Nierenzellkrebs

Unter den bösartigen Tumoren des Nierenparenchyms ist die überwiegende Mehrheit (85-90%) das Nierenzellkarzinom, das sich aus dem tubulären Epithel entwickelt. Die Hypothese von Grawitz, der 1883 den sogenannten hypernephroiden Krebs beschrieb, über die Verletzung der viszeralen Embryogenese (seiner Meinung nach werden in das Nierengewebe eingeworfene Nebennierenzellen zur Quelle des Tumorprozesses), wird derzeit abgelehnt, und die Begriffe "Grawitz-Tumor", "Hypernephrom" und "hypernephroider Krebs" haben nur historische Bedeutung.

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Epidemiologie

Sarkome und andere bösartige Tumoren des Bindegewebes der Niere sind äußerst selten. Die Häufigkeit gutartiger Neubildungen des Nierenparenchyms liegt zwischen 6 und 9 %, in anderen Fällen tritt in der Regel ein Nierenzellkarzinom auf.

Die Inzidenz des Nierenzellkarzinoms hängt vom Alter ab und erreicht mit 70 Jahren ihr Maximum. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Wenn bei Kindern ein Nierentumor festgestellt wird, sollte zunächst ein Wilms-Tumor (Nephroblastom) vermutet werden, der bei Erwachsenen hingegen äußerst selten vorkommt – in 0,5–1 % der Fälle. Die Inzidenz anderer Tumorläsionen der Nieren im Kindesalter ist äußerst gering.

Das Nierenzellkarzinom ist die zehnthäufigste bösartige Neubildung beim Menschen und macht etwa 3 % aller Tumoren aus. Von 1992 bis 1998 ist die Inzidenz des Nierenzellkarzinoms in Russland von 6,6 auf 9,0 pro 100.000 Einwohner gestiegen. Einigen Daten zufolge hat sie sich in den letzten 10 Jahren fast verdoppelt. In der Struktur der onkologischen Mortalität in Russland beträgt die Inzidenz des Nierenzellkarzinoms bei Männern 2,7 % und bei Frauen 2,1 %. Im Jahr 1998 wurden in den USA 30.000 Fälle von Nierenzellkarzinom diagnostiziert, an denen 12.000 Menschen starben. Der Anstieg der Inzidenz ist möglicherweise nicht nur real, sondern auch auf eine deutlich verbesserte Möglichkeit zur Früherkennung dieser Krankheit und die flächendeckende Einführung von Ultraschalluntersuchungen der Nieren, CT und MRT zurückzuführen.

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Ursachen Nierenzellkrebs

Trotz der umfangreichen Forschung zum Thema Nierenkrebs ist die Ursache des Nierenzellkarzinoms noch immer unklar.

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Risikofaktoren

Es wurden mehrere Gruppen von Risikofaktoren identifiziert, die zur Entwicklung dieser Krankheit beitragen. Bisher ist erwiesen, dass Tabakrauchen einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung verschiedener bösartiger Neubildungen ist. Das Risiko eines Nierenzellkarzinoms bei Rauchern – Männern und Frauen – steigt im Vergleich zu Nichtrauchern um 30 bis 60 %. Wenn Sie mit dem Rauchen aufhören, sinkt die Wahrscheinlichkeit, an der Krankheit zu erkranken; innerhalb von 25 Jahren nach der Raucherentwöhnung sinkt das Risiko eines Nierenzellkarzinoms um 15 %. Nierenzellkarzinom ist keine Berufskrankheit, obwohl es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko bei Personen gibt, die in der Weberei, Gummi- und Papierherstellung beschäftigt sind und ständigen Kontakt mit Industriefarbstoffen, Nitrosoverbindungen, Öl und seinen Derivaten, zyklischen Kohlenwasserstoffen, Asbest, industriellen Pestiziden und Schwermetallsalzen haben.

Die meisten Studien bestätigen den negativen Einfluss von Fettstoffwechselstörungen und Übergewicht auf das Nierenkrebsrisiko. Adipositas erhöht die Inzidenz um 20 %. Patienten mit arterieller Hypertonie haben ein um 20 % erhöhtes Risiko für Nierenzellkarzinome. Vergleichsstudien haben gezeigt, dass eine Blutdrucksenkung während der Therapie das Tumorrisiko nicht reduziert. Es ist jedoch zu bedenken, dass ein Nierentumor selbst zur Entstehung und zum Fortschreiten einer arteriellen Hypertonie als einem der extrarenalen Symptome beiträgt. Erkrankungen, die zu Nephrosklerose führen (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nephrolithiasis, chronische Pyelonephritis usw.), können Risikofaktoren für Nierenkrebs sein. Der enge Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Adipositas erschwert die Beurteilung der Auswirkungen jedes dieser Faktoren. Ein erhöhtes Risiko für Nierenzellkarzinome wurde bei terminalem chronischem Nierenversagen festgestellt, insbesondere im Rahmen einer Langzeithämodialyse. Ein Nierentrauma gilt als verlässlicher Risikofaktor für die Entstehung eines Nierentumors. Es werden Untersuchungen durchgeführt, um das Risiko einer Krebsentstehung bei polyzystischen Nieren, Hufeisennieren und hereditären Glomerulopathien zu ermitteln.

Es wurde ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Nierenkrebs und übermäßigem Fleischkonsum festgestellt. Hydrolytische Komponenten, insbesondere heterozyklische Amine, die bei der Hitzebehandlung von Fleisch entstehen, haben eine nachgewiesene krebserregende Wirkung. Genetische Studien haben die Möglichkeit einer Translokation der Chromosomen 3 und 11 bei Patienten mit Nierenkrebs gezeigt.

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Pathogenese

Es gibt klarzelligen (am häufigsten), granularzelligen, glandulären (Adenokarzinom) und sarkomartigen (spindelzelligen und polymorphen) Nierenzellkrebs. Wenn sie in einem Präparat kombiniert werden, spricht man von gemischtzelligem Krebs.

Bei invasivem Wachstum kann der Tumor die Bauchorgane (Leber, Magen, Milz, Darm, Bauchspeicheldrüse) komprimieren und in diese hineinwachsen. Neben dem Wachstum benachbarter Organe sowie der hämatogenen und lymphogenen Metastasierung ist eines der wichtigsten pathomorphologischen Merkmale des Nierenkrebses seine Fähigkeit, sich in Form einer Art Tumorthrombus über die intrarenalen Venen in den Hauptstamm der Nierenvene und dann in die untere Hohlvene bis zum rechten Vorhof auszubreiten.

Hämatogene Metastasen treten in der Lunge, der Leber, den Schädelknochen, der Wirbelsäule, dem Becken, der Diaphyse der Röhrenknochen, der gegenüberliegenden Niere, den Nebennieren und dem Gehirn auf.

• Bei hämatogener Metastasierung sind bei 4 % der Patienten Tumormanifestationen durch primäre Metastasierung bedingt.
• Lymphogene Metastasen werden entlang der Nierenstielgefäße in den paraaortischen, aorto-kavalen und parakavalen Lymphknoten im hinteren Mediastinum beobachtet. Neoplasien, die Metastasen von Krebserkrankungen anderer primärer Lokalisation sind, können in der Niere gefunden werden: Nebennierenkrebs, bronchogener Lungenkrebs, Magen-, Brust- und Schilddrüsenkrebs.

Bei 5 % der Patienten wird ein bilaterales Nierenzellkarzinom beobachtet. Bilateraler Nierenkrebs wird als synchron bezeichnet, wenn Tumoren gleichzeitig auf beiden Seiten oder spätestens 6 Monate nach Entdeckung des Primärtumors diagnostiziert werden. Bei asynchronem bilateralen Krebs wird der Tumor der gegenüberliegenden Niere frühestens 6 Monate nach Entdeckung des Primärtumors diagnostiziert.

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Symptome Nierenzellkrebs

Bei den klinischen Symptomen des Nierenzellkarzinoms unterscheidet man üblicherweise zwischen der klassischen Trias (Hämaturie, Schmerzen und tastbarer Tumor) und den sogenannten extrarenalen Symptomen des Nierenzellkarzinoms. Hämaturie kann sowohl makro- als auch mikroskopisch sein. Eine meist totale Makrohämaturie tritt plötzlich auf, ist zunächst schmerzlos, kann mit der Passage wurmartiger oder formloser Blutgerinnsel einhergehen und hört plötzlich auf. Beim Auftreten von Gerinnseln kann auf der betroffenen Seite ein Harnleiterverschluss mit Schmerzen ähnlich einer Nierenkolik beobachtet werden. Der Tumor ist gekennzeichnet durch eine totale Makrohämaturie, dann das Auftreten von Gerinnseln im Urin und erst dann einen Schmerzanfall, im Gegensatz zur Nephrolithiasis, bei der zunächst ein Schmerzanfall auftritt, auf dessen Höhepunkt oder vor dem Hintergrund des Abklingens eine sichtbare Blutbeimischung im Urin erscheint; Gerinnsel sind selten. Ursache der Makrohämaturie beim Nierenzellkarzinom sind Tumorwachstum im Nierenbecken, Zerstörung von Tumorgefäßen, akute Durchblutungsstörungen im Tumor sowie venöse Stauungen nicht nur im Tumor, sondern in der gesamten betroffenen Niere.

Akute Schmerzen auf der betroffenen Seite, die an eine Nierenkolik erinnern, können bei einem Harnleiterverschluss durch ein Blutgerinnsel, einer Blutung ins Tumorgewebe sowie bei der Entwicklung eines Infarkts des nicht betroffenen Tumorteils auftreten. Ständige, dumpfe Schmerzen können eine Folge einer Harnabflussstörung sein, wenn das Nierenbecken durch einen wachsenden Tumor komprimiert wird, ein Tumorwachstum in die Nierenkapsel, das paranephrische Gewebe, die perirenale Faszie, benachbarte Organe und Muskeln sowie eine Folge der Spannung der Nierengefäße bei einer tumorbedingten sekundären Nephroptose.

Beim Abtasten des Bauches und der Lendenwirbelsäule lassen sich die für einen Nierentumor charakteristischen Anzeichen (eine dichte, knotige, schmerzlose Formation) nicht immer feststellen. Die tastbare Formation kann der Tumor selbst sein, wenn er im unteren Nierenabschnitt lokalisiert ist, oder ein unveränderter unterer Abschnitt, wenn sich der Tumor in den oberen Teilen des Organs befindet. In diesem Fall werden die Aussage über eine Nephroptose und die Weigerung, den Tumor weiter zu diagnostizieren, zu einem schwerwiegenden Fehler. Wenn der Tumor sehr groß ist, kann er in das Becken absteigen und die entsprechende Hälfte des Bauches einnehmen. Bei Tumorwachstum in die Muskeln und benachbarten Organe, Infiltration des Nierenstiels, verliert die tastbare Formation die Atembeweglichkeit und die Fähigkeit, sich bei bimanueller Palpation zu bewegen (Wahlsymptom).

Extrarenale Symptome des Nierenzellkarzinoms sind äußerst vielfältig. NA Mukhin et al. (1995) identifizieren folgende paraneoplastische Reaktionen bei Nierentumoren:

• allgemeine Symptome eines Nierenzellkarzinoms (Anorexie, Gewichtsverlust, Kachexie), manchmal über einen längeren Zeitraum nicht mit einer Intoxikation verbunden;
• fiebrig;
• hämatologisch;
• dysproteinämisch;
• endokrinopathisch;
• neurologisch (Neuromyopathie);
• Haut (Dermatosen);
• Gelenkerkrankungen (Osteoarthropathien);
• nephrotisch.

Gegenwärtig kann man von der Pathomorphose dieser Erkrankung sprechen (extrarenale Symptome des Nierenzellkarzinoms sind zu typischen Manifestationen des Nierenzellkarzinoms geworden), die größtenteils auf eine verbesserte Diagnostik zurückzuführen ist. Die Literatur berichtet über die Entwicklung präziser Forschungsmethoden zur Früherkennung von Nierentumoren, basierend auf der immunologischen Bestimmung aktiver Peptide, die für verschiedene Manifestationen des paraneoplastischen Syndroms verantwortlich sind. In diesem Zusammenhang ist eine genaue Untersuchung der extrarenalen Manifestationen des Nierenzellkarzinoms für einen internistisch-nephrologischen Arzt von besonderer Bedeutung.

Extrarenale Symptome des Nierenzellkarzinoms umfassen arterielle Hypertonie, Fieber, Varikozele, Anorexie und Gewichtsverlust bis hin zur Kachexie. Es wird angenommen, dass extrarenale Zeichen im Gegensatz zu klassischen Symptomen (außer Hämaturie) eine frühzeitige Diagnose der Erkrankung durch aktive Erkennung ermöglichen.

Die Grundlage der arteriellen Hypertonie bei Tumoren können Thrombosen und Kompression der Nierenvenen durch den Tumor oder vergrößerte retroperitoneale Lymphknoten sein. Fehlen diese Veränderungen, ist ein Anstieg des arteriellen Blutdrucks durch die Kompression der intrarenalen Gefäße durch den Tumor mit Störungen des intrarenalen Blutflusses möglich. Die Produktion von Blutdruckmitteln durch das wachsende Neoplasma ist jedoch nicht zu leugnen. Die arterielle Hypertonie kann in diesem Fall bestimmte Merkmale der nephrogenen Hypertonie aufweisen: fehlende Krisen, geringe klinische Manifestationen, zufällige Diagnose, Resistenz gegenüber traditioneller Therapie usw.

Das Fieber beim Nierenzellkarzinom kann variieren - von konstant subfebril bis zu hohen Werten. Ein charakteristisches Merkmal eines Anstiegs der Körpertemperatur ist der allgemein zufriedenstellende Zustand des Patienten, das Fehlen klinischer Anzeichen von Unwohlsein und Vergiftung. Manchmal werden Episoden von hohem Fieber im Gegenteil von einem Gefühl emotionaler und körperlicher Erhebung, Euphorie usw. begleitet. Die Ursache des Fiebers ist üblicherweise mit der Freisetzung endogener Pyrogene (Interleukin-1) verbunden; eine infektiöse Natur fehlt in der Regel.

Nierenzellkarzinome bei Männern können mit dem Auftreten von Krampfadern des Samenstrangs (Varikozele) einhergehen. Sie sind symptomatisch, im Gegensatz zur idiopathischen Varikozele, die in der präpubertären Phase nur linksseitig auftritt und in liegender Position des Patienten verschwindet. Eine symptomatische Varikozele mit Tumor tritt bei Erwachsenen ohne erkennbare Ursache auf, ist sowohl rechts als auch links zu beobachten, schreitet fort und verschwindet in liegender Position nicht, da sie mit einer Kompression oder Tumorthrombose der Hoden- und/oder unteren Hohlvene verbunden ist. Das Auftreten einer Varikozele im Erwachsenenalter sowie die Entwicklung einer Varikozele rechtsseitig lassen einen Nierentumor vermuten.

Symptome eines Nierenzellkarzinoms

Symptom	Häufigkeit, %	Häufigkeit des Auftretens als erstes Symptom, %	Häufigkeit der isolierten Manifestation, %
Hämaturie	53-58	16-18	10-11
Schmerzen im Lendenbereich	44-52	9-14	6-7
Beschleunigung der ESR	42-48	7-13	4-7
Tastbare Masse im Hypochondrium	38-41	7-10	2-3
Anämie	26-34	2-3	1
Hyperthermie	22-26	12-16	4
Anorexie	14-18	3	1
Arterielle Hypertonie	15-16	10-12	6-8
Pyurie	10-12	2	-
Gewichtsverlust	9-14	1	-
Stauffer-Syndrom	7-14	1-3	-
Dyspepsie	8-12	4-5	1
Varikozele	3-7	1-2	1
Erythrozytose	1-2	-	-
Arthralgie, Myalgie	1-2	1	-
Hyperkalzämie	1	-	-

Einige extrarenale Symptome des Nierenzellkarzinoms sind noch nicht so weit erforscht, dass man von spezifischen Substanzen sprechen könnte, die mit ihrem Auftreten in Zusammenhang stehen. Derzeit wird intensiv, auch auf genetischer Ebene, nach den Ursachen für extrarenale und paraneoplastische Manifestationen gesucht, um Marker des Tumorprozesses zu identifizieren.

In den letzten Jahren weisen 25–30 % der Patienten äußerst spärliche und unspezifische klinische Symptome eines Nierenzellkarzinoms auf oder weisen überhaupt keine auf. Bei vorbeugenden Ultraschalluntersuchungen oder Untersuchungen mit Verdacht auf Erkrankungen der Leber, Gallenwege, Bauchspeicheldrüse, Nebennieren, Milz, Schäden an den retroperitonealen Lymphknoten sowie unklaren Schmerzen im Bauch- und Lendenbereich wurden bei 0,4–0,95 % der Untersuchten Nierentumore festgestellt. Die Vorstellung eines häufigeren Auftretens von Nierenneoplasmen bei Hintergrunderkrankungen, die zu Nephrosklerose führen (Hypertonie, Diabetes mellitus, Nephrolithiasis, chronische Pyelonephritis usw.), rechtfertigt die dringende Notwendigkeit einer obligatorischen Ultraschalluntersuchung dieser Patienten zum Zwecke der aktiven Früherkennung eines Nierenzellkarzinoms, auch wenn keine charakteristischen Beschwerden vorliegen.

Bühnen

Zur Festlegung der Behandlungstaktik, Bewertung der Behandlungsergebnisse und Prognose wurde die internationale TNM-Klassifikation übernommen.

T (Tumor) - Primärtumor:

• T1 – ein Tumor von bis zu 7 cm Größe, der auf die Niere beschränkt ist und nicht über die Nierenkapsel hinausreicht.
• T2 – der Tumor ist größer als 7 cm, auf die Niere beschränkt und reicht nicht über die Nierenkapsel hinaus.
• T3 – ein Tumor beliebiger Größe, der in das pararenale Gewebe hineinwächst und/oder sich in die Nieren- und untere Hohlvene ausdehnt.
• T4 – der Tumor dringt in die perirenale Faszie ein und/oder breitet sich auf benachbarte Organe aus.

N (Nodulus) – regionale Lymphknoten:

• N0 – Lymphknoten sind nicht von Metastasen betroffen.
• N1 – Metastasen in einem oder mehreren Lymphknoten, unabhängig von ihrer Größe.

M (Metastasen) - Fernmetastasen:

• M0 – keine Fernmetastasen.
• M1 – Fernmetastasen festgestellt.

Im klinischen Verlauf unterscheidet man üblicherweise vier Stadien des Krebsprozesses:

• Stadium I – T1 ohne Lymphknotenschäden und Fernmetastasen;
• Stadium II – T2 ohne Lymphknotenbefall und Fernmetastasen;
• Stadium III – TZ ohne Lymphknotenschäden und Fernmetastasen;
• Stadium IV – alle T-Werte mit Schädigung der Lymphknoten und/oder Nachweis von Fernmetastasen.

Aktuell wird die Problematik des sogenannten „kleinen“ (bis 4 cm) Nierentumors diskutiert, dessen Diagnose im Stadium I der Erkrankung eine höhere Erfolgsquote einer organerhaltenden chirurgischen Behandlung verspricht.

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Diagnose Nierenzellkrebs

Die Diagnose eines Nierenzellkarzinoms basiert auf klinischen Anzeichen, Ergebnissen von Labor-, Ultraschall-, Röntgen-, Magnetresonanz- und Radioisotopenuntersuchungen sowie Daten aus der histologischen Untersuchung von Gewebebiopsien des Tumorknotens und der Metastasen.

Labordiagnostik

Zu den Laborsymptomen zählen Anämie, Polyzythämie, erhöhte BSG, Hyperurikämie, Hyperkalzämie und das Stauffer-Syndrom.

Es ist erwiesen, dass endogene Pyrogene Lactoferrin freisetzen können. Dieses Glykoprotein kommt in den meisten Körperflüssigkeiten und in polymorphkernigen Leukozyten vor. Es bindet zweiwertiges Eisen, das eine der Hauptursachen für frühe Anämie ist. Möglich sind auch toxische Effekte auf das rote Knochenmark mit Unterdrückung seiner Funktion.

Wenn eine Erythrozytose festgestellt wird, muss vor der Diagnose einer Erythrämie ein Nierenzellkarzinom ausgeschlossen werden. Ein beeinträchtigter venöser Abfluss aus der betroffenen Niere, der eine Folge einer Tumorthrombose der Nierenvene sein kann, fördert eine erhöhte Produktion von Erythropoietin, das den roten Keim der Hämatopoese stimuliert. Es sollte daran erinnert werden, dass solche Patienten vor dem Hintergrund einer signifikanten Blutverdickung mit Veränderungen des Hämatokrits, einer Verlangsamung der BSG und einer Neigung zur Thrombose an arterieller Hypertonie leiden können. In Abwesenheit einer Erythrozytose wird häufiger eine beschleunigte BSG als unspezifisches Zeichen vieler Krebsläsionen beobachtet. Hyperkalzämie ohne Anzeichen einer Knochenschädigung ist eine weitere Manifestation des paraneoplastischen Prozesses beim Nierenzellkarzinom. Mögliche Ursachen für seine Entwicklung sind die Bildung von ektopischem Parathormon, die Wirkung von Vitamin D, seinen Metaboliten, Prostaglandinen, Osteoblasten-aktivierendem Faktor und Wachstumsfaktoren.

Das Stauffer-Syndrom (1961) besteht aus erhöhten Konzentrationen von indirektem Bilirubin und alkalischer Phosphatase im Blut, einer Verlängerung der Prothrombinzeit und einer Dysproteinämie mit erhöhten Alpha-2- und Gammaglobulinspiegeln. In der Leber kommt es zur Proliferation von Kupffer-Zellen, hepatozellulärer Proliferation und fokaler Nekrose. Es sei daran erinnert, dass dieses Syndrom unspezifisch ist und seine Pathogenese noch nicht vollständig verstanden ist. Zu den möglichen Ursachen zählt der lebertoxische Faktor, der entweder vom Tumor selbst produziert oder als Reaktion auf sein Auftreten gebildet wird.

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Ultraschalluntersuchung

Die Ultraschalluntersuchung gilt zu Recht als einfachste und zugänglichste Screening-Methode zur Diagnose eines Nierenzellkarzinoms. Bei Verdacht auf einen Nierentumor sollte sie die erste Untersuchungsmethode sein. Typische Anzeichen eines Tumorprozesses im Nierenparenchym sind eine Vergrößerung des Organs, ungleichmäßige Konturen und eine unterschiedliche Echostruktur der detektierten Formation im Vergleich zum umgebenden intakten Parenchym. Eines der Ultraschallzeichen eines Tumors ist die Deformation des Nierensinus und des Kelch-Becken-Systems. Liegt der Tumor zentral, verlagert und deformiert er das Nierenbecken und die Kelche, während das umgebende Nierenparenchym dichter wird.

Bei der Erkennung eines volumetrischen Neoplasmas wird nicht nur dessen Art beurteilt, sondern auch seine Größe, Lokalisation, Tiefe, Prävalenz, Grenzen, Verbindung zu umgebenden Organen und Geweben sowie eine mögliche Ausbreitung auf große Gefäße. Die Ultraschall-Doppler-Bildgebung trägt maßgeblich zur Lösung dieses Problems bei. Die meisten Tumorknoten in der Niere sind hypervaskulär, doch das Fehlen einer Fülle neugebildeter Gefäße schließt ein Nierenzellkarzinom nicht aus. Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Erkennung vergrößerter regionaler Lymphknoten über 2 cm.

Computertomographie

Die Verbesserung der Diagnosetechnologien, die Verbreitung computergestützter Röntgenuntersuchungsmethoden mit digitaler Bildverarbeitung, die Möglichkeit, dreidimensionale Bilder auf der Grundlage von Quer- und Spiralschnitten (Tomographie) in verschiedenen Modi zur Erkennung der Konturen von Organen und Formationen und beliebiger Schnitte davon im Programm zur Visualisierung von Blutgefäßen (Angiographie) und Harnwegen (Urographie) sowie deren Kombinationen zu erstellen, haben Art und Abfolge der Diagnosemaßnahmen bei Patienten mit Nierentumoren erheblich verändert. Die umfassenden Möglichkeiten der multispiralen Röntgen-CT mit dreidimensionaler Bildrekonstruktion haben die Notwendigkeit von Ausscheidungsurographien und Nierenangiographien bei diesen Patienten auf ein Minimum reduziert. Derzeit gilt die Computertomographie zu Recht als wichtigste Methode zur Visualisierung von Nierenzellkarzinomen. Ihre Sensitivität bei der Diagnose von Nierentumoren nähert sich 100 %, die Genauigkeit liegt bei 95 %.

Im CT wird Nierenkrebs als Weichteilknoten dargestellt, der die Rinde deformiert und sich unter Kompression oder Beteiligung des Kelch-Becken-Systems am Tumorprozess in das paranephrische Gewebe und den Nierensinus ausbreiten kann. Das Vorhandensein von Verkalkungen in der Wand gewöhnlicher solitärer Zysten sollte im Hinblick auf eine mögliche Krebserkrankung alarmierend sein. Intravenöse Kontrastmittel helfen in Zweifelsfällen: Der Unterschied in Art und Intensität des Kontrasts im Vergleich zum äußerlich intakten Parenchym ist eines der Anzeichen für Krebs. Eine Vergrößerung des Durchmessers und Füllungsdefekte der Nierenvene weisen auf ihre Beteiligung am Tumorprozess hin.

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Magnetresonanztomographie

Die MRT spielt eine wichtige Rolle im diagnostischen Algorithmus des Nierenzellkarzinoms. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Nierenversagen, Personen mit Unverträglichkeit gegenüber röntgendichten Jodpräparaten und Patienten mit Kontraindikationen für die Anwendung ionisierender Strahlung. Die Fähigkeit, ein mehrdimensionales Bild in verschiedenen Ebenen zu erhalten, ist von besonderer Bedeutung bei der Beurteilung des Ursprungs des Primärtumors (Niere, Nebenniere, Retroperitonealraum), wenn die Röntgen-CT-Daten mehrdeutig sind. Trotz der hohen Auflösung, der Möglichkeit zur mehrachsigen Visualisierung und Beurteilung der Blutzirkulation ohne Kontrastverstärkung ist der Nutzen der MRT zur Erkennung kleiner Tumoren aufgrund der ähnlichen Signalintensität von normalem Parenchym und Nierenzellkarzinom im T1- und T2-Modus begrenzt. Bei Verwendung verschiedener Modi beträgt der Informationsgehalt dieser Untersuchung jedoch 74-82 %, und die Genauigkeit ist der CT nicht unterlegen.

Der unbestreitbare Vorteil der MRT ist die gute Darstellung der Hauptgefäße, was für die Erkennung venöser Tumorinvasionen von großer Bedeutung ist. Selbst bei vollständigem Verschluss der unteren Hohlvene sind eine klare Darstellung des Tumorthrombus und eine genaue Bestimmung seines Ausmaßes ohne Kontrastmittel möglich. Daher gilt die MRT heute als Methode der Wahl zur Diagnose einer Tumorthrombose und zur Beurteilung ihres Ausmaßes, was für die Entwicklung von Behandlungstaktiken von unschätzbarem Wert ist. Der Aussagewert dieser Studie für die Diagnose metastatischer Lymphknotenläsionen ist leider nicht ausreichend untersucht. Kontraindikationen für die MRT sind Klaustrophobie, das Tragen eines künstlichen Herzschrittmachers sowie das Tragen von Metallprothesen und chirurgischen Klammern. Nicht zu vergessen sind die sehr hohen Kosten dieser Methode.

Nierenangiographie

Bis vor kurzem war die Nierenangiographie die wichtigste diagnostische Methode für Nierenzellkarzinome und ein Mittel zur Entwicklung von Behandlungstaktiken. Arteriogramme zeigten in der Regel einen hypervaskulären Tumorknoten (das „Seen- und Pfützen“-Symptom), eine Erweiterung der Nierenarterie und -vene auf der betroffenen Seite sowie das Füllen von Defekten im Lumen der Venen mit Tumorinvasion. Derzeit werden Gefäßuntersuchungen mit transfemoralem Zugang nach Seldinger unter Verwendung einer Subtraktionstechnik (Subtraktion) mit digitaler Verarbeitung von Röntgendaten durchgeführt.

Indikationen zur Nierenangiographie:

• geplante Nierenresektion mit Tumorentfernung;
• großer Nierentumor;
• Tumorthrombose der unteren Hohlvene;
• geplante Nierenarterienembolisation.

Ausscheidungsurographie

Die Ausscheidungsurographie ist keine diagnostische Methode für Nierenparenchymtumoren. Urogramme können eine Größenzunahme, Deformationen der Niere und des Nierenbeckens aufzeigen – indirekte Anzeichen einer volumetrischen Formation. Die Ausscheidungsurographie ist indiziert bei pathologischen Veränderungen (Steinen, Hydronephrose, Anomalien, Folgen des Entzündungsprozesses) der gegenüberliegenden, verbleibenden Niere sowie bei alarmierenden Ergebnissen einer Pharmakoultraschalluntersuchung. Die Indikationseinschränkung für diese Routineuntersuchung liegt in der Möglichkeit, alle notwendigen Informationen mittels multispiraler Computertomographie und MRT in einem speziellen urographischen Modus zu gewinnen.

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Radioisotopendiagnostik des Nierenzellkarzinoms

Auch Radioisotopenmethoden der Nierenuntersuchung werden nicht zur Diagnose von Nierenparenchymtumoren eingesetzt, helfen aber bei der Beurteilung der Funktion sowohl der betroffenen als auch der gesunden Nieren.

Ultraschall, CT und MRT ermöglichen es, volumetrische Nierenformationen bei mehr als 95 % der Patienten zu erkennen, die Art der Erkrankung in 90 % der Fälle festzustellen und das Krebsstadium bei 80–85 % der Patienten zu bestimmen. Es ist zu beachten, dass keine der Diagnosemethoden ideal ist; verschiedene Studien können sich gegenseitig erheblich ergänzen und klären. Deshalb sollte der diagnostische Ansatz individuell und umfassend sein.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik des Nierenzellkarzinoms wird bei solitären Zysten, polyzystischer Nierenerkrankung, Hydronephrose, Nephroptose, Karbunkel und Nierenabszess, Pyonephrose, retroperitonealen Tumoren und anderen Erkrankungen durchgeführt, die sich durch Vergrößerung und Deformation des Organs manifestieren. Neben den charakteristischen klinischen Manifestationen und Komplikationen dieser Erkrankungen spielen Ultraschalldaten sicherlich eine wichtige Rolle. Sie ermöglichen die Diagnose solitärer Zysten und polyzystischer Erkrankungen anhand charakteristischer Anzeichen und den Verdacht auf eine hydronephrotische Transformation anhand der Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche zur anschließenden Abklärung durch routinemäßige Röntgenkontrastuntersuchungen. Karbunkel und Nierenabszess haben ein entsprechendes klinisches Bild. Zweifel hinsichtlich des flüssigen oder dichten Inhalts einer volumetrischen Formation sind Indikationen für deren Punktion unter Ultraschallkontrolle, Untersuchung des Inhalts (allgemein klinisch, bakteriologisch, zytologisch), falls erforderlich, mit anschließender Verabreichung eines Kontrastmittels für die Zystographie.

Die entsprechende Anamnese, das Vorhandensein ringförmiger Verkalkung, Eosinophilie und positive spezifische Reaktionen bilden die Grundlage für die Differentialdiagnostik der renalen Echinokokkose. In den allermeisten Fällen erlauben die Ultraschalldiagnostik des Nierenzellkarzinoms und andere Untersuchungen keine Beurteilung der Tumorart. Eine Ausnahme bilden renale Angiomyolipome, die im Ultraschall hyperechoisch sind und in der CT eine Fettgewebedichte aufweisen.

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Behandlung Nierenzellkrebs

Die chirurgische Behandlung des Nierenzellkarzinoms ist die einzige Methode, die Hoffnung auf Heilung oder Lebensverlängerung eines Patienten mit Nierenzellkarzinom gibt. Das Alter des Patienten sollte bei der Wahl der Behandlung keine Rolle spielen. Selbstverständlich sollten auch der Schweregrad der Begleiterkrankungen, der Schweregrad der Intoxikation und der mögliche Blutverlust berücksichtigt werden.

Als Operation der Wahl gilt heute zu Recht die Nierenentfernung – die radikale Nephrektomie mit Entfernung der betroffenen Niere als Einzelblock mit paranephrischem Gewebe und Faszie in Kombination mit einer regionalen und juxtaregionalen Lymphadenektomie.

Angesichts des möglichen Vorhandenseins nicht nachweisbarer makroskopischer Metastasen in den Lymphknoten ist es notwendig, das Gewebe zu entfernen, das den Lymphapparat enthält. Bei der rechten Niere ist dies das prä-, retro-, latero- und aortokavale Gewebe von den Zwerchfellschenkeln bis zur Aortengabelung; bei der linken Niere ist dies das prä-, latero- und retroaortische Gewebe.

Organerhaltende Operationen haben in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Als absolute Indikationen gelten Nierenkrebs, Nierenkrebs mit ausgeprägter Funktionsstörung der anderen Niere sowie Anzeichen eines chronischen Nierenversagens. Schonende laparoskopische Operationen haben in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen.

Die Strahlentherapie hat keinen signifikanten Einfluss auf den Verlauf des Nierenzellkarzinoms. Die Chemotherapie wirkt sich nicht auf den Nierentumor aus und wird bei Lungenmetastasen eingesetzt. Die Wirksamkeit und die Eigenschaften der Immuntherapie mit Interferonen als neue Methode zur Behandlung des Nierenzellkarzinoms werden derzeit untersucht.

Ambulante Beobachtung

Nachuntersuchungen von Patienten, die wegen eines Nierenzellkarzinoms operiert wurden, sollten in den ersten drei Jahren alle vier Monate, fünf Jahre lang alle sechs Monate und anschließend lebenslang einmal jährlich erfolgen.

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Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensrate nach erfolgreichen organerhaltenden Operationen bei Nierentumoren liegt heute bei über 80 %. Dies hängt sicherlich von der rechtzeitigen Diagnose der Erkrankung ab. Laut der Urologischen Klinik der Moskauer Medizinischen Akademie, benannt nach I.M. Sechenov, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Tumorgrößen bis 4 cm 93,5 % (nach Nephrektomie 84,6 %), bei Tumorgrößen von 4 bis 7 cm 81,4 %.

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