Diagnose des Icenko-Cushing-Syndroms

Die Diagnose des Itsenko-Cushing-Syndroms wird anhand klinischer, radiologischer und Labordaten gestellt.

Röntgenuntersuchungsmethoden sind in der Diagnostik von großer Bedeutung. Sie helfen, Skelettosteoporose unterschiedlichen Schweregrades zu erkennen (bei 95 % der Patienten). Die Größe der Sella turcica kann indirekt den morphologischen Zustand der Hypophyse, ihre Größe, charakterisieren. Bei Hypophysen-Mikroadenomen (ca. 10 % aller Fälle) vergrößert sich die Sella. Mikroadenome können mittels Computertomographie und Magnetresonanztomographie (60 % der Fälle) sowie durch chirurgische Adenomektomie (90 % der Fälle) nachgewiesen werden.

Röntgenuntersuchungen der Nebennieren werden mit verschiedenen Methoden durchgeführt: Sauerstoff-Supraradiographie, Angiographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie. Die Supraradiographie unter Pneumoperitoneumbedingungen ist die einfachste Methode zur Visualisierung der Nebennieren. Ihre tatsächliche Vergrößerung ist jedoch oft schwierig zu beurteilen, da sie von einer dichten Fettgewebeschicht umgeben sind. Die angiographische Untersuchung der Nebennieren mit gleichzeitiger Bestimmung des Hormongehalts im Blut aus den Nebennierenvenen liefert zuverlässige Informationen über den Funktionszustand dieser Drüsen. Diese invasive Methode ist jedoch für Patienten mit Morbus Itsenko-Cushing nicht immer sicher.

Die Visualisierung der Nebennieren mittels Computertomographie ermöglicht es, ihre Form, Größe und Struktur zu bestimmen. Diese Methode hat großes Potenzial und kann bei schwerkranken Patienten und in Fällen, in denen andere Methoden kontraindiziert sind, risikofrei eingesetzt werden. Beim Itsenko-Cushing-Syndrom wird in mehr als der Hälfte der Fälle eine Nebennierenhyperplasie festgestellt. Die Computertomographie ermöglicht die Erkennung einzelner oder mehrerer Adenome (sekundäre Makroadenomatose) mit einer Dicke von 0,3–1 cm oder am Rand der Nebenniere. In Fällen, in denen die Nebennieren nicht vergrößert sind, wird eine Zunahme der Dichte einer oder beider Nebennieren festgestellt.

Die Ultraschalltomographie ist eine einfache, nicht-invasive Untersuchung der Nebennieren. Allerdings ist es mit dieser Methode nicht immer möglich, eine Vergrößerung der Drüsen mit ihrer Überfunktion zuverlässig zu erkennen.

Bei der Radioisotopenbildgebung wird intravenös ¹³¹ I-markiertes 19-Jod-Cholesterin verabreicht, um ein Radioisotopenbild der Nebennieren zu erhalten. Die Radioisotopenbildgebung der Nebennieren ermöglicht die Aufklärung ihrer bilateralen Hyperplasie beim Itsenko-Cushing-Syndrom durch eine erhöhte Anreicherung des Isotops. Bei Tumoren (Glukosteron) wird nur die Drüse abgebildet, in der sich der Tumor befindet, da die gegenüberliegende Nebenniere verkümmert ist.

Radioimmunmethoden zur Bestimmung des Hormongehalts in Blut und Urin werden verwendet, um die Funktion des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems zu untersuchen. Bei der Itsenko-Cushing-Krankheit ist der Cortisol- und ACTH-Gehalt im Blut erhöht und der Rhythmus ihrer Sekretion gestört (es gibt keine nächtlichen Hormonsenkungen). Die Cortisolproduktion der Nebennierenrinde bei Patienten ist im Vergleich zu gesunden Menschen 4-5-mal höher.

Die in der Klinik am häufigsten verwendete Methode ist die Bestimmung der täglichen Urinausscheidung von 17-Oxycorticosteroiden (17-OCS) – Cortisol, Cortison und deren Metaboliten – sowie neutralen 17-Ketosteroiden (17-KS) – Dehydroepiandrosteron, Androsteron und Etiocholanolon. Die Urinausscheidung von 17-OCS ist bei Morbus Itsenko-Cushing immer erhöht. Die Bestimmung der 17-OCS-Fraktionen bei Patienten mit Morbus Itsenko-Cushing zeigte, dass der Gehalt an freiem Cortisol im Urin signifikant höher ist als bei gesunden Menschen. Der Gehalt an 17-KS bei Nebennierenrindenhyperplasie ist entweder erhöht oder im Normbereich, der Testosteronspiegel bei Frauen steigt an.

Der Gehalt an 17-OCS im Urin wird vor und nach der Verabreichung von ACTH, Metopiron, Dexamethason und CRH bestimmt. Bei Patienten mit Morbus Itsenko-Cushing erhöht die Verabreichung von ACTH, Metopiron und CRH die Ausscheidung von 17-OCS im Vergleich zum Ausgangswert um das 2- bis 3-fache, im Gegensatz zu Patienten mit Tumoren der Nebennierenrinde. Der Dexamethason-Test basiert auf der Hemmung der ACTH-Sekretion durch hohe Konzentrationen von Kortikosteroiden im Blut nach dem Prinzip des Rückkopplungsmechanismus. Dexamethason wird 2 Tage lang alle 6 Stunden mit 2 mg verschrieben. Bei Morbus Itsenko-Cushing ist eine Abnahme der Ausscheidung von 17-OCS um mehr als 50 % zu beobachten, die sich bei Tumoren nicht ändert.

Differentialdiagnose des Itsenko-Cushing-Syndroms. Differentialdiagnostisch ist das Itsenko-Cushing-Syndrom zu behandeln, das durch einen Tumor der Nebennierenrinde (Kortikosterom) oder Tumoren, die ACTH-ähnliche Substanzen produzieren, verursacht wird. Auch eine Nebennierenrindendysplasie in der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter ist möglich. Funktioneller Hyperkortizismus kann bei Dyspituitarismus in der Pubertät und Adoleszenz auftreten. Adipositas kann mit Bluthochdruck, Striae, Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels und bei Frauen mit Menstruationszyklusstörungen einhergehen. Funktioneller Hyperkortizismus kann bei Alkoholismus und Schwangerschaft auftreten.

Das Itsenko-Cushing-Syndrom unterscheidet sich klinisch nicht von der Erkrankung. Daher sind Röntgenuntersuchungen und Scans der Nebennieren sowie Funktionstests mit ACTH, CRH, Metopiron und Dexamethason bei der Diagnose dieser Erkrankungen von großer Bedeutung. Röntgen- und Radioisotopenmethoden ermöglichen die Bestimmung der Tumorlokalisation, die für die chirurgische Behandlungsmethode wichtig ist. Tests mit ACTH, Metopiron, Dexamethason und CRH führen nicht zu einer Veränderung des 17-OCS-Gehalts im Urin, da die Hormonproduktion des Tumors nicht von der Hypothalamus-Hypophysen-Beziehung abhängt.

Am schwierigsten ist die Diagnose des Syndroms, das durch Tumoren der extraadrenalen und extrahypophysären Lokalisation verursacht wird. Manchmal ermöglicht die Röntgenmethode den Nachweis eines Tumors der einen oder anderen Lokalisation, beispielsweise des Mediastinums und der Lunge.

Hyperkortizismus, der in jungen Jahren beobachtet wird, sollte von der Itsenko-Cushing-Krankheit unterschieden werden. Es wurden sogenannte familiäre Formen beschrieben, die durch noduläre Dysplasie der Nebennieren und verminderte ACTH-Sekretion gekennzeichnet sind. Die Hauptmanifestationen der Krankheit sind ausgeprägte Osteoporose, Kleinwuchs, verzögerte sexuelle Entwicklung und eine Verzögerung des Knochenalters gegenüber dem tatsächlichen Alter. Bei der Untersuchung der Funktion des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems zeigen sich ein hoher Cortisolspiegel im Plasma während des Tages und ein reduzierter ACTH-Gehalt, das Fehlen einer Reaktion der Nebennierenrinde auf die Einführung von ACTH, Metopiron und Dexamethason, was auf die Autonomie der Hormonsekretion durch die Nebennierenrinde hinweist. Es wird angenommen, dass diese Form des Syndroms mit einem angeborenen Defekt verbunden ist.

Auch der funktionelle Hyperkortizismus, der bei Patienten mit Adipositas, juveniler Dyspituitarismus, schwangeren Frauen und Menschen mit chronischem Alkoholismus auftritt, muss von der Itsenko-Cushing-Krankheit und dem Itsenko-Cushing-Syndrom unterschieden werden.

Auch die pubertär-juvenile Dyspituitarismus, die sich in einer Funktionsstörung des Hypothalamus-Hypophysen-Systems äußert, unterscheidet sich vom Itsenko-Cushing-Syndrom. Sie ist gekennzeichnet durch gleichmäßige Fettleibigkeit, rosafarbene, dünne Striae und arterielle Hypertonie, die meist vorübergehend ist. Striae und Hypertonie können spontan oder mit Gewichtsverlust verschwinden. Im Gegensatz zum Itsenko-Cushing-Syndrom sind die Patienten immer normal oder großwüchsig. Bei der Erkrankung kommt es zu keinen Veränderungen der Knochenstruktur, Differenzierung und Wachstum des Skeletts sind beschleunigt. All dies weist auf das Überwiegen anaboler Prozesse beim Dyspituitarismus hin, während beim Itsenko-Cushing-Syndrom und -Syndrom, das sich in der Pubertät entwickelte, katabole Prozesse überwiegen: verzögertes Wachstum und Entwicklung des Skeletts, langsame Verknöcherung der „Wachstumszonen“, Atrophie des Muskelapparates. Bei Dyspituitarismus kommt es zu einer normalen oder leicht erhöhten Cortisolsekretionsrate, zu keinem Anstieg des unveränderten Cortisolgehalts im Urin und zu einer Abnahme von 17-OCS nach der Verabreichung kleiner Dosen Dexamethason (8 mg des Arzneimittels über 2 Tage).

Bei Erwachsenen sollte das Itsenko-Cushing-Syndrom von einem Symptomkomplex unterschieden werden, der durch Fettleibigkeit und Dehnungsstreifen gekennzeichnet ist. Infolge einer signifikanten Gewichtszunahme kommt es bei Patienten zu einer Störung des Kohlenhydratstoffwechsels und es entwickelt sich ein Hypertonie-Syndrom. Es sollte betont werden, dass bei dieser Krankheit im Gegensatz zum Itsenko-Cushing-Syndrom nie Osteoporose festgestellt wird. Für die Diagnose ist die Bestimmung der Funktion der Nebennierenrinde von entscheidender Bedeutung. Bei Patienten mit Fettleibigkeit ist die tägliche Cortisolsekretion der Nebennierenrinde im Vergleich zu gesunden Menschen mit normalem Körpergewicht um das 1,5- bis 2-fache erhöht. Es wird jedoch eine normale Reaktion auf einen kleinen Dexamethason-Test festgestellt, die zusammen mit anderen Anzeichen das Itsenko-Cushing-Syndrom ausschließt. Hyperkortizismus bei Fettleibigkeit wird auch als reaktiv bezeichnet, da sich mit einer Abnahme des Körpergewichts die Funktion der Nebennieren normalisiert.

Während der Schwangerschaft nimmt die Funktion des Hypophysen-Nebennieren-Systems üblicherweise zu. Es wurde gezeigt, dass der Mittellappen der Hypophyse, der bei Erwachsenen schlecht funktioniert, während der Schwangerschaft an Volumen zunimmt und die ACTH-Sekretion zunimmt. Symptome eines Hyperkortizismus treten bei Schwangeren nicht auf, da sich aufgrund der erhöhten Sekretion des Proteins Transkortin, das Glukokortikoide bindet, überschüssiges Cortisol ablagert. Sehr selten können nach der Geburt unvollständige Manifestationen eines Hyperkortizismus beobachtet werden, die sich in der Regel von selbst zurückbilden können.

Chronischer Alkoholismus führt zur Entwicklung eines sogenannten falschen Hyperkortizismus mit klinischen Manifestationen des Itsenko-Cushing-Syndroms. Das Auftreten von Hyperkortizismus ist in diesen Fällen mit Leberfunktionsstörungen und einem gestörten Hormonstoffwechsel verbunden. Darüber hinaus ist es möglich, dass Alkoholmetaboliten die Funktion der Nebennierenrinde stimulieren und die Konzentration biogener Amine im Gehirn verändern, die an der Regulierung der ACTH-Sekretion durch die Hypophyse beteiligt sind. Alkoholverweigerung geht manchmal mit einer Abnahme der Hyperkortizismus-Symptome einher.

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