Fremdkörper im Kehlkopf: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Fremdkörper im Kehlkopf kommen deutlich seltener vor als Fremdkörper in der Luftröhre oder Fremdkörper in den Bronchien und machen nach Angaben verschiedener Autoren 4 bis 14 % aller Fremdkörper in den oberen Atemwegen aus.

Die meisten Fremdkörper, die in den Kehlkopf gelangen, überwinden seinen Raum und bleiben im rechten Hauptbronchus stecken, dessen Abgangswinkel von der Luftröhre deutlich kleiner ist als der des linken Hauptbronchus. Der Kehlkopf hält hauptsächlich spitze Fremdkörper zurück (Fisch- und dünne Hühnerknochen, Nadeln, Zahnprothesen, Walnussschalenfragmente, Metallgegenstände). Im Kehlkopf finden sich häufig Blutegel, die beim Trinken von Wasser aus natürlichen Reservoirs – dem Lebensraum dieser Ringelwürmer – in den Kehlkopf gelangen. Fremdkörper im Kehlkopf werden am häufigsten bei Kindern im Alter von 5-7 Jahren beobachtet. Fremdkörper der Atemwege werden häufig bei alten Menschen mit geschwächtem Rachen- und Schließreflex sowie bei psychisch kranken Personen beobachtet.

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Pathogenese von Fremdkörpern im Kehlkopf

Fremdkörper im Kehlkopf können beim Essen aus der Mundhöhle, beim Spielen von Kindern aus der Nasenhöhle und dem Nasopharynx, wohin sie gelangen und von wo sie in den Kehlkopf aspiriert werden, sowie retrograd beim Husten aus der Luftröhre und den Bronchien oder beim Erbrechen aus Magen und Speiseröhre entstehen. Iatrogen bedingte Fremdkörper im Kehlkopf können bei Adenotomie und Tonsillotomie (Aspiration von entferntem Lymphadenoidgewebe, einem Fragment eines chirurgischen Instruments) auftreten. Der häufigste Mechanismus für Fremdkörper im Kehlkopf ist die plötzliche Aspiration von Fremdkörpern, die beim Essen, Lachen, Niesen, Sprechen oder einem unerwarteten Schlag auf den Hinterkopf auftritt. Die Aspiration von Fremdkörpern kann im Schlaf, in einem Zustand der Trunkenheit oder Schläfrigkeit, bei Ablenkung oder Angst auftreten. Fremdkörper im Kehlkopf können bei einigen Bulbärsyndromen beobachtet werden, bei denen die Sensibilität des Rachens und Kehlkopfes beeinträchtigt ist, bei Neuritis der sensorischen Nerven des Kehlkopfes usw.

Fremdkörper im Kehlkopf sind meist unbeweglich und verkeilt. Sie bleiben aufgrund ihrer Größe, unebenen Kanten oder rauen Oberfläche sowie aufgrund eines reflektorischen (schützenden) Krampfes der Kehlkopfkonstriktoren im Kehlkopf stecken. Aus diesem Grund bleiben die meisten Fremdkörper mit ihrer Hauptmasse im Interarytenoidraum oberhalb der Stimmritze stecken; ein Ende dieses Fremdkörpers kann sich im Ventrikel des Kehlkopfes befinden, das andere in der Gegend der hinteren Kehlkopfwand oder in der Gegend der vorderen Kommissur. In anderen Fällen befindet sich der Fremdkörper in der Sagittalebene zwischen den Stimmlippen, wobei ein Ende in der vorderen Kommissur und das andere in der hinteren Wand des subglottischen Raums oder in der Aryknorpelregion fixiert ist. Im Kehlkopfbereich des Rachens steckende Fremdkörper verursachen besonders bei Kindern ein ausgeprägtes Ödem der Schleimhaut. Da diese Fremdkörper tief in das Ödem eingedrungen sind, sind sie schwer zu erkennen. Nach N. Costinescu (1904) sind 50 % der Fremdkörper des Kehlkopfes tracheobronchialen Ursprungs im Schleimhautraum lokalisiert.

Fremdkörper im Kehlkopf, die dessen Schleimhaut reizen und verletzen, verursachen Schwellungen und Entzündungen, deren Schwere von der Art des Fremdkörpers, der Dauer seines Vorhandenseins im Kehlkopf und dem Auftreten einer Sekundärinfektion abhängt. Scharfe Fremdkörper können den Kehlkopf perforieren und in angrenzende Bereiche eindringen. Diese Perforationen sind Eintrittspforten für Sekundärinfektionen (Perichondritis, Perilaryngealabszesse, Mediastinitis, Thrombose der Vena jugularis externa). Der langfristige Aufenthalt von Fremdkörpern im Kehlkopf verursacht Wundliegen, Kontaktgeschwüre, Kontaktgranulome, Sekundärinfektionen und nach ihrer Entfernung - eine unterschiedlich starke narbige Stenose des Kehlkopfes.

Symptome von Fremdkörpern im Kehlkopf

Fremdkörper von erheblicher Größe (ein Stück Fleisch, Polypen, aspirierter Tampon usw.), gekennzeichnet durch eine weiche, elastische Konsistenz, mit einem Reflexkrampf des Kehlkopfes, blockieren in der Regel den Kehlkopf vollständig und lassen keine Lücken oder Passagen für auch nur minimale Atmung, was sehr oft zum Tod durch Erstickung führt. Wenn die Obstruktion des Kehlkopfes nicht vollständig ist, provoziert der Fremdkörper starke Schutzmaßnahmen, von denen nicht alle eine positive Rolle spielen, beispielsweise einen Schutzkrampf, während ein starker paroxysmaler Husten, Übelkeit und Erbrechen zur Ausstoßung von Fremdkörpern sowohl aus dem Kehlkopf als auch aus dem Kehlkopf beitragen. Sehr schnell, innerhalb von zehn Sekunden, tritt eine Zyanose des Gesichts auf, auf der ein Ausdruck extremer Angst eingeprägt ist. Das Opfer beginnt umherzueilen, seine Bewegungen werden ungeordnet, eine heisere Stimme und krampfhafte Atembewegungen sind zwecklos. Dieser Zustand kann 2-3 Minuten andauern. Wird der Fremdkörper nicht ausgestoßen oder entfernt, verliert der Patient schnell das Bewusstsein, verfällt ins Koma und stirbt klinisch. Eine nicht rechtzeitig (innerhalb von 7-9 Minuten) wiederhergestellte Atmung führt zum Tod durch Herz- und Atemstillstand. Können Herz- und Atemaktivität nach der angegebenen Zeit oder etwas früher wiederhergestellt werden, besteht die Gefahr einer teilweisen oder vollständigen Schließung der kortikalen Zentren, was zu einem Dekortikationssyndrom unterschiedlicher Tiefe führt, in dessen Folge der Patient in einen vegetativen Lebensstil übergeht. Verkeilt sich ein Fremdkörper zwischen den Stimmlippen und verhindert deren Schließung, und ist Platz für einen minimalen Luftdurchgang vorhanden, kommt es zu plötzlicher Aphonie und unterschiedlich starker Dyspnoe. Eine Perforation des Kehlkopfes durch einen Fremdkörper kann zu einem Emphysem führen, insbesondere bei exspiratorischer Ateminsuffizienz, wenn oberhalb der Perforation eine Behinderung der Ausatmung auftritt.

Diagnose von Fremdkörpern im Kehlkopf

Die Diagnose von Fremdkörpern im Kehlkopf ist in akuten Fällen nicht schwierig; sie basiert auf Plötzlichkeit, äußeren Anzeichen einer plötzlichen Reflexreizung der empfindlichen Rezeptoren des Kehlkopfes, paroxysmalem Husten, Dysphonie oder Aphonie, Dyspnoe oder Apnoe. Chronische Fälle sind schwieriger zu diagnostizieren, wenn die Betroffenen erst spät einen Arzt aufsuchen. Am häufigsten werden solche Fälle bei nicht-obstruktiven Fremdkörpern des Kehlkopfes beobachtet, wenn die Atmung zufriedenstellend bleibt und der eingeklemmte Fremdkörper von verschiedenen lokalen Komplikationen (infiziertes Wundliegen, Ödeme, Perichoidritis usw.) begleitet wird.

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Differentialdiagnostik von Fremdkörpern des Kehlkopfes

In akuten Fällen von Fremdkörpern im Kehlkopf können die auftretenden Symptome oft einen funktionellen Kehlkopfkrampf (z. B. hysterische Genese), diphtherischen Krupp, subglottische Laryngitis oder allergisches Ödem vortäuschen. Die indirekte Laryngoskopie wird bei älteren Kindern und Erwachsenen angewendet, da der Fremdkörper dabei leicht erkannt werden kann. Die direkte Laryngoskopie ist bei jüngeren Kindern wirksamer, da sie neben der Diagnostik auch einen therapeutischen Zweck hat - die Entfernung des Fremdkörpers. Vor der Laryngoskopie ist eine entsprechende Anästhesie erforderlich, einschließlich der Verwendung von Diphenhydramin- und Atropin-Injektionen, lokaler Anwendung oder dem Sprühen von Dicain oder Kokain. Opiate sind aufgrund ihrer dämpfenden Wirkung auf das Atemzentrum kontraindiziert.

Wenn ein Patient einen Arzt mit erheblicher Verzögerung aufsucht und über Heiserkeit, periodischen paroxysmalen Husten mit Auswurf von schleimig-eitrigem Auswurf, Fremdkörpergefühl im Hals, Kurzatmigkeit bei körperlicher Arbeit, oft leichtes Fieber am Abend sowie eine erhebliche Anzahl von Krankheiten aller Art klagt, sollte auch das Vorhandensein eines chronischen Fremdkörpers im Kehlkopf vermutet werden. Ein solcher Fremdkörper, der sich lange (mehr als 5 Tage) im Kehlkopf befindet, ist mit Granulationsgewebe, ödematöser Schleimhaut und schleimig-eitrigem Ausfluss bedeckt, was seinen Nachweis erheblich erschwert. In solchen Fällen empfiehlt sich die Mikrolaryngoskopie, mit der alle Teile des Kehlkopfes untersucht werden können, die für die konventionelle direkte und insbesondere indirekte Laryngoskopie unzugänglich sind. Beim Abtasten einer fremdkörperverdächtigen Kehlkopfstelle mit einer Metallsonde kann dieser in den Falten der ödematösen Schleimhaut oder in schleimig-eitrigen Ablagerungen zwischen Granulationsgewebe und abgelösten Schleimhautlappen nachgewiesen werden.

Fremdkörper im Kehlkopf müssen von großen Fremdkörpern in der Speiseröhre im Halsbereich unterschieden werden, die den Kehlkopf komprimieren und Atem- und Stimmstörungen verursachen. In diesen Fällen hilft eine Röntgenaufnahme der Speiseröhre mit Kontrastmittel bei der Diagnose. Die Röntgendiagnostik von Fremdkörpern im Kehlkopf ist nur bei röntgendichten Fremdkörpern und großen Knochenfragmenten möglich, ist aber in jedem Fall obligatorisch, da sie zur Diagnose sekundärer Komplikationen von Fremdkörpern (Chondroperichoiditis, Kehlkopfphlegmone, Mediastinalemphysem, Mediastinitis) beiträgt.

Bei Kleinkindern müssen Fremdkörper im Kehlkopf von Laryngospasmus (falscher Krupp), subglottischer Laryngitis, Keuchhusten, Diphtherie und Kehlkopfpapillomatose unterschieden werden. Bei Erwachsenen werden chronische Fremdkörper im Kehlkopf von hypertropher Laryngitis, Zysten, Tuberkulose, Syphilis und Kehlkopftumoren unterschieden.

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Behandlung von Fremdkörpern im Kehlkopf

Fremdkörper im Kehlkopf, auch kleine, sind lebensbedrohlich, da die Besonderheit des Kehlkopfgewebes und seiner reflexogenen Zonen die schnelle Entwicklung von obstruktiven Ödemen und fast augenblicklichen Reflexlaryngospasmen ist. Daher sollte in allen Fällen nicht obstruktiver Fremdkörper im Kehlkopf sofort ein Krankenwagen gerufen oder das Opfer mit einem improvisierten Transport zur nächstgelegenen medizinischen Einrichtung mit einem Endoskopiker oder HNO-Arzt transportiert werden. Die Entfernung von Fremdkörpern erfolgt nur unter Sichtkontrolle im frühestmöglichen Stadium, um die Entstehung von Ödemen zu verhindern, die den Extraktionsvorgang erheblich erschweren und in einigen Fällen mit traumatischen Komplikationen (Ruptur der Schleimhaut, des Vestibularis- oder Stimmbandes, Subluxation des Cricoarytenoidknorpels usw.) verbunden sind. Nur im Falle einer Asphyxie aufgrund der Lokalisierung von Fremdkörpern im Kehlkopf-Rachenraum vor dem Eintreffen des medizinischen Personals ist ein Versuch der Entfernung mit dem Finger zulässig. In diesem Fall ist es jedoch möglich, den Fremdkörper in die tieferen Teile des Kehlkopfes zu schieben. Einige Autoren empfehlen, mit der Handkante auf den Hinterkopf zu schlagen, um Fremdkörper zu verlagern und auszustoßen. Wahrscheinlich besteht der Mechanismus einer solchen Entfernung in der Übertragung von Stoßwellenenergie auf das innere Halsgewebe in Richtung des Fremdkörpers und dessen Vortrieb in den Oropharynx.

Asphyxie kann durch eine Tracheotomie oder eine interkrikothyroidale Laryngotomie verhindert werden, wodurch die lebensrettende Atmung „mit der Spitze eines Skalpells“ wiederhergestellt wird. Die Entfernung eines eingeklemmten Fremdkörpers erfolgt nach der Tracheotomie, und die Tracheotomie dient der Intubationsanästhesie. Die Position des Opfers und das Verfahren zur direkten Laryngoskopie sind oben beschrieben. Bei Kleinkindern werden die direkte Laryngoskopie und die Entfernung eines Fremdkörpers ohne Lokalanästhesie durchgeführt, die mit einem reflektorischen Atemstillstand verbunden ist, jedoch unter Prämedikation mit Phenobarbital, das als Antikonvulsivum wirkt, und Chloralhydrat.

Am schwierigsten zu entfernen sind Fremdkörper, die in den Kehlkopfventrikeln, den Birnenhöhlen und dem subglottischen Raum eingeklemmt sind. Die Entfernung solcher Fremdkörper erfolgt nach einer Tracheotomie, und die Tracheotomieöffnung kann verwendet werden, um den Fremdkörper nach oben zu drücken oder durch eine Tracheotomie zu entfernen. Beim Entfernen von Fremdkörpern aus dem Kehlkopf kann es zu einem reflektorischen Atemstillstand kommen, auf den das medizinische Personal vorbereitet sein muss und über die notwendigen Mittel zur Wiederherstellung der Atemfunktion (Sauerstoff, Carbogen, Atemanaleptika - Lobelia, Cytiton usw.) verfügen muss.

Bei alten Fremdkörpern im Kehlkopf ist eine Thyreotomie mit vorläufiger Tracheotomie angezeigt, insbesondere bei Granulationen, Dekubitus und Geschwüren oder Anzeichen einer Chondroperichondritis bzw. Kehlkopfperforation. Dieser chirurgische Eingriff verfolgt zwei Ziele: die Entfernung von Fremdkörpern und desinfizierende Manipulationen zur Beseitigung sekundärer Komplikationen.

Bei allen Fremdkörpern im Kehlkopf sind zur Vorbeugung von Folgekomplikationen Breitbandantibiotika sowie Beruhigungsmittel, Schmerzmittel und in manchen Fällen auch Tranquilizer angezeigt.

Wie ist die Prognose bei Fremdkörpern im Kehlkopf?

Fremdkörper im Kehlkopf haben eine ernste Prognose, insbesondere bei Kleinkindern, die anfälliger für schwere Erstickung und schnellen Tod sind. Im Allgemeinen hängt die Prognose vom Grad der Kehlkopfobstruktion und der Rechtzeitigkeit einer wirksamen medizinischen Versorgung ab.