Fibromyalgie

Der Begriff „Fibromyalgie“, der in den 1970er Jahren durch eine Reihe von Veröffentlichungen von Hugh Smyth und H. Moldofsky (1977) populär wurde, legt nahe, diese Erkrankung als eine nicht-rheumatische, extraartikuläre, nicht-entzündliche diffuse Beteiligung der Muskulatur mit charakteristischen Phänomenen wie Schmerz, Verspannung und Muskelschwäche zu betrachten.

Das Fehlen von Anzeichen einer entzündlichen Natur der Erkrankung führte dazu, dass der früher weit verbreitete Begriff „Fibrositis“ aufgegeben und durch den umfassenderen Begriff „Fibromyalgie“ ersetzt wurde.

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Epidemiologie

Fibromyalgie ist eine häufige Erkrankung. In der rheumatologischen Allgemeinpraxis zählt sie zu den drei häufigsten Gründen für Erstbesuche beim Arzt. Die meisten Ärzte berichten von einem Anstieg der Fibromyalgie-Fälle in den letzten fünf Jahren. Ende 1994 litten 6 Millionen Amerikaner an Fibromyalgie, davon 4 Millionen Frauen. Verschiedenen Autoren zufolge tritt Fibromyalgie bei Allgemeinärzten in 5 % der Fälle (Campbell, 1983) und in der Bevölkerung in etwa 2 % auf (Wolfe, 1993). 80–90 % der Betroffenen sind Frauen, das vorherrschende Alter liegt zwischen 25 und 45 Jahren. Die Krankheit beginnt meist im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt. Es gibt jedoch auch Fälle, in denen die Krankheit bereits im Kindesalter auftritt. Von 15 Kindern mit Fibromyalgie verschwindet die Krankheit im Laufe der Zeit bei 11 ohne Symptome.

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Ursachen Fibromyalgie

Grundlage der klinischen Beschreibung von Patienten mit Fibromyalgie sind Schmerzen, die den Arztbesuch begründen. Schmerzhafte Empfindungen können sehr unterschiedlicher Natur sein: mit Schwerpunkt auf Gelenkschmerzen (häufige Beschwerden über Schwellungen eines oder mehrerer Gelenke, Blähungen, Bewegungseinschränkungen), mit Schwerpunkt auf Schmerzen im Achsenskelett (meist im Nacken- und unteren Rückenbereich), mit Schwerpunkt auf Muskelschmerzen, generalisierten Schmerzen und Schmerzen in den peripheren Teilen der Gliedmaßen. Die anschaulichste Metapher zur Beschreibung von Patienten mit Fibromyalgie ist die „Prinzessin auf der Erbse“ aufgrund der extrem gesteigerten Wahrnehmung jeglicher Reizstoffe, auch taktiler. Oftmals können diese Menschen Schmerzen beim Kämmen der Haare, Briefeschreiben, Wäschewaschen usw. verspüren.

Der Krankheitsverlauf ist chronisch und stationär. Die Symptome der Fibromyalgie halten Jahre und Jahrzehnte an und unterliegen geringfügigen Schwankungen unter dem Einfluss bestimmter Faktoren. Die Langzeitbeobachtung von Fibromyalgie-Patienten in einer prospektiven Studie zeigte, dass über 15 Jahre hinweg etwa 50 % der zuvor beschriebenen Symptome eine positive Entwicklung aufwiesen, während 75 % der Patienten während dieser Zeit die eine oder andere Therapie fortsetzten.

Aufgrund der großen Zahl möglicher Faktoren, die mit Fibromyalgie in Zusammenhang stehen, lässt sich Fibromyalgie entweder als primär oder sekundär (als Manifestation einer primären Erkrankung) einstufen.

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Symptome Fibromyalgie

Die Hauptsymptome der Fibromyalgie sind Schmerzen (100 %), Steifheit (77 %) und Müdigkeit (81,4 %). Der Beginn der Fibromyalgie verläuft bei den meisten Patienten schleichend. Etwa die Hälfte der Patienten berichtete bereits in der Kindheit von diffusen Schmerzen. Der Ausbruch der Krankheit ist jedoch häufig mit emotionalen Faktoren, Stress, familiären Veränderungen sowie anderen Ereignissen wie Traumata, Operationen usw. verbunden.

Die häufigsten Symptome der Fibromyalgie sind Schmerzen, die durch Müdigkeit, Anspannung, übermäßige körperliche Anstrengung, Bewegungslosigkeit und Kälte verstärkt werden. Wärme, Massage, körperliche Aktivität und Ruhe lindern die Schmerzen. Die Schmerzen treten meist beidseitig und symmetrisch auf. Schmerzen und Steifheit in Kopf und Nacken sind typisch für den Morgen. Beschwerden wie Wadenkrämpfe, Parästhesien und ein Spannungsgefühl in den oberen und unteren Extremitäten sind recht häufig. Müdigkeit ist eine der häufigsten Beschwerden. Oft wacht der Patient müder auf als vor dem Schlafengehen.

Das charakteristischste Merkmal von Patienten mit Fibromyalgie ist, dass der Schmerz nach Abtasten der Triggerpunkte wiederkehrt. Andere Bereiche als die Positionen der Punkte sind nicht empfindlicher als bei gesunden Menschen. Häufige Bereiche von Triggerpunkten sind: zervikale Punkte im Bereich der Querfortsätze des 4., 5. und 6. Halswirbels; am Rand des Muskelbauchs des rechten und linken Trapezmuskels; im Bereich des zweiten kostochondralen Übergangs auf jeder Seite; am Ansatz des Musculus supraspinatus am medialen Rand des Schulterblatts auf jeder Seite; im Muskelbauch des Rautenmuskels, des Musculus levator scapulae oder des Musculus infraspinatus; 1–2 cm distal des lateralen Epikondylus des Ellenbogens im Bereich der gemeinsamen Strecksehne; im oberen lateralen Quadranten des Gesäßes; in den lumbalen interspinalen Bändern auf beiden Seiten der Lendenwirbel £.4.5, SI; mediales Fettpolster proximal der Gelenklinie, die die Seitenbänder des Knies kreuzt; knöcherne Punkte, insbesondere die Spitze des Acromions oder am Trochanter major.

Neben den beschriebenen charakteristischen Beschwerden wie Schmerzen, Müdigkeit und Steifheit leiden Patienten mit Fibromyalgie unter einem ganzen Symptomkomplex somatischer, psychischer und anderer Störungen, was im Allgemeinen zu einer starken Fehlanpassung dieser Patienten führt.

Schlafstörungen sind eines der häufigsten (74,6 %) Symptome von Fibromyalgie. Die typischsten Beschwerden betreffen die mangelnde Zufriedenheit mit dem Schlaf, die die Patienten morgens feststellen, was es uns ermöglichte, den Schlaf bei Fibromyalgie als „nicht erholsam“ zu charakterisieren. Studien zur Struktur des Nachtschlafs bei Patienten mit Fibromyalgie zeigen eine starke Verringerung der Tiefschlafphasen und die Einbeziehung von Alpha-Aktivität in den 5-Schlaf, der aufgrund von Mikroarousalkomplexen als Alpha-Sigma-Schlaf definiert ist. Gleichzeitig zeigt die Frequenzanalyse des EEG während des Schlafs die Dominanz hochfrequenter Komponenten und eine Abnahme der Leistung niederfrequenter Schwingungen im gesamten EEG-Spektrum. Dies spiegelt im Allgemeinen offenbar eine Verletzung der homöostatischen zirkadianen Mechanismen der Schlafregulation wider und kann mit den Krankheitssymptomen zusammenhängen, die sich im Wachzustand manifestieren.

Kopfschmerzen sind ebenfalls ein häufiges Symptom der Fibromyalgie und treten bei 56 % der Patienten auf: 22 % leiden unter Migräne, 34 % unter Spannungskopfschmerzen. Die Intensität der Kopfschmerzen variiert stark. Wichtig ist, dass die Schwere der Kopfschmerzen und die Intensität der Hauptsymptome der Fibromyalgie zusammenhängen.

30 % der Patienten mit Fibromyalgie berichten von Anzeichen des Raynaud-Syndroms. Der Schweregrad kann variieren – von leichten Parästhesien bis hin zu Kältegefühlen in den Extremitäten. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten treten jedoch extreme Ausprägungen auf. Bei 6 % der Patienten kann ein Karpaltunnelsyndrom diagnostiziert werden.

Charakteristisch für Patienten mit Fibromyalgie sind subjektive Spannungsgefühle und Gewebeverdichtungen, die am häufigsten im Bereich der Hände und Knie auftreten.

Das Vorhandensein des Hauptsyndroms – „Muskelschmerzen“ – macht es notwendig, zwischen den Begriffen „Fibromyalgie“ und „myofasziales Syndrom“ zu unterscheiden. Neben vielen Gemeinsamkeiten – der Art des Schmerzes, der Bewegungseinschränkung, der überwiegenden Prävalenz bei Frauen usw. – ist nur Fibromyalgie durch eine so diffuse Prävalenz, Intensität und Reproduzierbarkeit lokaler Schmerzen gekennzeichnet, ein Muster psychovegetativer Störungen ist charakteristisch (hohe Prävalenz von Schlafstörungen, Kardialgie, Angst-Depressivität, Reizdarmsyndrom usw.). Bei myofaszialen Syndromen treten die aufgeführten Phänomene nicht häufiger auf als in der Bevölkerung.

Die Mehrheit der Autoren, die sich mit Fibromyalgie befassen, erkennt einstimmig die bedeutende Rolle psychovegetativer Störungen bei der Symptombildung der Fibromyalgie an. Dazu gehören vor allem Migräne, Spannungskopfschmerzen, Schlafstörungen, Hyperventilationsstörungen, Panikattacken, Kardialgie, Synkope usw. Darüber hinaus stellen die meisten Forscher fest, dass psychopathologische Phänomene bei Fibromyalgie häufig vorkommen. Persönlichkeitsstörungen treten bei 63,8 % der Fälle auf, depressive Störungen bei 80 % (im Vergleich zu 12 % in der Bevölkerung), Angststörungen bei 63,8 % (16 %). Zahlreiche Studien bestätigen klinische Beobachtungen, die auf die große Rolle psychischer Störungen bei der Entstehung und dem Verlauf der Fibromyalgie hinweisen.

Die Ansichten über die Natur der Fibromyalgie sind recht ambivalent und haben einen deutlichen Wandel durchgemacht: Von der Annahme, dass Infektionsfaktoren, Immun- und Hormonmechanismen eine führende Rolle spielen, hin zur Erkenntnis, dass Störungen der physiologischen Mechanismen der Schmerzmodulation und psychischer Störungen (Somatisierung von Depressionen) eine Schlüsselrolle spielen. Unter Berücksichtigung aller bestehenden Konzepte lässt sich mit offensichtlicher Wahrscheinlichkeit nur Folgendes feststellen: Fibromyalgie ist eine Dysregulation der Neurotransmitterfunktion: Serotonin, Melatonin, Noradrenalin, Dopamin, Substanz P, die Schmerzen, Stimmung, Schlaf und das Immunsystem kontrollieren. Dies erklärt die unbestreitbaren klinischen Fakten der hohen Kompatibilität klinischer Phänomene (Schmerzen, Schlafstörungen, Migräne, Depression, Angst).

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Diagnose Fibromyalgie

Die ersten Versuche, diagnostische Kriterien für primäre Fibromyalgie festzulegen, wurden von H. Smyth (1972) und Wolfe (1990) unternommen. Später wurden all diese vorläufigen Daten in allgemeinerer Form in die diagnostischen Kriterien des American College of Rheumatology (1990) aufgenommen, die heute am weitesten verbreitet sind. Erstens wird Fibromyalgie als eine Erkrankung des Bewegungsapparates mit spontanen, diffusen Schmerzen und gleichzeitig reproduzierbaren lokalen Schmerzen an bestimmten Stellen, den sogenannten Triggerpunkten (TP), identifiziert. Zweitens müssen die Schmerzen durch Palpation von mindestens 11 der 18 beschriebenen charakteristischen Triggerpunkte reproduziert werden. Die beschriebenen Symptome müssen mindestens seit drei Monaten bestehen. Die Untersuchung der Triggerpunkte ist äußerst wichtig und erfordert genaue Kenntnisse ihrer genauen Lokalisation. Wenn der Patient einen Fibromyalgie-Symptomkomplex aufweist und nicht genügend „positive“ Triggerpunkte vorhanden sind, kann nur von einer „möglichen Fibromyalgie“ gesprochen werden. Drittens muss ein charakteristischer Symptomkomplex aus vegetativen, psychischen und somatischen Störungen vorliegen, der im Folgenden beschrieben wird.

Dieses Syndrom gilt als primär, Fibromyalgie kann jedoch auch viele rheumatologische Erkrankungen begleiten. In diesem Fall schließt das Vorliegen einer anderen klinisch definierten Erkrankung beim Patienten die Möglichkeit einer Fibromyalgie nicht aus. Eine weitere notwendige Voraussetzung für die Diagnose einer primären Fibromyalgie ist das Vorliegen normaler Laborwerte.

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Behandlung Fibromyalgie

Die Behandlung von Fibromyalgie sollte streng individuell erfolgen. Eine qualifizierte klinische Beurteilung der Hauptsymptome der Fibromyalgie ist erforderlich: psychische Störungen, Schwere des Schmerzsyndroms, Zustand der Triggerpunkte. Es gibt verschiedene therapeutische Behandlungsrichtungen für Fibromyalgie.

1. Benzodiazepine haben im Allgemeinen eine relative Indikation bei Fibromyalgie (mit Ausnahme von Alprazolam), da sie neben einigen klinischen Effekten auch eine Verkürzung des Schlafs im Stadium 4 verursachen und Fibromyalgie-Symptome wieder aufflammen lassen können. Alprazolam wird in einer Dosis von 0,25–1,5 mg abends verschrieben. Es ist besonders wirksam in Kombination mit einer hohen Dosis Ibuprofen (2400 mg). Clonazepam (0,5–1 mg abends) ist besonders wirksam bei nächtlichen Krämpfen.
2. Trizyklische Antidepressiva sind hochwirksam bei der Behandlung von Fibromyalgie (Amitriptylin 25–50 mg abends, Cyclobenarain 10–30 mg). Bei längerer Anwendung werden verbesserter Schlaf, Schmerzlinderung und Muskelentspannung beobachtet. Die Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva sind bekannt, wurden jedoch bei Patienten mit Fibromyalgie äußerst selten beschrieben.
3. Serotoninsteigernde Medikamente zeichnen sich durch eine relativ hohe Wirksamkeit bei der Behandlung von Fibromyalgie aus, insbesondere bei ausgeprägten depressiven Störungen. Medikamente dieser Gruppe (Prozac 20 mg morgens) können jedoch Schlaflosigkeit verursachen, daher wird die Kombination mit trizyklischen Antidepressiva empfohlen. Sertralin (50–200 mg) kann bei manchen Patienten wirksam sein. Paxil (5–20 mg) hat das größte Potenzial in dieser Gruppe.
4. Muskelrelaxantien: Norflex (50-100 mg 2-mal täglich) hat eine zentrale analgetische Wirkung, Flexeril usw. Diese Medikamente sind bei der Behandlung von Fibromyalgie auch in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva wirksamer.
5. Nichtsteroidale Antirheumatika (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen usw.) können bei der Behandlung von Fibromyalgie wirksam sein. Sie können in Form von Cremes und Salben angewendet werden.

Die physiotherapeutische Behandlung von Fibromyalgie ist im Langzeitverlauf wirkungslos. Es gibt Beobachtungen, die auf die positive Wirkung regelmäßiger aerober Übungen auf diese Patienten hinweisen.

Neben der Pharmakotherapie ist auch eine relativ hohe Wirksamkeit verschiedener Modifikationen der Psychotherapie zu verzeichnen.