Guillain-Barré-Syndrom

Das Guillain-Barré-Syndrom (akute idiopathische Polyneuritis; Landry-Lähmung; akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie) ist eine akute, meist rasch fortschreitende entzündliche Polyneuropathie, die durch Muskelschwäche und moderaten Verlust der distalen Sensibilität gekennzeichnet ist. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung. Die Diagnose basiert auf klinischen Daten. Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms: Plasmapherese, γ-Globulin, gegebenenfalls künstliche Beatmung. Der Verlauf des Syndroms wird durch adäquate supportive Behandlung auf der Intensivstation und den Einsatz moderner immunmodulatorischer Therapiemethoden deutlich verbessert.

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Epidemiologie

Die Inzidenz beträgt 0,4 bis 4 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Das Guillain-Barré-Syndrom tritt in allen Altersgruppen auf, ist jedoch häufiger bei Menschen im Alter von 30 bis 50 Jahren, wobei die Häufigkeit bei Männern und Frauen gleich ist. Ethnische, geografische oder saisonale Unterschiede in der Inzidenz des Guillain-Barré-Syndroms sind im Allgemeinen nicht charakteristisch, mit Ausnahme möglicher Fälle akuter motorischer axonaler Neuropathie, die in China am häufigsten sind und meist mit einer Darminfektion durch Campylobacter jejuni einhergehen und daher im Sommer etwas häufiger auftreten.

Die Inzidenz steigt nach dem 40. Lebensjahr deutlich an. In den USA sterben jährlich durchschnittlich 600 Menschen am Guillain-Barré-Syndrom. Das Guillain-Barré-Syndrom stellt daher ein sehr ernstes Problem der öffentlichen Gesundheit dar, das insbesondere für ältere Menschen relevant ist.

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Ursachen Guillain-Barré-Syndrom

Die häufigste der erworbenen entzündlichen Neuropathien. Der Autoimmunmechanismus ist noch nicht vollständig verstanden. Es sind verschiedene Varianten bekannt: Bei einigen dominiert die Demyelinisierung, bei anderen ist das Axon betroffen.

In etwa zwei Dritteln der Fälle tritt das Syndrom fünf Tage bis drei Wochen nach einer Infektionskrankheit, Operation oder Impfung auf. In 50 % der Fälle ist die Krankheit mit einer Infektion durch Campylobacter jejuni, Enteroviren und Herpesviren (einschließlich Cytomegalievirus und der Viren, die Mononukleose verursachen) sowie Mycoplasma spp. verbunden. 1975 kam es im Zusammenhang mit einem Impfprogramm gegen die Schweinegrippe zu einem Ausbruch.

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Pathogenese

Demyelinisierung und entzündliche Infiltration der Spinalnervenwurzeln und proximalen Nerven können die klinischen Symptome des Guillain-Barré-Syndroms erklären. Es wird angenommen, dass sowohl die humorale als auch die zelluläre Immunität an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt sind. Das Vorhandensein von Lymphozyten und Makrophagen in den perivenösen Zonen und deren Interaktion mit myelinisierten Axonen weisen zunächst auf eine mögliche Rolle von Autoimmunreaktionen im Demyelinisierungsprozess hin. Diese Annahme wird durch frühere Beobachtungen bestätigt, wonach die Immunisierung von Labortieren mit peripherem Myelin unter Zusatz eines Adjuvans eine experimentelle allergische Neuritis verursacht. Obwohl später gezeigt wurde, dass gereinigte Myelinproteine – beispielsweise das Myelin-Basisprotein P2 oder Peptidfragmente von P2 und Protein PO – experimentelle Neuropathie auslösen können, werden Antikörper gegen diese Verbindungen beim Guillain-Barré-Syndrom selten nachgewiesen. T-Zellen, die aus der Milz und den Lymphknoten von Ratten isoliert wurden, die mit dem synthetischen P2-Peptid 53-78 immunisiert wurden, können in syngenen Mäusen experimentell eine schwere experimentelle allergische Neuritis reproduzieren. Somit könnten zelluläre und möglicherweise humorale Immunmechanismen die Entstehung eines experimentellen Modells für entzündliche Schäden an peripheren Nerven vermitteln.

Neuere Studien haben sich auf die Rolle von Glukokonjugaten und Lipopolysacchariden aus der Myelinscheide, der Schwann-Zellmembran oder der Axonmembran als wichtigste Antigene konzentriert, die die Entzündungs-/Immunreaktion beim Guillain-Barré-Syndrom auslösen. In einer detaillierten Studie, die in Japan durchgeführt wurde, wurden Campylobacter jejuni-Antigene bei Patienten identifiziert. In dieser Studie wurde die Penner-Methode zum Nachweis hitzestabiler Lipopolysaccharide und die Lior-Methode zum Nachweis hitzelabiler Proteinantigene verwendet. Die Antigene PEN 19 und LIO 7 von C. jejuni wurden bei Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom häufiger isoliert (52 bzw. 45 % der Fälle) als bei Patienten mit sporadischer Enteritis, die durch C. jejuni verursacht wurde (5 bzw. 3 %), und waren mit einem Anstieg des Antikörpertiters gegen GM1 verbunden (möglicherweise aufgrund des Vorhandenseins eines GM1-ähnlichen Lipopolysaccharid-Antigens). Berichten aus anderen Ländern zufolge geht eine Infektion mit C. jejuni der Entwicklung eines GBS deutlich seltener voraus. Zudem war der Anteil der Patienten mit Antigangliosid-Antikörpern deutlich variabler und schwankte zwischen 5 % und 60 %. Zudem wurde kein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Antikörpern gegen GM1 und den klinischen und elektrophysiologischen Manifestationen der Erkrankung festgestellt.

Antikörper gegen GQlb werden häufig beim Miller-Fisher-Syndrom nachgewiesen. Mithilfe immunhistochemischer Methoden wurde GQlb in der paranodalen Region menschlicher Hirnnerven nachgewiesen, die die Augen innervieren. Es wurde festgestellt, dass Antikörper gegen GQlb die Übertragung im neuromuskulären System von Mäusen blockieren können.

Bei der axonalen motorischen Variante des Guillain-Barré-Syndroms ging der Erkrankung häufig eine Infektion mit C. jejuni voraus, und Antikörper gegen das Gangliosid GM1 und das Komplementaktivierungsprodukt C3d waren mit dem Axolemm der Motorfasern assoziiert.

Anti-GMI-Antikörper können zudem an Ranviersche Knoten binden und so die Reizleitung stören. Darüber hinaus können diese Antikörper eine Degeneration der motorischen Faserendigungen und intramuskulären Axone verursachen, wie kürzlich bei Patienten mit akuter motorischer axonaler Polyneuropathie nachgewiesen wurde. Eine durch C. jejuni verursachte Enteritis kann das Guillain-Barré-Syndrom auslösen, indem sie die Produktion von Gamma-Delta-T-Zellen steigert, die aktiv an Entzündungs- und Immunprozessen beteiligt sein können. Hohe Serumspiegel des Tumornekrosefaktors alpha (TNF-a), jedoch nicht des Interleukin-1b- oder löslichen Interleukin-2-Rezeptors, korrelierten mit elektrophysiologischen Veränderungen beim Guillain-Barré-Syndrom. Die Untersuchung von Autopsieproben legt nahe, dass Komplement zumindest in einigen Fällen der klassischen akuten entzündlichen demyelinisierenden Form des Guillain-Barré-Syndroms beteiligt ist, wie der Nachweis von C3d- und C5d-9-Komponenten des Membranangriffskomplexes auf der äußeren Oberfläche von Schwann-Zellen zeigt.

Somit sind die meisten Komponenten, die üblicherweise an der Pathogenese immunvermittelter Erkrankungen beteiligt sind, auch beim Guillain-Barré-Syndrom vorhanden. Obwohl Anti-Glukokonjugat-Antikörper wahrscheinlich an der Pathogenese mehrerer unterschiedlicher klinischer Formen des Guillain-Barré-Syndroms beteiligt sind, ist ihre genaue Rolle unbekannt. Selbst wenn Anti-GM1-Antikörper vorhanden sind, binden sie möglicherweise nicht nur an GM1, sondern auch an andere Glykolipide oder Glykoproteine mit ähnlichen Kohlenhydratanteilen. Daher müssen die spezifischen Schwann-Zell- oder Axonmembran-Antigene, gegen die sich die Entzündungs-/Immunreaktion richtet, sowie die mögliche Rolle der Immunglobuline geklärt werden. Außerdem fehlen in vielen Fällen des Guillain-Barré-Syndroms Hinweise auf eine frühere oder gleichzeitige Infektion mit C. jejuni, auf Anti-GM1-Antikörper oder auf einen anderen Organismus, dessen Antigene eine Immunreaktion auslösen könnten (z. B. durch molekulare Mimikry).

Nervenbiopsie- und Autopsiestudien legen nahe, dass auch zelluläre Immunmechanismen zur Entstehung des Guillain-Barré-Syndroms beitragen. In schweren Fällen des Guillain-Barré-Syndroms sind Lymphozyten und Makrophagen entlang der gesamten Länge der motorischen Fasern von den Wurzeln bis zu den Enden vorhanden, wobei aktivierte Makrophagen in engem Kontakt mit Myelin stehen oder Myelin phagozytieren. Obwohl experimentelle Modelle der entzündlichen Neuropathie Hinweise auf eine Beteiligung von T-Lymphozyten an Nervenschäden gezeigt haben, gibt es keine überzeugenden Beweise dafür, dass dies bei Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom der Fall ist. Die bisher gesammelten Daten stützen die Beteiligung aktivierter T-Lymphozyten, die die Blut-Hirn-Schranke passieren und die Demyelinisierung einleiten, zusammen mit Antikörpern gegen spezifische Nervenfaserantigene, Zytokinen (wie TNF-α und Interferon-γ), Komplementkomponenten, möglicherweise einschließlich des Membranangriffskomplexes, und aktivierten Makrophagen. Weitere Studien sind erforderlich, um die Rolle jedes dieser Elemente sowie die Reihenfolge ihrer Beteiligung an der Pathogenese des Guillain-Barré-Syndroms zu klären.

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Symptome Guillain-Barré-Syndrom

Zu den Symptomen des Guillain-Barré-Syndroms gehört das Überwiegen schlaffer Paresen (je proximaler, desto tiefer); Sensibilitätsstörungen sind weniger ausgeprägt. Typischerweise beginnt eine nahezu symmetrische Schwäche mit Parästhesien in den Beinen, seltener in den Armen oder im Kopf. In 90 % der Fälle erreicht die Schwäche in der 3. Krankheitswoche ihr Maximum. Die tiefen Sehnenreflexe gehen verloren. Die Schließmuskelfunktion bleibt erhalten. In schweren Fällen ist in der Hälfte der Fälle eine Schwäche der Gesichts- und Oropharyngealmuskulatur erkennbar. In 5–10 % der Fälle sind aufgrund einer Lähmung der Atemmuskulatur Intubation und künstliche Beatmung erforderlich.

Manchmal (offenbar bei der Variante) entwickelt sich eine schwere autonome Dysfunktion mit Blutdruckschwankungen, abnormer antidiuretischer Hormonsekretion, Arrhythmien, Darmstauung, Harnverhalt und gestörter Lichtempfindlichkeit der Pupillen. Das Fisher-Syndrom ist eine seltene Variante des Guillain-Barré-Syndroms und geht mit Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie einher.

Die ersten Symptome, die Reihenfolge ihres Auftretens und die Dynamik

In typischen Fällen beginnt das Guillain-Barré-Syndrom mit Muskelschwäche und/oder Gefühlsstörungen (Taubheitsgefühl, Parästhesien) in den unteren Extremitäten, die sich nach einigen Stunden oder Tagen auf die oberen Extremitäten ausbreiten.

Die ersten Symptome des Guillain-Barré-Syndroms sind Sensibilitätsstörungen, wie beispielsweise Parästhesien in den Füßen. Obwohl objektive Anzeichen einer Sensibilitätsstörung häufig auftreten, sind diese meist mild. Frühe und äußerst unangenehme Manifestationen der Erkrankung können für die Patienten tiefe Rückenschmerzen und schmerzhafte Dysästhesien in den Extremitäten sein. Die Lähmung kann zunächst die unteren Extremitäten betreffen und sich dann innerhalb weniger Stunden oder Tage schnell aufsteigend auf die oberen Extremitäten sowie die Gesichts-, Boulevard- und Atemmuskulatur ausbreiten. Es ist jedoch auch ein anderer Verlauf möglich: Die Erkrankung beginnt mit einer Schwäche der Gesichtsmuskulatur und der oberen Extremitäten und betrifft dann die unteren Extremitäten. Die Symptome sind von Beginn an meist symmetrisch, und die Lähmung geht mit einem Verlust oder einer Schwächung der Sehnen- und Periostreflexe einher. Beim Guillain-Barré-Syndrom sind häufig vegetative Fasern betroffen. Vegetative Symptome treten in etwa 50 % der Fälle auf, die Schließmuskelfunktionen sind jedoch in der Regel nicht beeinträchtigt. Die Krankheit verläuft monophasisch: Auf eine Phase zunehmender Symptome, die mehrere Tage oder Wochen dauert, folgt eine Plateauphase von mehreren Tagen bis mehreren Monaten, nach der über mehrere Monate eine Erholung eintritt. In den Jahren 1976 und 1977 kam es im Zusammenhang mit der Impfung mit dem Schweinegrippe-Impfstoff zu einem leichten Anstieg der Fälle des Guillain-Barré-Syndroms. Bei der Impfung mit einer anderen Version des Grippeimpfstoffs in den Jahren 1980 bis 1988 wurde jedoch kein ähnliches Phänomen beobachtet.

In klassischen Fällen, die eine Kombination aus motorischen, sensorischen und autonomen Symptomen auf der Grundlage einer demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie aufweisen, ist die Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms selten schwierig. Es gibt jedoch auch axonale Varianten des Guillain-Barré-Syndroms, die vorwiegend durch motorische Störungen und eine akute motorisch-sensorische axonale Neuropathie gekennzeichnet sind. Die akute axonale Form weist normalerweise einen schwereren Funktionsdefekt auf und hat eine ungünstigere Prognose. Eine Kombination aus Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie ist charakteristisch für eine andere Variante des Guillain-Barré-Syndroms, das als Miller-Fisher-Syndrom bekannt ist. Aus diagnostischer Sicht ist es in Abwesenheit von Symptomen einer Hirnnervenschädigung, selbst bei intakter Schließmuskelfunktion, notwendig, eine Rückenmarkkompression mittels Bildgebung auszuschließen. Differentialdiagnostisch sind auch akute intermittierende Porphyrie, Metallintoxikationen, die eine akute Polyneuropathie auslösen können, sowie systemische Erkrankungen wie infektiöse Mononukleose, paraneplastische Syndrome oder verschiedene Stoffwechselstörungen zu berücksichtigen. HIV-infizierte Patienten neigen zur Entwicklung einer Polyneuropathie oder Polyradikuloneuropathie, die mit dem Guillain-Barré-Syndrom, einer Cytomegalievirus-Polyradikuloneuropathie oder einem Lymphom assoziiert sein kann. Diese Erkrankungen sind allein aufgrund klinischer Manifestationen schwer zu differenzieren, doch die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit bei HIV-assoziierter Polyradikuloneuropathie zeigt typischerweise eine neutrophile Pleozytose und Hinweise auf eine Virusreplikation.

Autonome Dysfunktionen (einschließlich Akkommodationsstörungen, Bauch- und Brustschmerzen, arterieller Hypotonie, Tachykardie) können den Zustand des Patienten erheblich verschlechtern und stellen ein ungünstiges prognostisches Zeichen dar. In einer Studie wurden bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten subklinische Anzeichen einer Beteiligung sowohl des sympathischen als auch des parasympathischen Nervensystems festgestellt, die mithilfe autonomer Funktionstests festgestellt wurden.

Nordamerikanische Skala zur Schwere motorischer Defizite

Grad	Zeichen
0	Norm
ICH	Minimale Bewegungsstörungen
II	Fähigkeit, 5 m ohne Unterstützung zu gehen
III	Fähigkeit, mit Unterstützung 5 m zu gehen
IV	Unfähigkeit, mit Unterstützung oder Hilfe 5 m zu gehen (bettlägerig oder an den Rollstuhl gebunden)
V	Die Notwendigkeit künstlicher Beatmung

• Bei einem Drittel der Patienten kommt es zu Atemversagen.
• In den meisten Fällen liegen Störungen der Oberflächensensibilität in Form einer leichten oder mittelschweren Hypo- oder Hyperästhesie vom polyneuritischen Typ (vom Typ „Socken und Handschuhe“) vor. Häufig treten Schmerzen in den Hüft-, Lenden- und Gesäßregionen auf. Sie können sowohl nozizeptiv (muskulär) als auch neuropathisch (durch eine Schädigung der sensorischen Nerven verursacht) sein. Störungen der Tiefensensibilität (insbesondere Vibrations- und Muskel-Gelenk-Sinn), die sehr schwerwiegend sein können (bis hin zum vollständigen Verlust), werden bei etwa der Hälfte der Patienten festgestellt.
• Bei den meisten Patienten kommt es zu Hirnnervenschädigungen. Jeder Hirnnerv kann betroffen sein (mit Ausnahme des ersten und zweiten Nervenpaares), am häufigsten sind jedoch Läsionen des siebten, neunten und zehnten Nervenpaares, die sich in einer Lähmung der Gesichtsmuskulatur und bulbären Störungen äußern.
• Vegetative Störungen werden bei mehr als der Hälfte der Patienten beobachtet und können durch die folgenden Störungen dargestellt werden.
  • Vorübergehende oder anhaltende arterielle Hypertonie oder, seltener, arterielle Hypotonie.
  • Herzrhythmusstörungen, am häufigsten Sinustachykardie.
  • Schweißstörung [lokale (Handflächen, Füße, Gesicht) oder allgemeine Hyperhidrose].
  • Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Verstopfung, Durchfall, in seltenen Fällen Darmverschluss).
  • Funktionsstörungen der Beckenorgane (normalerweise Harnverhalt) kommen selten vor und sind normalerweise leicht und vorübergehend.
• Beim Miller-Fisher-Syndrom dominiert das klinische Bild eine Ataxie, die in der Regel Merkmale einer Kleinhirn-Ataxie aufweist, in seltenen Fällen eine gemischte (kleinhirn-sensorische) und teilweise oder vollständige Ophthalmoplegie, eine Schädigung anderer Hirnnerven (VII, IX, X) ist ebenfalls möglich. Die Parese ist meist mild, in einem Viertel der Fälle treten Sensibilitätsstörungen auf.

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Diagnosekriterien für das Guillain-Barré-Syndrom

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Anzeichen des Guillain-Barré-Syndroms, die für die Diagnose erforderlich sind

• A. Fortschreitende Muskelschwäche in mehr als einem Glied
• B. Areflexie (Fehlen der Sehnenreflexe)

Anzeichen des Guillain-Barré-Syndroms, die die Diagnose unterstützen

• A. Klinische Anzeichen (in der Reihenfolge ihrer Wichtigkeit aufgelistet)
  • Fortschreiten: Die Muskelschwäche entwickelt sich rasch, hört jedoch innerhalb von 4 Wochen nach ihrem Auftreten auf, fortzuschreiten.
  • Relative Symmetrie: Eine absolute Symmetrie ist selten, aber wenn eine Extremität betroffen ist, ist auch die andere betroffen (Kommentar: Patienten berichten zu Beginn der Erkrankung häufig von einer Asymmetrie der Symptome, zum Zeitpunkt der objektiven Untersuchung sind die Läsionen jedoch normalerweise symmetrisch).
  • Subjektive und objektive Symptome einer Sinnesstörung.
  • Hirnnervenschädigung: Parese der Gesichtsmuskulatur.
  • Genesung: Beginnt in der Regel 2–4 Wochen nach dem Ende der Krankheitsprogression, kann sich aber manchmal um mehrere Monate verzögern. Bei den meisten Patienten kommt es zu einer vollständigen Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit.
  • Vegetative Störungen: Tachykardie und andere Arrhythmien, orthostatische arterielle Hypotonie, arterielle Hypertonie, vasomotorische Störungen.
  • Fehlen von Fieber zu Beginn der Erkrankung (in manchen Fällen ist Fieber zu Beginn der Erkrankung aufgrund zwischenzeitlicher Erkrankungen oder anderer Ursachen möglich; das Vorhandensein von Fieber schließt das Guillain-Barré-Syndrom nicht aus, erhöht aber die Wahrscheinlichkeit einer anderen Erkrankung, insbesondere Poliomyelitis).
• B. Optionen
  • Starke Gefühlsstörungen mit Schmerzen.
  • Verlauf über 4 Wochen. Manchmal kann die Krankheit über viele Wochen fortschreiten oder kleinere Rückfälle aufweisen.
  • Stopp der Progression ohne anschließende Genesung oder Fortbestehen schwerer, anhaltender Restsymptome.
  • Schließmuskelfunktionen: Normalerweise sind die Schließmuskeln nicht betroffen, in einigen Fällen sind jedoch Störungen beim Wasserlassen möglich.
  • ZNS-Beteiligung: Das Guillain-Barré-Syndrom betrifft das periphere Nervensystem. Es gibt keine verlässlichen Hinweise auf eine mögliche ZNS-Beteiligung. Einige Patienten weisen eine schwere zerebelläre Ataxie, pathologische Streckfußsymptome, Dysarthrie oder eine unklare sensorische Beeinträchtigung auf (was auf eine konduktive Beeinträchtigung hindeutet). Dies schließt die Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms jedoch nicht aus, wenn andere typische Symptome vorliegen.
• C. Veränderungen im Liquor cerebrospinalis, die die Diagnose bestätigen
  • Eiweiß: 1 Woche nach Krankheitsbeginn ist die Eiweißkonzentration in der Zerebrospinalflüssigkeit erhöht (in der ersten Woche kann sie normal sein).
  • Zytose: Der Gehalt an mononukleären Leukozyten in der Zerebrospinalflüssigkeit beträgt bis zu 10 in 1 μl (bei einem Leukozytengehalt von 20 in 1 μl oder mehr ist eine gründliche Untersuchung erforderlich. Bei einem Gehalt von mehr als 50 in 1 μl wird die Diagnose Guillain-Barré-Syndrom abgelehnt; Ausnahme sind Patienten mit HIV-Infektion und Lyme-Borreliose).

Anzeichen des Guillain-Barré-Syndroms, die Zweifel an der Diagnose aufkommen lassen

1. Ausgeprägte anhaltende Asymmetrie der Parese.
2. Anhaltende Beckenbeschwerden.
3. Das Vorhandensein von Beckenerkrankungen zu Beginn der Krankheit.
4. Der Gehalt an mononukleären Leukozyten in der Zerebrospinalflüssigkeit beträgt mehr als 50 in 1 μl.
5. Das Vorhandensein von polymorphonukleären Leukozyten in der Zerebrospinalflüssigkeit.
6. Deutliche Sensibilitätsstörungen

Anzeichen des Guillain-Barré-Syndroms, die die Diagnose ausschließen

1. Aktueller Missbrauch flüchtiger organischer Lösungsmittel (Substanzmissbrauch).
2. Störungen des Porphyrinstoffwechsels, die die Diagnose einer akuten intermittierenden Porphyrie (erhöhte Ausscheidung von Porphobilinogen oder Aminolävulinsäure im Urin) implizieren.
3. Habe vor kurzem an Diphtherie gelitten.
4. Das Vorhandensein von Symptomen einer Neuropathie aufgrund einer Bleivergiftung (Parese der Muskeln der oberen Extremitäten, manchmal asymmetrisch, mit schwerer Schwäche der Streckmuskeln der Hand) oder Hinweise auf eine Bleivergiftung.
5. Das Vorliegen ausschließlich sensorischer Beeinträchtigungen.
6. Eine sichere Diagnose einer anderen Erkrankung, die sich mit ähnlichen Symptomen wie das Guillain-Barré-Syndrom äußert (Poliomyelitis, Botulismus, toxische Polyneuropathie).

In jüngster Zeit betrachten einige Autoren die akute sensorische Neuropathie, die sich ausschließlich durch sensorische Störungen manifestiert, als eine kasuistisch seltene atypische Form des Guillain-Barré-Syndroms.

Formen

Derzeit werden im Rahmen des Guillain-Barré-Syndroms vier hauptsächliche klinische Varianten unterschieden.

• Die akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie ist die häufigste (85–90 %), klassische Form des Guillain-Barré-Syndroms.
• Axonale Formen des Guillain-Barré-Syndroms werden deutlich seltener beobachtet (10–15 %). Die akute motorische axonale Neuropathie ist durch eine isolierte Schädigung der motorischen Fasern gekennzeichnet und tritt am häufigsten in asiatischen Ländern (China) und Südamerika auf. Bei der akuten motorisch-sensorischen axonalen Neuropathie sind sowohl motorische als auch sensorische Fasern betroffen, und diese Form ist mit einem langwierigen Verlauf und einer ungünstigen Prognose verbunden.
• Das Miller-Fisher-Syndrom (nicht mehr als 3 % der Fälle) ist durch Ophthalmoplegie, zerebelläre Ataxie und Areflexie mit normalerweise leichter Parese gekennzeichnet.

Zusätzlich zu den Hauptformen wurden in letzter Zeit auch mehrere atypischere Formen der Krankheit identifiziert – akute Pandysautonomie, akute sensorische Neuropathie und akute kraniale Polyneuropathie, die sehr selten beobachtet werden.

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Diagnose Guillain-Barré-Syndrom

Bei der Anamneseerhebung gilt es folgende Aspekte zu klären.

• Vorhandensein von provozierenden Faktoren. In etwa 80 % der Fälle geht der Entwicklung des Guillain-Barré-Syndroms 1–3 Wochen zuvor die eine oder andere Krankheit oder Erkrankung voraus.
• Infektionen des Magen-Darm-Trakts, der oberen Atemwege oder anderer Lokalisationen. Der Zusammenhang mit einer durch Campylobacter jejuni verursachten Darminfektion ist am häufigsten. Bei Personen mit Campylobacteriose ist das Risiko, innerhalb von 2 Monaten nach der Erkrankung am Guillain-Barré-Syndrom zu erkranken, etwa 100-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Das Guillain-Barré-Syndrom kann sich auch nach Infektionen mit Herpesviren (Cytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Varizella-Zoster-Virus), Haemophilus influenzae, Mykoplasmen, Masern, Mumps, Lyme-Borreliose usw. entwickeln. Darüber hinaus kann sich das Guillain-Barré-Syndrom im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion entwickeln.
• Impfung (Tollwut, Tetanus, Grippe usw.).
• Chirurgische Eingriffe oder Verletzungen jeglicher Lokalisation.
• Einnahme bestimmter Medikamente (Thrombolytika, Isotretinoin usw.) oder Kontakt mit toxischen Substanzen.
• Manchmal entwickelt sich das Guillain-Barré-Syndrom vor dem Hintergrund von Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes) und Tumorerkrankungen (Lymphogranulomatose und andere Lymphome).

Labor- und Instrumentenstudien

• Allgemeine klinische Untersuchungen (großes Blutbild, große Urinanalyse).
• Blutbiochemie: Serumelektrolytkonzentration, arterielle Blutgaszusammensetzung. Bei der Planung einer spezifischen Therapie mit Immunglobulinen der Klasse G ist die Bestimmung der Ig-Fraktionen im Blut erforderlich. Eine niedrige IgA-Konzentration ist in der Regel mit einem erblichen Mangel verbunden. In solchen Fällen besteht ein hohes Risiko für einen anaphylaktischen Schock (eine Immunglobulintherapie ist kontraindiziert).
• Untersuchungen der Zerebrospinalflüssigkeit (Zytose, Proteinkonzentration).
• Serologische Untersuchungen bei Verdacht auf eine ätiologische Rolle bestimmter Infektionen (Marker für HIV, Cytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni usw.). Bei Verdacht auf Poliomyelitis sind virologische und serologische Untersuchungen (Bestimmung des Antikörpertiters in gepaarten Seren) erforderlich.
• EMG, dessen Ergebnisse für die Bestätigung der Diagnose und die Bestimmung der Form des Guillain-Barré-Syndroms von grundlegender Bedeutung sind. Es sollte berücksichtigt werden, dass die EMG-Ergebnisse in der ersten Krankheitswoche normal sein können.
• Mittels bildgebender Verfahren (MRT) lässt sich die Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms nicht bestätigen, sie können jedoch zur Differentialdiagnose bei Erkrankungen des ZNS (akuter Schlaganfall, Enzephalitis, Myelitis) erforderlich sein.
• EKG.
• Überwachung der externen Atemfunktion [Bestimmung der Vitalkapazität der Lunge (VC) zur rechtzeitigen Erkennung von Indikationen für die Umstellung des Patienten auf mechanische Beatmung.
• In schweren Fällen (insbesondere bei schnellem Krankheitsverlauf, bulbären Erkrankungen, schweren autonomen Erkrankungen) sowie während der künstlichen Beatmung ist eine Überwachung der wichtigsten Vitalfunktionen (auf der Intensivstation) erforderlich: Blutdruck, EKG, Pulsoximetrie, Atemfunktion und andere (abhängig von der spezifischen klinischen Situation und der verabreichten Therapie).

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Neurophysiologische Kriterien zur Klassifizierung des Guillain-Barré-Syndroms

Norm (alle unten aufgeführten Anzeichen sollten bei allen untersuchten Nerven vorhanden sein)

1. Distale motorische Latenz <100 % obere Grenze des Normalwerts.
2. Erhaltung der F-Welle und ihrer Latenz <100 % der oberen Normgrenze.
3. SRV >100 % der unteren Normgrenze.
4. Die Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt beträgt >100 % der unteren Normgrenze.
5. Die Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am proximalen Punkt beträgt >100 % der unteren Normgrenze.
6. Verhältnis „Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am proximalen Punkt/Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt“ >0,5

Primäre demyelinisierende Läsion (mindestens eines der Anzeichen muss in mindestens zwei untersuchten Nerven vorhanden sein, oder es müssen zwei Anzeichen in einem Nerv vorhanden sein, wenn alle anderen Nerven nicht erregbar sind und die Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt > 10 % der unteren Normgrenze beträgt).

1. SRV <90 % der unteren Normgrenze (<85 %, wenn die Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt <50 % der unteren Normgrenze beträgt).
2. Distale motorische Latenz >110 % der oberen Normgrenze (>120 %, wenn die Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt <100 % der unteren Normgrenze beträgt).
3. Das Verhältnis „Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am proximalen Punkt/Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt“ <0,5 und die Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt >20 % der unteren Normgrenze.
4. F-Wellen-Latenz >120 % Obergrenze des Normalwerts

Primäre axonale Läsion

• Fehlen aller oben genannten Anzeichen einer Demyelinisierung in allen untersuchten Nerven (das Vorhandensein eines dieser Anzeichen in einem der Nerven ist akzeptabel, wenn die Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt <10 % der unteren Normgrenze beträgt) und die Amplitude der M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt <80 % der unteren Normgrenze in mindestens zwei Nerven beträgt

Nervenunempfindlichkeit

• Die M-Reaktion während der Stimulation am distalen Punkt kann in keinem der Nerven hervorgerufen werden (oder kann nur in einem Nerv hervorgerufen werden, dessen Amplitude <10 % der unteren Normgrenze beträgt).

Unsichere Niederlage

Erfüllt nicht die Kriterien für eine der oben genannten Formen

Zu dieser Form können Fälle einer primären schweren Axonopathie, einer schweren distalen Demyelinisierung mit Leitungsblockade und einer sekundären Waller-Degeneration nach Demyelinisierung gehören; sie können neurophysiologisch nicht unterschieden werden.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Die Behandlung von Patienten mit schweren Formen des Guillain-Barré-Syndroms erfolgt in Zusammenarbeit mit einem Arzt der Intensivstation.
• Bei schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen (anhaltende schwere arterielle Hypertonie, Herzrhythmusstörungen) kann eine Konsultation mit einem Kardiologen erforderlich sein.

Daten aus zusätzlichen Forschungsmethoden

Von großem diagnostischen Wert beim Guillain-Barré-Syndrom sind Elektromyographie (EMG), Untersuchungen der Nervenleitgeschwindigkeit und die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit. Ab dem 3. bis 7. Tag nach Auftreten der ersten Symptome zeigen elektrophysiologische Untersuchungen eine Verlangsamung der Reizleitung entlang motorischer und (in geringerem Maße) sensorischer Fasern, eine Verlängerung der distalen Latenz und Latenzzeit der F-Welle, eine verringerte Amplitude des gesamten Muskelaktionspotenzials (M-Reaktion) und manchmal sensorischer Aktionspotenziale sowie fokale und asymmetrische Leitungsblöcke, die auf eine segmentale demyelinisierende Polyneuropathie hinweisen. Andererseits können bei akuter motorischer axonaler Polyneuropathie die Amplitude sensorischer Aktionspotenziale und die Reizleitungsgeschwindigkeit entlang sensorischer Fasern normal sein, es kommt jedoch zu einer Verringerung der Amplitude des gesamten Muskelaktionspotenzials und nur zu einer geringfügigen Verlangsamung der Reizleitung entlang motorischer Fasern. Wenn sowohl motorische als auch sensorische Fasern betroffen sind, können sowohl die gesamten Muskelaktionspotentiale als auch die sensorischen Aktionspotentiale stark verändert sein. Die distale Latenz und die Reizleitungsgeschwindigkeiten können schwer messbar sein, was auf eine schwere motorisch-sensorische Axonopathie hindeutet. Beim Miller-Fisher-Syndrom, das mit Ataxie, Ophthalmoplegie und Areflexie einhergeht, bleibt die Muskelkraft erhalten, und EMG und Nervenleitgeschwindigkeiten in den Extremitäten können normal sein.

Bei der Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit bei Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom wird ein Anstieg des Proteingehalts auf über 60 mg/dl bei normaler Zytose (nicht mehr als 5 Zellen in 1 μl) festgestellt. In den ersten Tagen der Erkrankung kann der Proteingehalt in der Zerebrospinalflüssigkeit jedoch normal sein, während ein Anstieg der Zytose auf 30 Zellen in 1 μl die Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms nicht ausschließt.

Da die Biopsie des Nervus suralis in der Regel keine Anzeichen einer Entzündung oder Demyelinisierung zeigt, gehört diese Methode bei den meisten Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom nicht zum Standardrepertoire, kann aber für die wissenschaftliche Forschung von Bedeutung sein. Pathomorphologische Untersuchungen deuten darauf hin, dass das Guillain-Barré-Syndrom vorwiegend die proximalen Nervenabschnitte und die Wurzeln der Spinalnerven betrifft: Dort lassen sich Ödeme, segmentale Demyelinisierung und eine Infiltration des Endonerviums durch mononukleäre Zellen, darunter Makrophagen, nachweisen. Mononukleäre Zellen interagieren sowohl mit Schwann-Zellen als auch mit der Myelinscheide. Obwohl es sich beim Guillain-Barré-Syndrom um eine Polyradikuloneuropathie handelt, lassen sich auch im Zentralnervensystem (ZNS) pathologische Veränderungen nachweisen. In den meisten der 13 Autopsiefälle wurde eine mononukleäre Infiltration mit Lymphozyten und aktivierten Makrophagen im Rückenmark, der Medulla oblongata und der Brücke gefunden. Eine primäre Demyelinisierung im ZNS wurde jedoch nicht festgestellt. Im Langzeitverlauf waren aktivierte Makrophagen der vorherrschende Entzündungszelltyp im zentralen und peripheren Nervensystem, zusätzlich konnten dort CD4 ⁺ und CD8 ⁺ T-Lymphozyten nachgewiesen werden.

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Differenzialdiagnose

Das Guillain-Barré-Syndrom muss von anderen Erkrankungen abgegrenzt werden, die sich als akute periphere Paresen manifestieren, vor allem von Poliomyelitis (vor allem bei Kleinkindern) und anderen Polyneuropathien (Diphtherie, Porphyrie). Auch Läsionen des Rückenmarks und des Hirnstamms (transverse Myelitis, Schlaganfall im vertebrobasilären System) sowie Erkrankungen mit gestörter neuromuskulärer Reizleitung (Myasthenie, Botulismus) können ein ähnliches Krankheitsbild aufweisen.

• Bei der Differentialdiagnostik von Poliomyelitis müssen epidemiologische Anamnesedaten, das Vorhandensein von Fieber zu Beginn der Erkrankung, gastrointestinale Symptome, Asymmetrie der Läsion, das Fehlen objektiver Sensibilitätsstörungen und eine hohe Zytose in der Zerebrospinalflüssigkeit berücksichtigt werden. Die Diagnose einer Poliomyelitis wird durch virologische oder serologische Studien bestätigt.
• Die Polyneuropathie bei akuter intermittierender Porphyrie kann dem Guillain-Barré-Syndrom ähneln, geht aber meist mit verschiedenen psychopathologischen Symptomen (Wahnvorstellungen, Halluzinationen etc.) und starken Bauchschmerzen einher. Die Diagnose wird durch den Nachweis einer erhöhten Porphobilinogenkonzentration im Urin bestätigt.
• Charakteristisch für die transverse Myelitis sind eine frühe und anhaltende Funktionsstörung der Beckenorgane, das Vorhandensein gewisser sensorischer Störungen und das Fehlen einer Schädigung der Hirnnerven.
• Symptome, die denen des Guillain-Barré-Syndroms ähneln, sind bei ausgedehnten Hirnstamminfarkten mit der Entwicklung einer Tetraparese möglich, die in der akuten Phase Merkmale einer peripheren Parese aufweist. Solche Fälle sind jedoch durch eine akute Entwicklung (meist innerhalb weniger Minuten) und in den meisten Fällen durch eine Bewusstseinsstörung (Koma) gekennzeichnet, die beim Guillain-Barré-Syndrom nicht auftritt. Die Diagnose wird schließlich mittels MRT bestätigt.
• Myasthenie unterscheidet sich vom Guillain-Barré-Syndrom durch die Variabilität der Symptome, das Fehlen sensorischer Störungen und charakteristische Veränderungen der Sehnenreflexe. Die Diagnose wird durch EMG (Nachweis des Dekrementphänomens) und pharmakologische Tests bestätigt.
• Charakteristisch für den Botulismus sind neben entsprechenden epidemiologischen Daten eine absteigende Paresenausbreitung, teilweise Erhalt der Sehnenreflexe, das Fehlen von Sensibilitätsstörungen und Veränderungen im Liquor cerebrospinalis.

Behandlung Guillain-Barré-Syndrom

Ziele der Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms sind die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, das Stoppen des Autoimmunprozesses mit Hilfe einer spezifischen Therapie und die Vorbeugung von Komplikationen.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Alle Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom müssen in einem Krankenhaus mit Reanimations- und Intensivstation stationär aufgenommen werden.

Nichtmedikamentöse Behandlungen des Guillain-Barré-Syndroms

In etwa 30 % der Fälle des Guillain-Barré-Syndroms entwickelt sich eine schwere respiratorische Insuffizienz (aufgrund einer Lähmung des Zwerchfells und der Atemmuskulatur), die eine künstliche Beatmung erfordert. Indikationen für eine Intubation mit anschließender künstlicher Beatmung sind ein Abfall des VC auf 15–20 ml/kg, PaO₂ < _60mmHg oder _SaO₂ < 95 % mit zusätzlicher Sauerstoffinhalation, PaCO₂ _> 50 mmHg. Die Dauer der künstlichen Beatmung (von mehreren Tagen bis zu Monaten) _{wird individuell festgelegt, wobei VC, die Wiederherstellungdes} Schluck- und Hustenreflexes sowie die allgemeine Krankheitsdynamik im Mittelpunkt stehen. Der Patient wird schrittweise über die Phase der intermittierenden Zwangsbeatmung vom Beatmungsgerät getrennt.

In schweren Fällen mit ausgeprägter Parese ist eine angemessene Pflege von grundlegender Bedeutung, um Komplikationen vorzubeugen, die mit einer längeren Immobilität des Patienten verbunden sind (Wundliegen, Infektionen, thromboembolische Komplikationen usw.): regelmäßige (alle 2 Stunden oder öfter) Änderung der Position des Patienten, Hautpflege, Vorbeugung von Aspiration [Sanierung der Mundhöhle und Nase, Ernährung durch eine Magensonde, Sanierung der Luftröhre und der Bronchien (bei künstlicher Beatmung)], Überwachung der Blasen- und Darmfunktionen, passive Gymnastik und Massage der Gliedmaßen usw.

Bei anhaltender Bradyarrhythmie mit dem Risiko einer Asystolie kann die Implantation eines temporären Herzschrittmachers erforderlich sein.

Medikamentöse Therapie und Plasmapherese

Als spezifische Therapie des Guillain-Barré-Syndroms, die darauf abzielt, den Autoimmunprozess zu stoppen, werden derzeit die Pulstherapie mit Immunglobulinen der Klasse G und die Plasmapherese eingesetzt. Spezifische Therapiemethoden sind für schwere (Wertung auf der nordamerikanischen Skala für motorische Defizite von 4 und 5 Punkten) und mittelschwere (2-3 Punkte) Erkrankungen angezeigt. Die Wirksamkeit beider Methoden ist ungefähr gleich, ihre gleichzeitige Anwendung ist jedoch ungeeignet. Die Behandlungsmethode wird individuell unter Berücksichtigung von Verfügbarkeit, möglichen Kontraindikationen usw. ausgewählt.

• Die Plasmapherese ist eine wirksame Methode zur Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms. Sie reduziert den Schweregrad der Parese deutlich, verkürzt die Dauer der künstlichen Beatmung und verbessert das funktionelle Ergebnis. In der Regel werden 4–6 Operationen im Abstand von einem Tag durchgeführt; das Volumen des ersetzten Plasmas während einer Operation sollte mindestens 40 ml/kg betragen. Als Ersatzmedien werden 0,9%ige Natriumchloridlösung, Rheopolyglucin und Albuminlösung verwendet. Plasmapherese ist bei Leberversagen, schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Blutgerinnungsstörungen und Infektionen relativ kontraindiziert. Mögliche Komplikationen sind hämodynamische Störungen (Blutdruckabfall), allergische Reaktionen, Elektrolytstörungen, hämorrhagische Störungen und die Entwicklung einer Hämolyse. All diese Komplikationen werden relativ selten beobachtet.
• Immunglobulin der Klasse G wird fünf Tage lang einmal täglich in einer Dosis von 0,4 g/kg intravenös verabreicht. Die Behandlung mit Immunglobulin verkürzt, wie die Plasmapherese, die Dauer der künstlichen Beatmung und verbessert das funktionelle Ergebnis. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Fieber und Übelkeit; ihr Schweregrad kann durch eine Verringerung der Infusionsrate gemildert werden. Schwere Nebenwirkungen wie Thromboembolien, aseptische Meningitis, Hämolyse, akutes Nierenversagen usw. sind äußerst selten. Normales Immunglobulin vom Menschen ist bei angeborenem IgA-Mangel und anaphylaktischen Reaktionen auf Immunglobulinpräparate in der Anamnese kontraindiziert.

Symptomatische Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms

• Infusionstherapie zur Korrektur von Störungen des Säure-Basen- und Wasser-Elektrolyt-Haushalts sowie schwerer arterieller Hypotonie.
• Bei anhaltender schwerer arterieller Hypertonie werden blutdrucksenkende Medikamente (Betablocker oder Kalziumkanalblocker) verschrieben.
• Bei schwerer Tachykardie werden Betablocker (Propranolol) verschrieben, bei Bradykardie Atropin.
• Bei der Entwicklung interkurrenter Infektionen ist eine Antibiotikatherapie erforderlich (es werden Breitbandmedikamente verwendet, beispielsweise Fluorchinolone).
• Zur Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien wird niedermolekulares Heparin zweimal täglich in prophylaktischen Dosen verschrieben.
• Bei Schmerzen nozizeptiven Ursprungs (muskulär, mechanisch) werden Paracetamol oder NSAR empfohlen, bei neuropathischen Schmerzen sind Gabapentin, Carbamazepin, Pregabalin die Medikamente der Wahl.

Chirurgische Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms

Bei längerfristiger (mehr als 7–10 Tage) künstlicher Beatmung empfiehlt sich die Anlage einer Tracheotomie. Bei schweren und lang anhaltenden bulbären Erkrankungen kann eine Gastrostomie erforderlich sein.

Allgemeine Grundsätze der Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms

Die Behandlung akuter und rasch zunehmender Manifestationen des Guillain-Barré-Syndroms erfordert unterstützende Pflege auf der Intensivstation sowie eine Beeinflussung der Immunmechanismen der Krankheitsentwicklung. Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom sollten zur sorgfältigen Überwachung der Atmungs- und autonomen Funktionen ins Krankenhaus eingeliefert werden. Je schneller die Lähmung zunimmt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass künstliche Beatmung erforderlich wird. Während der Zeit zunehmender Symptome sind regelmäßige neurologische Untersuchungen, eine Beurteilung der Vitalkapazität der Lunge und die Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Atemwege durch regelmäßiges Absaugen von Schleim erforderlich. In den frühen Stadien der Erkrankung ist ständige Wachsamkeit erforderlich, da selbst ohne offensichtliche Störungen der Atmungs- und Bulbärfunktionen eine geringfügige Aspiration die autonome Dysfunktion erheblich verstärken und Atemversagen hervorrufen kann.

Die verbesserte Prognose und die gesunkene Sterblichkeit beim Guillain-Barré-Syndrom in den letzten Jahren sind größtenteils auf die frühzeitige Aufnahme der Patienten auf Intensivstationen zurückzuführen. Indikationen für die Verlegung eines Patienten auf die Intensivstation und die Erwägung einer Intubation können eine Abnahme der Vitalkapazität unter 20 ml/kg und Schwierigkeiten beim Abtransport von Sekreten aus den Atemwegen sein. Ziel der frühzeitigen Verlegung ist die Vermeidung einer Notfallintubation bei schwerer respiratorischer Insuffizienz mit starken Blutdruck- und Herzfrequenzschwankungen, die eine Myokardfunktionsstörung oder einen Infarkt auslösen können. Eines der wichtigsten Ziele der supportiven Behandlung ist die Vorbeugung und rechtzeitige Behandlung von Lungen- und Harnwegsinfektionen sowie die Vorbeugung einer tiefen Beinvenenthrombose und einer daraus resultierenden Lungenembolie durch subkutane Gabe von Heparin (5000 IE 2-mal täglich). Auch die Überwachung der Ernährung und der Darmfunktion ist notwendig. Da autonome Dysfunktionen einen erheblichen Einfluss auf die Sterblichkeit haben, ist eine ständige Überwachung der Herzaktivität und des Blutdrucks notwendig.

Ein wichtiger Aspekt der Behandlung von Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom auf der Intensivstation, der jedoch nicht immer berücksichtigt wird, ist die Korrektur schwerer Angstzustände, die durch die vollständige Ruhigstellung des Patienten vor dem Hintergrund seiner intakten Intelligenz verursacht werden können. In diesem Zusammenhang ist psychologische Unterstützung von großer Bedeutung. Die Patienten müssen über die Art der Erkrankung und die Besonderheiten ihres Verlaufs, einschließlich der Möglichkeit eines Fortschreitens, aufgeklärt und mit den Behandlungsmethoden in den verschiedenen Stadien vertraut gemacht werden. Es ist wichtig, ihnen zu erklären, dass die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Genesung sehr hoch ist, auch wenn sie längere Zeit künstlich beatmet werden. Die Kontaktaufnahme durch Augenbewegungen verringert das Gefühl der Isolation von der Welt, das die Patienten empfinden. Unserer Erfahrung nach ist die Gabe von 0,5 mg Lorazepam alle 4–6 Stunden bei der Behandlung nächtlicher Halluzinationen wirksam. Es ist auch möglich, 0,5 mg Risperidon oder 0,25 mg Olanzapin zu verschreiben.

Die Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms hat sich im letzten Jahrzehnt deutlich verändert. Beispielsweise hat sich die Plasmapherese als wirksam erwiesen. Obwohl ihr Wirkmechanismus unbekannt ist, wird angenommen, dass er mit der Freisetzung von Antikörpern, Zytokinen, Komplement und anderen Mediatoren der immun-inflammatorischen Reaktion zusammenhängt. Eine offene, multizentrische nordamerikanische Studie, die die Ergebnisse mit Plasmapherese und keiner spezifischen Behandlung verglich, zeigte, dass eine Plasmapherese an fünf aufeinanderfolgenden Tagen die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzte und zu einer stärkeren Besserung führte als in der Kontrollgruppe. Die Behandlung war wirksamer, wenn sie in der ersten Krankheitswoche begonnen wurde. Ähnliche Ergebnisse erzielte die French Cooperative Group, die eine randomisierte, multizentrische Studie durchführte und zeigte, dass vier Plasmapheresesitzungen bei 220 untersuchten Patienten zu einer schnelleren Genesung führten (French Cooperative Group, 1987). Eine Studie mit denselben Patienten ein Jahr später zeigte, dass bei 71 % der Patienten, die sich einer Plasmapherese unterzogen hatten, eine vollständige Wiederherstellung der Muskelkraft festgestellt wurde, während dies in der Kontrollgruppe nur bei 52 % der Patienten der Fall war (French Cooperative Group, 1992). In einer weiteren Studie wurde die Wirksamkeit einer unterschiedlichen Anzahl von Plasmapheresesitzungen bei 556 Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom und unterschiedlich schwerer Symptomatik verglichen (French Cooperative Group, 1997). Bei Patienten mit leichten Symptomen, die sich zwei Plasmapheresesitzungen unterzogen, war die Genesung deutlicher als bei Patienten, deren Behandlungsschema keine Plasmapherese beinhaltete. Bei Patienten mit mittelschweren Symptomen waren vier Plasmapheresesitzungen wirksamer als zwei. Gleichzeitig waren sechs Plasmapheresesitzungen bei Patienten mit mittelschweren oder schweren Symptomen nicht wirksamer als vier Sitzungen. Derzeit verwenden die meisten auf die Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms spezialisierten Zentren noch fünf bis sechs Sitzungen, die über 8 bis 10 Tage durchgeführt werden, um den mit den täglichen Prozeduren verbundenen Stress zu vermeiden. Die Austauschtransfusion wird mit einem Shealy-Katheter durchgeführt. Plasmapherese ist auch bei Kindern mit Guillain-Barré-Syndrom wirksam, da sie den Prozess der Wiederherstellung der Fähigkeit, sich selbstständig zu bewegen, beschleunigt. Obwohl die Plasmapherese ein relativ sicheres Verfahren ist, erfordert ihre Anwendung beim Guillain-Barré-Syndrom besondere Vorsicht, da bei den Patienten das Risiko einer autonomen Dysfunktion und eine Neigung zur Infektionsentwicklung besteht.

Die intravenöse Gabe hoher Immunglobulindosen gilt ebenfalls als wirksame Methode zur Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms, da sie die Dauer und Schwere der Erkrankung deutlich reduzieren kann. Wie bei der Plasmapherese ist der therapeutische Wirkmechanismus von Immunglobulin noch unklar. Es wird angenommen, dass es pathogene Antikörper durch antiidiotypische Antikörper eliminieren, die Fc-Komponente von Antikörpern auf Zielzellen blockieren, die Komplementablagerung hemmen, Immunkomplexe auflösen, die Lymphozytenfunktionen schwächen, die Produktion stören oder die Funktion von Zytokinen beeinträchtigen kann. Immunglobulin wird in einer Gesamtdosis von 2 g/kg über 2–5 Tage verabreicht. Eine randomisierte Studie zum Vergleich der Wirkung von Immunglobulin und Plasmapherese zeigte, dass bei Plasmapherese eine Besserung im Durchschnitt nach 41 Tagen und bei Immunglobulin nach 27 Tagen eintritt. Darüber hinaus hatten Patienten, die Immunglobulin erhielten, deutlich weniger Komplikationen und benötigten weniger künstliche Beatmung. Der wichtigste ungünstige Prognosefaktor war das höhere Alter. Eine anschließende randomisierte Multicenterstudie zur Plasmapherese und Immunglobulinbehandlung bei 383 Patienten, denen diese Methoden innerhalb der ersten zwei Wochen nach Symptombeginn verabreicht wurden, zeigte, dass beide Methoden eine vergleichbare Wirksamkeit aufwiesen, ihre Kombination jedoch keine signifikanten Vorteile gegenüber der alleinigen Anwendung der jeweiligen Methode bot.

Die Verabreichung von Immunglobulinen in einer Dosis von 2 g/kg über 2 Tage erwies sich als wirksame und sichere Behandlungsmethode bei Kindern mit schwerem Guillain-Barré-Syndrom. Nebenwirkungen waren mild und selten. Einige Patienten, insbesondere solche mit Migräne, litten unter Kopfschmerzen, die manchmal von aseptischer Meningitis mit Pleozytose in der Zerebrospinalflüssigkeit begleitet waren. Schüttelfrost, Fieber und Myalgie sowie akute Nierenfunktionsstörungen mit der Entwicklung eines Nierenversagens wurden manchmal ebenfalls beobachtet. Bei der Verabreichung von Immunglobulinen sind anaphylaktische Reaktionen möglich, insbesondere bei Personen mit Immunglobulin-A-Mangel. Der Hauptnachteil sowohl von Immunglobulinen als auch von Plasmapherese sind ihre hohen Kosten. Dieser wird jedoch deutlich durch die Wirksamkeit dieser Behandlungen aufgewogen, was selbst in der heutigen Zeit, die uns zwingt, mit Geld zu rechnen, offensichtlich ist.

Eine doppelblinde, placebokontrollierte, multizentrische Studie mit 242 Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom hat gezeigt, dass hochdosierte intravenöse Kortikosteroide (Methylprednisolon, 500 mg täglich über 5 Tage) keinen der Parameter beeinflussten, die den Ausgang des Guillain-Barré-Syndroms oder die Wahrscheinlichkeit seines Wiederauftretens beurteilen. In einer anschließenden offenen Studie, in der 25 Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom mit intravenösen Immunglobulinen (0,4 g/kg täglich über 5 Tage) und Methylprednisolon (500 mg täglich über 5 Tage) behandelt wurden, wurde die Wirkung mit Kontrolldaten verglichen, die zuvor bei der Verwendung von Immunglobulin allein erhalten wurden. Mit der Kombination von Immunglobulinen und Methylprednisolon war die Genesung besser. 76 % der Patienten zeigten bis zum Ende der 4. Woche mindestens eine funktionelle Verbesserung, verglichen mit 53 % der Patienten in der Kontrollgruppe. Dies könnte darauf hindeuten, dass Kortikosteroide bei der Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms weiterhin eine Rolle spielen. Randomisierte klinische Studien sind erforderlich, um diese Frage zu klären und festzustellen, ob die zusätzliche Gabe intravenöser Kortikosteroide zur Plasmapherese oder Immunglobulinbehandlung die Behandlungsergebnisse signifikant verbessern kann.

Weiteres Management

Nach Abklingen der Akutphase sind umfassende Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich, deren Plan je nach Schweregrad der Restsymptome individuell erstellt wird (Bewegungstherapie, Massage etc., thermische Verfahren sind kontraindiziert!).

Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom sollten über die Notwendigkeit einer Schutzbehandlung für mindestens 6–12 Monate nach Krankheitsende informiert werden. Körperliche Überlastung, Überhitzung, Unterkühlung, übermäßige Sonneneinstrahlung und Alkoholkonsum sind nicht akzeptabel. Impfungen sollten während dieser Zeit ebenfalls vermieden werden.

Prognose

Die Sterblichkeitsrate beim Guillain-Barré-Syndrom liegt durchschnittlich bei 5 %. Todesursache kann Atemversagen sein, aber auch Aspirationspneumonie, Sepsis und andere Infektionen sowie eine Lungenembolie können zum Tod führen. Die Sterblichkeit steigt mit dem Alter deutlich an: Bei Kindern unter 15 Jahren liegt sie unter 0,7 %, während sie bei Menschen über 65 Jahren 8,6 % erreicht. Weitere ungünstige Prognosefaktoren für eine vollständige Genesung sind eine längere Beatmung (mehr als einen Monat) und das Vorliegen früherer Lungenerkrankungen.

Die meisten Patienten (85 %) erholen sich innerhalb von 6–12 Monaten vollständig. Anhaltende Restsymptome bleiben in etwa 7–15 % der Fälle bestehen. Prädiktoren für ein schlechtes funktionelles Ergebnis sind ein Alter über 60 Jahre, eine rasch fortschreitende Erkrankung und eine geringe Amplitude der M-Reaktion bei Stimulation am distalen Punkt (was auf schwere Axonschäden hindeutet). Die Rezidivrate des Guillain-Barré-Syndroms liegt bei etwa 3–5 %.

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