Niereninfarkt

Der Niereninfarkt ist eine eher seltene Variante der ischämischen Nierenerkrankung (einer äußerst seltenen urologischen Erkrankung). Voraussetzung für seinen Ausbruch ist ein plötzlicher und vollständiger Stillstand des Blutflusses durch ein relativ großes arterielles Nierengefäß.

Bei teilweiser Erhaltung des Blutflusses oder bei langsam zunehmender Okklusion entwickeln sich weitere Syndrome: vasorenale Hypertonie, chronisches Nierenversagen mit unterschiedlicher Progression usw.

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Ursachen Niereninfarkt

Ein Niereninfarkt kann sich als Folge einer arteriellen Thrombose oder (häufiger) einer arteriellen Embolie entwickeln. Die Ursache einer arteriellen Embolie ist in den meisten Fällen ein Wandthrombus des linken Vorhofs oder Ventrikels.

Ein Niereninfarkt ist in der Regel eine Komplikation einer Reihe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

• infektiöse Endokarditis;
• Vorhofflimmern;
• Herzfehler (insbesondere Mitralklappenfehler);
• Arteriosklerose;
• Herzinfarkt;
• Periarteriitis nodosa.

Ein Niereninfarkt kann bei Patienten mit einer aufsteigenden Aortenthrombose sowie bei Patienten auftreten, die sich einer Nierenarterienoperation unterzogen haben.

Ein Niereninfarkt kann durch diagnostische und therapeutische Nierenarteriographie (Embolie der Nierenarterie oder ihrer Äste bei Nierentumor, arteriovenöse Fisteln, Blutungen) verursacht werden. Infolge eines Niereninfarkts entwickeln sich Nephrosklerose und eine verminderte Nierenfunktion.

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Symptome Niereninfarkt

Die Symptome eines Niereninfarkts hängen vom Ausmaß der Läsion ab. Bei einem kleinen Infarkt können Symptome fehlen. Ein größerer Niereninfarkt äußert sich durch starke Schmerzen in der Lendengegend und Blut im Urin. Eine verminderte Diurese ist möglich. Subfibrillation ist im Rahmen des Resorptivsyndroms normal und tritt üblicherweise am 2. und 3. Tag auf. Eine arterielle Hypertonie kann sich auch aufgrund einer Ischämie des Gewebes in der Nähe der Nekrosezone entwickeln.

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Formen

Ein Niereninfarkt wird gemäß der pathologisch-anatomischen Klassifikation als ischämisch mit Randzonen perifokaler Blutungen eingestuft. Die Form ist kegelförmig und von der Basis zur Nierenkapsel gerichtet. Eine Nierenvergrößerung mit Verschluss der Nierenarterie ist unbedeutend.

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Diagnose Niereninfarkt

Da der Niereninfarkt eine seltene Erkrankung mit äußerst unspezifischen Symptomen ist, ist eine ausführliche Anamnese von größter Bedeutung. Der Patient sollte eingehend zu allen Begleiterkrankungen und Medikamenten befragt werden. Achten Sie auf einige charakteristische Details. Scharfe Schmerzen in der Lendengegend kurz nach Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei Patienten mit Vorhofflimmern können durch einen Niereninfarkt verursacht werden, insbesondere wenn der antiarrhythmischen Therapie keine langfristige Einnahme von Antikoagulanzien vorausging. Gleiches gilt für Patienten mit Mitralinsuffizienz, die durch Vorhofflimmern oder -flattern gekennzeichnet ist. Eine infektiöse Endokarditis der linken Herzhälfte führt naturgemäß zu einer Embolie im großen Herzkreislauf.

In letzter Zeit werden zunehmend Menschen mit einer Abhängigkeit von intravenös verabreichten Opiaten in Krankenhäuser eingeliefert, wodurch sie eine spezifische Endokarditis entwickeln. Endokarditis bei Drogenabhängigen ist häufiger durch eine Schädigung der Trikuspidalklappe gekennzeichnet, kann sich jedoch bei verminderter Immunität auf andere Klappen ausbreiten. Schwere Arteriosklerose wird oft durch eine Thrombose kompliziert. Bei der Anamnese eines solchen Patienten ist die unregelmäßige Einnahme von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern von besonderer Bedeutung, da Unterbrechungen der Einnahme eine Thrombose provozieren können. Gleiches gilt für Menschen, die sich einer Operation an Arterien, in diesem Fall Nieren, unterzogen haben.

Physikalische Methoden können Schmerzen im Vorsprung der betroffenen Niere, ein positives Perkussionssymptom, sichtbares Blut im Urin, verminderte Diurese und eine Erhöhung der Körpertemperatur aufdecken.

Labordiagnostik des Niereninfarkts

Eine allgemeine Urinanalyse zeigt Proteinurie und Hämaturie, die jeden Schweregrad haben können – von einer leichten Zunahme „unveränderter“ roter Blutkörperchen bis hin zu starken Blutungen.

Eine allgemeine Blutuntersuchung zeigt eine mäßige Leukozytose über 2–3 Tage.

Biochemische Methoden können eine Erhöhung der Konzentration des C-reaktiven Proteins sowie eine Erhöhung des Laktatdehydrogenase-Spiegels (LDH) im Blutserum und Urin aufdecken (letzterer Indikator ist spezifisch für einen Niereninfarkt).

Eine Hämaturie unklarer Ätiologie ist eine Indikation für eine Zystoskopie. Durch die Freisetzung von blutigem Urin durch einen der Harnleiter kann die Seite der Läsion bestimmt und eine Glomerulonephritis eindeutig ausgeschlossen werden.

Zur Beurteilung der Hämokoagulation ist so schnell wie möglich ein Koagulogramm erforderlich. Ohne ein Koagulogramm ist die Verschreibung von Antikoagulanzien oder hämostatischen Medikamenten höchst unerwünscht.

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Instrumentelle Diagnostik des Niereninfarkts

Die Nierenultraschalluntersuchung mit Dopplersonographie ist eine grundlegend wichtige Untersuchung, vor allem aufgrund ihrer relativen Verfügbarkeit in den meisten urologischen Kliniken rund um die Uhr. Sie ermöglicht eine nicht-invasive Beurteilung des Zustands der Nieren und der wichtigsten Nierengefäße.

Die Diagnose eines Niereninfarkts kann mittels CT oder MRT unter Gabe geeigneter Kontrastmittel bestätigt werden. Dabei zeigt sich ein keilförmiger Bereich des Parenchyms, der kein Kontrastmittel anreichert.

Die Angiographie ist der „Goldstandard“ für die Diagnose von Nierenarterienläsionen. Der Nutzen computergestützter und angiographischer Methoden ist jedoch stark eingeschränkt, da ihre praktische Anwendung rund um die Uhr nicht möglich ist. Daher wird in den meisten Fällen die Dopplerographie eingesetzt.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose eines Niereninfarkts ist komplex. Zunächst muss eine Nierenkolik ausgeschlossen werden. Auch das Fehlen von Nierensteinen schließt sie nicht aus. Eine Nierenkolik kann auch durch die Passage eines Blutgerinnsels entstehen. Das Hauptargument gegen eine Nierenkolik ist die fehlende Erweiterung des Nierenbeckens, die auf eine erhaltene Harnpassage durch die Harnleiter hinweist. Die zweitwichtigste und am häufigsten diskutierte Diagnose ist die Dissektion eines Aortenaneurysmas. Typisch für diese Erkrankung sind extrem starke Schmerzen, eine akute Durchblutungsstörung der Nieren, Hämaturie usw. Aortenaneurysmen werden meist bei älteren Patienten mit schwerer, ausgedehnter Arteriosklerose und Bluthochdruck diagnostiziert und gehen mit extrem starken Schmerzen einher. Daher steht die Diagnose eines Niereninfarkts als Ausschlussdiagnose an letzter Stelle, da seine Wahrscheinlichkeit ohne eine charakteristische kardiovaskuläre Vorgeschichte extrem gering ist.

Behandlung Niereninfarkt

Alle Patienten mit Verdacht auf einen Niereninfarkt sollten einen Urologen oder Gefäßchirurgen aufsuchen. Bei unklarem Krankheitsbild kann die Konsultation eines Nephrologen erforderlich sein.

Alle Personen mit Verdacht auf Niereninfarkt müssen notfallmäßig ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Allen Patienten, insbesondere denen mit Hämaturie, wird strikte Bettruhe empfohlen.

Medikamentöse Behandlung des Niereninfarkts

Bei starken Schmerzen ist eine Schmerzlinderung angezeigt. Bei einem Infarkt mit ischämischen Schmerzen sind narkotische Analgetika angezeigt. In dieser Situation ist es besser, sofort die stärksten Medikamente zu verschreiben: Fentanyl, Morphin, Omnolon, da andere in der Regel unwirksam sind.

Bei Hämaturie ist eine hämostatische Therapie mit Natriumetamsylat angezeigt. Liegt keine Hämaturie vor und kurz nach Blutstillung können Thrombolytika wie Streptokinase eingesetzt werden, die zur Wiederherstellung der Nierenfunktion führen können. Selbst bei leichter Hämaturie ist eine solche Therapie jedoch kontraindiziert.

Zur Korrektur von Störungen des Blutgerinnungssystems sind direkte Antikoagulanzien indiziert: Natriumheparin 5000 U 2-3 mal täglich, Natriumenoxaparin (Clexane) 1 mg/kg 2 mal täglich. Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel 8-10 Tage mit anschließender Umstellung auf orale Medikamente.

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Chirurgische Behandlung des Niereninfarkts

Wenn seit dem Verschluss der Nierenarterie eine kurze Zeit vergangen ist, kann der Blutfluss durch chirurgische Entfernung des Thrombus oder Embolus wiederhergestellt werden. Bei Bedarf kann später eine Angioplastie durchgeführt werden. Indikationen für eine Nephrektomie sind eine starke Hämaturie, die gegen eine konservative hämostatische Therapie resistent ist, ein totaler Niereninfarkt und eine schlecht korrigierte arterielle Hypertonie, die sich infolge eines früheren Niereninfarkts entwickelt hat.

Weiteres Management

Einem Patienten mit Niereninfarkt wird eine langfristige (fast lebenslange) Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern verschrieben: Acetylsalicylsäure 100 mg einmal täglich nach den Mahlzeiten. Reservemedikamente sind Ticlopidin 1250 mg 2-mal täglich und Clopidogrel 75 mg einmal täglich.

Bei besonderer Thromboseneigung können zusätzlich oder als Monotherapie indirekte Gerinnungsmittel verordnet werden: Warfarin 5–7,5 mg einmal täglich unter Kontrolle des INR (Ziel-INR-Wert 2,8–4,4 im Monotherapiemodus und 2–2,5 in Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern).

Verhütung

Niereninfarkt kann durch Prävention und angemessene Behandlung dieser Erkrankungen verhindert werden. Um das Fortschreiten der Arteriosklerose, einschließlich der Nierenarterien, zu verhindern, können Medikamente verschrieben werden, die den Cholesterinspiegel senken - Statine, Fibrate und Cholestyramin. Bei bestehenden atherosklerotischen Gefäßläsionen sind auch Thrombozytenaggregationshemmer angezeigt - Acetylsalicylsäure, Ticlopidin und Clopidogrel. Ticlopidin (Ticlid) und Clopidogrel (Plavik) sind bei hoher Thrombosewahrscheinlichkeit angezeigt, insbesondere wenn die Folgen wirklich lebensbedrohlich sind (z. B. Koronarstents, künstlicher Herzschrittmacher) und auch, wenn die Verschreibung von Acetylsalicylsäure aus irgendeinem Grund nicht möglich ist (Aspirin, Asthma bronchiale, Verschlimmerung eines Magengeschwürs).

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