Hepatitis D - Diagnose

Von einer Virushepatitis gemischter Ätiologie kann bei entsprechender epidemiologischer Vorgeschichte (Bluttransfusion, intravenöser Drogenkonsum etc., multiple parenterale Interventionen etc.), akuterem Krankheitsbeginn als bei Virushepatitis B, Fieber, kurzer präikterischer Phase mit Schmerzen im rechten Hypochondrium und den Gelenken, zweiwelligem und schwererem Verlauf der Hepatitis, schwerer Hyperfermentämie, erhöhtem (nicht starkem) Thymoltest ausgegangen werden.

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Spezifische Diagnostik der Hepatitis D

Es basiert auf dem Nachweis von Markern aktiver Replikation beider Viren: HBV, HDV. Ab den ersten Tagen des Ikterusbeginns können HBsAg, hochtitriges Anti-HBV-IgM, HBe-Antigen, HDAg und/oder Anti-Delta (Anti-Delta-IgM) im Blutserum nachgewiesen werden. Anti-Delta-IgM werden schon in der akuten Phase produziert und dienen als Hauptmarker einer Delta-Infektion. Sie können 1–3 Wochen lang in hohen Titern bestimmt werden, danach sind sie nicht mehr nachweisbar, Anti-Delta-IgG werden schon 1–3 Wochen nach Beginn der ikterischen Phase der Erkrankung nachgewiesen. Allerdings können Anti-Delta-IgM bei etwa 20 % der Patienten nicht nachgewiesen werden, und der Nachweis von Anti-HD-IgG kann sich um 30–60 Tage verzögern, und in diesem Fall wird eine Delta-Infektion nicht diagnostiziert, es sei denn, Anti-HD-IgG wird erneut im Blutserum getestet. Mittels PCR-Methode wird HDV-RNA im Blutserum innerhalb von 1–3 Wochen nach Beginn der Ikterusperiode bestimmt.

Im Blutserum von Patienten mit Superinfektion werden HBsAg, HBcAg oder Anti-HBe in der Prodromalphase und ab den ersten Tagen der ikterischen Phase nachgewiesen, Anti-HBc-IgM fehlt jedoch. Anti-Delta-IgM wird ebenfalls nachgewiesen und etwas später (nach 1-2 Wochen) Anti-Delta-IgG. HDV-RNA wird im Blut von Patienten sowohl in der Prodromalphase als auch ab dem ersten Tag der ikterischen Phase nachgewiesen, und dann wird das Blut während der Entwicklung einer chronischen Infektion isoliert oder zusammen mit HBV-DNA ständig getestet. Bei der Entwicklung eines schweren Verlaufs von Hepatitis Delta verschwinden HBsAg und HBV-DNA häufig aus dem Blut, HDV-RNA wird jedoch nachgewiesen. Die meisten Forscher interpretieren dieses Phänomen als Folge der Unterdrückung der Replikationsaktivität von HBV durch das Delta-Virus.

Eine akute Virushepatitis D sollte bei einer sehr kurzen präikterischen Phase, einer Kombination aus ausgeprägter Hepatosplenomegalie mit Schmerzen im rechten Hypochondrium, ödematös-aszitischem Syndrom, Fieber, Hyperbilirubinämie, Hyperenzymämie, niedrigen Sublimat-Testwerten, einem Anstieg des Thymol-Tests und der γ-Globulin-Fraktion im Blutserum vermutet werden. Eine akute Hepatitis Delta sollte auch bei Gelbsucht bei „gesunden“ HBsAg-Trägern oder bei einer Verschlimmerung einer chronischen Hepatitis B vermutet werden.

Daher ist im Falle einer akuten Deltavirus-Infektion zunächst eine Differentialdiagnose bei akuter und Exazerbation einer chronischen Virushepatitis B erforderlich.

Standard zur Diagnostik der Hepatitis (stationäre Versorgung)

Diagnoseverfahren	Untersuchungshäufigkeit	Hinweise
Bilirubin	Einmal alle 10 Tage	In schweren Fällen - nach Bedarf
AKT
ALT
Großes Blutbild
Allgemeine Urinanalyse
HB s Ag
Prothrombinindex	1	Je nach Schweregrad der Hepatitis wiederholt
Blutgruppen- und Rhesusfaktoranalyse	1
Anti-HBc-IgM	1
Anti-Delta-IgM	1	Kriterien für die Diagnose von OGV mit Delta-Erreger (Koinfektion) in Kombination mit Anti-HBV mit IgM
Anti-HD-total	1	Kriterien für die Diagnose einer akuten Hepatitis B mit Delta-Erreger (Koinfektion) bei negativem Test bei der Erstuntersuchung und Nachweis bei Folgeuntersuchungen (Serokonversion) in Kombination mit Anti-HBc-IgM. Kriterien für die Diagnose einer akuten Delta-(Super-)Infektion ohne Anti-HBc-IgM
Anti-HCV	1	Notwendig, um eine Mischinfektion auszuschließen
Anti-HAV-IgM	1
Anti-HIV	1

Behandlungsplan für einen Patienten mit ikterischer Form einer akuten Virushepatitis B mit Delta-Erreger (Koinfektion) und akuter Hepatitis Delta bei einem Träger des Hepatitis-B-Virus (Superinfektion)

Informationen zum Patienten: Anamnesedaten: intravenöse Verabreichung von Psychopharmaka, parenterale Interventionen 1–6 Monate vor den ersten Krankheitszeichen, akuter oder subakuter Krankheitsbeginn, Vorhandensein von Symptomen der präikterischen Phase der Virushepatitis D (Fieber, Bauchschmerzen, schwere Intoxikation), kurze Prodromalphase, Auftreten von Gelbsucht, Verschlechterung des Zustands mit Auftreten von Gelbsucht.

Biochemischer Bluttest. Bluttest auf virale Hepatitis-Marker:

• erhöhte ALT- und AST-Aktivität (über 30–50 Normwerte), erhöhte gebundene und freie Bilirubinfraktionen, normale Prothrombinindexwerte. Nachweis von Akute-Phase-Markern von HBV im Blutserum – HBsAg und Anti-HBV-IgM, Nachweis von Anti-Delta-IgM und/oder Anti-Delta-IgG im Blut – Diagnose: „Akute Virushepatitis B mit Delta-Erreger (Koinfektion), ikterische Form, mittelschwer“ (siehe Behandlungstaktik):
• erhöhte ALT- und AST-Aktivität (über 30–50 Normwerte), erhöhte gebundene und freie Bilirubinfraktionen, normale Prothrombinindexwerte. Fehlen von Akute-Phase-Markern von HBV im Blutserum (Anti-HBV-IgM) bei positivem HBsAg-Test, Nachweis von Anti-Delta-IgM und/oder Anti-Delta-IgG im Blut – Diagnose: „Akute Virushepatitis D bei einem Träger einer Virushepatitis B (Superinfektion), ikterische Form, mittlerer Schweregrad“ (siehe Behandlungstaktik).

Informationen zum Patienten: Deutliche Verschlechterung des Zustands mit Auftreten einer Gelbsucht (verstärkte Übelkeit, Erbrechen, zunehmende Schwäche).

Maßnahmen: tägliche Überwachung des Prothrombinindex, außerplanmäßige biochemische Blutuntersuchung

Informationen zum Patienten. Senkung des Prothrombinindex auf 60–50 %, Zunahme der Hyperbilirubinämie, Zunahme der Transaminasenaktivität oder eine starke Abnahme ihrer Aktivität. Schwindel, Leberverkleinerung, Schmerzen beim Abtasten der Leber, Manifestationen des hämorrhagischen Syndroms.

Diagnose: „Akute Virushepatitis B mit Delta-Erreger (Koinfektion), ikterische Form, schwerer Verlauf“ oder „Akute Hepatitis Delta bei einem Träger der Virushepatitis B (Superinfektion), ikterische Form, schwerer Verlauf“.

Maßnahmen: Intensivierung der Therapie.

Informationen über den Patienten. Weitere Verschlechterung des Zustands des Patienten, Auftreten von Unruhe oder Hemmung, Abnahme des Prothrombinindex auf weniger als 50 %), Auftreten von Symptomen einer akuten hepatischen Enzephalopathie.

Maßnahmen: Verlegung auf die Intensivstation (Station) (siehe Behandlungstaktik); Plasmapherese, Dehydratationstherapie (Reduktion des Hirnödems), Linderung der Unruhe, ggf. künstliche Beatmung.