Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule und Rückenschmerzen

Die Relevanz des Problems entzündlicher, vor allem infektiöser, Läsionen der Wirbelsäule wird nicht nur dadurch bestimmt, dass diese Erkrankungen zwei Hauptfunktionen der Wirbelsäule stören – die Gewährleistung einer stabilen vertikalen Position des Körpers und den Schutz der Spinalnervenstrukturen.

Die gegenwärtige Aufmerksamkeit für das Problem der Spondylitis wird durch eine Reihe objektiver Gründe erklärt. Vor dem Hintergrund der allgemeinen „Alterung“ der Weltbevölkerung nimmt die Zahl der Patienten mit pyogenen (eitrigen) Erkrankungen, die für die ältere Altersgruppe typisch sind, einschließlich Spondylitis, zu. Infektiöse Läsionen der Wirbelsäule werden häufig bei Patienten beobachtet, die noch vor wenigen Jahrzehnten seltene Einzelfälle waren: bei Drogenabhängigen mit intravenöser Medikamentengabe; bei Patienten aus Risikogruppen mit chronischer endokriner Pathologie, vor allem mit Diabetes mellitus; bei Patienten mit verschiedenen Erkrankungen, die eine langfristige hormonelle und zytostatische Therapie erfordern. Es sei daran erinnert, dass vor dem Hintergrund einer stetig steigenden Zahl von Patienten mit erworbenem Immunschwächesyndrom auch die Zahl der Patienten mit AIDS-assoziierten Infektionen stetig wächst. Laut SS Moon et al. (1997) tritt bei Patienten mit tuberkulöser Spondylitis in einer Reihe von Ländern in 30 % der Fälle AIDS auf. Es gibt keine offiziellen nationalen Statistiken zu diesem Thema, aber die persönliche Erfahrung eines der Autoren des Buches in einer Klinik für Patienten mit Knochen- und Gelenktuberkulose überzeugt uns davon, dass solche Patienten in letzter Zeit immer häufiger anzutreffen sind.

Jeder anatomische Bereich der Wirbelsäule und des angrenzenden Gewebes kann potenziell am Entzündungsprozess beteiligt sein.

Zur Bezeichnung und Beschreibung entzündlicher Erkrankungen der Wirbelsäule verwenden verschiedene Autoren unterschiedliche Begriffe, deren Art weitgehend von der Lokalisation (Zone) der Läsion bestimmt wird.

Der Begriff „infektiös“ wird in diesem Artikel nicht zur Bezeichnung von durch Infektionskrankheiten verursachten Wirbelsäulenverletzungen verwendet, sondern zur Bezeichnung lokaler bakterieller oder viraler Verletzungen.

Klinische Terminologie bei entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Betroffene Bereiche der Wirbelsäule	Betroffene Strukturen	Namen der verwendeten Krankheiten
Vordere Wirbelsäule	Wirbelkörper	Osteomyelitis der Wirbelsäule Spondylodiszitis Spondylitis Tuberkulöse Spondylitis oder Pott-Krankheit
	Bandscheiben	Diskitis Paravertebraler Abszess
	Paravertebrale Räume
		Psoasabszess Retropharyngealabszess Mediastinitis, Empyem
Hintere Wirbelsäule	Subkutane Produkte	Oberflächliche Wundinfektion Infiziertes Serom (bei Vorhandensein von Fremdkörpern, einschließlich Implantaten) Tiefe Wundinfektion
	Subfasziale Produktion	Paraspinaler Abszess Osteomyelitis, Spondyloarthritis
	Hintere Elemente der Wirbel	Tiefe Wundinfektion
Spinalkanal	Epidurale Produktion	Epiduralabszess, Epiduritis
	Rückenmarksmembranen	Meningitis
	Subdurale PR-VO	Subduraler Abszess
	Rückenmark	Myelitis, intramedullärer Abszess

Der ätiologische Faktor ist von größter Bedeutung für die Bestimmung der Pathogenese entzündlicher Erkrankungen der Wirbelsäule und der Taktik ihrer Behandlung. Abhängig von der Ätiologie werden folgende Arten von entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule unterschieden:

• Infektionskrankheiten der Wirbelsäule oder Osteomyelitis im eigentlichen Sinne. Darunter sind folgende hervorzuheben:
  • primäre Osteomyelitis, die ohne andere sichtbare Infektionsherde auftritt;
  • sekundäre hämatogene oder septische (metastasierte) Osteomyelitis;
  • sekundäre posttraumatische Osteomyelitis – Wunde (Schusswunde und Nicht-Schusswunde);
  • Kontaktosteomyelitis bei einem primären Entzündungsherd in den paravertebralen Weichteilen und
  • iatrogene Osteomyelitis, die nach diagnostischen Verfahren und chirurgischen Eingriffen auftritt;
• infektiöse und allergische entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule - rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew usw.;
• parasitäre Läsionen der Wirbelsäule bei Bilharziose, Echinokokkose usw.

Osteomyelitis der Wirbelsäule wird aufgrund der vorherrschenden Läsion der Knochenstrukturen der Wirbel oder Bandscheiben mit den Kontaktabschnitten der Wirbelkörper in Spondylitis und Spondylodiszitis unterteilt. Abhängig von den morphologischen Merkmalen des Infektionsprozesses werden zwei Gruppen von Osteomyelitis der Wirbelsäule unterschieden:

• pyogene oder eitrige Osteomyelitis, die je nach Art der Erkrankung akut oder chronisch verlaufen kann. Es ist zu beachten, dass das Konzept der chronischen Entzündung in erster Linie nicht die Dauer der Erkrankung, sondern die morphologische Struktur des pathologischen Fokus impliziert. Abhängig von der Art der isolierten bakteriellen Mikroflora kann die Osteomyelitis unspezifisch (Staphylokokken, Streptokokken, verursacht durch Coliflora) oder spezifisch (Typhus, Gonorrhoe usw.) sein.
• granulomatöse Osteomyelitis, bei der je nach Ätiologie drei klinische Varianten unterschieden werden: mykobakterielle (tuberkulöse), mykotische (Pilz-) und spirochätale (syphilitische) Spondylitis.

Tuberkulöse Spondylitis oder Pop-Krankheit (das klinische Bild der Krankheit wurde Ende des 17. Jahrhunderts von Persival Pott beschrieben). Charakteristisch für die Krankheit ist ihr langsamer und stetiger Verlauf im natürlichen Verlauf, der zu schweren kosmetischen und neurologischen Komplikationen führt: schwere Deformationen der Wirbelsäule, Paresen, Lähmungen und Beckenfunktionsstörungen. PG Kornev (1964, 1971) identifizierte die folgenden Phasen und Stadien im klinischen Verlauf der tuberkulösen Spondylitis:

1. prärespondylitische Phase, gekennzeichnet durch das Auftreten einer primären Läsion im Wirbelkörper, die normalerweise ohne lokale klinische Symptome auftritt und äußerst selten rechtzeitig diagnostiziert wird;
2. spondylitische Phase, die durch die fortschreitende Entwicklung der Krankheit mit klaren klinischen Symptomen gekennzeichnet ist, die wiederum mehrere klinische Stadien durchläuft:
   • Das Anfangsstadium ist durch das Auftreten von Rückenschmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit der Wirbelsäule gekennzeichnet.
   • das Spitzenstadium entspricht dem Auftreten von Komplikationen des pathologischen Prozesses in der Wirbelsäule: Abszesse, Kyphose (Buckel) und Wirbelsäulenerkrankungen;
   • Das Stadium der Abschwächung entspricht einer Verbesserung des Zustands und Wohlbefindens des Patienten, und radiologische Veränderungen in Form einer möglichen Blockierung der Wirbelkörper weisen auf eine Stabilisierung des Prozesses hin. Dieses Stadium ist jedoch durch den Erhalt von Resthöhlen in den Wirbeln und restlichen, auch verkalkten Abszessen gekennzeichnet.
3. Die postspondylige Phase ist durch zwei Merkmale gekennzeichnet:
   • das Vorhandensein sekundärer anatomischer und funktioneller Störungen im Zusammenhang mit orthopädischen und neurologischen Komplikationen der Spondylitis und
   • die Möglichkeit von Exazerbationen und Rückfällen der Krankheit mit der Aktivierung ungelöster isolierter Herde und Abszesse.

Typische Komplikationen der tuberkulösen Spondylitis sind Abszesse, Fisteln, Kyphosedeformitäten und neurologische Störungen (Myelo-/Radikulopathie).

Die Lokalisation und Ausbreitung von Abszessen bei tuberkulöser Spondylitis wird durch das Ausmaß der Wirbelsäulenschädigung und die anatomischen Gegebenheiten des umgebenden Gewebes bestimmt. Aufgrund der Lage der Entzündung im Wirbelkörper kann sich der Abszess in alle Richtungen darüber hinaus ausbreiten: nach vorne (prävertebral), seitlich (paravertebral) und vom Wirbelkörper nach hinten in Richtung Wirbelkanal (epidural).

Unter Berücksichtigung der anatomischen Merkmale des paravertebralen Gewebes und der Grenzflächenräume auf verschiedenen Ebenen können Abszesse nicht nur in der Nähe der Wirbelsäule, sondern auch in davon entfernten Bereichen erkannt werden.

Lokalisation von Abszessen bei tuberkulöser Spondylitis

Grad der Wirbelsäulenverletzung	Lokalisation von Abszessen
1. Halswirbel	a) retropharyngeal, b) paraokzipital, c) Abszess des hinteren Mediastinums (typisch für Läsionen der unteren Halswirbel).
2. Brustwirbel	a) intrathorakal paravertebral; b) subdiaphragmatisch (charakteristisch für Läsionen der Wirbel T1-T12).
3. Lendenwirbel	a) Psoasabszesse, mit möglicher Ausbreitung unter dem Leistenband entlang der Lacuna musculorum zur vorderen Innenfläche des Oberschenkels und in die Kniekehlenregion; b) lokale paravertebrale Abszesse (selten); c) hintere Abszesse, mit Ausbreitung durch das Lendendreieck in die Lendengegend.
4. Lumbosacrale Region und Sakralwirbel	A) präsakral, b) retrorektal, c) gluteal, erstreckt sich entlang des Piriformis-Muskels bis zur Außenfläche des Hüftgelenks.

Eine der typischen Komplikationen der tuberkulösen Spondylitis ist die kyphotische Deformation der Wirbelsäule. Je nach Erscheinungsbild der Deformation werden verschiedene Arten von Kyphose unterschieden:

• Knopfkyphose ist typisch für lokale Schäden an einem oder zwei Wirbeln. Solche Deformationen entwickeln sich häufig bei Patienten, die im Erwachsenenalter erkranken;
• Eine leichte Trapezkyphose ist typisch für ausgedehnte Läsionen, die normalerweise nicht mit einer vollständigen Zerstörung der Wirbelkörper einhergeht.
• Die Angularkyphose ist typisch für ausgedehnte Läsionen, die mit der vollständigen Zerstörung eines oder mehrerer Wirbelkörper einhergehen. Eine solche Zerstörung tritt in der Regel bei Personen auf, die in der frühen Kindheit erkrankt sind. Ohne adäquate chirurgische Behandlung schreitet die Deformation mit zunehmendem Wachstum des Kindes unweigerlich fort. Zur Bezeichnung der Angularkyphose empfiehlt das Terminologiekomitee der Scoliosis Research Society (1973) die Verwendung des Begriffs Gibbus oder Buckel.

Neurologische Komplikationen der tuberkulösen Spondylitis können sowohl mit einer direkten Kompression des Rückenmarks als auch mit sekundären ischämischen Erkrankungen einhergehen. Es wird üblicherweise zwischen Funktionsstörungen des Rückenmarks (Myelopathien), der Spinalwurzeln (Radikulopathien) und gemischten Erkrankungen (Myeloradikulopathien) unterschieden.

Die qualitative Beurteilung der Myelo-/Radikulopathie bei tuberkulöser Spondylitis wird in der Literatur ausführlich diskutiert. Die am häufigsten verwendeten Klassifikationen der Paraplegie (Paraparese) bei Morbus Pott ähneln stark der detaillierten Frankel-Skala. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass der Autor einer der Klassifikationen, K. Kumar (1991), Änderungen an der Frankel-Skala für die Anwendung auf tuberkulöse Spondylitis für notwendig hält, da „diese Krankheit durch eine allmähliche Entwicklung der Kompression und eine weite Ausbreitung gekennzeichnet ist.“

Tub. (1985) Klassifikation neurologischer Störungen bei tuberkulöser Spondylitis

Grad der Paraparese	Klinische Merkmale
ICH	Normaler Gang ohne motorische Schwäche. Klonische und plantarflexive Füße können vorhanden sein. Die Sehnenreflexe sind normal oder lebhaft.
II	Beschwerden über Koordinationsstörungen, Spastik oder Gehschwierigkeiten. Die Fähigkeit zum selbstständigen Gehen mit oder ohne externe Unterstützung bleibt erhalten. Klinisch: spastische Parese.
III	Starke Muskelschwäche, der Patient ist bettlägerig. Es zeigt sich eine spastische Paraplegie mit überwiegendem Strecktonus.
IV	Spastische Paraplegie oder Paraplegie mit unwillkürlichen spastischen Kontraktionen der Beugemuskeln; Paraplegie mit vorherrschendem Strecktonus, spontanen spastischen Kontraktionen der Beugemuskeln, Sensibilitätsverlust von mehr als 50 % und schweren Schließmuskelstörungen; schlaffe Paraplegie.

Pattissons (1986) Klassifikation neurologischer Störungen bei tuberkulöser Spondylitis

Grad der Paraparese	Klinische Merkmale
0	Fehlen neurologischer Störungen.
ICH	Das Vorhandensein von Pyramidenbahnzeichen ohne sensorische Beeinträchtigung und motorische Störungen bei erhaltener Gehfähigkeit.
II (A)	Unvollständiger Bewegungsverlust, keine Gefühlsstörungen, Fähigkeit zum selbstständigen Gehen oder mit externer Hilfe (Unterstützung) erhalten.
II (B)	Unvollständiger Bewegungsverlust, keine Gefühlsstörungen, das Gehen ist verloren gegangen.
III	Vollständiger Bewegungsverlust. Keine Gefühlsstörungen, Gehen ist unmöglich.
IV	Vollständiger Verlust der Beweglichkeit, Sensibilität ist beeinträchtigt oder geht verloren, Gehen ist unmöglich.
V	Vollständiger Verlust der Beweglichkeit, schwere oder vollständige Sinnesbeeinträchtigung, Verlust der Schließmuskelkontrolle und/oder krampfartige, unwillkürliche Muskelkontraktionen.

Nachdem wir die oben genannten Klassifikationen vorgestellt haben, weisen wir darauf hin, dass wir in unserer eigenen Arbeit immer noch lieber die für Kinder modifizierte Frankel-Skala verwenden, die wir in Kapitel 7 vorstellen, das sich mit Rückenmarksverletzungen befasst.

Unter den entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule ist die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) die eigenartigste und am wenigsten erforschte. In der russischen Literatur wurde die Krankheit erstmals von V. M. Bechterew (1892) unter dem Namen „Steifheit der Wirbelsäule mit Krümmung“ beschrieben. Die Möglichkeit, ankylosierende Spondylitis mit Schäden an großen (den sogenannten „Wurzel-“) Gelenken der Extremitäten – Hüfte und Schulter – zu kombinieren, wurde erstmals von ausländischen Autoren festgestellt, die die Pathologie als „rhizomelische Spondylose“ bezeichneten. Die Pathogenese der ankylosierenden Spondylitis ist nicht genau bekannt; infektiös-allergische und autoimmune Mechanismen der Pathologieentwicklung gelten derzeit als allgemein anerkannt.

Klinische Formen der Bechterew-Krankheit

Klinische Form	Klinisches Bild
Zentral (mit isolierten Schäden an der Wirbelsäule und den Iliosakralgelenken)	Kyphose-Typ - Kyphose der Brustwirbelsäule mit Hyperlordose der Halswirbelsäule (von VM Bechterew als „Bittsteller“-Pose beschrieben) Starres Erscheinungsbild – Fehlen einer Lendenlordose und einer Brustkyphose (brettartiger Rücken)
Rhizomelic	Schäden an der Wirbelsäule, den Iliosakralgelenken und den Wurzelgelenken (Schulter und Hüfte).
skandinavisch	Rheumaähnliche Erkrankung mit Schädigung kleiner Gelenke. Die Diagnose wird durch typische Veränderungen der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule gestellt.
Peripheriegeräte	Schäden an den Iliosakralgelenken, der Wirbelsäule und den peripheren Gelenken: Ellenbogen, Knie, Sprunggelenk.
Viszeral	Unabhängig vom Stadium der Wirbelsäulenschädigung kommt es zu Schäden an inneren Organen (Herz, Aorta, Nieren, Augen).
Jugendlich	Der Beginn der Erkrankung ist eine Mono- oder Oligoarthritis, oft eine persistierende Coxitis mit spät auftretenden radiologischen Veränderungen: subchondrale Osteoporose, Knochenzysten, marginale Erosion

Bisher wurden sechs klinische Formen der Marie-Strümpell-Bechterew-Krankheit beschrieben.

Die Besonderheit des Wirbelsyndroms bei tuberkulöser Spondylitis erklärt sich durch die Ruhigstellung der Wirbelsäule, und das Röntgenbild ist eine Kombination aus Osteoporose der Wirbel mit Verdichtung der Kortikalisplatten und Ankylose der Facettengelenke, was zur Ausbildung typischer Röntgensymptome von „Bambusstäben“ und „Straßenbahnschienen“ führt.

Die Besonderheit der klinischen Formen, die Unklarheit der frühen klinischen Manifestationen und das unvermeidliche Fortschreiten des Morbus Bechterew haben viele Autoren zu wiederholten Versuchen veranlasst, jene Zeichen zu bestimmen, deren Vorhandensein eine Diagnose bereits bei den ersten Manifestationen der Krankheit ermöglichen würde. In der Literatur werden diese Zeichen als „diagnostische Kriterien“ mit den Namen der Orte beschrieben, an denen die Konferenzen stattfanden, auf denen sie angenommen wurden.

Diagnosekriterien für Morbus Bechterew

Kriterien	Klinische Symptome
„Rom“-Diagnosekriterien (1961)	Schmerzen und Steifheit im Iliosakralbereich, die länger als 3 Monate anhalten und durch Ruhe nicht gelindert werden; Schmerzen und Steifheit in der Brustwirbelsäule; eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule; eingeschränkte Beweglichkeit des Brustkorbs; Iritis, Iridozyklitis und deren Folgen in der Vorgeschichte; radiologischer Nachweis einer beidseitigen Sakroiliitis.
New Yorker Diagnosekriterien (1966)	Eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in drei Richtungen (Beugung, Streckung, Seitneigung); Schmerzen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule in der Anamnese oder bei der Untersuchung; eingeschränkte Brustkorbexkursionen bei der Atmung, weniger als 2,5 cm (gemessen im Bereich des 4. Interkostalraums).
„Prager“ Diagnosekriterien (1969)	Schmerzen und Steifheit im Iliosakralbereich; Schmerzen und Steifheit in der Brustwirbelsäule; eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule; eingeschränkte Thoraxexkursion; Iritis in der Vorgeschichte oder aktuell.
Zusätzliche Anzeichen der Erstmanifestationen (Chepoy VM, Astapenko MG)	Schmerzen beim Abtasten der Symphysenregion; Schäden an den Sternoklavikulargelenken; Urethritis in der Vorgeschichte.

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