Diagnose der allergischen Rhinitis

Die Diagnose einer allergischen Rhinitis wird anhand von Anamnesedaten, charakteristischen klinischen Symptomen und der Identifizierung der verursachenden Allergene (durch Hauttests oder Bestimmung des Titers von allergenspezifischem IgE in vitro, wenn Hauttests nicht möglich sind) gestellt.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei der Anamnese ist es notwendig, das Vorhandensein allergischer Erkrankungen bei Verwandten, Art, Häufigkeit, Dauer, Schwere der Symptome, Saisonalität, Ansprechen auf die Behandlung, das Vorhandensein anderer allergischer Erkrankungen beim Patienten und provozierende Faktoren zu klären. Es wird eine Rhinoskopie durchgeführt (Untersuchung der Nasengänge, der Nasenschleimhaut, des Sekrets, der Nasenmuscheln und des Septums). Bei Patienten mit allergischer Rhinitis ist die Schleimhaut meist blass, zyanotisch-grau und ödematös. Das Sekret ist schleimig und wässrig. Bei chronischer oder schwerer akuter allergischer Rhinitis findet sich eine Querfalte auf dem Nasenrücken, die sich bei Kindern durch den „allergischen Gruß“ (Reiben der Nasenspitze) bildet. Chronische Nasenverstopfung führt zur Bildung eines charakteristischen „allergischen Gesichts“ (dunkle Ringe unter den Augen, beeinträchtigte Entwicklung des Gesichtsschädels, einschließlich Malokklusion, gewölbtem Gaumen, Abflachung der Backenzähne).

Labor- und Instrumentalmethoden

Zur Differenzialdiagnose der allergischen und nichtallergischen Rhinitis werden Hauttests und Allergosorbenttests eingesetzt; mit diesen Methoden können auch die auslösenden Allergene identifiziert werden.

Hauttests

Bei korrekter Durchführung kann durch Hauttests das Vorhandensein von IgE in vivo festgestellt werden. Sie sind bei Patienten angezeigt, die:

• schlecht kontrollierte Symptome [anhaltende Nasensymptome und/oder unzureichende klinische Reaktion auf intranasale Glukokortikoide];
• die Diagnose ist aufgrund der Anamnese und der körperlichen Untersuchungsdaten nicht eindeutig;
• gleichzeitig besteht ein anhaltendes Asthma bronchiale und/oder eine wiederkehrende Nasennebenhöhlenentzündung oder Mittelohrentzündung.

Hauttests sind eine schnelle, sichere und kostengünstige Methode zum Nachweis von IgE. Bei Hauttests mit Haushalts-, Pollen- und Epidermisallergenen wird die Reaktion nach 20 Minuten anhand der Größe der Papel und der Hyperämie beurteilt. Antihistaminika sollten 7–10 Tage vorher abgesetzt werden. Hauttests sollten von speziell geschultem medizinischem Personal durchgeführt werden. Die spezifischen Allergene variieren je nach erwarteter Empfindlichkeit und geografischer Lage.

Immunoallergosorbent-Test

Der Immunoallergosorbent-Test ist eine weniger sensitive und (im Vergleich zu Hauttests) teurere Methode zum Nachweis von spezifischem IgE im Blutserum. Bei 25 % der Patienten mit positiven Hauttests sind die Ergebnisse des Allergosorbent-Tests negativ. Daher ist diese Methode in der Diagnostik der allergischen Rhinitis nur begrenzt anwendbar. Ein Absetzen von Antihistaminika vor dem Test ist nicht erforderlich.

RAST - Radioallergosorbent-Test (vorgeschlagen von WIDE im Jahr 1967) - Nachweis erhöhter Konzentrationen von Immunglobulinen der Klasse E im Blutserum von Patienten mit atopischer Allergie. Den Ergebnissen zufolge stimmt es mit der Zuverlässigkeit von Hautreaktionen überein, kann aber nicht nur während der Remission, sondern auch während der Exazerbation durchgeführt werden. Es ist zu beachten, dass der Gesamt-IgE-Spiegel bei Kindern mit AR nicht mehr als 50 % beträgt, was niedriger ist als bei Erwachsenen. Bei der Geburt beträgt er 0-1 kE/l und steigt allmählich an.

PRIST – Radioimmunosorbent-Test – eine ähnliche Methode, der Unterschied besteht in der Möglichkeit, die resultierenden radioaktiven Komplexe mithilfe eines Gammastrahlungszählers zu berücksichtigen.

Rhinoskopiebild

Während der Exazerbationsphase unterscheidet es sich wenig von dem bei Erwachsenen: Charakteristisch ist eine Schwellung der unteren Nasenmuscheln, aufgrund derer sie eine weißliche Farbe annehmen. Seltener sind die sogenannten Voyachek-Flecken und eine Zyanose der Schleimhaut, der Ausfluss ist überwiegend serös-schleimig. Während der Exazerbationsphase beobachteten wir häufig eine Schwellung der Schleimhaut im Bereich des mittleren Nasengangs, die einem kleinen Polypen ähnelte und beim Sondieren weich wurde. Außerhalb der Exazerbation normalisierte sich das rhinoskopische Bild vollständig und der mittlere Nasengang war vollständig von ödematösem Gewebe befreit. Wir nennen dieses Symptom ödematöse Ethmoiditis, aller Wahrscheinlichkeit nach ist es ein Vorbote einer polypösen Ethmoiditis bei Erwachsenen und die Hauptursache für eine beeinträchtigte Clearance der Nasennebenhöhlen. Beim Auftreten eines solchen Symptoms, insbesondere wenn es mit reichlich Schleimausfluss einhergeht, wird eine Differentialdiagnose mit Mukoviszidose durchgeführt.

Durch den Einsatz moderner endoskopischer Technologien haben sich in den letzten Jahren neue Möglichkeiten zur Untersuchung der Nasenhöhle ergeben. Konventionell lassen sich dabei zwei Hauptmethoden unterscheiden. Die erste – die Untersuchung mit einem Operationsmikroskop – wird seit über 20 Jahren angewendet. Dabei können verschiedene Vergrößerungen verwendet werden. Der Hauptnachteil dieser Methode ist die eingeschränkte seitliche Sicht. Daher sind direkte starre oder flexible Endoskope vorzuziehen, die nicht nur einen Überblick über das gesamte Mosaik der seitlichen Nasenwand ermöglichen, sondern mit etwas Geschick auch die direkte Untersuchung einiger Nasennebenhöhlen durch natürliche Fisteln ermöglichen. Mit Hilfe eines Fiberskops lässt sich der hintere Teil der Nasenhöhle leicht untersuchen und sich ein Bild vom Zustand des Vomer machen. Hypertrophe Veränderungen der Nasenmuscheln treten im Kindesalter deutlich seltener auf als bei Erwachsenen. Anämie führt fast immer zu einer Verkleinerung der Nasenmuscheln. Eine traumatische Verkrümmung der Nasenscheidewand ist im Kindesalter selten. Angeborene Anomalien in Form von Stacheln, insbesondere näher am Boden der Nasenhöhle, werden bei allergischer Rhinitis jedoch recht häufig festgestellt, bleiben aber leider unbemerkt. Die hinteren Teile des Septums im Vomer-Bereich sollten besonders sorgfältig untersucht werden. In diesem Bereich werden kissenförmige Verdickungen aufgrund des Wachstums von Schwellkörpergewebe bei allergischer Rhinitis erkannt. Diese pathologischen Veränderungen bleiben aufgrund der Schwierigkeiten der hinteren Rhinoskopie bei einem Kind häufig unerkannt. Bei der Untersuchung des Nasopharynx bemerkt man normalerweise eine große Menge Schleim in seiner Kuppel und ödematöse Wülste an den Mündungen der Gehörgänge. Größe und Farbe der adenoiden Vegetationen hängen vom Untersuchungszeitpunkt ab. Während einer Exazerbation sind sie weißlich oder bläulich und mit zähem Schleim bedeckt. Das Kind versucht, ihn abzuhusten, aber ohne Erfolg. Eine Pharyngoskopie während einer Verschlimmerung einer allergischen Rhinitis zeigt häufig eine Schwellung des weichen Gaumens und des Zäpfchens, was nicht nur zu geschlossener, sondern auch zu offener Nasensprache führt. All diese Veränderungen in der Kindheit vergehen sehr schnell. Dies muss bei der Analyse von Röntgenaufnahmen des Nasopharynx und der Nasennebenhöhlen beachtet werden. Eine Abnahme der Pneumatisierung der Nebenhöhlen sowie ein vergrößerter Polypenschatten während dieser Zeit sollten kritisch bewertet werden. Röntgendaten sind nur in Fällen wertvoll, in denen die Bilder während der Remission aufgenommen wurden. In der Kindheit sind organische Veränderungen (parietal-hyperplastische Form der Sinusitis, ganz zu schweigen von polypös-eitrigen Prozessen) seltener als bei Erwachsenen.

Zu den häufigsten HNO-Erkrankungen, die mit allergischer Rhinitis einhergehen, gehören Rhinosinusitis, Adenoiditis, Hypertrophie der Rachenmandeln, rezidivierende und exsudative Mittelohrentzündung, Nasenpolypen, Nasenscheidewandstacheln, granuläre Pharyngitis und subglottische Laryngitis. Generell kann man sagen, dass in etwa 70 % der Fälle nur Nase und Nasennebenhöhlen betroffen sind, in 20 % eine Entzündung im Nasopharynx und in 10 % der Kehlkopf. Behandlung und Beseitigung dieser Pathologie sind wesentliche Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung von allergischer Rhinitis, aber der Ansatz sollte in jedem Fall differenziert werden. Von besonderem Interesse sind allergische Erkrankungen anderer Organe, die mit allergischer Rhinitis einhergehen. Am häufigsten, in etwa 50 % der Fälle, ist sie mit exsudativer Diathese kombiniert, in 30 % mit Konjunktivitis. Etwa 25 % der Kinder haben allergische Rhinitis in Kombination mit Asthma bronchiale. Eine besondere Stellung nimmt die Kombination von allergischen Erkrankungen der Nase und Nasennebenhöhlen mit Erkrankungen der Bronchien und der Lunge ein. Bereits 1929 führte Wasson das Konzept der Sinobronchitis ein. Später erhielt diese Pathologie verschiedene Namen: Sinusopneumonie, sinusobronchopneumonisches Syndrom, Adenosinusobronchopneumonie. Die derzeit gängigste Bezeichnung ist Atemwegsallergien. Sie treten häufiger bei Kindern im Alter von 4 bis 9 Jahren auf. Dieses Problem ist sehr komplex, wird aber ohne Zweifel durch den gegenseitigen negativen Einfluss pathologischer Herde in der Nasenhöhle, den Nasennebenhöhlen, den Bronchien und der Lunge bestimmt. Der Mechanismus dieses Einflusses kann unterschiedlich sein: reflexogen, topisch, allergen oder anders, aber das Prinzip ändert sich nicht. Unbehandelte allergische Rhinitis entwickelt sich in 40 % der Fälle zu Asthma bronchiale. Es ist allgemein anerkannt, dass allergische Rhinosinusitis als präasthmatische Erkrankung gilt, obwohl in bestimmten Fällen das gleichzeitige Auftreten von Rhinosinusitis und Asthma bronchiale beobachtet wird.

Lokale Forschungsmethoden

Sekretion aus der Nasenhöhle:

• Bestimmung der Anzahl und Lage der Eosinophilen;
• Bestimmung des Becherzellgehalts;
• Bestimmung des Mastzellgehalts (Zielzellen);
• Bestimmung des IgE-Spiegels. Blutserum der Nasenmuscheln:
• Bestimmung der Anzahl der Eosinophilen;
• Bestimmung des IgE-Spiegels. Gewebe:
• Untersuchung der Schleimhaut der Nasenmuscheln und Nasennebenhöhlen;
• Untersuchung von Nasenpolypen und Nasennebenhöhlen.

RAST- und PRIST-Tests werden auch verwendet, um den IgE-Spiegel im Blut der Nasenmuscheln und im Nasensekret zu bestimmen. In letzter Zeit ist die Bestimmung des IgE-Spiegels in der Flüssigkeit von Polypen populär geworden.

Bestimmung der Anzahl der Eosinophilen im Nasensekret

Das Untersuchungsgeheimnis wird durch Absaugen mit einem Ballon oder einer Spritze gewonnen. Besser ist es jedoch, mit speziellen Schliffgläsern Abdrücke von der Oberfläche der Nasenmuscheln zu machen. In diesem Fall bleibt die Gruppenanordnung der Eosinophilen im Abstrich erhalten, was die Diagnose bestätigt. Becher- und Mastzellen werden ebenfalls in Abstrichen untersucht. Das Zytogramm ist aufgrund seiner absoluten Sicherheit und Schmerzlosigkeit eine gute Methode zur Diagnose von allergischer Rhinitis bei Kindern.

Zusätzliche Forschungsmethoden (nicht für den Routineeinsatz empfohlen)

• Provokationstests mit Allergenen haben in der pädiatrischen Klinikpraxis nur einen begrenzten Nutzen und werden nur in spezialisierten allergologischen medizinischen Einrichtungen durchgeführt.
• Bei Verdacht auf eine Sinusitis wird eine Röntgenuntersuchung (CT) der Nasennebenhöhlen durchgeführt.
• Eine endoskopische Untersuchung der Nasenhöhle/des Nasenrachenraums nach Rücksprache mit einem HNO-Arzt dient dem Ausschluss anderer Ursachen für die Nasenatmungsbeschwerden (Fremdkörper, Verkrümmung der Nasenscheidewand etc.).

Differentialdiagnose der allergischen Rhinitis

• Akute infektiöse Rhinitis bei akuter respiratorischer Virusinfektion (ARVI) äußert sich in verstopfter Nase, Rhinorrhoe und Niesen. Die nasalen Symptome überwiegen am 2.-3. Tag und klingen bis zum 5. Krankheitstag ab. Klinische Manifestationen, die länger als 2 Wochen anhalten, können auf eine allergische Rhinitis hinweisen.
• Die vasomotorische Rhinitis ist eine der häufigsten Formen der nichtallergischen Rhinitis (idiopathische Rhinitis). Sie ist gekennzeichnet durch eine ständige verstopfte Nase, die sich bei Temperaturschwankungen, Luftfeuchtigkeit und starken Gerüchen verstärkt. Es gibt eine hypersekretorische Variante mit anhaltender Rhinorrhoe, die leichten Juckreiz in der Nase, Niesen, Kopfschmerzen, Anosmie und Sinusitis verursacht. Allergische Erkrankungen sind nicht vererbbar, und eine Sensibilisierung gegen Allergene ist ebenfalls nicht typisch. Im Gegensatz zur allergischen Rhinitis, die durch Zyanose, Blässe und Schwellung der Schleimhaut gekennzeichnet ist, zeigt die Rhinoskopie Hyperämie und zähflüssigen Ausfluss.

Differentialdiagnose der allergischen und vasomotorischen Rhinitis

Klinische Kriterien	Allergische Rhinitis	Vasomotorische Rhinitis
Besonderheiten der Anamnese	Tritt in der frühen Kindheit auf	Tritt im höheren Alter auf
Kontakt mit dem Erreger Allergene	Pflanzenpollen, Hausstaub usw.	Allergen wird nicht erkannt
Saisonalität der Krankheit	Möglich	Nicht typisch
Eliminationseffekt	Gegenwärtig	Abwesend
Andere allergische Erkrankungen	Oft vorhanden	Keiner
Erbliche Veranlagung	Oft vorhanden	Abwesend
Weitere Kriterien	Anatomische Defekte werden selten festgestellt; Kombination mit Konjunktivitis, Asthma bronchiale, Neurodermitis, allergischer Urtikaria	Der Entwicklung einer vasomotorischen Rhinitis geht oft eine langfristige Einnahme von vasokonstriktorischen Tropfen, eine Krümmung oder ein Defekt der Nasenscheidewand voraus
Rhinoskopie	Die Schleimhaut ist blassrosa (außerhalb der Exazerbation), zyanotisch, ödematös (während der Exazerbation)	Die Schleimhaut ist zyanotisch, marmoriert, Vojacek-Flecken, Hypertrophie der Schleimhaut
Hauttests	Positiv mit ursächlichen Allergenen	Negativ
Gesamt-IgE-Konzentration im Blut	Erhöht	Innerhalb normaler Grenzen
Wirkung von Antihistaminika/topischen Glukokortikosteroiden	Positiv ausgedrückt	Fehlend oder weniger ausgeprägt (GCS kann bei dieser Krankheit wirksam sein)
Eosinophilengehalt im Blut	Oft erhöht	Normalerweise normal

• Arzneimittelinduzierte Rhinitis ist die Folge der langfristigen Einnahme von vasokonstriktorischen Nasenpräparaten sowie der Inhalation von Kokain. Es besteht eine ständige Nasenverstopfung, und die Schleimhaut ist während der Rhinoskopie leuchtend rot. Charakteristisch ist ein positives Ansprechen auf die Behandlung mit intranasalen Glukokortikosteroiden, die für den erfolgreichen Entzug der krankheitserregenden Medikamente notwendig sind.
• Die nichtallergische Rhinitis mit eosinophilem Syndrom ist durch eine ausgeprägte nasale Eosinophilie, das Fehlen einer positiven Allergieanamnese und negative Hauttestergebnisse gekennzeichnet. Es werden anhaltende Symptome, leichtes Niesen und Juckreiz, eine Neigung zur Bildung von Nasenpolypen, ein fehlendes Ansprechen auf die Behandlung mit Antihistaminika und eine gute Wirkung intranasaler Glukokortikosteroide beobachtet.
• Eine einseitige Rhinitis deutet auf eine Nasenverstopfung durch Fremdkörper, Tumoren oder Nasenpolypen hin. Diese können bei nichtallergischer Rhinitis mit eosinophilem Syndrom, chronischer bakterieller Sinusitis, allergischer Pilzsinusitis, Aspirin-induziertem Asthma, Mukoviszidose und Ziliarimmobilitätssyndrom auftreten. Einseitige Läsionen oder Nasenpolypen sind nicht typisch für eine unkomplizierte allergische Rhinitis.

Nasale Symptome sind charakteristisch für einige systemische Erkrankungen, insbesondere für die Wegener-Granulomatose, die sich durch ständigen Schnupfen, eitrigen/hämorrhagischen Ausfluss, Geschwüre im Mund und/oder in der Nase, Polyarthralgie, Myalgie und Schmerzen in den Nasennebenhöhlen äußert.

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