Depressionen - Behandlung

Algorithmen zur Depressionsbehandlung

Es gibt verschiedene Ansätze zur Behandlung eines Patienten mit Depression. Folgende Faktoren sollten berücksichtigt werden: das Vorhandensein oder Fehlen von Episoden einer schweren Depression in der Anamnese, die Schwere der aktuellen Episode, der Grad der Unterstützung des Patienten durch Familie und Freunde, komorbide psychische oder somatische Störungen, das Vorhandensein von Selbstmordabsichten.

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Beginn der Behandlung einer Depression

Der Schlüssel zu einer wirksamen Behandlung ist die genaue Diagnose einer schweren depressiven Episode unter Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlichem Erscheinungsbild, insbesondere der bipolaren Störung. Es ist sinnvoll, den Ausgangszustand mithilfe von Bewertungsskalen zu quantifizieren. Dabei handelt es sich um das Beck-Depressions-Inventar, das Carroll-Depressions-Inventar und die Zung-Selbstbewertungsskala für Depression (von Patienten ausgefüllte Fragebögen) sowie klinische Bewertungsskalen, mit deren Hilfe der Arzt den Zustand des Patienten beurteilt: das Hamilton-Depressions-Inventar und das Montgomery-Asberg-Depressions-Inventar. Mithilfe dieser Skalen lässt sich die Wirksamkeit der Therapie quantifizieren und der Zustand vollständiger Euthymie, das letztendliche Ziel der Behandlung, bestimmen.

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Die Pharmakotherapie ist die Hauptbehandlungsmethode für Depressionen, kann aber mit Psychotherapie kombiniert werden. Antidepressiva sind bei schwerer oder mittelschwerer Depression indiziert. Derzeit gibt es eine breite Palette von Medikamenten, die recht sicher und einfach anzuwenden sind. Es wird empfohlen, die Behandlung mit Medikamenten der neuen Generation zu beginnen, während MAO-Hemmer und trizyklische Antidepressiva (TRI) als Reserve dienen – für den Fall, dass Erstlinienmedikamente nicht wirksam sind.

Vor der Verschreibung eines bestimmten Medikaments ist es notwendig, die Diagnose zu bestätigen, mögliche somatische oder neurologische Ursachen der Depression auszuschließen und die Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten mit dem Patienten, seiner Familie oder nahestehenden Personen zu besprechen. Jeder Patient mit einer affektiven Störung sollte auf Suizidgedanken untersucht werden. Dazu kann der Patient beispielsweise gefragt werden: „Geht es Ihnen jemals so schlecht, dass Sie den Wunsch verspüren, Selbstmord zu begehen oder sich selbst zu verletzen?“ Die Häufigkeit der Nachuntersuchungen hängt von der Schwere der depressiven Episode und der Wirksamkeit der Behandlung ab.

Folgende Faktoren beeinflussen die Wahl des Antidepressivums.

1. Anamnese zur Wirksamkeit früherer Therapien beim Patienten oder seinen Angehörigen. Wenn ein Medikament oder eine Medikamentenklasse wirksam war, sollte die Behandlung mit diesen begonnen werden. Die Entscheidung über eine Erhaltungstherapie sollte in Abhängigkeit von der Anzahl und Schwere früherer Episoden getroffen werden.
2. Arzneimittelsicherheit. Obwohl moderne Antidepressiva, auch im Falle einer Überdosierung, viel sicherer sind als TCAs und MAO-Hemmer, sollte man bei der Auswahl eines Antidepressivums die Möglichkeit von Arzneimittelwechselwirkungen sowie das Vorhandensein von Begleiterkrankungen berücksichtigen, die das Risiko von Nebenwirkungen erhöhen können.
3. Spektrum der Nebenwirkungen. Die meisten Medikamente der neuen Generation weisen das günstigste Risiko-Wirksamkeits-Verhältnis auf. Es ist wichtig, den Patienten über mögliche Nebenwirkungen und verfügbare Therapieoptionen zu informieren.
4. Compliance. Fast alle Antidepressiva der neuen Generation werden höchstens zweimal täglich eingenommen, die meisten sogar einmal täglich. Aufgrund der einfachen Anwendung und guten Verträglichkeit ist die Compliance bei modernen Antidepressiva deutlich höher als bei herkömmlichen Medikamenten.
5. Kosten der Medikamente. Obwohl die Therapiekosten hoch erscheinen mögen (oft 60 bis 90 US-Dollar pro Monat – abhängig von der Dosis), sind sie dennoch geringer als die Kosten, die bei fehlender Behandlung oder geringer Patientencompliance bei der Verwendung von generischen TCAs unvermeidlich sind, die zwar billiger sind, aber häufiger Nebenwirkungen verursachen.
6. Möglichkeit und Notwendigkeit der Überwachung der Arzneimittelkonzentration im Blut. Dies gilt nur für einige TCAs der älteren Generation, da die therapeutische Konzentration des Arzneimittels im Plasma für Antidepressiva der neuen Generation noch nicht festgelegt wurde.
7. Wirkmechanismus. Die pharmakologische Wirkung eines Antidepressivums ist nicht nur bei der Wahl des ersten Medikaments wichtig, sondern auch bei der Wahl des Folgemedikaments, wenn das erste unwirksam ist.

Bei vielen Patienten, insbesondere bei gleichzeitig bestehenden Angststörungen und bei älteren Menschen, kann die Verträglichkeit des Arzneimittels verbessert werden, indem die Behandlung mit einer niedrigeren Dosis als in der Packungsbeilage empfohlen begonnen wird. Die Verträglichkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern kann zu Beginn der Behandlung durch die Einnahme des Arzneimittels mit einer Mahlzeit verbessert werden.

Für den Behandlungsbeginn empfiehlt es sich, sogenannte Starterpakete zu verwenden. Diese sind als Proben erhältlich und werden kostenlos abgegeben. So müssen Patienten kein Medikament kaufen, das aufgrund unerträglicher Nebenwirkungen möglicherweise nicht für sie geeignet ist. Wirkt das Medikament nur teilweise, kann die Dosis, sofern keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auftreten, bis zur oberen Grenze des therapeutischen Bereichs erhöht werden.

In der Regel reichen bei ambulanter Behandlung 4-6 Behandlungswochen aus, um die Wirksamkeit des Medikaments zu beurteilen. Die individuelle Reaktion der Patienten auf Antidepressiva ist sehr unterschiedlich, und leider lässt sich im Voraus nicht bestimmen, ob die Wirkung schnell oder langsamer eintritt. Wissenschaftler führten eine Metaanalyse der Ergebnisse von Zulassungsstudien zu Medikamenten zur Behandlung schwerer Depressionen durch, um Folgendes zu bestimmen: Wenn der Patient in der ersten Woche nicht auf die Behandlung ansprach, wie hoch ist dann die Wahrscheinlichkeit einer Besserung in der 6. Therapiewoche (6 Wochen ist die Standardbehandlungsdauer in klinischen Studien mit Antidepressiva). In dieser Studiengruppe zeigte sich, dass, wenn in der 5. Woche keine Besserung eintrat, die Wahrscheinlichkeit einer Besserung in der 6. Woche nicht höher war als in der Kontrollgruppe, die ein Placebo einnahm.

Andere Forscher kamen zu ähnlichen Ergebnissen. Eine offene Studie mit Fluoxetin bei schweren Depressionen sollte klären, ob die Wirkung in den Behandlungswochen 2, 4 und 6 Rückschlüsse auf den Grad der Besserung nach 8 Therapiewochen zulässt.

Wenn das Antidepressivum innerhalb von 6–8 Wochen keine Wirkung zeigt, sind die folgenden Taktiken vorzuziehen.

1. Versuchen Sie ein anderes Antidepressivum (kein MAO-Hemmer), das andere pharmakologische Eigenschaften als das vorherige hat.
2. Fügen Sie dem ursprünglichen Antidepressivum Lithium oder Schilddrüsenhormone hinzu.
3. Fügen Sie ein zweites Antidepressivum hinzu.

Andere Leitlinien geben ähnliche Empfehlungen, die ebenfalls davon ausgehen, dass eine fehlende Wirkung eine Therapieumstellung erfordert. Nach den Empfehlungen der APA sollte bei erfolgloser Behandlung ein Wechsel auf ein anderes Antidepressivum mit anderen pharmakologischen Eigenschaften oder die Ergänzung des bestehenden Antidepressivums um ein zweites erfolgen. Die Entscheidung über eine Therapieintensivierung oder einen Medikamentenwechsel hängt von den Patientenmerkmalen, der Wirksamkeit der bisherigen Therapie und der Erfahrung des Arztes ab.

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Dauer der Behandlung von Depressionen

Nach der ersten Episode einer schweren Depression sollte die Behandlung mit Antidepressiva in der Regel 6 bis 12 Monate lang fortgesetzt werden. Danach wird das Medikament über 4 bis 12 Wochen oder länger (je nach Art des Medikaments und der verwendeten Dosis) langsam abgesetzt. Während der Fortsetzungsphase wird die gleiche Dosis verwendet, die zu Beginn der Behandlung wirksam war. Nach drei oder mehr Episoden einer schweren Depression oder zwei schweren Episoden ist eine langfristige Erhaltungstherapie angezeigt, bei der ebenfalls eine wirksame Dosis des Antidepressivums verschrieben wird.

Wenn keine Wirkung eintritt, muss zunächst sichergestellt werden, dass die Behandlung ausreichend ist. Die Diagnose sollte überprüft werden, insbesondere unter Berücksichtigung möglicher komorbider Störungen (Angststörungen, Substanzmissbrauch), einer unerkannten bipolaren Störung oder einer allgemeinen (somatischen oder neurologischen) Erkrankung. Bei älteren Patienten mit einer ersten Episode einer schweren Depression ist es besonders wichtig, eine somatische Erkrankung oder iatrogene Zustände (z. B. eine Komplikation der medikamentösen Therapie), die die zugrunde liegende Ursache für affektive Symptome sein können, sorgfältig auszuschließen. Die mangelnde Wirksamkeit der Therapie kann auch durch mangelnde Compliance des Patienten, Nichteinhaltung des verordneten Behandlungsschemas oder falsche Anwendung des Arzneimittels (niedrige Dosis oder zu kurze Behandlungsdauer) erklärt werden.

Wie oben empfohlen, wird die ursprünglich gewählte Behandlungsmethode, wenn sie unwirksam ist, entweder durch eine neue Behandlungsmethode ersetzt oder durch zusätzliche Wirkstoffe verstärkt. Im ersten Fall wird anstelle eines Antidepressivums ein anderes derselben oder einer anderen Klasse verschrieben oder eine Elektrokrampftherapie durchgeführt. Um die Wirkung des ursprünglich verschriebenen Mittels zu verstärken, wird ein Medikament mit einem anderen Wirkmechanismus hinzugefügt.

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Veränderung der Depressionstherapie

Beim Ersetzen eines Antidepressivums muss zunächst entschieden werden, ob ein Medikament derselben Klasse oder Familie ausgewählt werden soll oder nicht. Der Ersatz eines TCA durch ein anderes ist in 10–30 % der Fälle erfolgreich. Beim Wechsel von einem TCA zu einem heterozyklischen Antidepressivum (normalerweise hohe Dosen von Trazodon oder Buspiron) wird in 20–50 % der Fälle eine Besserung erzielt. Die Verschreibung von MAO-Hemmern nach erfolgloser Behandlung mit TCAs führt bei 65 % der Patienten zu einer Besserung. Beim Ersetzen eines MAO-Hemmers durch einen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (oder umgekehrt) ist eine angemessene Auswaschphase erforderlich, deren Dauer von der Halbwertszeit des Medikaments abhängt. EKT bei Patienten mit TCA-Resistenz oder der Ersatz von TCAs durch SSRIs führen in 50–70 % der Fälle zu einer Besserung. Es wurden keine placebokontrollierten Studien zur Wirksamkeit des Ersatzes eines SSRI durch einen anderen durchgeführt, aber in offenen Studien wurde der Effekt in 26-88 % der Fälle erzielt.

Beim Absetzen eines Serotonin-Wiederaufnahmehemmers kann ein spezifisches „Serotonin-Entzugssyndrom“ auftreten. Es äußert sich in Unwohlsein, Magen-Darm-Beschwerden, Angstzuständen, Reizbarkeit und manchmal einem Gefühl von elektrischem Stromfluss in Armen und Beinen. Dieses Syndrom kann auftreten, wenn das Medikament abrupt eingenommen wird oder eine oder mehrere Dosen (aufgrund von Unachtsamkeit) ausgelassen werden. Die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung des Syndroms ist umgekehrt proportional zur Halbwertszeit. Daher tritt es häufiger bei der Behandlung mit Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit (z. B. Paroxetin oder Venlafaxin) auf als bei Medikamenten mit langer Halbwertszeit (z. B. Fluoxetin). Die Substitution eines SSRI durch einen anderen erfolgt in der Regel innerhalb von 3–4 Tagen. Bei Anzeichen eines „Serotonin-Entzugssyndroms“ wird dies jedoch langsamer durchgeführt. Beim Ersetzen eines SSRI durch ein Medikament mit anderem Wirkmechanismus sollte die Umstellung stets schrittweise erfolgen, da das neue Medikament die Entwicklung eines „Serotonin-Entzugssyndroms“ nicht verhindert.

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Adjuvantien zur Behandlung von Depressionen

Bei Therapieresistenz oder unzureichender Wirkung kann die Therapie mit verschiedenen Mitteln verstärkt werden. Um die Wirkung eines Antidepressivums zu verstärken, können Lithiumpräparate, Schilddrüsenhormon (T3), Buspiron, Psychostimulanzien und Pindolol hinzugefügt werden. Bei unzureichender Wirkung von SSRIs werden TCAs hinzugefügt. Die beiden am besten untersuchten Hilfsmittel sind Lithium- und T3-Präparate.

Die zusätzliche Gabe von Lithium zu trizyklischen Antidepressiva ist in 40 bis 60 Prozent der Fälle erfolgreich. Eine Besserung kann innerhalb von 2 bis 42 Tagen eintreten, bei den meisten Patienten zeigt sich jedoch innerhalb von 3 bis 4 Wochen eine Wirkung. In einer kürzlich durchgeführten doppelblinden, placebokontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit der zusätzlichen Lithiumgabe bei 62 Patienten untersucht, deren Werte auf der Hamilton-Depressionsskala nach einer sechswöchigen Behandlung mit Fluoxetin (20 mg/Tag) oder Lofepramin (70 bis 210 mg/Tag) um weniger als 50 Prozent gesunken waren. Die Patienten erhielten Lithium in einer Dosis, die den Lithium-Plasmaspiegel bei 0,6 bis 1,0 mEq/l hielt. Nach 10 Wochen war bei 15 von 29 (52 Prozent) Patienten, die Lithium und Antidepressiva einnahmen, eine Besserung festzustellen, im Vergleich zu 8 von 32 (25 Prozent) Patienten, die Placebo und Antidepressiva einnahmen.

Bei älteren Patienten scheint Lithium als adjuvante Therapie weniger wirksam zu sein als bei jüngeren Patienten. Zimmer et al. (1991) untersuchten die Wirksamkeit von Lithium als Adjuvans bei 15 Patienten im Alter von 59 bis 89 Jahren, bei denen eine vierwöchige Nortriptylin-Therapie entweder versagt (n = 14) oder nur eine teilweise Wirkung (n = 2) gezeigt hatte. In der Studie wurde bei 20 % der Patienten eine Wiederherstellung der Euthymie und bei 47 % eine teilweise Besserung beobachtet.

Zu den Prädiktoren für die Wirksamkeit der adjuvanten Therapie mit Lithium zählen bipolare Störungen, weniger schwere Depressionen, ein jüngeres Patientenalter und eine schnelle Besserung nach der Lithiumgabe. Patienten, die auf die Lithiumbehandlung ansprachen, erlitten seltener wiederkehrende depressive Episoden als Patienten, die gegen Lithium resistent waren.

Die Lithiumtherapie beginnt üblicherweise mit einer Dosis von 300–600 mg/Tag und wird anschließend titriert, um den Plasmalithiumspiegel bei 0,6–1,0 mEq/l zu halten. Lithiumpräparate mit verzögerter Freisetzung verursachen weniger Nebenwirkungen. Wie später im Abschnitt zur bipolaren Störung erläutert, sind vor der Verschreibung von Lithium Laboruntersuchungen erforderlich.

Das Potenzial von Schilddrüsenhormonen in Kombination mit TCAs ist besonders gut untersucht. Es gibt jedoch Berichte, dass sie auch die Wirkung von SSRIs und MAO-Hemmern verstärken können. Die Wirksamkeit von T3 als Zusatztherapie wurde in offenen und doppelblinden kontrollierten Studien nachgewiesen. Die Zugabe von T3 zu TCAs führt in 50-60 % der Fälle zu einer Besserung. Es sollte betont werden, dass T3 und nicht T4 als Zusatztherapie bei schweren Depressionen eingesetzt wird, da T3 viel wirksamer ist. Die Einnahme von T4 bei Schilddrüsenunterfunktion beeinträchtigt die Verwendung von T3 zur Behandlung von Depressionen nicht. In einer Studie reduzierten sich bei fünf von sieben Patienten mit Depressionen, die fünf Wochen lang nicht auf eine antidepressiv wirksame Behandlung angesprochen hatten, die Werte auf der Hamilton Depression Rating Scale um mehr als 50 %, nachdem sie T3 in einer Dosis von 15-50 µg/Tag hinzugefügt hatten. Die Zusatztherapie mit T3 wird im Allgemeinen gut vertragen. Die Behandlung mit T3 beginnt üblicherweise mit einer Dosis von 12,5–25 µg/Tag. Bei starker Angst sollte die Anfangsdosis niedriger sein. Die therapeutische Dosis liegt zwischen 25 und 50 µg/Tag. Während der Behandlung ist eine Überwachung der Schilddrüsenfunktion erforderlich. Die T3-Dosis sollte so gewählt werden, dass die Ausschüttung des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons nicht unterdrückt wird.

Darüber hinaus werden zahlreiche weitere Medikamente als adjuvante Therapie bei behandlungsresistenten Patienten eingesetzt. Die meisten dieser Medikamente wurden bisher nur in kleinen, offenen Studien getestet.

Buspiron, ein partieller 5-HT1D-Rezeptoragonist, wird bei generalisierten Angststörungen eingesetzt. In einer Studie wurde Buspiron als Zusatztherapie bei 25 Patienten mit schwerer Depression eingesetzt, die auf eine fünfwöchige SSRI-Therapie (Fluvoxamin oder Fluoxetin) und zwei oder mehr vorherige antidepressiv wirksame Behandlungen nicht angesprochen hatten. Die zusätzliche Gabe von Buspiron in einer Dosierung von 20–50 mg/Tag führte bei 32 % bzw. 36 % der Patienten zu einer vollständigen bzw. teilweisen Genesung (gemäß der Clinical Global Impression Scale).

Pindolol ist ein Beta-Adrenozeptor-Antagonist zur Behandlung von Bluthochdruck. Es blockiert zudem wirksam 5-HT1A-Rezeptoren. Forscher verabreichten acht Patienten, die sechs Wochen lang nicht auf eine antidepressiv wirksame Behandlung angesprochen hatten, dreimal täglich 2,5 mg Pindolol. Fünf der acht Patienten zeigten innerhalb einer Woche eine rasche Besserung, wobei ihre Werte auf der Hamilton-Depressionsskala unter 7 fielen. Es ist jedoch zu beachten, dass Medikamente verschiedener Hersteller aufgrund des unterschiedlichen Verhältnisses der Racemate in der Mischung unterschiedliche Wirksamkeiten aufweisen können.

Weitere adjuvante Medikamente sind Psychostimulanzien (wie Methylphenidat, Amphetamine, Dexedrin), die in Kombination mit SSRIs, TCAs und MAO-Hemmern angewendet werden. Die zusätzliche Gabe von Psychostimulanzien zu MAO-Hemmern ist jedoch aufgrund des Risikos eines Blutdruckanstiegs mit Vorsicht zu genießen. Bei der zusätzlichen Gabe eines TCA zu einem SSRI sollte die Möglichkeit einer Wechselwirkung zwischen dem TCA einerseits und Paroxetin, Sertralin oder Fluoxetin andererseits berücksichtigt werden. Eine solche Kombination kann zu einem deutlichen Anstieg der TCA-Konzentration im Blut führen. Es liegen auch Daten zur Anwendung von Bupropion zur Wirkungsverstärkung von SSRIs vor. Bei der bipolaren affektiven Störung Typ II (BAD II) ist die zusätzliche Gabe von normothymen Substanzen während einer Episode einer Major Depression wirksam.

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