Technik der Hysteroskopie

Gashysteroskopie

Expandierende Umgebung

Bei der Gashysteroskopie wird Kohlendioxid zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle eingesetzt. Rubin berichtete 1925 erstmals über die Verwendung von CO2 _in der Hysteroskopie. Ein Hysteroflator dient der Gaszufuhr in die Gebärmutterhöhle. Bei der diagnostischen Hysteroskopie ist ein Druck in der Gebärmutterhöhle von 40–50 mmHg und ein Gasfluss von über 50–60 ml/min ausreichend. Der wichtigste Indikator ist die Gaszufuhrrate. Bei einer Gaszufuhrrate von 50–60 ml/min ist selbst der Eintritt in eine Vene ungefährlich, da sich Kohlendioxid leicht im Blut löst. Bei einer CO2- _Zufuhrrate von über 400 ml/min tritt eine Azidose auf, die toxische Wirkung von CO2 _äußert sich in Herzfunktionsstörungen, und bei einer Gaszufuhrrate von 1000 ml/min tritt der Tod ein (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Bei Drücken über 100 mmHg und _CO2- Flussraten über 100 ml/min wurden Fälle von Gasembolien berichtet. Daher ist die Verwendung eines laparoskopischen Insufflators oder anderer Geräte, die nicht für die Hysteroskopie vorgesehen sind, zur Gaszufuhr in die Gebärmutterhöhle nicht zulässig. Dies kann zu einer unkontrollierten Hochgeschwindigkeitsgaszufuhr und den oben beschriebenen Komplikationen führen.

Eine diagnostische Hysteroskopie dauert in der Regel wenige Minuten. Die geringe Gasmenge, die in die Bauchhöhle gelangt, wird in der Regel schnell und ohne Komplikationen resorbiert. Bei gut durchgängigen Eileitern kann es jedoch vorkommen, dass Gas in die Bauchhöhle gelangt. Dies kann leichte Schmerzen in der rechten Schulter verursachen, die nach einiger Zeit von selbst abklingen. Die Gashysteroskopie ist einfach durchzuführen und bietet eine sehr gute Sicht auf die Gebärmutterhöhle, insbesondere bei Patientinnen nach der Menopause und in der proliferativen Phase des Menstruationszyklus. Befindet sich Blut in der Gebärmutterhöhle, führt CO2 _zur Bildung von Bläschen, die die Sicht einschränken. In solchen Fällen ist ein Wechsel zur Flüssigkeitshysteroskopie erforderlich.

CO2 unterstützt keine Verbrennung und kann _daher sicher in der Elektrochirurgie eingesetzt werden, wie es auch bei der Einführung der hysteroskopischen Sterilisation durch Koagulation der Eileiteröffnungen der Fall war.

Für Langzeitoperationen ist Kohlendioxid jedoch nicht akzeptabel, da es aufgrund erheblicher Leckagen durch die Eileiter, den Gebärmutterhalskanal und den Operationskanal keine geeigneten Bedingungen bietet.

Darüber hinaus wird die Gashysteroskopie bei Gebärmutterhalsdeformitäten nicht empfohlen, wenn eine ausreichende Dichtheit und vollständige Ausdehnung der Gebärmutterhöhle nicht möglich ist und bei der Verwendung von Adapter-Halskappen die Gefahr einer Gebärmutterhalsverletzung besteht. Wenn das Myometrium von einem Krebstumor befallen ist, kann das hermetische Verschließen des Gebärmutterhalses mit einem Adapter selbst bei geringem Gasdruck zum Bruch des Gebärmutterkörpers beitragen.

Aufgrund des möglichen Risikos einer Gasembolie _wird CO2 nicht zur Kürettage der Gebärmutterhöhle verwendet. Zu den Nachteilen der Gashysteroskopie gehören auch Schwierigkeiten bei _{der CO2-} Gewinnung.

Bei der Durchführung einer diagnostischen Hysteroskopie und wenn kein blutiger Ausfluss vorliegt, ist die Verwendung von Kohlendioxid ratsam.

Somit hat die Gashysteroskopie folgende Nachteile:

1. Unmöglichkeit, chirurgische Eingriffe in der Gebärmutterhöhle durchzuführen.
2. Bei Gebärmutterblutungen ist eine Hysteroskopie nicht möglich.
3. Gefahr einer Gasembolie.
4. Hohe Kosten.

Technik

Bei der Durchführung einer Gashysteroskopie ist es besser, den Gebärmutterhalskanal nicht zu erweitern, aber bei Bedarf werden Hegar-Dilatatoren bis Nr. 6-7 in den Gebärmutterhalskanal eingeführt.

Abhängig von der Größe des Gebärmutterhalses wird eine Adapterkappe der entsprechenden Größe ausgewählt. In den Adapterkanal wird ein Hegar-Dilatator bis Nr. 6-7 eingeführt, mit dessen Hilfe (nach dem Entfernen der Kugelzange vom Gebärmutterhals) die Kappe auf den Gebärmutterhals aufgesetzt und durch Erzeugen eines Unterdrucks in der Kappe mithilfe einer speziellen Spritze oder eines Vakuumsaugers auf diesem fixiert wird.

Nach dem Entfernen des Dilatators von der Adapterkanüle wird der Hysteroskopkörper ohne Optikrohr in die Gebärmutterhöhle eingeführt. Über den Körperkanal werden 40–50 ml isotonische Kochsalzlösung in die Gebärmutterhöhle eingebracht (zur Durchblutung der Gebärmutterhöhle), anschließend wird die Lösung abgesaugt.

_{Ein Lichtleiter ist mit dem optischen Rohr des Hysteroskops verbunden, die Optik ist am Körper des Hysteroskops befestigt. Ein Schlauch für den CO2-Fluss} vom Hysteroflator mit einer Rate von 50–60 ml/min ist mit einem der Ventile im Körper verbunden, wobei der Druck in der Gebärmutterhöhle 40–50 mmHg nicht überschreiten sollte.

Flüssigkeitshysteroskopie

Expandierende Umgebung

Die meisten Chirurgen bevorzugen die Flüssigkeitshysteroskopie. Bei ausreichend klarer Sicht ermöglicht die Flüssigkeitshysteroskopie eine einfache Überwachung des Verlaufs hysteroskopischer Operationen.

Die Flüssigkeit wird unter einem bestimmten Druck in die Gebärmutterhöhle geleitet. Ein zu niedriger Druck beeinträchtigt die Sicht und verhindert eine ausreichende Ausdehnung der Gebärmutterhöhle sowie die Tamponade beschädigter Gefäße. Ein zu hoher Druck sorgt zwar für eine hervorragende Sicht, die Flüssigkeit gelangt jedoch unter Druck in den Blutkreislauf, was zu einer erheblichen Flüssigkeitsüberladung und Stoffwechselstörungen führen kann. Daher ist es wünschenswert, den Druck in der Gebärmutterhöhle auf einem Niveau von 40–100 mmHg zu halten. Die Messung des intrauterinen Drucks ist wünschenswert, aber nicht erforderlich.

Die durch das Abflussventil oder den erweiterten Gebärmutterhalskanal fließende Flüssigkeit muss gesammelt und ihr Volumen kontinuierlich gemessen werden. Der Flüssigkeitsverlust sollte 1500 ml nicht überschreiten. Bei der diagnostischen Hysteroskopie überschreiten diese Verluste in der Regel nicht 100–150 ml, bei kleineren Operationen 500 ml. Bei einer Perforation der Gebärmutter steigt der Flüssigkeitsverlust sofort stark an, die Flüssigkeit fließt nicht mehr durch das Ventil oder den Gebärmutterhals und verbleibt in der Bauchhöhle.

Zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle unterscheidet man zwischen hoch- und niedermolekularen Flüssigkeiten.

Hochmolekulare Flüssigkeiten: 32 % Dextran (Giscon) und 70 % Dextrose. Sie erhalten die notwendige Dehnung der Gebärmutterhöhle, vermischen sich nicht mit Blut und bieten eine gute Übersicht. Schon 10–20 ml einer solchen Lösung, mit einer Spritze in die Gebärmutterhöhle injiziert, reichen aus, um eine klare Übersicht zu erhalten. Hochmolekulare Lösungen sind jedoch recht teuer und sehr viskos, was die Arbeit erschwert. Sorgfältiges Reinigen und Spülen der Instrumente ist notwendig, um ein Verstopfen der Hähne für den Zu- und Abfluss der Flüssigkeit zu vermeiden, wenn diese Lösungen austrocknen. Der größte Nachteil dieser Medien ist die Möglichkeit einer anaphylaktischen Reaktion und Koagulopathie. Bei einer verzögerten Hysteroskopie kann Dextran in die Bauchhöhle gelangen und, da es aufgrund seiner hyperosmolaren Eigenschaften in das Gefäßbett aufgenommen wurde, eine Überlastung verursachen, die zu einem Lungenödem oder dem DIC-Syndrom führen kann. Cleary et al. (1985) zeigten in ihren Studien, dass pro 100 ml hochmolekularem Dextran, das in das Gefäßbett gelangt, das zirkulierende Blutvolumen um 800 ml zunimmt. Darüber hinaus erfolgt die Absorption dieser Lösungen aus der Bauchhöhle langsam und erreicht erst am 3.-4. Tag ihren Höhepunkt.

Aufgrund all dieser Mängel werden hochmolekulare flüssige Medien derzeit äußerst selten verwendet und in einigen Ländern (z. B. in Großbritannien) ist ihre Verwendung bei der Hysteroskopie verboten.

Niedermolekulare Lösungen: destilliertes Wasser, physiologische Lösung, Ringer- und Hartmann-Lösung, 1,5%ige Glycinlösung, 3- und 5%ige Sorbitlösung, 5%ige Glucoselösung, Mannit. Dies sind die wichtigsten Dilatationsmedien, die in der modernen Hysteroskopie verwendet werden.

1. Destilliertes Wasser kann für diagnostische und operative Hysteroskopien, kurzfristige Manipulationen und Operationen verwendet werden. Es ist wichtig zu wissen, dass bei der Aufnahme von mehr als 500 ml destilliertem Wasser in das Gefäßbett das Risiko einer intravaskulären Hämolyse, Hämoglobinurie und in der Folge eines Nierenversagens steigt.
2. Physiologische Lösungen, Ringer- und Hartmann-Lösungen sind erhältliche und kostengünstige Medien. Diese Flüssigkeiten sind isotonisch zum Blutplasma und lassen sich problemlos aus dem Gefäßsystem entfernen. Isotonische Lösungen werden erfolgreich bei der Hysteroskopie bei Gebärmutterblutungen eingesetzt, da sie sich leicht im Blut auflösen, Blut und Gewebefragmente aus der Gebärmutterhöhle auswaschen und eine relativ gute Sicht bieten. Aufgrund ihrer elektrischen Leitfähigkeit sind diese Lösungen für die Elektrochirurgie nicht geeignet und werden nur für die diagnostische Hysteroskopie, Operationen mit mechanischer Gewebedissektion und die Laserchirurgie empfohlen.
3. Für elektrochirurgische Eingriffe werden nichtelektrolytische Lösungen von Glycin, Sorbit und Mannit verwendet. Zulässig ist die Verwendung einer 5%igen Glucoselösung, Rheopolyglucin und Polyglucin. Sie sind recht günstig und zugänglich, erfordern jedoch eine sorgfältige Überwachung des ein- und entnommenen Flüssigkeitsvolumens. Die Differenz sollte 1500–2000 ml nicht überschreiten, um eine signifikante Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens zu vermeiden, die zu Elektrolytstörungen, Lungen- und Hirnödemen führen kann.
   • Glycin ist eine 1,5%ige Lösung der Aminosäure Glycin. Ihre Anwendung wurde erstmals 1948 beschrieben (Nesbit und Glickman). Nach der Resorption wird Glycin über Nieren und Leber metabolisiert und ausgeschieden. Daher wird Glycin bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen mit Vorsicht verschrieben. Fälle von Verdünnungshyponatriämie wurden sowohl bei transurethraler Resektion der Prostata als auch bei intrauteriner Resektoskopie beschrieben.
   • 5% Sorbit, 5% Glukose – isotonische Lösungen, die sich leicht mit Blut vermischen, eine relativ gute Sichtbarkeit bieten und schnell aus dem Körper ausgeschieden werden. Gelangt eine große Menge dieser Lösungen in das Gefäßbett, sind Hyponatriämie und postoperative Hyperglykämie möglich.
   • Mannitol ist eine hypertonische Lösung mit starker harntreibender Wirkung. Sie entfernt hauptsächlich Natrium und nur sehr wenig Kalium. Infolgedessen kann Mannitol erhebliche Elektrolytstörungen und Lungenödeme verursachen.

Somit weisen flüssige Medien zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle folgende Nachteile auf:

• Reduzierung des Sichtfeldes um 30°.
• Erhöhtes Risiko für infektiöse Komplikationen.
• Bei Verwendung hochmolekularer Lösungen besteht die Gefahr eines anaphylaktischen Schocks, Lungenödems und einer Koagulopathie.
• Möglichkeit einer Überlastung des Gefäßbettes mit allen daraus resultierenden Folgen.

Technik

Bei der Durchführung einer Flüssigkeitshysteroskopie unter Verwendung verschiedener mechanischer Geräte zur Flüssigkeitszufuhr empfiehlt es sich, den Zervikalkanal für einen besseren Flüssigkeitsabfluss maximal zu erweitern (Hegar-Dilatatoren bis Nr. 11-12).

Bei Verwendung eines Systems mit konstanter Flüssigkeitszufuhr und -abfluss und einem Operationshysteroskop (Continuous Flow) empfiehlt sich eine Erweiterung des Zervikalkanals auf Nr. 9-9,5.

Das Teleskop wird in den Körper des Hysteroskops eingesetzt und mit einem Verschluss gesichert. Ein flexibler Lichtleiter mit einer Lichtquelle, ein Leiter, der das Gerät mit dem Medium zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle verbindet, und eine Videokamera sind am Hysteroskop angebracht. Vor dem Einführen des Hysteroskops in die Gebärmutterhöhle wird die Flüssigkeitszufuhr zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle überprüft, die Lichtquelle eingeschaltet und die Kamera fokussiert.

Das Hysteroskop wird in den Gebärmutterhalskanal eingeführt und unter Sichtkontrolle schrittweise vorgeschoben. Es wird abgewartet, bis sich die Gebärmutterhöhle ausreichend weitet. Die Öffnungen der Eileiter dienen als Orientierungspunkte, um sicherzustellen, dass sich das Hysteroskop in der Gebärmutterhöhle befindet. Sollten Gasblasen oder Blut die Untersuchung stören, muss abgewartet werden, bis die austretende Flüssigkeit diese abtransportiert.

Am besten führen Sie das Hysteroskop zunächst mit halb geöffnetem Zulaufventil und vollständig geöffnetem Ablaufventil ein. Bei Bedarf können diese Ventile teilweise geschlossen oder vollständig geöffnet werden, um den Dehnungsgrad der Gebärmutterhöhle zu regulieren und die Sicht zu verbessern.

Alle Wände der Gebärmutterhöhle, der Bereich der Eileitermündungen und der Gebärmutterhalskanal am Ausgang werden sorgfältig nacheinander untersucht. Bei der Untersuchung ist auf die Farbe und Dicke des Endometriums, seine Übereinstimmung mit dem Tag des Menstruations-Ovarialzyklus, die Form und Größe der Gebärmutterhöhle, das Vorhandensein pathologischer Formationen und Einschlüsse, das Relief der Wände und den Zustand der Eileitermündungen zu achten.

Bei einer fokalen Pathologie des Endometriums wird eine gezielte Biopsie mit einer Biopsiezange durchgeführt, die durch den Operationskanal des Hysteroskops eingeführt wird. Liegt keine fokale Pathologie vor, wird das Endoskop aus der Gebärmutter entfernt und eine separate diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut durchgeführt. Die Kürettage kann mechanisch oder mittels Vakuum erfolgen.

Die Hauptursachen für schlechte Sicht können Gasblasen, Blut und unzureichende Beleuchtung sein. Bei der Flüssigkeitshysteroskopie ist es notwendig, das Flüssigkeitsversorgungssystem sorgfältig zu überwachen, um das Eindringen von Luft unter Druck zu vermeiden und eine optimale Durchflussrate der Flüssigkeit aufrechtzuerhalten, um die Gebärmutterhöhle vom Blut zu befreien.

Mikrohysteroskopie

Derzeit sind zwei Typen von Hamou-Mikrohysteroskopen bekannt – I und II. Ihre Eigenschaften wurden oben vorgestellt.

Das Mikrohysteroskop I ist ein originelles Mehrzweckinstrument. Es ermöglicht die makroskopische und mikroskopische Untersuchung der Gebärmutterschleimhaut. Makroskopisch wird die Schleimhaut mittels Panoramaansicht untersucht, die mikroskopische Untersuchung der Zellen erfolgt mittels Kontaktmethode nach intravitaler Zellfärbung.

Zunächst erfolgt eine standardmäßige Panoramauntersuchung, wobei besonderes Augenmerk auf eine möglichst schonende Passage des Zervikalkanals unter ständiger Sichtkontrolle gelegt wird.

Durch schrittweises Vorschieben des Hysteroskops wird die Schleimhaut des Gebärmutterhalskanals untersucht, anschließend wird die gesamte Gebärmutterhöhle durch Drehen des Endoskops panoramisch untersucht. Bei Verdacht auf atypische Veränderungen des Endometriums wird das direkte Okular durch ein seitliches ersetzt und eine Panoramauntersuchung der Gebärmutterschleimhaut mit 20-facher Vergrößerung durchgeführt. Mit dieser Vergrößerung ist es möglich, die Dichte der Drüsenstrukturen des Endometriums sowie das Vorhandensein oder Fehlen dystrophischer und anderer Veränderungen sowie die Art der Gefäßlage zu beurteilen. Mit der gleichen Vergrößerung wird eine detaillierte Untersuchung der Schleimhaut des Gebärmutterhalskanals, insbesondere seines distalen Abschnitts, durchgeführt (Zervikoskopie). Anschließend wird eine Mikrokolpohysteroskopie durchgeführt.

Der erste Schritt der Gebärmutterhalsuntersuchung mit einem Mikrohysteroskop (20-fache Vergrößerung) ist die Kolposkopie. Anschließend wird der Gebärmutterhals mit einer Methylenblaulösung behandelt. Die Vergrößerung wird auf 60-fach erhöht und eine mikroskopische Untersuchung mit einem direkten Okular durchgeführt, indem dessen distales Ende das Gebärmutterhalsgewebe berührt. Das Bild wird mit einer Schraube fokussiert. Diese Vergrößerung ermöglicht die Untersuchung von Zellstrukturen und die Identifizierung atypischer Bereiche. Besonderes Augenmerk wird auf die Transformationszone gelegt.

Die zweite Stufe der Mikrokolposkopie ist eine Untersuchung des Gebärmutterhalses mit einer 150-fachen Bildvergrößerung auf zellulärer Ebene. Die Untersuchung erfolgt durch ein seitliches Okular, dessen distales Ende gegen das Epithel gedrückt wird. Mit dieser Vergrößerung werden nur pathologische Bereiche untersucht (z. B. Proliferationszonen).

Die Technik der Mikrokolpohysteroskopie ist recht komplex und erfordert umfangreiche Erfahrung weniger in der Hysteroskopie als vielmehr in der Zytologie und Histologie. Die Komplexität der Bildauswertung liegt auch darin, dass die Zellen nach intravitaler Färbung untersucht werden. Aus den genannten Gründen haben das Mikrohysteroskop I und die Mikrokolpohysteroskopie keine breite Anwendung gefunden.

Das Mikrohysteroskop II wird häufig in der operativen Hysteroskopie eingesetzt. Dieses Modell ermöglicht eine Panoramauntersuchung der Gebärmutterhöhle ohne Vergrößerung, eine Makrohysteroskopie mit 20-facher Vergrößerung und eine Mikrohysteroskopie mit 80-facher Vergrößerung. Die Anwendungstechnik ist die gleiche wie oben beschrieben. Mit dem Mikrohysteroskop II werden operative hysteroskopische Eingriffe mit halbstarren und starren chirurgischen endoskopischen Instrumenten durchgeführt. Zusätzlich wird ein Resektoskop mit demselben Teleskop verwendet.

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