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Klinische Diagnose der Osteoarthritis
Facharzt des Artikels
Zuletzt überprüft: 03.07.2025
Deutliche Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie und Evolution der Arthrose haben nicht nur zu einer verbesserten Diagnostik der Erkrankung geführt, sondern auch zu einer Neubewertung der Methodik und Messtechnik klinischer Studien zur Arthrose. Die klinische Diagnostik der Arthrose ist schwierig. Dies ist auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen:
- oft asymptomatische Erkrankung,
- Dissoziation zwischen radiologischem Bild und klinischer Manifestation,
- häufige Diskrepanzen zwischen Arthroskopie- und Röntgendaten der betroffenen Gelenke,
- das Fehlen zuverlässiger biologischer Marker des Knorpelstoffwechsels, die den Verlauf der Arthrose widerspiegeln und prognostischen Wert haben,
- Für jede Arthroselokalisation (Hände, Knie, Hüftgelenke etc.) gibt es individuelle Beurteilungskriterien, die jedoch in ihrer Gesamtheit für die generalisierte Form der Arthrose nicht geeignet sind.
Aufgrund des Aufkommens neuer Medikamente zur Behandlung von Osteoarthrose auf dem Pharmamarkt und einer Vielzahl von Veröffentlichungen mit Ergebnissen kontrollierter Studien wurde es notwendig, einheitliche Wirksamkeitskriterien zu entwickeln. Die Liste der Indikatoren, die in das Protokoll einer klinischen Studie zur Osteoarthrose aufgenommen werden könnten, ist recht umfangreich. Diese Indikatoren lassen sich bedingt in subjektive (Indikatoren für Schmerz, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität) und objektive Indikatoren – Charakterisierung des Krankheitsverlaufs (gemäß Röntgen, MRT, Arthroskopie, Ultraschall, Radioisotopenscanning; biologische Marker) – unterteilen.
Schmerz
Am häufigsten werden die visuelle Schmerzskala (Huskisson VAS) und die Likert-Skala zur Beurteilung von Schmerzen bei Patienten mit Arthrose verwendet. Zahlreiche Studien belegen ihren hohen Informationsgehalt. Die erste ist eine 10 cm lange vertikale oder horizontale Linie (0 cm – kein Schmerz, 10 cm – maximaler Schmerz), die zweite ist dieselbe Linie, auf der „Schmerzwerte“ von 0 (kein Schmerz) bis 5 (maximaler Schmerz) aufgetragen sind. Varianten „klassischer“ Analogskalen – chromatische Analogskalen und andere – werden in klinischen Studien zur Arthrose selten verwendet. Da Schmerz ein subjektives Symptom ist, sollte der Patient seinen Schweregrad auf der entsprechenden Skala selbst notieren.
Morgensteifheit
Die Morgensteifigkeit bei Patienten mit Osteoarthritis ist ein unbeständiges Symptom; im Vergleich zu Patienten mit rheumatoider Arthritis dauert sie deutlich kürzer (nicht länger als 30 Min.). Deshalb ist sie für die Beurteilung des Zustands eines Patienten mit Osteoarthritis weniger wichtig als beispielsweise Gelenkschmerzen. N. Bellamy und WW Buchanan (1986) baten Patienten mit Osteoarthritis, die Wichtigkeit dieses Symptoms selbst einzuschätzen. Die meisten Patienten erachteten die Morgensteifigkeit als ein mäßig wichtiges Symptom. Angesichts der kurzen Dauer dieses Symptoms ist es ratsam, seinen Schweregrad und nicht seine Dauer zu beurteilen (im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis). Um die Beurteilung zu erleichtern, wurden analoge Skalen für den Morgensteifigkeitsindikator angepasst.
Zeit, um 50 Fuß zurückzulegen
Dieser Indikator ist nur bei der Untersuchung von Patienten mit Osteoarthrose der Gelenke der unteren Extremitäten anwendbar. Die Ergebnisse der Studie von N. Bellamy und W.W. Buchanan (1984) zeigten, dass dieser Indikator selbst bei Patienten mit Gonarthrose und Coxarthrose wenig aussagekräftig ist. Daher ist die Verwendung des 50-Fuß-Gehzeitindikators in klinischen Studien an Patienten mit Osteoarthrose fraglich.
Zeit zum Treppensteigen
Ähnlich wie der vorherige ist der Treppensteigzeitindikator nur bei Gelenkschäden der unteren Extremitäten anwendbar. Es gibt keine definierten Standards (z. B. die erforderliche Anzahl von Schritten). Darüber hinaus können eine Reihe von Begleiterkrankungen ( Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems ) die Leistung dieses Tests erheblich beeinträchtigen. Daher ist die Verwendung des Treppensteigzeitindikators auch bei Arthrose ungeeignet.
Bestimmung des Bewegungsbereichs
Die Bestimmung des Bewegungsumfangs bei Patienten mit Arthrose ist nur auf das Kniegelenk anwendbar. Ein eingeschränkter Bewegungsumfang im Kniegelenk kann nicht nur Veränderungen des Gelenkknorpels, sondern auch der Gelenkkapsel, der periartikulären Muskulatur und des Bandapparates widerspiegeln. Bei Beugung der Extremität im Kniegelenk verändert sich die relative Achsenlage von Femur und Tibia so, dass ein herkömmlicher mechanischer Goniometer den Winkel nicht korrekt messen kann. Ein entsprechend ausgebildeter Spezialist kann jedoch die Beuge- und Streckwinkel im Kniegelenk korrekt messen, sodass dieser Test in das Studienprotokoll aufgenommen werden kann. Es ist zu beachten, dass klinische Studien einen statistisch signifikanten Unterschied im Bewegungsumfang des Kniegelenks zwischen Patienten unter aktiver Behandlung (NSAIDs) und Placebo festgestellt haben.
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Abstand zwischen den Knöcheln
Knöchelabstand bei maximaler Abduktion der unteren Extremitäten. Dieser Test, der den Adduktionsbereich im Hüftgelenk charakterisiert, kann sehr aufschlussreich sein, wenn er von einem erfahrenen Spezialisten durchgeführt wird. Seine Aussagekraft wurde in Studien zur Wirksamkeit von NSAR bei Patienten mit Coxarthrose nachgewiesen. Wie andere Indikatoren der Gelenkgeometrie wird dieser Test jedoch nicht für klinische Studien empfohlen.
Abstand zwischen den medialen Kondylen der Femuren
Der Abstand zwischen den medialen Kondylen der Femurknochen bei maximaler Abduktion der unteren Extremitäten ist ein vielschichtiger Test, der das Adduktions- und Außenrotationsvolumen in den Hüftgelenken sowie das Flexionsvolumen in den Kniegelenken charakterisiert. Er ist nur dann aussagekräftig, wenn er von einem ausgebildeten Spezialisten durchgeführt wird. Ähnlich wie beim vorherigen Indikator wurde die Aussagekraft dieses Indikators in einer klinischen Studie zum Einsatz von NSAR bei Osteoarthrose nachgewiesen. Die Notwendigkeit, diesen Test in das Studienprotokoll aufzunehmen, ist fraglich.
Doyle-Index
Der Doyle-Index ist ein adaptierter Ritchie-Index, der speziell für rheumatoide Arthritis und Osteoarthrose entwickelt wurde. Die Testmethodik umfasst die Beurteilung der Gelenkempfindlichkeit bei Palpation und Bewegung sowie die Beurteilung der Gelenkschwellung anhand eines Punktesystems. Aus unbekannten Gründen stieß er bei Rheumatologen nicht auf Interesse; seine Aussagekraft konnte bisher nicht bestätigt werden. Es ist möglich, dass der Doyle-Index nach weiteren Studien zur Aufnahme in das Protokoll klinischer Studien mit Patienten mit generalisierter Osteoarthrose empfohlen wird.
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Beurteilung der Gelenkschwellung
Die Beurteilung von Gelenkschwellungen erscheint umstritten, da diese bei Patienten mit Osteoarthritis nicht nur durch Weichteilschwellungen, sondern auch durch Knochenwachstum verursacht werden können. Im ersten Fall ist vor dem Hintergrund der Behandlung eine Dynamik der entsprechenden Indikatoren zu erwarten, im zweiten nicht. Obwohl die Messung des Gelenkumfangs in Zentimetern in die Protokolle mehrerer Studien aufgenommen wurde, ist die Aussagekraft dieses Tests begrenzt und hängt vom Ausbildungsniveau des Forschers ab. Die Messung des Umfangs ist nur auf die Kniegelenke und die Gelenke der Hände anwendbar. Im ersten Fall kann ein Standard-Zentimetermaß verwendet werden, im zweiten spezielle Kunststoff- oder Holzringe unterschiedlicher Größe. Sogar in klinischen Studien, in denen die Erfahrung mit der Anwendung dieses Tests wesentlich größer ist, wird er selten in die Forschungsprotokolle aufgenommen.
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Beurteilung der Handgelenksstärke
Die Messung der Handgelenkskraft mit einem pneumatischen Dynamometer ist in Osteoarthrose-Forschungsprotokollen selten enthalten, wahrscheinlich weil sich diese Studien selten auf Handarthrose konzentrieren. Dieser Test sollte unbedingt von einem geschulten Prüfer durchgeführt werden. Durch das Einklemmen des Dynamometers mit Zeige- und Mittelfinger kann das erste Karpometakarpalgelenk der Hand eines Patienten mit Osteoarthrose separat beurteilt werden. Die Schwierigkeit, die Dynamik des Handgelenkskraftindikators zu interpretieren, mindert den Wert des Tests für die klinische Forschung.
Einnahme von Schmerzmitteln
Bei der Beurteilung der Wirksamkeit symptomatischer Medikamente zur Behandlung von Osteoarthritis sind Gelenkschmerzen das Hauptkriterium. In solchen Fällen wird ein Indikator für die Schmerzmitteleinnahme zur zusätzlichen Beurteilung der Dynamik des Schmerzsyndroms verwendet. Dafür wird üblicherweise Paracetamol verwendet. Dem Patienten wird empfohlen, während der Studie bei Bedarf zusätzlich zum Studienmedikament Paracetamol einzunehmen, wobei das Führen eines speziell dafür erstellten Tagebuchs obligatorisch ist. Zur zusätzlichen Beurteilung der Wirkung nicht symptomatischer Medikamente (z. B. Chondroprotektoren) auf Schmerzen können NSAR anstelle von Paracetamol verwendet werden, gefolgt von der Neuberechnung der eingenommenen Dosis auf das Diclofenac-Äquivalent. Angesichts der höheren Inzidenz von Nebenwirkungen bei der Verschreibung von NSAR sollte Paracetamol weiterhin der Vorzug gegeben werden. Um die Abrechnung von Schmerzmitteln zu objektivieren, werden spezielle Behälter mit einem im Deckel platzierten Mikrochip entwickelt, der aufzeichnet, wie oft der Behälter geöffnet wird.
Dosen von NSAIDs entsprechend 150 mg Diclofenac (Empfehlungen des französischen Gesundheitsministeriums für die Durchführung klinischer Studien bei Osteoarthritis
NSAR |
Dosis entsprechend 150 mg Diclofenac, mg |
Naproxen |
1100 |
Ibuprofen |
2400 |
Indomethacin |
100 |
Flurbiprofen |
300 |
Ketoprofen |
300 |
Piroxicam |
20 |
Gesamtbewertung
Mit dieser Methode können Sie Folgendes auswerten:
- Wirksamkeit der Behandlung,
- Verträglichkeit der Behandlung,
- die funktionelle Leistungsfähigkeit des Patienten,
- Schwere des Schmerzsyndroms.
Die ersten drei Punkte werden vom Arzt und vom Patienten unabhängig voneinander bewertet, der letzte nur vom Patienten. Die Gesamtbewertung erfolgt in der Regel anhand eines Punktesystems.
Gesundheitsbewertung
Methoden zur Beurteilung des Gesundheitszustands von Patienten mit Arthrose lassen sich in spezifische und generische Methoden unterteilen. Diese Einteilung ist zwar etwas künstlich, ermöglicht aber die Unterscheidung zwischen Methoden, die für alle Gelenke gleichzeitig (spezifisch) und für einzelne Gelenkgruppen (generisch) angewendet werden.
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WOMAC-Index (Osteoarthritis-Index der Universitäten Western Ontario und McMaster)
Der WOMAC-Test ist ein Fragebogen zum Selbstausfüllen durch den Patienten. Er besteht aus 24 Fragen, die die Schmerzintensität (5 Fragen), Steifheit (2 Fragen) und funktionelle Leistungsfähigkeit (17 Fragen) von Patienten mit Gonarthrose und Coxarthrose charakterisieren. Das Ausfüllen des WOMAC-Fragebogens dauert 5-7 Minuten. Der WOMAC-Index ist ein hochinformativer Indikator zur Beurteilung der Wirksamkeit medikamentöser und nichtmedikamentöser (chirurgischer, physiotherapeutischer) Behandlungen.
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Algofunktionale Indizes (AFI) von Lequesne
M. Lequesne entwickelte zwei AFI – für Osteoarthrose der Knie- und Hüftgelenke. Die Lequesne-Tests sind ebenfalls Fragebögen, die der Patient selbst ausfüllen muss. Die Fragen sind in drei Gruppen unterteilt: Schmerz oder Beschwerden, maximale Gehstrecke und tägliche Aktivität. Die Frage nach dem Sexualbereich des Patienten, die der Autor in den Fragebogen für Coxarthrose aufgenommen hat, ist für die Untersuchung der Wirksamkeit von Antirheumatika nicht erforderlich. Die Lequesne-Indizes wurden von der EULAR als Effizienzkriterium für die Durchführung klinischer Studien mit Patienten mit Osteoarthrose (WHO, 1985) und zusammen mit dem WOMAC-Index zur Bewertung der Effizienz so genannter langsam wirkender Medikamente (SADOA) empfohlen. Statistisch gesehen sind Aussagekraft und Reliabilität der WOMAC- und Lequesne-Indizes gleich.
Dreisers algofunktioneller Index
Der Dreiser Algofunctional Index wurde speziell für klinische Studien zur Handgelenksarthrose entwickelt und besteht aus zehn Fragen. Neun von zehn Fragen betreffen die Funktion der Handgelenke, und die zehnte (wie bereitwillig der Patient auf einen Händedruck reagiert) spiegelt eher die Schwere des Schmerzsyndroms wider. Der Dreiser-Index ist ein relativ neuer und wenig erforschter Test. Daher ist es besser, ihn nicht in das Studienprotokoll aufzunehmen, bis seine Aussagekraft und Zuverlässigkeit geklärt sind.
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Fragebogen zur Gesundheitsbewertung
Der Health Assessment Questionnaire (HAQ) wurde an der Stanford University von JF Fries et al. (1980) entwickelt, weshalb er auch einen zweiten Namen hat – den Stanford Questionnaire. Der Fragebogen ist einfach zu verwenden und kann vom Patienten innerhalb von 5–8 Minuten ohne ärztliche Hilfe ausgefüllt werden. Die Fragen im Fragebogen sind in zwei Kategorien unterteilt: Selbstpflege (Anziehen, Aufstehen, Körperhygiene usw.) und Bewegung. Der Fragebogen ist informativ und zuverlässig und wird zur Beurteilung des Gesundheitszustands von Patienten mit generalisierter Arthrose empfohlen.
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ZIELE
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) wurde von RF Meenan et al. (1980) entwickelt. Die 46 Fragen des AIMS-Fragebogens sind in neun Kategorien unterteilt: Mobilität, körperliche Aktivität, Geschicklichkeit, soziale Rolle, soziale Aktivität, Alltag, Schmerz, Depression, Angst. G. Griffiths et al. führten eine vergleichende Studie der Fragebögen WOMAC, HAQ und AIMS durch und stellten einige Vorteile des ersten fest. Die Autoren empfehlen den Einsatz des WOMAC-Fragebogens bei Untersuchungen zu Knie- und/oder Hüftarthrose sowie der HAQ- und AIMS-Fragebögen bei Untersuchungen zu generalisierter Arthrose.
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FSI
Der FSI (Functional Status Index) wurde von AM Jette und OL Deniston (1978) im Rahmen des Pilotprojekts Geriatric Arthritis entwickelt. Es gibt zwei Versionen des FSI: die „klassische“ Version mit 45 Fragen in drei Kategorien (Abhängigkeit, Schmerzen, Alltagsaktivitäten), deren Beantwortung 60–90 Minuten dauert, und die verkürzte (überarbeitete) Version mit 18 Fragen in fünf Gruppen (allgemeine Mobilität, Handbeweglichkeit, Selbstversorgung, Hausarbeit, zwischenmenschliche Kontakte), deren Beantwortung 20–30 Minuten dauert. Eine Besonderheit des FSI ist die obligatorische Teilnahme des Interviewers (Arzt, Forscher) beim Ausfüllen des Fragebogens. Der FSI kann in klinischen Studien bei Patienten mit generalisierter Osteoarthritis eingesetzt werden, wobei HAQ und AIMS weiterhin der Vorzug gegeben werden sollte.
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Methoden zur Beurteilung der Lebensqualität
Bisher wurden verschiedene Methoden zur Beurteilung der Lebensqualität entwickelt. Vier davon können in klinischen Studien mit Patienten mit Arthrose eingesetzt werden: der Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, der Health Utilities Index und das Nottingham Health Profile.
Der Kurzfragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36) besteht aus 36 Fragen, die der Patient in 5 Minuten beantworten muss. Der SF-36 und der unten stehende EuroQol-Fragebogen sind so konzipiert, dass sie von einem Interviewer telefonisch ausgefüllt oder den Patienten per Post zugesandt werden können.
EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) besteht aus zwei Teilen – dem Fragebogen selbst mit 5 Fragen und der VAS, auf der der Patient seinen Gesundheitszustand bewertet.
Der Health Utilities Index wurde speziell für Patienten mit bösartigen Tumoren entwickelt. Die Fragen des Fragebogens decken acht Aspekte ab: Sehvermögen, Hörvermögen, Sprache, Mobilität, Geschicklichkeit, kognitive Fähigkeiten, Schmerzen und Beschwerden sowie Emotionen. Dieser Fragebogen wird sehr selten zur Beurteilung der Lebensqualität von Patienten mit rheumatischem Profil verwendet. In der Regel wird der SF-36 bevorzugt, seltener der EuroQol.
Der Nottingham Health Profile-Fragebogen umfasst 38 Fragen in sechs Abschnitten: Mobilität, Schmerzen, Schlaf, soziale Isolation, emotionale Reaktionen und Aktivitätsniveau. Der Patient kann diesen Fragebogen auch selbstständig ausfüllen. Wie der vorherige Fragebogen wird auch das Nottingham Health Profile in der Rheumatologie äußerst selten eingesetzt.
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Visualisierungsmethoden
Chondroprotektive Eigenschaften, definiert als „die Fähigkeit, den degenerativen Prozess im hyalinen Knorpel bei Patienten mit Osteoarthrose zu verlangsamen, zu stoppen oder umzukehren“, wurden bisher für kein Arzneimittel nachgewiesen. Dies liegt vor allem daran, dass die Frage nach der Methode zur Identifizierung des Phänomens der Chondroprotektion und den Möglichkeiten der Röntgen- oder Alternativmethoden (Arthroskopie, MRT) in diesem Zusammenhang noch nicht umfassend diskutiert wurde.
Röntgen
In den letzten Jahren sind zahlreiche Veröffentlichungen zur Röntgendiagnostik von Gelenken mit Osteoarthrose erschienen. Die Aufnahmetechniken wurden verbessert, und es wurden zahlreiche quantitative (Messung der Gelenkspaltweite) und semiquantitative (Bewertung in Punkten, Grad) Methoden zur Röntgendiagnostik bei Patienten mit Osteoarthrose entwickelt. Bei großen kontrollierten Studien ist die Röntgendiagnostik die bevorzugte Visualisierungsmethode, da sie die Dynamik morphologischer Veränderungen im Gewebe eines von Osteoarthrose betroffenen Gelenks indirekt charakterisieren kann.
MRT
Der Einsatz der MRT in kontrollierten Studien zur Osteoarthrose ist aufgrund ihrer hohen Kosten und ihrer geringen Verfügbarkeit eingeschränkt. Zudem gibt es Hinweise auf eine nur teilweise Übereinstimmung der mittels MRT und Arthroskopie festgestellten Gelenkknorpelschäden. L. Pilch et al. (1994) entdeckten Fehler in der Computersoftware für volumetrische Untersuchungen des Gelenkknorpels bei Osteoarthrose. Daher sind weitere Untersuchungen der Einsatzmöglichkeiten der MRT in klinischen Studien an Patienten mit Osteoarthrose erforderlich.
Szintigraphie
P. Dieppe et al. (1993) bestätigten die Fähigkeit der Szintigraphie, eine Gelenkspaltverengung bei Osteoarthrose vorherzusagen. Ihre Rolle bei der Beurteilung der Dynamik morphologischer Veränderungen im Gewebe betroffener Gelenke in klinischen Studien bleibt jedoch fraglich.
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Ultraschall
SL Myers et al. (1995) zeigten in vitro, dass Hochfrequenz- Ultraschall eine genaue Messung der Dicke menschlichen Gelenkknorpels ermöglicht und ein präzises Bild seiner Oberfläche erzeugt. Darüber hinaus ist Ultraschall eine relativ zugängliche Methode, die keine Strahlenbelastung verursacht. Die Fähigkeit, die chondroprotektiven Eigenschaften von Arzneimitteln mittels Ultraschall zu bestimmen, ist jedoch nicht nachgewiesen. Weitere Untersuchungen zu den Möglichkeiten von Ultraschall in diesem Bereich sind erforderlich.
Arthroskopie
Die Arthroskopie liefert die zuverlässigsten Informationen über den Zustand des Gelenkknorpels und des Gewebes der Gelenkhöhle. Zahlreiche Chondroskopie-Bewertungssysteme wurden entwickelt. Dennoch schränkt die hohe Invasivität der Methode ihren Einsatz in klinischen Studien stark ein.