Nicht-Diabetes mellitus bei Kindern

Diabetes insipidus ist eine Erkrankung, die durch einen absoluten oder relativen Mangel an antidiuretischem Hormon verursacht wird und durch Polyurie und Polydipsie gekennzeichnet ist.

Das antidiuretische Hormon regt die Rückaufnahme von Wasser in die Sammelrohre der Nieren an und reguliert den Wasserhaushalt des Körpers.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ursachen der nicht zuckerbedingten Diabetes bei einem Kind

Diabetes insipidus bei Kindern wird als idiopathische Form bezeichnet und kann bei Männern und Frauen in jedem Alter auftreten. Andere klinische Manifestationen von Hypothalamus- und Hypophysenfunktionsstörungen oder später auftretende Hypothalamus-Hypophysen-Störungen deuten darauf hin, dass bei der idiopathischen Form der Mangel an antidiuretischem Hormon von einer Funktionsstörung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse abhängt. Höchstwahrscheinlich liegt ein angeborener biochemischer Defekt in diesem Bereich vor, der sich klinisch unter dem Einfluss verschiedener ungünstiger Umweltfaktoren manifestiert.

Ein posttraumatischer Diabetes insipidus bei Kindern kann sich als Folge einer oberhalb des Hypophysenstiels lokalisierten Schädigung im Rahmen einer Schädelverletzung mit Schädelbasisfraktur und Ruptur des Hypophysenstiels oder nach einem neurochirurgischen Eingriff entwickeln.

Manchmal kann eine dauerhafte Polyurie auch 1-2 Jahre nach der Verletzung auftreten. In solchen Fällen ist es notwendig, den Zustand der Patienten für den vergangenen Zeitraum neu zu bewerten, um kurze klinische Manifestationen zu identifizieren. Letzteres ermöglicht die zuverlässige Diagnose eines posttraumatischen Ursprungs.

Es muss betont werden, dass Diabetes insipidus aufgrund unfallbedingter Kopfverletzungen eine äußerst seltene Erkrankung ist.

Die Ursache für einen absoluten Mangel an antidiuretischem Hormon (verminderte Sekretion des Hormons) kann eine Schädigung der Neurohypophyse jeglicher Genese sein:

• Tumoren, die oberhalb der Sella turcica und im Bereich der Sehnervenkreuzung lokalisiert sind;
• Histiozytose (aufgrund der Infiltration des Hypothalamus und der Hypophyse durch Histiozyten);
• Infektionen (Enzephalitis, Tuberkulose);
• Verletzungen (Schädelbasisbruch, Operation);
• erbliche Formen (autosomal-dominant und rezessiv, an das X-Chromosom gebunden);
• Wolfram-Syndrom (Kombination mit Diabetes mellitus, Optikusatrophie und sensorineuraler Taubheit).

In vielen Fällen kann die genaue Ursache des absoluten Mangels an antidiuretischem Hormon nicht bestimmt werden, und Diabetes insipidus bei Kindern wird als idiopathisch identifiziert. Bevor es jedoch als idiopathisch eingestuft wird, sind mehrere Nachuntersuchungen des Kindes erforderlich, da bei der Hälfte der Patienten morphologisch sichtbare Veränderungen im Hypothalamus oder in der Hypophyse aufgrund der Entwicklung eines volumetrischen Prozesses bereits ein Jahr nach Manifestation der Krankheit auftreten und bei 25 % der Patienten solche Veränderungen nach 4 Jahren festgestellt werden können.

Eine Sonderform ist der Diabetes insipidus bei Kindern, bei dem eine Resistenz gegen das antidiuretische Hormon (relativer Hormonmangel) beobachtet wird. Die Krankheit ist nicht mit einer unzureichenden Sekretion von Vasopressin oder dessen verstärkter Zerstörung verbunden, sondern tritt aufgrund einer angeborenen Unempfindlichkeit der Nierenrezeptoren gegenüber Vasopressin auf.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese

Diabetes insipidus bei Kindern ist mit einer unzureichenden Vasopressinsekretion (ADH) verbunden. In den meisten Fällen ist dies die Folge eines Mangels an neurosekretorischen Zellen in den supraoptischen und, in geringerem Maße, in den paraventrikulären Kernen des Hypothalamus. Der Wassermangel im Körper aufgrund unzureichender Mengen des antidiuretischen Hormons führt zu einem Anstieg der Plasmaosmolarität, was wiederum die Mechanismen der Durstentwicklung stimuliert und Polydipsie verursacht. Auf diese Weise wird das Gleichgewicht zwischen Wasserausscheidung und -aufnahme wiederhergestellt und der osmolare Druck der Körperflüssigkeiten auf einem neuen, leicht erhöhten Niveau stabilisiert. Polydipsie ist jedoch nicht nur eine sekundäre kompensatorische Manifestation einer übermäßigen Polyurie. Damit einher geht auch eine Funktionsstörung der zentralen Durstmechanismen. So ist nach Ansicht einiger Autoren der Krankheitsbeginn durch einen zwanghaften Anstieg des Durstes gekennzeichnet, der dann von einer Polyurie mit geringer relativer Dichte des Urins begleitet wird.

Diabetes insipidus bei Kindern neurogener Genese ist eine Erkrankung mit Pathologie der Hypothalamus-Neurohypophysen-Achse.

Ein Mangel an antidiuretischem Hormon führt zu Polyurie mit geringer relativer Urindichte, erhöhter Plasmaosmolalität und Polydipsie. Weitere Beschwerden und Symptome werden durch die Art des primären pathologischen Prozesses bestimmt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptome der nicht zuckerbedingten Diabetes bei einem Kind

Eines der Hauptsymptome der Erkrankung ist eine deutlich erhöhte Ausscheidung von verdünntem Urin. Häufiges und reichliches Wasserlassen wird sowohl tagsüber als auch nachts beobachtet. Die Diurese erreicht in einigen Fällen 40 l/Tag, häufiger schwankt die tägliche Urinmenge zwischen 3 und 10 l. Die relative Dichte des Urins ist deutlich reduziert – im Durchschnitt auf 1005, pathologische Elemente und Zucker sind nicht enthalten. Die Unfähigkeit, konzentrierten Urin zu bilden, und Polyurie gehen gewöhnlich sowohl tagsüber als auch nachts mit starkem Durst einher. Flüssigkeitsentzug bei Patienten führt zu erhöhter Hypovolämie und Hyperosmolarität des Plasmas, was zur Entwicklung schwerer klinischer Manifestationen führt – Unruhe, Fieber, Hyperpnoe, Stupor, Koma und sogar möglicher Tod (Symptome der Dehydratation).

Diabetes insipidus bei Kindern ohne ausgeprägten Durst ist eher selten. Bei ausgeprägter Polyurie und fehlendem Durst, der den Flüssigkeitsverlust im Gewebe kompensiert, ist jedoch mit der spontanen Entwicklung der oben beschriebenen Dehydratationssymptome zu rechnen.

Diabetes insipidus tritt häufig ohne klinische Manifestationen auf und wird durch Laboruntersuchungen (übermäßige Diurese, geringe relative Urindichte) nachgewiesen. Das Krankheitsbild ist meist mit neuroendokrinen Störungen wie Menstruationsstörungen bei Frauen, Impotenz und sexuellem Infantilismus bei Männern verbunden. Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind häufig, insbesondere bei leichtem Durst. Symptome von Diabetes insipidus können im Rahmen von Panhypopituitarismus, zerebralen Formen der Adipositas und Akromegalie auftreten. Bei einer solchen Kombination verschwinden die Manifestationen oft.

Psychopathologische Manifestationen sind recht häufig und werden in Form von asthenischen und angstdepressiven Syndromen beobachtet.

Diabetes insipidus bei Kindern geht mit leicht ausgeprägten vegetativen Störungen einher. Diese sind häufiger dauerhaft, obwohl auch vegetative Anfälle mit überwiegend sympathisch-adrenaler Orientierung auftreten können. Dauerhafte vegetative Störungen äußern sich vor allem durch fehlendes Schwitzen, trockene Haut und Schleimhäute und begleiten gewöhnlich die Symptome von Diabetes insipidus. Darüber hinaus werden oft eine Labilität des Blutdrucks mit einer gewissen Tendenz zum Anstieg und eine Tendenz zur Tachykardie festgestellt. Die neurologische Untersuchung deckt nur vereinzelte Symptome von Diabetes insipidus auf. Kraniogramme zeigen recht häufig eine abgeflachte Schädelbasis mit kleiner Sella turcica, was höchstwahrscheinlich auf Anzeichen eines dysraphischen Status hinweist. EEG-Störungen ähneln denen bei anderen neurometabolischen und endokrinen Erkrankungen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnose der nicht zuckerbedingten Diabetes bei einem Kind

• Polyurie und Polydipsie bei einer relativen Urindichte von 1001–1005.
• Ein 3-stündiger Flüssigkeitsausschlusstest: Die relative Dichte des Urins bleibt niedrig, die Plasmaosmolalität steigt. Eine erhöhte relative Dichte des Urins bei normaler Plasmaosmolalität weist auf eine psychogene Polydipsie hin, die in der frühen Kindheit recht häufig auftritt.
• Vasopressin-Test (5 U subkutan): Bei absolutem Mangel an antidiuretischem Hormon (Hypothalamus-Hypophysen-Diabetes insipidus) nimmt die relative Dichte des Urins zu; bei Resistenz gegen antidiuretisches Hormon (nephrogener Diabetes insipidus) bleibt die relative Dichte des Urins niedrig.

Instrumentelle Forschung

Visualisierung der Hypothalamus-Hypophysen-Region – CT, MRT, Röntgenuntersuchung des Schädels.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Differenzialdiagnose

Diabetes insipidus bei Kindern unterscheidet sich von übermäßigem Wasserkonsum oder primärer Polydipsie, die psychogener Natur ist. Es ist auch notwendig, an Polydipsie zu denken, die in einigen Fällen bei Patienten mit Schizophrenie beobachtet wird.

Bei psychogener Polydipsie hilft ein Trockenesstest, die Diurese zu reduzieren und die relative Dichte des Urins auf die bei gesunden Menschen beobachteten Werte (bis zu 1020) zu erhöhen, ohne den Zustand des Patienten und die Dehydrationssymptome zu verschlechtern. Der nächste Schritt der Differentialdiagnose sollte darin bestehen, die nephrogene Form der Erkrankung auszuschließen, die durch eine Unempfindlichkeit der Nierentubuli gegenüber Vasopressin gekennzeichnet ist. Folgende Formen des nephrogenen Diabetes insipidus sollten berücksichtigt werden: erworbene Form als Folge somatischer, infektiöser Erkrankungen und Intoxikationen; familiäre Form mit einem erblichen Defekt in der Entwicklung der Nierentubuli, die auf das antidiuretische Hormon reagieren.

Bevor Diabetes insipidus bei Kindern von anderen pathologischen Zuständen unterschieden werden kann, sind eine gründliche Untersuchung des Urogenitalsystems, der Nierenfunktion und des Blutsystems sowie die oben genannten Tests erforderlich.

Behandlung der nicht zuckerbedingten Diabetes bei einem Kind

Die Beseitigung der Ursache, die Diabetes insipidus bei Kindern verursacht hat, ist der erste Schritt zur Behandlung symptomatischer Formen. In diesem Fall werden eine chirurgische Behandlung des Tumors oder eine Strahlentherapie eingesetzt.

Die Substitutionstherapie erfolgt mit Vasopressinpräparaten. Desmopressin wird dreimal täglich verabreicht. Die Dosis wird individuell zwischen 100 und 600 µg pro Tag unter Berücksichtigung der relativen Urindichte gewählt. Patienten sollten Situationen mit Wassermangel vermeiden, da eine eingeschränkte Flüssigkeitsaufnahme zu Hyperosmolalität und Dehydration führen kann.

Prognose

Sofern Kinder ausreichend trinken, ist Diabetes insipidus nicht lebensbedrohlich. Eine Hormonersatztherapie mit antidiuretischen Hormonen führt zu einer günstigen Prognose für Leben und Arbeitsfähigkeit. Bei einer volumetrischen Formation im Hypothalamus-Hypophysen-Bereich hängt die Prognose von der Lokalisation und der Behandlungsmöglichkeit ab.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]