bilden. Tatsächlich ist dies bei chronischer hyperplastischer Laryngitis der Fall, wenn nicht nur die Epithelzellen des Flimmerepithels, sondern auch das Plattenepithel, Zellelemente der Schleimdrüsen, Bindegewebe usw. einer Proliferation unterliegen. Dies ist der Grund für die Vielfalt der Formen der chronischen hypertrophen Laryngitis - von „Sängerknötchen“ über den Vorfall der Schleimhaut der Kehlkopfventrikel bis hin zu Retentionszysten.

Verdickung der Stimmlippen bei chronischer hypertropher Laryngitis kann kontinuierlich, gleichmäßig über die gesamte Länge sein, dann eine spindelförmige Form mit abgerundeten freien Rand erwerben oder begrenzt, in Form von einzelnen Knötchen, Tuberkel oder etwas größere dichte weißliche Formationen (Laryngitis chronica nodosa). So massivere Verdickungen, gebildet durch die Proliferation von Plattenepithel, manchmal bilden sich im Bereich der Stimmlippe am Stimmfortsatz des Aryknorpels, wo sie wie eine pilzförmige Erhebung auf der einen Seite mit einer „küssen“ Vertiefung auf der gegenüberliegenden Stimmlippe oder symmetrisch angeordneten Kontaktgeschwüren aussehen. Viel häufiger tritt Pachydermie an der Rückwand des Kehlkopfes und im Interarytenoidraum auf, wo sie eine holprige Oberfläche von gräulicher Farbe annehmen – Pachydermia diffusa. An derselben Stelle kann eine Hyperplasie der Schleimhaut in Form eines Kissens mit einer glatten roten Oberfläche (Laryngitis chronica posterior hyperplastica) beobachtet werden. Der hyperplastische Prozess kann sich in den Ventrikeln des Kehlkopfes entwickeln und zur Bildung von Falten oder Wülsten der Schleimhaut führen, die sich über die Ventrikel hinaus erstrecken und die Stimmlippen bedecken. Eine Hyperplasie kann sich auch im subglottischen Raum entwickeln und Wülste parallel zu den Stimmlippen bilden (Laryngitis chronica subglotica hyperplastica). Bei Menschen, deren Berufe mit Stimmbelastung verbunden sind (Sänger, Lehrer, Schauspieler), treten häufig symmetrisch angeordnete kegelförmige Knötchen auf den Stimmlippen auf, etwa in der Mitte, deren Basis verdicktes Epithel und elastisches Gewebe ist - die sogenannten Sängerknötchen.

Bei der chronischen atrophischen Laryngitis, die seltener auftritt als die chronische hypertrophe Laryngitis, kommt es zu einer Metaplasie des Zylinderepithels mit Flimmerhärchen in ein verhorntes Plattenepithel; Kapillaren, Schleimdrüsen und intraaryngeale Muskeln verkümmern, und das interstitielle Bindegewebe erleidet eine Sklerose, wodurch die Stimmlippen dünner werden und das Sekret der Schleimdrüsen schnell austrocknet und sie mit trockenen Krusten überzieht.

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Chronische atrophische Laryngitis

Chronische atrophische Laryngitis ist deutlich seltener, häufiger tritt sie in Form eines subatrophischen Prozesses in der Kehlkopfschleimhaut auf, kombiniert mit einer systemischen Subatrophie der Schleimhaut der oberen Atemwege.

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Ursachen der chronischen atrophischen Laryngitis

Atrophie ist ein pathologischer Prozess, der durch Volumen- und Größenabnahme sowie qualitative Veränderungen von Zellen, Geweben und Organen in unterschiedlichem Ausmaß gekennzeichnet ist. Sie tritt üblicherweise im Rahmen verschiedener Erkrankungen oder als Folge davon auf und unterscheidet sich somit von Hypoplasie und Hypogenese (pathologische Atrophie). Im Gegensatz zu letzterer unterscheidet man zwischen physiologischer (altersbedingter) Atrophie, die durch die natürliche Alterung von Geweben, Organen und dem gesamten Organismus verursacht wird, und deren Unterfunktion. Eine wichtige Rolle bei der Entstehung der physiologischen Atrophie spielt das Verkümmern des endokrinen Systems, das hormonabhängige Organe wie Kehlkopf, Hör- und Sehorgane stark beeinträchtigt. Die pathologische Atrophie unterscheidet sich von der physiologischen Atrophie sowohl in den Entstehungsursachen als auch in einigen qualitativen Merkmalen, beispielsweise im schnelleren Verkümmern der spezifischen Funktion eines Organs oder Gewebes bei pathologischer Atrophie. Jede Art von Atrophie beruht auf dem Überwiegen von Dissimilationsprozessen gegenüber Assimilationsprozessen. Je nach Ursache der Atrophie unterscheidet man:

1. trophoneurotische Atrophie;
2. funktionelle Atrophie;
3. hormonelle Atrophie;
4. alimentäre Atrophie;
5. beruflicher Atrophie infolge der schädlichen Auswirkungen physikalischer, chemischer und mechanischer Faktoren.

In der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde gibt es hierfür zahlreiche Beispiele (berufsbedingte Anosmie, Hörverlust, atrophische Rhinitis, Pharyngitis und Laryngitis usw.). Zu den oben aufgeführten Atrophieformen kommen noch solche hinzu, die durch die Folgen einer akuten oder chronischen Infektion, sei es banaler oder spezifischer Art, verursacht werden. Allerdings geht auch diese Art der Atrophie mit pathologischen Gewebe- und Organveränderungen einher, die durch die vollständige Zerstörung oder den Ersatz bestimmter Gewebe durch Bindegewebe gekennzeichnet sind. Was speziell die chronische atrophische Laryngitis betrifft, so können alle oben aufgeführten Ursachen in unterschiedlichem Ausmaß an ihrer Pathogenese beteiligt sein und eine Atrophie nicht nur des Epithels der Schleimhaut selbst, sondern auch aller ihrer anderen Elemente (trophische und sensible Nervenendigungen, Blut- und Lymphgefäße, Bindegewebsschicht usw.) verursachen. Auf dieser Grundlage sollte die chronische atrophische Laryngitis als systemische Erkrankung anerkannt werden, die einen analytischen Ansatz für ihre Untersuchung sowie für die Entwicklung einer ätiotropen und pathogenetischen Behandlung erfordert.

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Symptome einer atrophischen Laryngitis

Bei der ausgeprägten klinischen und pathologischen Form kommt es zu einer deutlichen Trockenheit der Schleimhaut, die eine rötlich-graue Tönung annimmt, die Stimmlippen sind hyperämisch, mit trockenen Krusten von gelber oder grünlich-schmutziger Farbe bedeckt, die fest mit der darunter liegenden Oberfläche verwachsen sind. Nach der Abstoßung bleiben kleine Blutungen und Schäden an der Epithelhülle zurück. Im Allgemeinen erscheint die Kehlkopfhöhle erweitert, mit einer verdünnten Schleimhaut, durch die kleine gewundene Blutgefäße scheinen. Ein ähnliches Bild zeigt sich in der Rachenschleimhaut. Solche Patienten husten ständig, versuchen, Krusten aus dem Kehlkopf mit charakteristischen Stimmgeräuschen zu entfernen; ihre Stimme ist ständig heiser, ermüdet schnell. In trockenen Räumen verstärken sich diese Phänomene, in feuchter Umgebung hingegen schwächen sie sich ab.

Diagnose einer atrophischen Laryngitis

Die Diagnose wird anhand der Anamnese (Langzeitverlauf, Vorhandensein von schlechten Gewohnheiten und entsprechenden Berufsgefahren, chronische Infektionsherde in der Nähe und in der Ferne usw.), der Beschwerden des Patienten und eines charakteristischen endoskopischen Bildes gestellt. Die Vielfalt der morphologischen Störungen nur eines banalen chronischen Entzündungsprozesses im Kehlkopf, abgesehen von den bei Infektions- und spezifischen Erkrankungen auftretenden, macht die Diagnose einer chronischen Laryngitis zu einem sehr verantwortungsvollen Prozess, da viele der oben genannten Erkrankungen als präkanzerös gelten, deren Entartung zu bösartigen Neubildungen, einschließlich Sarkomen, kein so seltenes Phänomen ist, wie die amtliche Statistik Ende des 20. Jahrhunderts besonders deutlich zeigte. Bei der Bestimmung der Art einer bestimmten chronischen Kehlkopferkrankung sollte berücksichtigt werden, dass eine chronische hypertrophe Laryngitis fast immer einen bestimmten bösartigen Prozess oder eine bestimmte Kehlkopferkrankung begleitet und diese oft maskiert, bis beide ihre destruktiven Formen erreichen. Daher sollte ein solcher Patient in allen Fällen einer Dysphonie und des Vorhandenseins von „Plusgewebe“ zur Konsultation an einen HNO-Onkologen überwiesen werden, wo er einer speziellen Untersuchung einschließlich einer Biopsie unterzogen wird.

In Zweifelsfällen, insbesondere bei hyperplastischer chronischer Laryngitis, ist eine Röntgenuntersuchung des Patienten zwingend erforderlich. Bei chronischer hypertropher Laryngitis ermöglicht die Frontaltomographie des Kehlkopfes die Visualisierung der folgenden Veränderungen: 1) Verdickung der Stimm- oder Vestibularfalten; Verdickung der Ventrikelfalte; 2) dessen Prolaps sowie andere Veränderungen, ohne Defekte in den Innenwänden und anatomischen Formationen des Kehlkopfes festzustellen.

Ein wichtiges differentialdiagnostisches Zeichen, das für die gutartige Natur des Prozesses spricht, ist die Symmetrie der morphologischen Veränderungen im Kehlkopf, während bösartige Neubildungen immer einseitig sind. Wenn sich eine chronische hypertrophe Laryngitis als einseitiger "entzündlicher Prozess" manifestiert, sind immer eine Röntgenuntersuchung des Patienten und eine Biopsie verdächtiger "Plus-Gewebe" erforderlich. Eine banale chronische Laryngitis unterscheidet sich von einer primären infiltrativen Tuberkulose des Kehlkopfes, einer tertiären Syphilis sowie gutartigen und bösartigen Tumoren, einem Sklerom und einer Papillomatose des Kehlkopfes. Bei Kindern unterscheidet sich eine chronische hypertrophe Laryngitis von einer Papillomatose und unentdeckten Fremdgeweben des Kehlkopfes. Eine chronische atrophische Laryngitis unterscheidet sich von einer primären Ozena des Kehlkopfes. Von den myogenen Funktionsstörungen des Kehlkopfes, die häufig bei einer banalen chronischen Kehlkopfentzündung auftreten, sind neurogene Lähmungen der inneren Kehlkopfmuskulatur abzugrenzen, die durch spezifische Symptome gekennzeichnet sind.

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Symptome einer chronischen Kehlkopfentzündung

Beschwerden von Patienten mit banaler chronischer Kehlkopfentzündung unterscheiden sich in keinen wesentlichen Merkmalen und hängen ausschließlich von den auftretenden pathologischen anatomischen Veränderungen sowie vom Grad der Stimmbelastung und dem beruflichen Bedarf an dem Stimmapparat ab. Fast alle Patienten klagen über Heiserkeit, schnelle Müdigkeit, Halsschmerzen, oft Trockenheit und ständigen Husten.

Der Grad der Stimmstörung kann von leichter Heiserkeit, die nach einer Nachtruhe und während des Arbeitstages auftritt, den Patienten leicht stört und erst abends wieder auftritt, bis hin zu schwerer ständiger Heiserkeit variieren. Ständige Dysphonie tritt in Fällen auf, in denen banale chronische Laryngitis und andere chronische Erkrankungen des Kehlkopfes mit organischen Veränderungen der Stimmlippen und anderer anatomischer Formationen einhergehen, insbesondere bei proliferativ-keratotischen Prozessen. Dysphonie kann sich unter ungünstigen Wetterbedingungen, bei endokrinen Veränderungen bei Frauen (Wechseljahre, Menstruation, Schwangerschaft, bei Verschlimmerung des Hauptentzündungsprozesses im Kehlkopf) erheblich verschlimmern.

Für Berufstätige stellt selbst eine leichte Dysphonie eine psychische Belastung dar, die die phonatorischen Eigenschaften der Stimmfunktion verschlechtert, ihren sozialen Status oft radikal verändert und ihre Lebensqualität verschlechtert.

Störungen der Kehlkopfempfindlichkeit (Kratzen, Jucken, Brennen, Fremdkörpergefühl oder angesammelter Auswurf oder im Gegenteil Trockenheit) zwingen den Patienten zum ständigen Husten und versuchen, das „störende“ Objekt durch Schließen der Stimmlippen und Stimmanstrengung zu entfernen. Dies führt zu weiterer Ermüdung der Stimmfunktion und manchmal zu spastischen Kontrakturen der Stimmmuskulatur. Oft tragen diese Empfindungen zur Entwicklung von Krebsphobie und anderen psychoneurotischen Zuständen bei Patienten bei.

Der Husten wird durch eine Reizung der Tastrezeptoren des Kehlkopfes und bei reichlich Auswurf verursacht - eine chronische Entzündung der Schleimhaut der Luftröhre und der Bronchien. Der Husten ist morgens stärker ausgeprägt, insbesondere bei Rauchern und Arbeitern, deren Berufe mit gefährlicher Produktion verbunden sind (Gießer, Chemiker, Schweißer, Batteriearbeiter usw.).

Von großer Bedeutung bei der Feststellung der Form einer banalen chronischen Laryngitis ist eine laryngoskopische Untersuchung des Kehlkopfes, sowohl mit indirekter als auch mit direkter Laryngoskopie, einschließlich der Mikrolaryngoskopie, die es ermöglicht, jene Teile des Kehlkopfes zu untersuchen, die mit einem herkömmlichen Direktoskop nicht sichtbar sind.

Bei chronischer hypertropher Laryngitis wird häufig eine diffuse Hyperämie der Schleimhaut beobachtet, die im Bereich der Stimmlippen am ausgeprägtesten ist, während die Schleimhaut stellenweise mit zähflüssigem Schleimsekret bedeckt ist. Bei chronischer hypertropher Laryngitis sind die Stimmlippen diffus verdickt, ödematös und haben ungleichmäßige Ränder. Im Interarytenoidraum wird eine papilläre Proliferation der Schleimhaut oder Pachydermie beobachtet, die bei der Spiegellaryngoskopie nur in der Killian-Position deutlich sichtbar ist. Diese Pachydermie verhindert, dass sich die Stimmlippen vollständig schließen, was die Phonatorfunktion des Kehlkopfes beeinträchtigt: Die Stimme wird rau, rasselnd und ermüdet schnell. In einigen Fällen wird auch eine ausgeprägte Hyperplasie der Vestibularisfalten festgestellt, die bei indirekter Laryngoskopie die Stimmlippen bedecken, deren Untersuchung in diesem Fall nur mit direkter Laryngoskopie möglich ist. Bei der Phonation berühren sich diese hypertrophierten Falten und verleihen der Stimme unter dem Einfluss der Ausatemluft einen charakteristischen, fast tonlosen, rauen Klang, der manchmal von Popsängern wie der großen amerikanischen Sängerin Moon Armstrong verwendet wird. In seltenen Fällen tritt eine Hyperplasie der Schleimhaut im subglottischen Raum auf, die die Form zweier verlängerter und verdickter Wülste annimmt, die sich auf beiden Seiten des Kehlkopfes befinden, als ob sie die darüber liegenden Stimmlippen duplizieren und hinter ihnen hervorstehen und das Lumen des Kehlkopfes verengen. Eine Verschlimmerung des Entzündungsprozesses in diesem Bereich oder das Auftreten einer Superinfektion kann zu einem ausgeprägten Ödem des subglottischen Raums und drohender Erstickung führen.

Zwei Formen der chronischen hypertrophen Laryngitis verdienen besondere Aufmerksamkeit: Kontaktgeschwüre und ein Prolaps des Kehlkopfventrikels (eine paarige Formation an der Seitenwand des Kehlkopfes zwischen der Vestibularfalte und der Stimmlippe).

Kontaktgeschwür des Kehlkopfes

Benannt nach den amerikanischen Autoren Ch. Jackson und Lederer, handelt es sich um eine lokale, symmetrisch lokalisierte Pachydermie, die sich auf der Schleimhaut der Stimmfortsätze der Stellknorpel bildet. Der restliche Kehlkopf hat oft ein normales Aussehen, obwohl diese Pachydermie im Wesentlichen auf eine chronische hypertrophe Laryngitis hinweist. Kontaktgeschwüre entstehen durch übermäßige Stimmanstrengung bei geschwächten Personen mit einer schlecht entwickelten subepithelialen Schicht (N. Costinescu).

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Kehlkopfventrikelprolaps

Tatsächlich handelt es sich um eine übermäßige Proliferation der Schleimhaut, die einen der Ventrikel des Kehlkopfes bedeckt, die in das Lumen des Kehlkopfes prolabiert und die entsprechende Stimmlippe teilweise oder vollständig bedecken kann. Diese hyperplastische Formation ist rot gefärbt, sieht oft ödematös aus und kann mit einem Tumor des Kehlkopfes verwechselt werden. Oft ist ein Prolaps der Kehlkopfventrikel mit einer Zyste der Ventrikelfalte verbunden, die als Folge einer Proliferation des Epithels der Schleimdrüse und einer Blockade ihres Ausführungsganges auftritt. Solche Kehlkopfzysten treten jedoch selten auf; viel häufiger stoßen Phoniater und HNO-Ärzte in einem breiten Profil auf die sogenannte falsche Zyste der Stimmlippe, bei der sich in den meisten Fällen ein Defekt in Form eines Kontaktgeschwürs symmetrisch auf der gegenüberliegenden Falte bildet. Oft werden falsche Zysten optisch mit polypösen Formationen der Stimmlippen verwechselt, deren charakteristisches Merkmal ein hellerer Farbton ist, der hinsichtlich der Farbintensität eine Zwischenposition zwischen einer falschen Zyste und dem sogenannten fusiformen Ödem der Stimmlippen einnimmt. Die beschriebenen volumetrischen Formationen stören die Funktion der Stimmlippen erheblich und verhindern deren vollständigen Verschluss, der mit der Stroboskopie-Methode deutlich sichtbar gemacht wird.

Polypöse Formationen, die an den Stimmlippen entstehen, sind morphologisch mit den sogenannten Mixts verwandt, die aus fibrösem und angiomatösem Gewebe bestehen. Abhängig vom Verhältnis dieser morphologisch unterschiedlichen Strukturen werden diese Formationen Fibrome, Angiofibrome und Angiome genannt. Wie DM Thomasin (2002) feststellte, kann der rote oder angiomatöse Polypentyp eine Manifestation „angeborener pathologischer Prozesse“ sein, und seine Farbe hängt davon ab, dass das fibrinöse Exsudat die angiomatösen Elemente umhüllt und ihnen einen dunkelroten Farbton verleiht.

Schleimretentionszysten treten sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern auf. Sie erscheinen als gelbliche Höcker, die unter der Schleimhaut entstehen und den freien Rand der Stimmlippe verformen. Morphologisch handelt es sich bei diesen Formationen um echte zystische Hohlräume im Stroma der Schleimdrüse. Die Zyste entsteht durch eine Verstopfung des Ausführungsganges der Drüse unter dem Einfluss eines chronisch proliferativen Entzündungsprozesses. Der Hohlraum der Drüse füllt sich mit Sekret, und ihre Wände proliferieren (Vermehrung von Schleim- und Interkalationszellen, Verdickung und Vergrößerung der Zystenwand). Ein- und beidseitige Zysten sowie Polypen verhindern den vollständigen Verschluss der Stimmlippen und stören die Stimmfunktion des Kehlkopfes.

Eine Reihe von Autoren messen dem sogenannten Reinke-Raum, der Teil der Stimmlippe ist, beim Auftreten der oben beschriebenen pathologischen Zustände der Stimmlippen bei chronischer hypertropher Laryngitis große Bedeutung bei. Der Boden des Reinke-Raums bildet eine Faszienschicht, die den Stimmmuskel bedeckt, sich in Richtung der freien Kante der Stimmlippe verdickt und in die Stimmlippe verwoben ist, die wiederum in kaudaler Richtung in einen elastischen Kegel und ein Ringband übergeht, das die Befestigung der Stimmlippe am Fortsatz des Ringknorpels gewährleistet. Die Decke des Reinke-Raums bildet eine dünne Schicht Plattenepithel, die auf einer starken Basalmembran liegt, die die Faszie des Stimmmuskels bedeckt. Anhand spezieller phoniatrischer, stroboskopischer und modellhafter Untersuchungen wurde festgestellt, dass der Reinke-Raum eine wichtige Rolle bei der Feinmodulation der Stimme spielt. Dieser wichtige akustische Mechanismus bereichert das Timbre der Singstimme und verleiht ihr eine einzigartige Individualität. Daher besteht eines der Prinzipien der modernen Kehlkopfmikrochirurgie darin, die Strukturen des Reinke-Raums während chirurgischer Eingriffe bei den oben beschriebenen Stimmlippenpathologien in optimalem Zustand zu erhalten. Eine der pathologischen Manifestationen der chronischen hypertrophen Laryngitis ist ein Ödem der Gewebe, aus denen der Reinke-Raum besteht (Reinke-Ödem), das bei chronischer Laryngitis und schwerer Stimmbelastung der Phonatorfunktion des Kehlkopfes auftritt. Gelegentlich bilden sich im Reinke-Raum zystenartige Gebilde, die manche Autoren als Retentionszysten interpretieren, die aus „verlorenen“ Schleimdrüsen entstehen, andere als Ödem dieses Raums. Der Streit wird durch histologische Untersuchung des entfernten Gewebes geklärt. Häufig ist bei längerer mechanischer Beatmung der Intubationsschlauch die Ursache für das sogenannte Intubationsgranulom.

Die Vielfalt der morphologischen Veränderungen bei chronischer hypertropher Laryngitis wurde oben diskutiert. Hier werden wir einige weitere Formen dieser Krankheit erwähnen, deren endgültige Unterschiede nur durch Mikrolaryngoskopie und histologische Untersuchung festgestellt werden können. Eine dieser Formen ist das sogenannte Kontaktgranulom, das wie ein Kontaktgeschwür bei längerem traumatischem Kontakt der Stimmlippen auftritt, entweder aufgrund professioneller Genese oder als Komplikation eines langfristigen Entzündungsprozesses.

Eine weitere seltene Sonderform der chronischen hypertrophen Laryngitis ist das Kehlkopf-Pseudomyxom – ein Tumor, der auf einem normalen Gewebeödem beruhen kann, dessen Umwandlung in eine schleimähnliche Substanz, jedoch kein Mucin enthält, ein spindelförmiges Infiltrat auf der Stimmlippe. Manchmal ist das Pseudomyxom bilateral mit einem entwickelten Netzwerk von Blutgefäßen. Solitäre Papillome (gutartige Tumoren des Integumentarepithels, die ein charakteristisches Erscheinungsbild von papillären Wucherungen aufweisen, die über die Oberfläche des umgebenden unveränderten Epithels hinausragen – exophytisches Wachstum; echte Papillome können schwer von papillären Wucherungen entzündlichen Ursprungs zu unterscheiden sein, einschließlich produktiver Manifestationen von Syphilis, Gonorrhoe, Tuberkulose) mit Hyperkeratose, die ausschließlich bei erwachsenen Männern auftritt und die Form eines einzelnen Wachstums hat, eines Tuberkels von grauer oder weißlicher Farbe von dichter Konsistenz. Bei allen oben genannten Formen der chronischen hypertrophen Laryngitis ist eine Abgrenzung zu einer Kehlkopfkrebsvorstufe bzw. einem Kehlkopfkarzinom erforderlich.

Arten der chronischen Kehlkopfentzündung

Entzündungsphänomene bei banaler chronischer Laryngitis sind weniger ausgeprägt und weit verbreitet als bei akuter katarrhalischer Laryngitis. Sie entwickeln sich hauptsächlich im Bereich der Stimmlippen und im Interarytenoidraum. Je nach vorherrschender Natur des Entzündungsprozesses werden chronische katarrhalische Laryngitis, chronische hypertrophe Laryngitis und chronische atrophische Laryngitis unterschieden.

Behandlung der chronischen Kehlkopfentzündung

Die Behandlung der chronischen Kehlkopfentzündung besteht in erster Linie in der Beseitigung von Risikofaktoren, die zur Entstehung dieser Krankheit beitragen. Dazu gehören schlechte Angewohnheiten, Berufsrisiken und Infektionsherde in den oberen Atemwegen. Die Ernährung der Patienten ist von großer Bedeutung (ausgenommen heiße und kalte Getränke, scharfe Speisen, fettige und frittierte Speisen). Die Ernährung des Patienten sollte Obst, Gemüse und leicht verdauliche Lebensmittel umfassen. Bei Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, der Ausscheidungs- und Hormonsysteme sollten diese Patienten an die entsprechenden Spezialisten überwiesen werden.

Die spezielle Behandlung wird in nicht-chirurgische und chirurgische (mikrochirurgische) Behandlungen unterteilt. Die nicht-chirurgische Behandlung ist für Menschen gedacht, die an chronischer katarrhalischer Laryngitis, chronischer atrophischer Laryngitis und einigen Formen der chronischen hypertrophen Laryngitis leiden, die chirurgische Behandlung ist für chronische hypertrophe Laryngitis gedacht.

Therapeutische Behandlung der chronischen Kehlkopfentzündung

Nach Ansicht vieler Laryngologen unterscheiden sich chronische katarrhalische Laryngitis und chronische hypertrophe Laryngitis hinsichtlich des Medikamentengebrauchs kaum voneinander. Es ist wichtig, zwei Merkmale der Behandlung dieser Krankheitsformen hervorzuheben: Die Behandlung sollte streng individuell erfolgen und die Empfindlichkeit des Patienten gegenüber den verwendeten Medikamenten und die erzielte Wirkung berücksichtigen; Die Behandlung sollte keine proliferativen Prozesse aktivieren, da sich hinter den Manifestationen einer chronischen hypertrophen Laryngitis Krebsvorstufen verbergen können. Bei der individuellen Auswahl der Behandlungsmaßnahmen (Inhalationen, Instillationen, Aerosolspülungen etc.) ist zu beachten, dass sowohl die chronische katarrhalische Laryngitis als auch die chronische hypertrophe Laryngitis zu Exazerbationen neigen, bei denen Trockenheit und die Bildung von zähflüssigem, schwer abtrennbarem Auswurf, der sich auf den Stimmbändern ansammelt, durch eine vermehrte Schleimsekretion (Aktivierung der Schleimdrüsen) und Exsudation (Folge der Aktivierung des Entzündungsprozesses in der Schleimhaut) ersetzt werden können. Diese Veränderungen bestimmen die Behandlungstaktik des Patienten und die Art der verschriebenen Medikamente (Erweichungsmittel, Adstringentien, Kauterisierungsmittel). Bei Exazerbationen können Sie die gleichen Mittel wie bei akuter katarrhalischer Laryngitis anwenden. Die Mitte des 20. Jahrhunderts verwendeten Mittel haben ihren Heilwert nicht verloren. So wurden 1%ige Öllösung von Menthol, Chlorbutanol zur Inhalation, Sanddornöl zur Infusion in den Kehlkopf usw. als Erweichungsmittel und entzündungshemmende Mittel eingestuft.

Als Adstringentien und leicht ätzende Mittel wurden verwendet: 1–3 % Collargollösung, 0,5 % Resorcinlösung zur Infusion in den Kehlkopf (1–1,5 ml einmal täglich), 0,25 % Silbernitratlösung – Infusion von 0,5 ml jeden zweiten Tag bei Hypersekretion; Tanninlösung mit Glycerin, 0,5 % Zinksulfatlösung (10 ml) in einer Mischung mit Ephedrinhydrochlorid (0,2) zur Infusion in den Kehlkopf (1 ml) usw. Um zähflüssigen Auswurf und im Kehlkopf gebildete Krusten zu verflüssigen, wurde eine Chymotrypsin- oder Trypsinlösung (0,05–0,1 %) zur Infusion in den Kehlkopf (1,5–2 ml) verwendet.

Bei Knotenbildungen wurde neben anderen medizinischen Mitteln (Infusion von Mentholöllösungen in den Kehlkopf, Schmierung mit einer 2%igen Silbernitratlösung) das Einblasen verschiedener pulverförmiger Substanzen in den Kehlkopf verwendet, zum Beispiel:

• Rp.: Aluminium 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX Pulv. subtil.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5,0 MG pulv. subtil.

Für die Elektrophorese im Kehlkopfbereich wurden folgende Medikamente verwendet: 2%ige Calciumchloridlösung, 0,25%ige Zinksulfatlösung, 1%ige Kaliumiodidlösung, 0,1 Lidase (64 U) pro Eingriff bei „Sängerknötchen“ etc.

Chronische atrophische Laryngitis ist in der Regel Teil eines allgemeinen systemischen dystrophischen Prozesses, der sich in den oberen Atemwegen entwickelt hat, so dass eine isolierte Behandlung des Kehlkopfes allein ohne Berücksichtigung und Behandlung anderer HNO-Organe wirkungslos ist. Was die Behandlungstaktik der chronischen atrophischen Laryngitis und die verwendeten Mittel betrifft, so sind sie in gewissem Sinne das genaue Gegenteil der Methoden, die bei chronischer katarrhalischer Laryngitis und chronischer hypertropher Laryngitis angewendet werden. Wenn bei der Behandlung der letzteren Adstringentien, Kauterisationsmittel und Mittel verwendet werden, die proliferative (hyperplastische) Prozesse und infolgedessen Hypersekretion und Hyperkeratose verhindern, dann zielen bei der Behandlung der chronischen atrophischen Laryngitis alle Maßnahmen darauf ab, die natürlichen Faktoren der "Lebensaktivität" der Kehlkopfschleimhaut zu stimulieren.

Medikamente gegen chronische Kehlkopfentzündung

Medikamente, die bei chronischer atrophischer Laryngitis eingesetzt werden, sollen die Verflüssigung von zähflüssigem Schleim mit hohen Konzentrationen an Mukopolysacchariden (Mucin) fördern, die zähflüssige wässrige Lösungen bilden und zu dichten Krusten trocknen, die Ablösung der Krusten erleichtern, die Kehlkopfschleimhaut befeuchten und, wenn möglich, die Proliferation seiner „uterinen“ Zellelemente und die Funktion seiner Drüsen stimulieren. Zu diesem Zweck werden warme, feuchte Inhalationen von alkalischem Mineralwasser sowie Inhalationen von Medikamenten verwendet.

Die Anwendung der oben genannten Mittel, die verwendet wurden und teilweise auch heute noch verwendet werden, ist überwiegend symptomatisch und zielt auf indirekte, nicht immer eindeutig belegte Weise auf die Pathogenese der Erkrankung ab. Beispielsweise kann die Anwendung von Adstringentien und Kauterisationsmitteln bei einigen Formen der chronischen hypertrophen Laryngitis nicht als pathogenetische und insbesondere etiotrope Behandlung bezeichnet werden, da diese Mittel lediglich auf die Verringerung der Schwere der Krankheitssymptome abzielen, nicht jedoch auf die primären Mechanismen, die die Proliferation von Zellelementen der Schleimhaut, Becherzellen, Bindegewebe usw. verursachen. In diesem Sinne stehen einige Behandlungsmethoden der chronischen atrophischen Laryngitis der pathogenetischen Behandlung näher, da sie in gewissem Maße darauf abzielen, natürliche Reparaturprozesse durch die Aktivierung stimulierender Effekte zu stimulieren, die auf die Replikation der morphologischen Elemente von Organen und Geweben abzielen. Die Aktivierung dieser Effekte bei chronischer atrophischer Laryngitis kann nur durch eine komplexe Behandlung erreicht werden, wenn die verwendeten Mittel eine multidirektionale Wirkung haben, deren Summe und oft ihre gegenseitige Verstärkung der natürlichen Harmonie jener physiologischen Prozesse nahe kommen, die an der Sicherstellung der trophischen und morphologischen Homöostase von Gewebe oder Organen beteiligt sind. Die Wirksamkeit einer solchen Behandlung erhöht sich um ein Vielfaches, wenn es gelingt, die Ursache der Atrophie festzustellen und zu beseitigen. Andernfalls wird eine Art dynamisches Gleichgewicht zwischen reparativen und destruktiven Prozessen hergestellt, bei dem der "Sieg" letztendlich immer auf der Seite des letzteren liegt.

Es lässt sich nicht mit Sicherheit sagen, dass die moderne Therapie sogenannter banaler chronischer Kehlkopferkrankungen nennenswerte Erfolge erzielt hat. Man kann nur behaupten, dass diese Richtung bei akuter Kehlkopfentzündung eine der dringendsten ist, insbesondere im Kontext der drängenden Umweltprobleme der Menschheit, und dass diese Richtung große wissenschaftliche Potenziale birgt. Dennoch ist es heute möglich, dem praktizierenden Arzt eine Reihe moderner Methoden und Medikamente anzubieten, die in Kombination mit traditionellen Mitteln zur Behandlung der sogenannten banalen chronischen Kehlkopfentzündung eingesetzt werden können.

Die Tendenz der chronischen nicht-atrophischen Laryngitis zu proliferativen Prozessen führt in einigen Fällen zu einer gewissen Differenzierung der Methoden bei der Behandlung einiger ihrer Formen. Im Falle einer Verschlimmerung einer chronischen katarrhalischen Laryngitis, die durch die Aktivierung saprophytischer Mikrobiota (ARI, Adenovirusinfektion, allgemeine und lokale Hypothermie usw.) verursacht wird, ist die Verwendung des zusammengesetzten Arzneimittels Strepsils angezeigt, das eine antiseptische und lokalanästhetische Wirkung hat. Normalerweise wird ein Sprühspender verwendet (1 Flasche enthält 20 ml Lösung). Bei der Verwendung eines Sprays zur Behandlung einer Verschlimmerung einer chronischen katarrhalischen Laryngitis ist es notwendig, den Strahl - die Dosis während der Inhalation - in den Kehlkopfrachen zu richten und so eine Stridoratmung (Kontraktion der Stimmlippen) zu simulieren. In diesem Fall setzt sich der größte Teil der Dosis an den Stimmlippen und den Wänden des Kehlkopfes ab.

Bei häufigen Exazerbationen einer chronischen katarrhalischen Laryngitis und in einigen Fällen einer chronischen hypertrophen Laryngitis ist die Anwendung von Broncho-Munal (für Kinder Broncho-Munal BP) angezeigt. Es enthält ein lyophilisiertes Lysat von Bakterien, die am häufigsten Infektionen der Atemwege verursachen (Staph. pneumoniae, Str. viridans, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Das Medikament hat eine immunmodulatorische Wirkung: Es stimuliert Makrophagen, erhöht die Anzahl zirkulierender T-Lymphozyten und IgA-, IgG- und IgM-Antikörper (auch auf der Schleimhaut der Atemwege), stimuliert die natürlichen Abwehrmechanismen des Körpers gegen Atemwegsinfektionen und reduziert die Häufigkeit und Schwere von Atemwegserkrankungen.

Das Mittel der Wahl kann Bronhalis-Hel sein, das entzündungshemmende, krampflösende, hustenstillende und schleimlösende Eigenschaften hat. Es ist nicht nur bei chronischer katarrhalischer Laryngitis und ihren Exazerbationen angezeigt, sondern auch bei obstruktiven und entzündlichen Erkrankungen der oberen Atemwege (Raucherkatarrh, chronische Bronchitis, Asthma bronchiale usw.); es ist auch bei Exazerbationen der entzündlichen Natur der chronischen hypertrophen Laryngitis wirksam.

Bei chronischer Kehlkopfentzündung jeder der drei Formen, die mit Immunschwächezuständen jeglicher Herkunft einhergeht und sich in Form von chronischen, trägen und wiederkehrenden Infektions- und Entzündungsprozessen nicht nur in den oberen Atemwegen, sondern auch an anderen Stellen manifestiert, ist Likopid angezeigt - ein halbsynthetisches Glykopeptid, das das wichtigste Strukturfragment der Zellwand aller bekannten Bakterien darstellt und eine breite immunmodulatorische Wirkung hat.

Bei chronischer atrophischer Laryngitis und ihren Exazerbationen, die in Form einer akuten katarrhalischen Laryngitis auftreten und mit der Freisetzung von zähflüssigem, schnell trocknendem Auswurf unter Krustenbildung einhergehen, müssen Sekretolytika und Stimulanzien der Atemwegsmotorik und der mukoziliären Clearance verschrieben werden. Unter diesen Medikamenten hat sich Carbocistein bewährt, da es aufgrund der Aktivierung der Sialinsäuretransferase - eines Enzyms der Becherzellen der Schleimhaut der oberen Atemwege und der Bronchien - schleimlösende und expektorierende Eigenschaften besitzt. Neben der Wiederherstellung der Viskosität und Elastizität des von diesen Zellen abgesonderten Schleims fördert das Medikament die Regeneration der Schleimhaut und normalisiert ihre Struktur. Bei atrophischen Prozessen erhöht es die Replikation der Becherzellen und reguliert bei ihrer übermäßigen Proliferation deren Anzahl. Das Medikament stellt auch die Sekretion von immunologisch aktivem IgA wieder her, was einen spezifischen Schutz (lokale Immunität) der Schleimhaut bietet und die mukoziliäre Clearance verbessert. Es ist wichtig zu beachten, dass die maximale Konzentration des Arzneimittels im Blutserum und in der Schleimhaut der Atemwege 2 Stunden nach der oralen Einnahme erreicht wird und 8 Stunden anhält. Daher ist das Arzneimittel zur sofortigen Anwendung bei allen HNO-Erkrankungen ohne Ausnahme angezeigt, insbesondere bei akuter und banaler chronischer Laryngitis, infektiöser Laryngitis und als vorbeugende Maßnahme gegen Komplikationen bei der Vorbereitung einer direkten Laryngoskopie und Bronchoskopie.

Ein weiteres wirksames Medikament mit mukoregulatorischer Wirkung ist Flunfort (Carbocysteinlysinsalz), das in Form von Sirup oder Granulat zur oralen Einnahme hergestellt wird. Das Medikament normalisiert die Funktion der Atmungsdrüsen: stellt den physiologischen Zustand von Sialomucinen und Fucomucinen wieder her, normalisiert die rheologischen Parameter (Viskosität und Elastizität) der Sekretion von Becherzellen und Schleimdrüsenzellen unabhängig von ihrem ursprünglichen pathologischen Zustand, beschleunigt die mukoziliäre Transportfunktion des Flimmerepithels und erleichtert die Wiederherstellung geschädigten Flimmerepithels. Es ist angezeigt bei akuten und chronischen Erkrankungen der Atemwege und der HNO-Organe, die mit Sekretionsstörungen einhergehen (Laryngitis, Tracheitis, Rhinitis, Sinusitis, Mittelohrentzündung, Bronchitis, Bronchiektasien usw.).

Bei schweren Exazerbationen einer häufigen chronischen Laryngitis und ihrer pyogenen Komplikationen sowie zu deren Vorbeugung werden Antibiotika aus der Gruppe der Cephalosporine (Ceftriaxon, Tercef, Cefuroxim, Supero), Makrolide (Azithromycin, Sumazid) und Fluorchinoline (Ofloxacin, Toriferid) eingesetzt.

In der Pathogenese der chronischen atrophischen Laryngitis spielen lokale sekundäre Nährstoffmängel, Hypovitaminose und Gewebehypoxie eine signifikante negative Rolle. Um diesen Faktoren entgegenzuwirken, die den hauptsächlichen pathologischen Prozess verstärken, werden Vitamin C, Thiamin, Riboflavin, Folsäure, para-Aminobenzoesäure, Pantothensäure, Vitamin B1, B6, B12 und PP, Glucose, ATP, Natriumbromid mit Koffein empfohlen.

Chirurgische Behandlung der chronischen Kehlkopfentzündung

Die chirurgische Behandlung der chronischen hypertrophen Laryngitis wird in Fällen durchgeführt, in denen eine nicht-chirurgische Behandlung offensichtlich wirkungslos ist und eine volumetrische Formation entfernt werden muss, die die Funktionen des Kehlkopfes beeinträchtigt und nicht nicht-chirurgisch behandelt werden kann (Zyste, Papillom, Fibrom, Kehlkopfventrikelprolaps usw.). Die Entwicklung der endolaryngealen Chirurgie begann nach der Erfindung der indirekten Laryngoskopie durch M. Garcia im Jahr 1854. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts wurden viele chirurgische Instrumente für endochirurgische Eingriffe am Kehlkopf erfunden, die speziell für diese Endoskopiemethode angepasst wurden. Ein Hindernis für die Entwicklung der Kehlkopfendochirurgie waren jedoch die Unannehmlichkeiten, die mit dem Austreten von Blut und Schleim in die Luftröhre bei Versuchen radikalerer chirurgischer Eingriffe verbunden waren. Die Verwendung von Absaugung erleichterte die Arbeit des Chirurgen etwas, jedoch nicht so sehr, dass ein Betrieb in einem "trockenen Feld" möglich war. Mit der Erfindung der Trachealintubation zur endotrachealen Verabreichung von Narkogasen durch den schottischen Arzt W. Macewen im Jahr 1880 beschleunigte sich die Entwicklung der endolaryngealen Chirurgie. Im 20. Jahrhundert, im Zusammenhang mit der Entwicklung von Fiberoptik, Videoendoskopie und der Verbesserung mikrochirurgischer Instrumente, entstand und erreichte die Methode der endolaryngealen Mikrochirurgie. Zu diesem Zweck hat Professor Oskar Kleinsasser von der Universität Marburg in Zusammenarbeit mit der Firma „Karl Storz“ originelle Modelle von Laryngoskopen und eine große Auswahl an chirurgischen Instrumenten entwickelt und in den meisten Ländern in die Praxis umgesetzt. So können mit einem Operationsmikroskop schonendste chirurgische Eingriffe bei hoher Vergrößerung für praktisch alle Arten der oben genannten hyperplastischen Prozesse im Kehlkopf durchgeführt werden.

Nachfolgend präsentieren wir eine Zusammenfassung einiger Empfehlungen von O. Kleisasser zur Technik mikrochirurgischer Eingriffe am Kehlkopf sowie dazugehörige Zeichnungen.

Der Autor empfiehlt zunächst, mit zwei Händen und zwei Instrumenten zu operieren. In den meisten Fällen wird eine Pinzette mit einer Schere oder einem Koagulator mit Absaugung kombiniert. Die Pinzette dient ausschließlich der Fixierung des zu entfernenden Objekts und keinesfalls dem Abreißen oder Abbeißen von Gewebe. Das „Stippen“, also das Abreißen eines Polypen oder eines Reinke-Ödems, ist ein schwerwiegender Operationsfehler, da es zu einer Verletzung des zu erhaltenden Gewebes führen kann, was in der Folge zu Stimmstörungen und der Bildung unerwünschter Narben führen kann. Daher sollte das glatte Schneiden des zu entfernenden Gewebes mit einer scharfen Schere oder einem speziellen Skalpell zur strikten Regel werden.

Um dem sanften Prinzip treu zu bleiben, das für die endolaryngeale Mikrochirurgie, insbesondere an den Stimmlippen, grundlegend ist, empfiehlt O. Kleinsasser, dass sich unerfahrene Chirurgen ein klares Bild von den feinen anatomischen Strukturen des Kehlkopfs machen und die wichtigsten pathologischen Veränderungen im Detail studieren, um sie von gesundem Gewebe zu unterscheiden, das erhalten werden muss. Bei Eingriffen an der Stimmlippe muss berücksichtigt werden, dass das Plattenepithel nur oberhalb des Stimmlippenkörpers nicht mit der darunterliegenden Unterlage verbunden ist; im übrigen ist es oberhalb und unterhalb der Linea arcuatus, dorsal des Stimmfortsatzes und ventral der vorderen Kommissur verbunden. Die Struktur des Reinke-Raums muss ebenfalls berücksichtigt werden; Daher sollten Defekte im Epithel der Stimmlippe, die nach der Entfernung von Polypen, Knötchen und Krampfadern entstehen, so klein wie möglich bleiben, damit sie schnell mit einer neuen Epithelschicht bedeckt werden und sich der Reinke-Raum wieder schließt. Beim Entfernen kleiner pathologischer Formationen wie Polypen, Knötchen und kleiner Zysten, die am Epithel haften, sollten diese nicht an der Basis gegriffen, sondern mit einer Pinzette am äußersten Rand der Schleimhautfalte fixiert, zur Mitte der Stimmritze gezogen und an ihrer Basis abgeschnitten werden.

Große Zysten an der Stimmlippe werden nach Längspräparation der sie bedeckenden Schleimhaut ohne Beschädigung der Zystenwand mit einem Miniaturlöffel vorsichtig vollständig mit der Kapsel enukleiert.

Beim Reinke-Ödem führen, wie O. Kleinsasser anmerkt, das Absaugen von Schleim, die Kürettage und die Resektion der Schleimhautreste in den meisten Fällen nicht zum gewünschten Ergebnis. Der Autor warnt vor der oft empfohlenen Methode des „Strippings“, bei der einfach ein Epithelstreifen mit einer Pinzette von der Stimmlippe gerissen wird. Bei diesem pathologischen Zustand empfiehlt der Autor, zunächst mit einer Schere einen glatten Schnitt im Gewebe um den zu entfernenden Epithelstreifen herum zu machen und erst danach das entfernte „Präparat“ mit der daran haftenden zähflüssigen ödematösen Flüssigkeit vollständig „abzuziehen“, ohne das darunter liegende Gewebe zu beschädigen. Das auf der Stimmlippe verbleibende dicke Sekret wird abgesaugt. Um eine übermäßige Beeinträchtigung der Stimmfunktion zu vermeiden, empfiehlt es sich bei einem großen Reinke-Ödem, im Rahmen der ersten Operation nur eine Teilentfernung des krankhaften Gewebes vorzunehmen und anschließend im Abstand von 5-6 Wochen die operative Behandlung durch zwei weitere gleichartige Eingriffe zu ergänzen.

Bei einer fortgeschrittenen chronischen hypertrophen Laryngitis mit Verdickung der Stimmlippen empfiehlt es sich, schmale Streifen der dicksten Epithelschicht und des entzündeten Submukosagewebes zu exzidieren, um zukünftig die Möglichkeit zu haben, die Form der Stimmlippen auf Kosten der verbleibenden Epithelschicht neu zu modellieren.

Bei juvenilen Papillomen empfiehlt sich die Diathermokoagulation mit Absaugen des zerstörten papillomatösen Gewebes. Diese Methode ist die schnellste, schonendste und nahezu unblutigste und gewährleistet eine zufriedenstellende Funktion der Stimmbänder. Die Zerstörung erfolgt durch Aufsetzen des Mikrokoagulators auf den am weitesten hervorstehenden Teil des zu entfernenden Gewebes. Die Stromstärke wird dabei niedrig eingestellt, damit das Gewebe bei der Koagulation nicht verbrennt, sondern weich („gekocht“) und weiß wird und sich durch Absaugen leicht und blutungsfrei entfernen lässt. Bei dieser Technik dringt der Strom nicht in eine zu tiefe Schicht ein und es wird nur die Schicht koaguliert, die entfernt werden muss. Aufgrund der geringen Wärmeenergierückgabe entstehen keine großen postoperativen Ödeme.

Bei präkanzerösen Gewebeveränderungen und kleinen Karzinomen wird heute in der Regel eine Exzisionsbiopsie durchgeführt, wobei nicht nur kleine Biopsien entnommen werden: Das gesund aussehende Epithel des betroffenen Stimmlippenteils wird eingeschnitten und dieser Teil im gesunden Gewebe bis zur Basis abgetrennt und en masse entfernt. Keratosen sowie präinvasive und mikroinvasive Karzinome lassen sich in der Regel ohne technische Schwierigkeiten und ohne Schädigung der submukösen Strukturen der Stimmlippen entfernen. Bei der Feststellung, dass der Tumor in die Tiefe des Stimmmuskels vordringt, sollte er jedoch auch im gesunden Gewebe reseziert werden.

Wie O. Kleinsasser anmerkt, wird die endolaryngeale Chordektomie in der von ihm geleiteten Klinik nur dann durchgeführt, wenn der Tumor nur die oberflächliche Muskelschicht befällt. Bei stärkeren Stimmlippenschäden empfiehlt der Autor eine Operation von außen, die eine gute Übersicht und eine einstufige Wiederherstellung der Stimmlippe gewährleistet und so die volle Stimmfunktion erhält.

Im letzten Jahrzehnt wurden bedeutende Fortschritte in der Lasermikrochirurgie des Kehlkopfes (MS Pluschnikow, W. Steiner, J. Werner usw.) unter Verwendung eines Kohlendioxidlasers (G. Jako) erzielt.