Depressive Störung - Behandlung

Mit der richtigen Behandlung klingen die Symptome einer depressiven Störung oft ab. Leichte Depressionen können mit allgemeiner Unterstützung und Psychotherapie behandelt werden. Mittelschwere bis schwere Depressionen werden mit Medikamenten, Psychotherapie oder einer Kombination aus beidem und manchmal mit Elektrokrampftherapie behandelt. Manche Patienten benötigen mehr als ein Medikament oder eine Medikamentenkombination. Eine Besserung kann ein bis vier Wochen mit der empfohlenen Dosierung erforderlich machen. Depressionen neigen, insbesondere bei Patienten mit mehreren Episoden, zu Rückfällen; daher ist in schweren Fällen eine langfristige Erhaltungstherapie bei depressiven Störungen erforderlich.

Die meisten Patienten mit Depressionen werden ambulant behandelt. Patienten mit schweren Suizidabsichten, insbesondere bei unzureichender familiärer Unterstützung, benötigen eine stationäre Behandlung. Auch bei psychotischen Symptomen oder körperlicher Erschöpfung ist eine stationäre Behandlung erforderlich.

Bei Patienten, deren depressive Symptome mit Substanzkonsum in Zusammenhang stehen, klingen diese innerhalb weniger Monate nach Beendigung des Substanzkonsums ab. Liegt der Depression eine somatische Störung oder eine Arzneimitteltoxizität zugrunde, sollte die Behandlung primär auf diese Störungen abzielen. Bei Zweifeln an der Diagnose, bei Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit oder bei Suizidalität oder Hoffnungslosigkeit kann ein Versuch mit Antidepressiva oder Stimmungsstabilisatoren hilfreich sein.

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Anfängliche Unterstützung

Der Arzt sollte den Patienten wöchentlich oder alle zwei Wochen sehen, um ihn zu unterstützen, zu informieren und auf Veränderungen seines Zustands zu achten. Telefongespräche können die Arztbesuche ergänzen. Der Patient und seine Angehörigen befürchten möglicherweise eine psychische Störung. Der Arzt kann helfen, indem er erklärt, dass Depressionen eine ernste Erkrankung sind, die durch biologische Störungen verursacht wird und einer speziellen Behandlung bedarf. Depressionen klingen meist von selbst ab und haben mit Behandlung eine gute Prognose. Der Patient und seine Angehörigen sollten beruhigt sein, dass Depressionen kein Charakterfehler (z. B. Faulheit) sind. Dem Patienten zu erklären, dass der Weg zur Genesung nicht einfach sein wird, hilft ihm später, mit dem Gefühl der Hoffnungslosigkeit umzugehen und die Zusammenarbeit mit dem Arzt zu verbessern.

Die Ermutigung des Patienten, seine täglichen Aktivitäten (z. B. Spazierengehen, regelmäßige Bewegung) und sozialen Kontakte schrittweise zu steigern, sollte mit der Anerkennung seines Wunsches, die Aktivität zu vermeiden, in Einklang gebracht werden. Der Arzt sollte den Patienten ermutigen, Selbstvorwürfe zu vermeiden und ihm erklären, dass negative Gedanken Teil der Krankheit sind und vorübergehen werden.

Psychotherapie

Individuelle Psychotherapie, oft in Form einer kognitiven Verhaltenstherapie (Einzel- oder Gruppentherapie), ist bei leichten Depressionen oft allein wirksam. Kognitive Verhaltenstherapie wird zunehmend eingesetzt, um die Trägheit und die selbstvorwerfenden Gedanken depressiver Patienten zu überwinden. Am wirksamsten ist sie jedoch in Kombination mit Antidepressiva zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Depressionen. Kognitive Verhaltenstherapie kann die Bewältigungsfähigkeiten verbessern und den Nutzen von Unterstützung und Anleitung steigern, indem sie kognitive Verzerrungen angeht, die adaptives Handeln behindern, und indem sie den Patienten ermutigt, allmählich seine soziale und berufliche Rolle wiederherzustellen. Familientherapie kann helfen, Disharmonie und Spannungen zwischen den Partnern abzubauen. Eine Langzeitpsychotherapie ist nicht notwendig, es sei denn, der Patient hat langwierige zwischenmenschliche Konflikte oder spricht auf eine Kurzzeittherapie nicht an.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)

Diese Medikamente blockieren die Wiederaufnahme von Serotonin [5-Hydroxytryptamin (5-HT)]. Zu den SSRIs gehören Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin. Obwohl diese Medikamente ähnliche Wirkmechanismen haben, ist die Wahl aufgrund unterschiedlicher klinischer Eigenschaften wichtig. SSRIs haben eine breite therapeutische Breite; sie sind relativ einfach zu verschreiben und erfordern selten Dosisanpassungen (mit Ausnahme von Fluvoxamin).

Durch die Blockierung der präsynaptischen 5-HT-Wiederaufnahme führen SSRIs zu einer erhöhten 5-HT-Stimulation postsynaptischer Serotoninrezeptoren. SSRIs wirken selektiv auf das 5-HT-System, jedoch nicht spezifisch auf die verschiedenen Arten von Serotoninrezeptoren. Daher stimulieren sie nicht nur 5-HT-Rezeptoren, was mit antidepressiven und angstlösenden Wirkungen in Verbindung gebracht wird, sondern auch 5-HT, das häufig Angstzustände, Schlaflosigkeit und sexuelle Funktionsstörungen verursacht, sowie 5-HT-Rezeptoren, was üblicherweise zu Übelkeit und Kopfschmerzen führt. SSRIs können daher paradox wirken und Angstzustände auslösen.

Einige Patienten können in der Woche nach Beginn der SSRI-Behandlung oder Dosissteigerung aufgeregter, depressiver und ängstlicher wirken. Patienten und ihre Angehörigen sollten auf diese Möglichkeit hingewiesen und angewiesen werden, ihren Arzt anzurufen, wenn sich die Symptome während der Behandlung verschlimmern. Diese Situation sollte genau beobachtet werden, da einige Patienten, insbesondere Kinder und Jugendliche, einem erhöhten Suizidrisiko ausgesetzt sein können, wenn Unruhe, sich verschlimmernde Depression und Angst nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Neuere Studien zeigen, dass Suizidgedanken, -handlungen und -versuche bei Kindern und Jugendlichen während der ersten Monate der SSRI-Einnahme zunehmen (ähnliche Vorsicht ist bei Serotoninmodulatoren, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern und Dopamin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern geboten); der Arzt muss den klinischen Bedarf gegen das Risiko abwägen.

Sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere Orgasmusschwierigkeiten, verminderte Libido und Erektionsstörungen) treten bei mindestens einem Drittel der Patienten auf. Einige SSRIs führen zu Gewichtszunahme. Andere, insbesondere Fluoxetin, verursachen in den ersten Monaten Appetitlosigkeit. SSRIs haben geringe anticholinerge, adrenolytische und kardiale Reizleitungseffekte. Die Sedierung ist minimal oder unbedeutend, einige Patienten leiden jedoch in den ersten Behandlungswochen unter Tagesmüdigkeit. Einige Patienten haben Durchfall und weichen Stuhl.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind relativ selten. Fluoxetin, Paroxetin und Fluvoxamin können jedoch CYP450-Isoenzyme hemmen, was zu signifikanten Wechselwirkungen führen kann. Beispielsweise können Fluoxetin und Fluvoxamin den Stoffwechsel einiger Betablocker, einschließlich Propranolol und Metoprolol, hemmen, was zu Hypotonie und Bradykardie führen kann.

Serotoninmodulatoren (5-HT-Blocker)

Diese Medikamente blockieren vorwiegend 5-HT-Rezeptoren und hemmen die Wiederaufnahme von 5-HT und Noradrenalin. Zu den Serotoninmodulatoren zählen Nefazodon, Trazodon und Mirtazapin. Serotoninmodulatoren wirken antidepressiv und anxiolytisch und verursachen keine sexuellen Funktionsstörungen. Im Gegensatz zu den meisten Antidepressiva unterdrückt Nefazodon den REM-Schlaf nicht und fördert ein Gefühl der Erholung nach dem Schlaf. Nefazodon beeinträchtigt die Funktion der am Arzneimittelstoffwechsel beteiligten Leberenzyme erheblich; seine Anwendung wird mit Leberversagen in Verbindung gebracht.

Trazodon ist eng mit Nefazodon verwandt, hemmt jedoch nicht die präsynaptische 5-HT-Wiederaufnahme. Im Gegensatz zu Nefazodon verursacht Trazodon Priapismus (in 1 von 1000 Fällen) und kann als Noradrenalinblocker orthostatische (posturale) Hypotonie verursachen. Es hat ausgeprägte sedierende Eigenschaften, daher ist seine Anwendung in antidepressiven Dosierungen (> 200 mg/Tag) begrenzt. Es wird am häufigsten in Dosen von 50–100 mg vor dem Schlafengehen bei depressiven Patienten mit Schlaflosigkeit verschrieben.

Mirtazapin hemmt die Serotonin-Wiederaufnahme und blockiert adrenerge Autorezeptoren sowie 5-HT- und 5-HT-Rezeptoren. Dies führt zu einer effektiveren serotonergen Aktivität und einer erhöhten noradrenergen Aktivität ohne sexuelle Funktionsstörungen und Übelkeit. Es hat keine kardialen Nebenwirkungen, minimale Wechselwirkungen mit Leberenzymen, die am Arzneimittelstoffwechsel beteiligt sind, und ist im Allgemeinen gut verträglich, mit Ausnahme von Sedierung und Gewichtszunahme, die durch die Blockade des Histamin-H-Rezeptors verursacht werden.

Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Solche Medikamente (z. B. Venlafaxin, Duloxetin) haben einen dualen Wirkmechanismus auf 5-HT und Noradrenalin, ähnlich wie trizyklische Antidepressiva. Ihre Toxizität kommt jedoch an die von SSRIs heran; Übelkeit ist das häufigste Problem während der ersten zwei Wochen. Venlafaxin hat einige potenzielle Vorteile gegenüber SSRIs: Es kann bei manchen Patienten mit schwerer oder therapieresistenter Depression wirksamer sein, und aufgrund seiner geringen Proteinbindung und praktisch keiner Interaktion mit Leberenzymen, die am Arzneimittelstoffwechsel beteiligt sind, ist das Risiko von Wechselwirkungen bei gleichzeitiger Verabreichung mit anderen Medikamenten gering. Allerdings treten Entzugssymptome (Reizbarkeit, Angst, Übelkeit) häufig auf, wenn das Medikament plötzlich abgesetzt wird. Duloxetin ist in seiner Wirksamkeit und seinen Nebenwirkungen mit Venlafaxin vergleichbar.

Dopamin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Durch Mechanismen, die noch nicht vollständig verstanden sind, beeinflussen diese Medikamente die katecholaminergen, dopaminergen und noradrenergen Funktionen positiv. Diese Medikamente wirken nicht auf das 5-HT-System.

Bupropion ist derzeit das einzige Medikament dieser Klasse. Es ist wirksam bei depressiven Patienten mit gleichzeitiger Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Kokainabhängigkeit und bei Patienten, die mit dem Rauchen aufhören möchten. Bupropion verursacht bei sehr wenigen Patienten Bluthochdruck und hat keine weiteren kardiovaskulären Auswirkungen. Bupropion kann bei 0,4 % der Patienten, die mehr als 150 mg dreimal täglich [oder 200 mg Retardtabletten zweimal täglich oder

450 mg Retardtabletten (XR) einmal täglich]; das Risiko ist bei Patienten mit Bulimie erhöht. Bupropion hat keine sexuellen Nebenwirkungen und nur wenige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, hemmt jedoch das Leberenzym CYP2D6. Die häufige Agitation lässt sich durch die Einnahme von Retard- oder Retardtabletten reduzieren. Bupropion kann dosisabhängig zu einer Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses führen, die sich jedoch mit einer Dosisreduktion bessert.

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Heterozyklische Antidepressiva

Diese Gruppe von Medikamenten, die früher die Grundlage der Therapie bildete, umfasst trizyklische (tertiäre Amine Amitriptylin und Imipramin sowie sekundäre Amine, deren Metabolite Nortriptylin und Desipramin), modifizierte trizyklische und heterozyklische Antidepressiva. Diese Medikamente erhöhen die Verfügbarkeit von hauptsächlich Noradrenalin und bis zu einem gewissen Grad von 5-HT und blockieren deren Wiederaufnahme im synaptischen Spalt. Eine langfristige Abnahme der Aktivität alpha-adrenerger Rezeptoren der postsynaptischen Membran ist wahrscheinlich eine häufige Folge ihrer antidepressiven Wirkung. Trotz ihrer Ineffektivität werden diese Medikamente heute nur noch selten verwendet, da sie bei Überdosierung toxisch sind und viele Nebenwirkungen haben. Die häufigsten Nebenwirkungen heterozyklischer Antidepressiva sind mit ihrer muskarinblockierenden, histaminblockierenden und alpha-adrenolytischen Wirkung verbunden. Viele heterozyklische Antidepressiva haben ausgeprägte anticholinerge Eigenschaften und sind daher für die Anwendung bei älteren Menschen, Patienten mit benigner Prostatahyperplasie, Glaukom oder chronischer Verstopfung nicht geeignet. Alle heterozyklischen Antidepressiva, insbesondere Maprotilin und Clomipramin, senken die Krampfschwelle.

Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)

Diese Medikamente hemmen die oxidative Desaminierung von drei Klassen biogener Amine (Noradrenalin, Dopamin und Serotonin) und anderer Phenylethylamine. MAO-Hemmer haben wenig oder keinen Einfluss auf die normale Stimmung. Ihr Hauptvorteil liegt in ihrer Wirksamkeit, wenn andere Antidepressiva unwirksam sind (z. B. bei atypischer Depression, wenn SSRIs versagen).

Die in den USA als Antidepressiva vermarkteten MAO-Hemmer (Phenelzin, Tranylcypromin, Isocarboxazid) sind irreversibel und nicht selektiv (hemmen MAO-A und MAO-B). Sie können hypertensive Krisen auslösen, wenn gleichzeitig Sympathomimetika oder tyramin- oder dopaminhaltige Nahrungsmittel eingenommen werden. Dieser Effekt wird als Käsereaktion bezeichnet, da gereifter Käse viel Tyramin enthält. MAO-Hemmer werden aufgrund von Bedenken hinsichtlich dieser Reaktion nicht häufig eingesetzt. Selektivere und reversiblere MAO-Hemmer (wie Moclobemid, Befloxaton), die MAO-A blockieren, sind in den USA noch nicht flächendeckend erhältlich; diese Medikamente verursachen selten solche Wechselwirkungen. Um hypertensiven und fieberhaften Krisen vorzubeugen, sollten Patienten, die MAO-Hemmer einnehmen, Sympathomimetika (z. B. Pseudoephedrin), Dextromethorphan, Reserpin, Meperidin, Malzbier, Champagner, Sherry, Liköre und bestimmte Nahrungsmittel, die Tyramin oder Dopamin enthalten (z. B. Bananen, Bohnen, Hefeextrakte, Dosenfeigen, Rosinen, Joghurt, Käse, saure Sahne, Sojasauce, Salzhering, Kaviar, Leber, stark mariniertes Fleisch), meiden. Patienten sollten 25-mg-Tabletten Chlorpromazin bei sich haben und 1 oder 2 Tabletten einnehmen, sobald Anzeichen einer hypertensiven Reaktion auftreten, bevor sie die nächste Notaufnahme erreichen.

Häufige Nebenwirkungen sind Erektionsstörungen (seltener bei Granylcypromin), Angstzustände, Übelkeit, Schwindel, geschwollene Beine und Gewichtszunahme. MAO-Hemmer sollten nicht zusammen mit anderen klassischen Antidepressiva angewendet werden. Zwischen der Einnahme von Medikamenten der beiden Klassen sollten mindestens 2 Wochen (5 Wochen bei Fluxetin, da es eine lange Halbwertszeit hat) vergehen. Die gleichzeitige Anwendung von MAO-Hemmern und Antidepressiva, die das Serotoninsystem beeinflussen (z. B. SSRIs, Nefazodon), kann ein malignes neuroleptisches Syndrom (maligne Hyperthermie, Muskelabbau, Nierenversagen, Krampfanfälle und in schweren Fällen Tod) auslösen. Patienten, die MAO-Hemmer einnehmen und eine antiasthmatische oder antiallergische Behandlung oder eine Lokal- oder Allgemeinanästhesie benötigen, sollten von einem Psychiater und einem Internisten, Zahnarzt oder Anästhesisten mit Erfahrung in Neuropsychopharmakologie behandelt werden.

Auswahl und Verschreibung von Medikamenten zur Behandlung von Depressionen

Die Wahl des Medikaments kann sich an der Reaktion auf ein zuvor angewendetes Antidepressivum orientieren. Mit anderen Worten: SSRIs sind die Medikamente der ersten Wahl. Obwohl die verschiedenen SSRIs in typischen Fällen etwa gleich wirksam sind, bestimmen die Eigenschaften eines bestimmten Medikaments seine größere oder geringere Eignung für bestimmte Patienten.

Wenn ein SSRI unwirksam ist, kann ein anderer SSRI eingesetzt werden. Andere Antidepressiva-Klassen sind jedoch wahrscheinlich wirksamer. Tranylcypromin in hohen Dosen (20–30 mg oral zweimal täglich) ist oft wirksam bei therapieresistenter Depression nach aufeinanderfolgender Anwendung anderer Antidepressiva; es sollte von einem Arzt verschrieben werden, der Erfahrung mit MAO-Hemmern hat. Psychologische Unterstützung für den Patienten und seine Angehörigen ist bei therapieresistenter Depression besonders wichtig.

Schlaflosigkeit, eine häufige Nebenwirkung von SSRIs, wird durch Dosisreduktion oder die Gabe einer geringen Menge Trazodon oder eines anderen sedierenden Antidepressivums behandelt. Übelkeit und weicher Stuhl, die zu Beginn der Behandlung auftreten, klingen in der Regel ab, während starke Kopfschmerzen nicht immer verschwinden und die Einnahme eines anderen Medikamententyps erforderlich machen. Bei Unruhezuständen sollten SSRIs abgesetzt werden (meistens zusammen mit Fluoxetin). Treten infolge von SSRIs Libido, Impotenz oder Anorgasmie auf, kann eine Dosisreduktion oder der Wechsel auf einen anderen Medikamententyp hilfreich sein.

Antidepressiva

Vorbereitung	Anfangsdosis	Erhaltungsdosis	Vorsichtsmaßnahmen
Heterozyklisch			Kontraindiziert bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, bestimmten Arrhythmien, Engwinkelglaukom, benigner Prostatahyperplasie und Ösophagushernie; kann orthostatische Hypotonie verursachen, die zu Stürzen und Knochenbrüchen führt; die Wirkung von Alkohol verstärken; den Blutspiegel von Antipsychotika erhöhen
Amitriptylin	25 mg 1 Mal	50 mg 2-mal	Verursacht Gewichtszunahme
Amoxapin	25 mg 2-mal	200 mg 2-mal	Kann extrapyramidale Nebenwirkungen verursachen
Clomipramin	25 mg 1 Mal	75 mg 3-mal	Reduziert die Krampfschwelle bei Dosen >250 mg/Tag
Desipramin	25 mg 1 Mal	300 mg 1 Mal	Nicht zur Anwendung bei Patienten unter 12 Jahren.
Doxepin	25 mg 1 Mal	150 mg 2-mal	Verursacht Gewichtszunahme
Imipramin	25 mg 1 Mal	200 mg 1 Mal	Kann übermäßiges Schwitzen und Albträume verursachen
Maprotilin	75 mg einmal täglich	225 mg 1 Mal	-
Nortriptylin	25 mg 1 Mal	150 mg 1 Mal	Wirksam im therapeutischen Fenster
Protriptylin	5 mg 3-mal	20 mg 3-mal	Aufgrund der komplexen Pharmakokinetik schwierig zu dosieren
Trimipramin	50 mg 1 Mal	300 mg 1 Mal	Verursacht Gewichtszunahme
IMAO			Bei gleichzeitiger Einnahme mit SSRIs oder Nefazodon kann sich ein Serotonin-Syndrom entwickeln; hypertensive Krisen sind möglich bei gleichzeitiger Einnahme mit anderen Antidepressiva, Sympathomimetika oder anderen selektiven Arzneimitteln, bestimmten Nahrungsmitteln und Getränken
Isocarboxazid	10 mg 2-mal	20 mg 3-mal	Verursacht orthostatische Hypotonie
Phenelzin	15 mg Zraza	30 mg 3-mal	Verursacht orthostatische Hypotonie
Tranylcypromin	10 mg 2-mal	30 mg 2-mal	Verursacht orthostatische Hypotonie; hat amphetaminähnliche stimulierende Wirkungen, Missbrauchspotenzial
SSRI
Escitalopram	10 mg 1 Mal	20 mg 1 Mal	-
Fluoxetin	10 mg 1 Mal	60 mg 1 Mal	Hat eine sehr lange Halbwertszeit. Das einzige Antidepressivum mit nachgewiesener Wirksamkeit bei Kindern
Fluvoxamin	50 mg 1 Mal	150 mg 2-mal	Kann klinisch signifikante Erhöhungen der Blutspiegel von Theophyllin, Warfarin und Clozapin verursachen
Paroxetin	20 mg 1 Mal 25MrCR1 Mal	50 mg 1 Mal pro 62,5 MrCR1 Mal	Hat ein größeres Potenzial für Wechselwirkungen zwischen aktiven Metaboliten und TCAs, Carbamazepin, Antipsychotika und Antiarrhythmika vom Typ 1C als andere SSRIs; kann zu einer deutlichen Unterdrückung der Ejakulation führen
Sertralin	50 mg 1 Mal	200 mg 1 Mal	Unter den SSRIs die höchste Inzidenz von weichem Stuhl
Citalopram	20 mg 1 Mal	40 mg 1-mal täglich	Reduziert das Potenzial für Arzneimittelwechselwirkungen aufgrund der geringeren Wirkung auf CYP450-Enzyme

Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Duloxetin	20 mg 2-mal	30 mg 2-mal	Mäßiger dosisabhängiger Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdrucks; kann bei Männern leichte Harnbeschwerden verursachen
Venlafaxin	25 mg 3-mal 37,5MrXR1-mal	125 mg Zraza in 225MrXR1-Zeiten	Mäßiger dosisabhängiger Anstieg des diastolischen Blutdrucks Selten: Anstieg des systolischen Blutdrucks (nicht dosisabhängig) Entzugserscheinungen bei schnellem Absetzen

Serotoninmodulatoren (5-HT-Blocker)

Mirtazapin	15 mg 1 Mal	45 mg 1 Mal	Verursacht Gewichtszunahme und Sedierung
Nefazodon	100 mg 1 Mal	300 mg 2-mal	Kann Leberversagen verursachen
Trazodon	50 mg 3-mal	100-200 mg 3-mal täglich	Kann Priapismus verursachen. Kann orthostatische Hypotonie verursachen.

Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Bupropion	100 mg 2-mal	150 MrSR Zraza	Kontraindiziert bei Patienten mit Bulimie und Neigung zu Krampfanfällen;
	150MrSR1 mal	450 mg XL 1 Mal	Kann mit TCAs interagieren und das Risiko von Anfällen erhöhen; kann verursachen
	150 mg XL 1 Mal		Dosisabhängige Beeinträchtigungen des Kurzzeitgedächtnisses

MAOIs – Monoaminooxidasehemmer, TCAs – trizyklische Antidepressiva, CR – kontinuierliche Freisetzung, XR – verlängerte Freisetzung, 5-HT – 5-Hydroxytryptamin (Serotonin), SR – langsame Freisetzung, XL – verlängerte Freisetzung.

SSRIs, die bei vielen depressiven Patienten zu einer Stimulation führen, sollten morgens verabreicht werden. Die volle Dosis eines heterozyklischen Antidepressivums vor dem Schlafengehen verhindert eine verstärkte Sedierung, minimiert die Nebenwirkungen tagsüber und verbessert die Compliance. MAO-Hemmer werden üblicherweise morgens oder vor dem Mittagessen verabreicht, um eine Überstimulation zu vermeiden.

Ein therapeutisches Ansprechen auf die meisten Antidepressiva wird nach 2–3 Wochen beobachtet (manchmal zwischen dem 4. und 8. Tag). Während der ersten Episode einer leichten oder mittelschweren Depression sollten Antidepressiva 6 Monate lang eingenommen und dann über 2 Monate schrittweise reduziert werden. Bei schweren oder wiederholten depressiven Episoden oder einem ausgeprägten Suizidrisiko sollte während der Erhaltungstherapie eine Dosis eingenommen werden, die eine vollständige Remission fördert. Bei psychotischen Depressionen sollten 3–6 Wochen lang Höchstdosen von Venlafaxin oder heterozyklischen Antidepressiva (z. B. Nortriptylin) verschrieben werden. Bei Bedarf können zusätzlich Antipsychotika verabreicht werden (z. B. Risperidon, beginnend mit 0,5–1 mg zweimal täglich oral, schrittweise Steigerung auf 4–8 mg einmal täglich, Olanzapin, beginnend mit 5 mg einmal täglich oral, schrittweise Steigerung auf 10–20 mg einmal täglich, Quetiapin, beginnend mit 25 mg zweimal täglich oral, schrittweise Steigerung auf 200–375 mg zweimal täglich oral). Um die Entwicklung einer Spätdyskinesie zu verhindern, sollte das Antipsychotikum in der minimal wirksamen Dosis verschrieben und so schnell wie möglich abgesetzt werden.

Um Rückfälle zu verhindern, ist in der Regel eine Erhaltungstherapie mit Antidepressiva über 6–12 Monate (bei Patienten über 50 bis zu 2 Jahre) erforderlich. Die meisten Antidepressiva, insbesondere SSRIs, sollten nicht abrupt, sondern schrittweise (25% Dosisreduktion pro Woche) ausgeschlichen werden; ein plötzliches Absetzen von SSRIs kann zum Serotoninsyndrom (Übelkeit, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, Schwindel, Angst, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Müdigkeit) führen.

Manche Patienten verwenden pflanzliche Heilmittel. Johanniskraut kann bei leichten Depressionen wirksam sein, obwohl die Studienlage widersprüchlich ist. Johanniskraut kann Wechselwirkungen mit anderen Antidepressiva haben.

Elektrokrampftherapie bei der Behandlung depressiver Störungen

Elektrokrampftherapie wird häufig zur Behandlung schwerer Depressionen mit Suizidgedanken, Depressionen mit Agitation oder psychomotorischer Retardierung, Depressionen während der Schwangerschaft und bei erfolgloser vorheriger Therapie eingesetzt. Patienten, die die Nahrungsaufnahme verweigern, benötigen eine Elektrokrampftherapie, um den Tod zu verhindern. Auch bei psychotischen Depressionen ist die Elektrokrampftherapie wirksam. Die Wirksamkeit von 6-10 Sitzungen Elektrokrampftherapie ist hoch, und diese Methode kann lebensrettend sein. Nach der Elektrokrampftherapie können Exazerbationen auftreten, daher ist nach Beendigung der Elektrokrampftherapie eine medikamentöse Erhaltungstherapie erforderlich.

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Phototherapie bei der Behandlung depressiver Störungen

Bei Patienten mit saisonaler Depression kann eine Phototherapie eingesetzt werden. Die Behandlung kann zu Hause mit 2500–10.000 Lux starken Lampen in einem Abstand von 30–60 cm für 30–60 Minuten pro Tag (bei weniger intensiven Lichtquellen länger) durchgeführt werden. Bei Patienten, die spät abends zu Bett gehen und morgens spät aufwachen, ist die Phototherapie am Morgen am wirksamsten, manchmal mit einer zusätzlichen Belichtung von 5–10 Minuten zwischen 15 und 19 Uhr.