Ursachen für Schmerzen hinter dem Brustbein

Die Hauptursachen für Brustschmerzen:

• Erkrankungen des Bewegungsapparates: Costochondritis, Rippenfraktur;
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Herzischämie aufgrund einer Arteriosklerose der Herzgefäße; instabile/stabile Angina pectoris; Herzischämie aufgrund eines Koronarvasospasmus (Angina pectoris); Mitralklappenprolaps-Syndrom; Herzrhythmusstörungen; Perikarditis.
• Magen-Darm-Erkrankungen: gastroösophagealer Reflux, Speiseröhrenkrampf, Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür, Gallenblasenerkrankung;
• Angstzustände: vage Angst oder „Stress“, Panikstörungen;
• Lungenerkrankungen: Pleurodynie (Pleuralgie), akute Bronchitis, Lungenentzündung;
• neurologische Erkrankungen;
• uncharakteristischer, spezifischer oder atypischer Schmerz hinter dem Brustbein.

Brustschmerzen sind nicht auf eine bestimmte Altersgruppe beschränkt, kommen aber bei Erwachsenen häufiger vor als bei Kindern. Der höchste Prozentsatz wird bei Erwachsenen über 65 Jahren beobachtet, gefolgt von männlichen Patienten im Alter von 45 bis 65 Jahren.

Diagnosehäufigkeit nach Alter und Geschlecht

Boden	Altersgruppe (Jahre)	Die häufigsten Diagnosen
Männer	18-24	1. Gastroösophagealer Reflux
		2. Muskelschmerzen in der Brustwand
	25-44	1. Gastroösophagealer Reflux
		2. Muskelschmerzen in der Brustwand
		3. Costochondritis
	45-64	1. Angina Pectoris, instabile Angina Pectoris, Herzinfarkt
		2. Muskelschmerzen in der Brustwand
		3. „Atypische“ Brustschmerzen
	65 und mehr	1. Schmerzen in der Brustwandmuskulatur
		2. „Atypische“ Brustschmerzen oder koronare Herzkrankheit
Frauen	18-24	1. Costochondritis
		2. Angst/Stress
	25-44	1. Schmerzen in der Brustwandmuskulatur
		2. Costochondritis
		3. „Atypische“ Brustschmerzen
		4. Gastroösophagealer Reflux
	45-64	1. Angina Pectoris, instabile Angina Pectoris, Herzinfarkt
		2. „Atypische“ Brustschmerzen
		3. Schmerzen in der Brustwandmuskulatur
	65 und mehr	1. Angina Pectoris, instabile Angina Pectoris, Herzinfarkt
		2. Muskelschmerzen in der Brustwand
		3. „Atypische“ Brustschmerzen oder Costochondritis

Die Position des Arztes bei der initialen Schmerzinterpretation ist nicht weniger schwierig, wenn er versucht, diese mit der Pathologie des einen oder anderen Organs in Verbindung zu bringen. Die Beobachtungen von Klinikern des letzten Jahrhunderts halfen ihnen, Annahmen über die Pathogenese von Schmerzen zu formulieren: Tritt ein Schmerzanfall ohne Grund auf und hört von selbst auf, ist der Schmerz wahrscheinlich funktioneller Natur. Es gibt nur wenige Arbeiten, die sich einer detaillierten Analyse von Schmerzen hinter dem Brustbein widmen; die darin vorgeschlagenen Schmerzgruppierungen sind alles andere als perfekt. Diese Mängel sind auf die objektiven Schwierigkeiten bei der Analyse der Empfindungen des Patienten zurückzuführen.

Die Schwierigkeit bei der Interpretation von Brustschmerzen liegt auch darin begründet, dass die festgestellte Pathologie eines bestimmten Brustorgans oder einer Struktur des Bewegungsapparats nicht bedeutet, dass diese die Schmerzquelle ist. Anders ausgedrückt: Die Feststellung einer Krankheit bedeutet nicht, dass die Schmerzursache genau bestimmt wurde.

Bei der Untersuchung von Patienten mit Brustschmerzen muss der Arzt alle relevanten Optionen für mögliche Schmerzursachen abwägen, den Interventionsbedarf bestimmen und aus einer nahezu unbegrenzten Anzahl diagnostischer und therapeutischer Strategien wählen. Gleichzeitig muss er auf die Belastung der Patienten eingehen, die sich mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung beschäftigen. Die diagnostische Herausforderung wird zusätzlich dadurch erschwert, dass Brustschmerzen oft ein komplexes Zusammenspiel psychologischer, pathologischer und psychosozialer Faktoren darstellen. Dies macht sie zu einem häufigen Problem in der Primärversorgung.

Bei der Betrachtung von Brustschmerzen müssen (mindestens) die folgenden fünf Elemente berücksichtigt werden: prädisponierende Faktoren, Merkmale des Schmerzanfalls, Dauer der Schmerzepisoden, Merkmale des Schmerzes selbst, Faktoren, die den Schmerz lindern.

Aufgrund der Vielzahl von Ursachen für Schmerzen in der Brust können Schmerzsyndrome gruppiert werden.

Die Ansätze zur Gruppierung können unterschiedlich sein, basieren jedoch hauptsächlich auf nosologischen oder Organprinzipien.

Konventionell lassen sich folgende 6 Ursachengruppen für Brustschmerzen unterscheiden:

1. Schmerzen durch Herzerkrankungen (sogenannte Herzschmerzen). Diese schmerzhaften Empfindungen können die Folge einer Schädigung oder Funktionsstörung der Koronararterien sein – Koronarschmerzen. Die „koronare Komponente“ ist nicht an der Entstehung nichtkoronarer Schmerzen beteiligt. Im Folgenden werden wir die Begriffe „Herzschmerzsyndrom“ und „Herzschmerzen“ verwenden, um ihren Zusammenhang mit der einen oder anderen Herzerkrankung zu verstehen.
2. Schmerzen, die durch eine Pathologie der großen Gefäße (Aorta, Lungenarterie und ihre Äste) verursacht werden.
3. Schmerzen, die durch eine Pathologie des Bronchopulmonalsystems und der Pleura verursacht werden.
4. Schmerzen im Zusammenhang mit Erkrankungen der Wirbelsäule, der vorderen Brustwand und der Schultergürtelmuskulatur.
5. Schmerzen, die durch eine Pathologie der Mediastinalorgane verursacht werden.
6. Schmerzen im Zusammenhang mit Erkrankungen der Bauchorgane und Pathologien des Zwerchfells.

Brustschmerzen werden auch in akute und langfristige, mit und ohne offensichtliche Ursache, „ungefährliche“ und Schmerzen, die Ausdruck eines lebensbedrohlichen Zustands sind, unterteilt. Natürlich muss zuerst festgestellt werden, ob der Schmerz gefährlich ist oder nicht. Zu den „gefährlichen“ Schmerzen zählen alle Arten von Angina pectoris (Koronarschmerzen), Schmerzen im Zusammenhang mit einer Lungenembolie (LE), einem dissezierendem Aortenaneurysma und einem spontanen Pneumothorax. Zu den „ungefährlichen“ Schmerzen zählen Schmerzen im Zusammenhang mit einer Erkrankung der Interkostalmuskulatur, Nerven und Knochen-Knorpel-Formationen des Brustkorbs. „Gefährliche“ Schmerzen gehen mit einer plötzlich auftretenden ernsten Erkrankung oder schweren Störungen der Herz- oder Atemfunktion einher, wodurch sich das Spektrum möglicher Erkrankungen (akuter Myokardinfarkt, LE, dissezierendes Aortenaneurysma, spontaner Pneumothorax) sofort eingrenzen lässt.

Die wichtigsten Ursachen für akute, lebensbedrohliche Brustschmerzen sind:

• kardiologisch: akute oder instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt, dissezierendes Aortenaneurysma;
• pulmonal: Lungenembolie; Spannungspneumothorax.

Es ist zu beachten, dass eine korrekte Interpretation von Brustschmerzen während einer routinemäßigen körperlichen Untersuchung des Patienten mit einem Minimum an instrumentellen Methoden (routinemäßige EKG- und Röntgenuntersuchung) durchaus möglich ist. Eine falsche anfängliche Vorstellung von der Schmerzquelle führt neben der Verlängerung der Untersuchungszeit des Patienten oft zu schwerwiegenden Folgen.

Anamnese und Befunde der körperlichen Untersuchung zur Ermittlung der Ursache von Brustschmerzen

Anamnesedaten	Diagnosekategorie
	Herz	Magen-Darm	Muskel-Skelett-System
Prädisponierende Faktoren	Männlich. Rauchen. Hoher Blutdruck. Hyperlipidämie. Herzinfarkt in der Familie.	Rauchen. Alkohol trinken.	Körperliche Aktivität. Neue Aktivität. Missbrauch. Wiederholte Aktionen.
Merkmale eines Schmerzanfalls	Bei hohem Spannungsniveau oder emotionalem Stress	Nach den Mahlzeiten und/oder auf nüchternen Magen	Während oder nach der Aktivität
Dauer der Schmerzen	Minuten	Von Minuten bis Stunden	Von Stunden bis Tagen
Merkmale des Schmerzes	Druck oder „Brennen“	Druck oder bohrender Schmerz	Akut, lokal, bewegungsbedingt
Faktoren, Schießen Schmerz	Ausruhen. Sublinguale Nitropräparate	Essen. Antazida. Antihistaminika.	Ruhe. Analgetika. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente
Unterstützende Daten	Bei Angina-Pectoris-Anfällen sind Rhythmusstörungen oder Geräusche möglich	Schmerzen im Oberbauch	Palpationsschmerzen an paravertebralen Punkten, an den Austrittsstellen der Interkostalnerven, Knochenhautschmerzen

Kardialgie (nicht-anginöse Schmerzen). Kardialgie, die durch die eine oder andere Herzerkrankung verursacht wird, ist sehr häufig. Diese Schmerzgruppe ist in ihrer Herkunft, Bedeutung und ihrem Stellenwert in der Bevölkerungsmorbidität äußerst heterogen. Die Ursachen solcher Schmerzen und ihre Pathogenese sind sehr vielfältig. Die folgenden Krankheiten oder Zustände, bei denen Kardialgie auftritt, sind:

1. Primäre oder sekundäre Herz-Kreislauf-Funktionsstörungen – das sogenannte kardiovaskuläre Syndrom vom neurotischen Typ oder die neurozirkulatorische Dystonie.
2. Erkrankungen des Herzbeutels.
3. Entzündliche Erkrankungen des Myokards.
4. Herzmuskeldystrophie (Anämie, progressive Muskeldystrophie, Alkoholismus, Vitaminmangel oder -hunger, Hyperthyreose, Hypothyreose, Katecholamineffekte).

Nicht-anginöse Schmerzen sind in der Regel gutartig, da sie nicht mit einer Koronarinsuffizienz einhergehen und nicht zur Entwicklung einer Ischämie oder Myokardnekrose führen. Bei Patienten mit Funktionsstörungen, die zu einem (meist kurzfristigen) Anstieg des Spiegels biologisch aktiver Substanzen (Katecholaminen) führen, besteht jedoch weiterhin die Wahrscheinlichkeit einer Ischämie.

Brustschmerzen neurotischen Ursprungs. Darunter versteht man Schmerzen im Herzbereich als eine der Manifestationen einer Neurose oder einer neurozirkulatorischen Dystonie (vegetativ-vaskulärer Dystonie). In der Regel handelt es sich dabei um ziehende oder stechende Schmerzen unterschiedlicher Intensität, die manchmal lang anhaltend (Stunden, Tage) oder umgekehrt sehr kurzzeitig, augenblicklich und stechend sind. Die Lokalisation dieser Schmerzen ist sehr unterschiedlich, nicht immer konstant und befindet sich fast nie hinter der Brustbeinregion. Die Schmerzen können sich bei körperlicher Anstrengung verstärken, lassen aber in der Regel bei psychoemotionalem Stress und Müdigkeit ohne deutliche Wirkung von Nitroglycerin in Ruhe nicht nach, und manchmal fühlen sich die Patienten im Gegenteil bei Bewegung besser. Die Diagnose berücksichtigt das Vorhandensein von Anzeichen eines neurotischen Zustands, vegetativer Dysfunktion (Schwitzen, Dermographismus, subfebriler Zustand, Puls- und Blutdruckschwankungen) sowie das junge oder mittlere Alter der Patienten, hauptsächlich Frauen. Diese Patienten leiden unter erhöhter Müdigkeit, verminderter Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität, Angstzuständen, Depressionen, Phobien sowie Puls- und Blutdruckschwankungen. Im Gegensatz zur Schwere subjektiver Störungen zeigt eine objektive Untersuchung, einschließlich der Verwendung verschiedener zusätzlicher Methoden, keine spezifische Pathologie.

Manchmal tritt unter diesen Symptomen neurotischen Ursprungs das sogenannte Hyperventilationssyndrom auf. Dieses Syndrom äußert sich in einer willkürlichen oder unwillkürlichen Beschleunigung und Vertiefung der Atembewegungen sowie in Tachykardie, die im Zusammenhang mit ungünstigen psychoemotionalen Einflüssen auftritt. In diesem Fall können Schmerzen hinter dem Brustbein sowie Parästhesien und Muskelzuckungen in den Gliedmaßen im Zusammenhang mit der auftretenden respiratorischen Alkalose auftreten. Es gibt Beobachtungen (nicht vollständig bestätigt), die darauf hinweisen, dass Hyperventilation zu einer Verringerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs führen und Koronarspasmen mit Schmerzen und EKG-Veränderungen hervorrufen kann. Es ist möglich, dass Hyperventilation die Ursache für Schmerzen im Herzbereich während eines Belastungstests bei Menschen mit vegetativ-vaskulärer Dystonie sein kann.

Zur Diagnose dieses Syndroms wird ein Provokationstest mit induzierter Hyperventilation durchgeführt. Der Patient wird gebeten, 30-40 Mal pro Minute für 3-5 Minuten oder bis zum Auftreten der üblichen Symptome (Brustschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel, Kurzatmigkeit, manchmal eine leichte Ohnmacht) tiefer zu atmen. Das Auftreten dieser Symptome während des Tests oder 3-8 Minuten nach dessen Abschluss, unter Ausschluss anderer Schmerzursachen, hat einen sehr eindeutigen diagnostischen Wert.

Bei manchen Patienten kann Hyperventilation von Aerophagie begleitet sein, zusammen mit dem Auftreten von Schmerzen oder einem Schweregefühl im oberen Epigastrium aufgrund der Magenaufblähung. Diese Schmerzen können sich nach oben, hinter das Brustbein, zum Hals und dem Bereich des linken Schulterblatts ausbreiten und so eine Angina pectoris vortäuschen. Diese Schmerzen verstärken sich bei Druck auf das Epigastrium, in Bauchlage und bei tiefer Atmung und lassen beim Aufstoßen nach. Durch Perkussion lässt sich eine Erweiterung des Traube-Raums mit Tympanitis über dem Bereich absoluter Herzschwäche zeigen, und die Röntgendurchleuchtung zeigt eine vergrößerte Magenblase. Ähnliche Schmerzen können bei Aufblähung des linken Dickdarmwinkels durch Gase auftreten. In diesem Fall sind die Schmerzen oft mit Verstopfung verbunden und klingen nach dem Stuhlgang ab. Eine gründliche Anamnese ermöglicht es in der Regel, die wahre Natur der Schmerzen zu bestimmen.

Die Pathogenese von Herzschmerzempfindungen bei neurozirkulatorischer Dystonie ist unklar, was auf die Unmöglichkeit ihrer experimentellen Reproduktion und Bestätigung in Klinik und Experiment im Gegensatz zu Angina pectoris zurückzuführen ist. Möglicherweise stellen einige Forscher im Zusammenhang mit diesem Umstand generell das Vorhandensein von Herzschmerzen bei neurozirkulatorischer Dystonie in Frage. Solche Tendenzen treten am häufigsten bei Vertretern der psychosomatischen Richtung in der Medizin auf. Ihrer Ansicht nach sprechen wir von der Umwandlung psychoemotionaler Störungen in Schmerzen.

Die Entstehung von Herzschmerzen bei neurotischen Zuständen lässt sich auch durch die kortiko-viszerale Theorie erklären, wonach bei Reizung des vegetativen Herzapparates eine pathologische Dominanz im Zentralnervensystem auftritt und einen Teufelskreis bildet. Es gibt Grund zu der Annahme, dass Herzschmerzen bei neurozirkulatorischer Dystonie als Folge einer Störung des Myokardstoffwechsels aufgrund übermäßiger Nebennierenstimulation auftreten. Dabei kommt es zu einer Abnahme des intrazellulären Kaliumgehalts, einer Aktivierung von Dehydrierungsprozessen, einem Anstieg des Milchsäurespiegels und einem erhöhten Sauerstoffbedarf des Myokards. Hyperlaktatämie ist ein gut belegtes Phänomen bei neurozirkulatorischer Dystonie.

Klinische Beobachtungen, die auf einen engen Zusammenhang zwischen Schmerzempfindungen im Herzbereich und emotionalen Auswirkungen hinweisen, bestätigen die Rolle von Katecholaminen als Schmerzauslöser. Diese Annahme wird durch die Tatsache gestützt, dass die intravenöse Gabe von Isadrin bei Patienten mit neurozirkulatorischer Dystonie Schmerzen im Herzbereich vom Typ der Kardialgie verursacht. Offenbar kann die Katecholaminstimulation auch die Provokation von Kardialgie durch einen Hyperventilationstest sowie deren Auftreten auf dem Höhepunkt von Atemstörungen bei neurozirkulatorischer Dystonie erklären. Dieser Mechanismus wird auch durch die positiven Ergebnisse der Behandlung von Kardialgie mit Atemübungen zur Beseitigung der Hyperventilation bestätigt. Eine gewisse Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung des Herzschmerzsyndroms bei neurozirkulatorischer Dystonie spielt der Fluss pathologischer Impulse, die aus Hyperalgesiezonen im Bereich der Muskeln der vorderen Brustwand zu den entsprechenden Rückenmarkssegmenten gelangen, wo gemäß der „Gate“-Theorie das Summationsphänomen auftritt. In diesem Fall wird ein umgekehrter Impulsfluss beobachtet, der eine Reizung der sympathischen Ganglien im Brustbereich verursacht. Natürlich ist auch die niedrige Schmerzempfindlichkeitsschwelle bei vegetativ-vaskulärer Dystonie wichtig.

Faktoren wie Mikrozirkulationsstörungen, Veränderungen der rheologischen Eigenschaften des Blutes und eine erhöhte Aktivität des Kinin-Kallikrein-Systems könnten bei der Schmerzentstehung eine Rolle spielen, sind aber noch nicht ausreichend erforscht. Es ist möglich, dass sich bei längerem Bestehen einer schweren vegetativ-vaskulären Dystonie eine koronare Herzkrankheit mit unveränderten Koronararterien entwickelt, bei der die Schmerzen durch einen Krampf der Koronararterien verursacht werden. Eine gezielte Studie an einer Gruppe von Patienten mit nachgewiesener koronarer Herzkrankheit mit unveränderten Koronararterien ergab, dass alle in der Vergangenheit an einer schweren neurozirkulatorischen Dystonie gelitten hatten.

Neben der vegetativ-vaskulären Dystonie wird Kardialgie auch bei anderen Erkrankungen beobachtet, die Schmerzen sind jedoch in geringerem Maße ausgeprägt und treten im Krankheitsbild meist nie in den Vordergrund.

Der Ursprung von Schmerzen bei Perikardläsionen ist klar, da das Perikard empfindliche Nervenenden enthält. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass eine Reizung des einen oder anderen Perikardbereichs zu unterschiedlichen Schmerzlokalisationen führt. Beispielsweise verursacht eine Reizung des rechten Perikards Schmerzen entlang der rechten Medioklavikularlinie, und eine Reizung des Perikards im Bereich der linken Herzkammer geht mit Schmerzen einher, die sich entlang der Innenseite der linken Schulter ausbreiten.

Schmerzen bei Myokarditis unterschiedlicher Herkunft sind ein sehr häufiges Symptom. Ihre Intensität ist in der Regel gering, aber in 20 % der Fälle müssen sie von Schmerzen unterschieden werden, die durch eine koronare Herzkrankheit verursacht werden. Schmerzen bei Myokarditis sind wahrscheinlich mit einer Reizung der Nervenenden im Epikard sowie mit einem entzündlichen Ödem des Myokards (in der akuten Phase der Erkrankung) verbunden.

Der Ursprung von Schmerzen bei Myokarddystrophien unterschiedlicher Genese ist noch unsicherer. Wahrscheinlich wird das Schmerzsyndrom durch eine Störung des Myokardstoffwechsels verursacht; das Konzept der lokalen Gewebehormone, das von NR Paleev et al. (1982) überzeugend dargelegt wurde, kann ebenfalls Aufschluss über die Schmerzursachen geben. Bei einigen Myokarddystrophien (aufgrund von Anämie oder chronischer Kohlenmonoxidvergiftung) können Schmerzen einen gemischten Ursprung haben, insbesondere ist die ischämische (koronare) Komponente von erheblicher Bedeutung.

Es ist notwendig, sich mit der Analyse der Schmerzursachen bei Patienten mit Myokardhypertrophie (aufgrund pulmonaler oder systemischer Hypertonie, Herzklappenfehlern) sowie bei primären Kardiomyopathien (hypertrophe und dilatative) zu befassen. Formal werden diese Erkrankungen in der zweiten Überschrift der Angina-pectoris-Schmerzen erwähnt, die durch einen erhöhten Sauerstoffbedarf des Myokards bei unveränderten Koronararterien verursacht werden (die sogenannten nicht-koronaren Formen). Bei diesen pathologischen Zuständen treten jedoch in einer Reihe von Fällen ungünstige hämodynamische Faktoren auf, die eine relative Myokardischämie verursachen. Es wird angenommen, dass anginaähnliche Schmerzen, die bei Aorteninsuffizienz beobachtet werden, in erster Linie von einem niedrigen diastolischen Druck und folglich einer geringen Koronarperfusion abhängen (der Koronarblutfluss wird während der Diastole realisiert).

Bei einer Aortenstenose oder idiopathischen Myokardhypertrophie ist das Auftreten von Schmerzen mit einer beeinträchtigten Koronardurchblutung in den subendokardialen Abschnitten aufgrund eines signifikanten Anstiegs des intramyokardialen Drucks verbunden. Alle Schmerzempfindungen bei diesen Erkrankungen können als metabolisch oder hämodynamisch bedingte Angina-pectoris-Schmerzen bezeichnet werden. Obwohl sie formal nicht mit einer koronaren Herzkrankheit in Zusammenhang stehen, sollte die Möglichkeit der Entwicklung einer kleinen fokalen Nekrose berücksichtigt werden. Gleichzeitig entsprechen die Charakteristika dieser Schmerzen oft nicht der klassischen Angina pectoris, obwohl typische Anfälle möglich sind. Im letzteren Fall ist die Differentialdiagnose einer koronaren Herzkrankheit besonders schwierig.

Bei allen Fällen, in denen nicht-koronare Ursachen für Brustschmerzen festgestellt werden, wird berücksichtigt, dass deren Vorhandensein dem gleichzeitigen Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit keineswegs widerspricht und dementsprechend eine Untersuchung des Patienten zum Ausschluss oder zur Bestätigung dieser erforderlich ist.

Brustschmerzen, verursacht durch Erkrankungen des Bronchopulmonalapparates und der Pleura. Schmerzen begleiten häufig verschiedene Lungenerkrankungen und treten sowohl bei akuten als auch bei chronischen Erkrankungen auf. Sie sind jedoch meist nicht das führende klinische Syndrom und lassen sich leicht differenzieren.

Die Schmerzquelle ist die parietale Pleura. Von den Schmerzrezeptoren in der parietalen Pleura verlaufen afferente Fasern als Teil der Interkostalnerven, sodass der Schmerz eindeutig auf der betroffenen Brusthälfte lokalisiert ist. Eine weitere Schmerzquelle ist die Schleimhaut der großen Bronchien (was bei einer Bronchoskopie gut nachgewiesen werden kann) – afferente Fasern aus den großen Bronchien und der Trachea verlaufen als Teil des Vagusnervs. Die Schleimhaut der kleinen Bronchien und des Lungenparenchyms enthält wahrscheinlich keine Schmerzrezeptoren, sodass Schmerzen bei primären Läsionen dieser Formationen nur auftreten, wenn der pathologische Prozess (Pneumonie oder Tumor) die parietale Pleura erreicht oder sich auf die großen Bronchien ausbreitet. Die stärksten Schmerzen werden während der Zerstörung des Lungengewebes beobachtet und erreichen manchmal eine hohe Intensität.

Die Art des Schmerzes hängt in gewissem Maße von seinem Ursprung ab. Schmerzen bei parietalen Pleuraläsionen sind meist stechend und deutlich mit Husten und tiefer Atmung verbunden. Dumpfe Schmerzen treten bei einer Dehnung der mediastinalen Pleura auf. Starke, anhaltende Schmerzen, die sich bei Atmung, Arm- und Schultergürtelbewegung verstärken, können auf ein Tumorwachstum in den Brustkorb hinweisen.

Die häufigsten Ursachen für pulmonal-pleurale Schmerzen sind Lungenentzündung, Lungenabszess, Tumoren der Bronchien und der Pleura sowie Pleuritis. Bei Schmerzen im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung, einer trockenen oder exsudativen Pleuritis können bei der Auskultation Keuchen in der Lunge und pleurale Reibungsgeräusche festgestellt werden.

Eine schwere Lungenentzündung bei Erwachsenen weist folgende klinische Symptome auf:

• mittelschwere oder schwere Atemdepression;
• Temperatur von 39,5 °C oder höher;
• Verwirrung;
• Atemfrequenz - 30 pro Minute oder mehr;
• Puls 120 Schläge pro Minute oder mehr;
• systolischer Blutdruck unter 90 mmHg;
• diastolischer Blutdruck unter 60 mmHg;
• Zyanose;
• über 60 Jahre alt – Merkmale: konfluierende Lungenentzündung, schwerer bei gleichzeitigen schweren Erkrankungen (Diabetes, Herzinsuffizienz, Epilepsie).

Achtung! Alle Patienten mit Anzeichen einer schweren Lungenentzündung sollten sofort ins Krankenhaus eingeliefert werden! Überweisung ins Krankenhaus:

• schwere Form einer Lungenentzündung;
• Patienten mit Lungenentzündung aus sozial benachteiligten Verhältnissen oder Patienten, die zu Hause wahrscheinlich nicht in der Lage sind, die Anweisungen ihres Arztes zu befolgen; die sehr weit von einer medizinischen Einrichtung entfernt wohnen;
• Lungenentzündung in Kombination mit anderen Krankheiten;
• Verdacht auf atypische Lungenentzündung;
• Patienten, die nicht positiv auf die Behandlung ansprechen.

Eine Lungenentzündung bei Kindern wird wie folgt beschrieben:

• Eine Retraktion der Interkostalräume der Brust, Zyanose und Trinkunfähigkeit bei kleinen Kindern (von 2 Monaten bis 5 Jahren) sind ebenfalls Anzeichen einer schweren Lungenentzündung, die eine dringende Überweisung in ein Krankenhaus erfordert.
• Es ist notwendig, zwischen einer Lungenentzündung und einer Bronchitis zu unterscheiden: Das wichtigste Anzeichen bei einer Lungenentzündung ist die Tachypnoe.

Schmerzhafte Empfindungen bei Pleuraläsionen unterscheiden sich kaum von denen bei akuter Interkostalmyositis oder Interkostalmuskeltrauma. Beim spontanen Pneumothorax treten akute, unerträgliche Schmerzen hinter dem Brustbein auf, die mit einer Schädigung des Bronchopulmonalapparates einhergehen.

Schmerzen hinter dem Brustbein, die aufgrund ihrer Unbestimmtheit und Isolation schwer zu deuten sind, treten im Anfangsstadium von bronchiogenem Lungenkrebs auf. Die stärksten Schmerzen sind charakteristisch für die apikale Lokalisation von Lungenkrebs, wenn sich fast zwangsläufig und schnell eine Schädigung des gemeinsamen Stammes der Nerven CVII und ThI sowie des Plexus brachialis entwickelt. Der Schmerz ist hauptsächlich im Plexus brachialis lokalisiert und strahlt entlang der Außenfläche des Arms aus. Auf der betroffenen Seite entwickelt sich häufig ein Horner-Syndrom (Pupillenverengung, Ptosis, Enophthalmus).

Schmerzsyndrome treten auch bei mediastinaler Krebslokalisation auf, wenn die Kompression von Nervenstämmen und Plexus akute neuralgische Schmerzen im Schultergürtel, den oberen Extremitäten und der Brust verursacht. Diese Schmerzen führen zu Fehldiagnosen wie Angina pectoris, Herzinfarkt, Neuralgie und Plexitis.

Die Notwendigkeit einer Differentialdiagnose von Schmerzen, die durch eine Schädigung der Pleura und des Bronchopulmonalapparates bei ischämischer Herzkrankheit verursacht werden, entsteht in Fällen, in denen das Bild der Grunderkrankung unklar ist und Schmerzen in den Vordergrund treten. Darüber hinaus sollte eine solche Differenzierung (insbesondere bei akuten unerträglichen Schmerzen) auch bei Erkrankungen durchgeführt werden, die durch pathologische Prozesse in großen Gefäßen verursacht werden - Lungenembolie, dissezierendes Aneurysma verschiedener Teile der Aorta. Die Schwierigkeiten, einen Pneumothorax als Ursache akuter Schmerzen zu identifizieren, hängen damit zusammen, dass in vielen Fällen das klinische Bild dieser akuten Situation gelöscht wird.

Schmerzen hinter dem Brustbein, die mit einer Pathologie der Mediastinalorgane verbunden sind, werden durch Erkrankungen der Speiseröhre (Krampf, Refluxösophagitis, Divertikel), Tumoren des Mediastinums und Mediastinitis verursacht.

Schmerzen bei Erkrankungen der Speiseröhre sind meist brennender Natur, lokalisiert hinter dem Magen, treten nach dem Essen auf und verstärken sich in liegender Position. Häufige Symptome wie Sodbrennen, Aufstoßen und Schluckbeschwerden können fehlen oder nur schwach ausgeprägt sein, und retrosternale Schmerzen treten in den Vordergrund, die häufig bei körperlicher Anstrengung auftreten und der Wirkung von Nitroglycerin weichen. Die Ähnlichkeit dieser Schmerzen mit Angina pectoris wird dadurch ergänzt, dass sie in die linke Brust-, Schulter- und Armhälfte ausstrahlen können. Bei näherer Betrachtung stellt sich jedoch heraus, dass die Schmerzen häufiger mit Essen, insbesondere großen Mahlzeiten, als mit körperlicher Anstrengung verbunden sind, meist im Liegen auftreten und durch Aufstehen oder Sitzen, Gehen oder nach Einnahme von Antazida wie Soda, die für ischämische Herzkrankheiten untypisch ist, vergehen oder gelindert werden. Häufig verstärkt die Palpation der Oberbauchregion diese Schmerzen.

Retrosternale Schmerzen sind auch verdächtig auf gastroösophagealen Reflux und Ösophagitis. Um deren Vorhandensein zu bestätigen, sind 3 Arten von Tests wichtig: Endoskopie und Biopsie; intraösophageale Infusion einer 0,1%igen Salzsäurelösung; Überwachung des intraösophagealen pH-Werts. Die Endoskopie ist wichtig zum Erkennen von Reflux, Ösophagitis und zum Ausschluss anderer Pathologien. Eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre mit Barium zeigt anatomische Veränderungen, aber ihr diagnostischer Wert wird aufgrund der hohen Häufigkeit falsch-positiver Refluxzeichen als relativ gering angesehen. Bei einer Perfusion mit Salzsäure (120 Tropfen pro Minute durch einen Schlauch) ist das Auftreten der für den Patienten üblichen Schmerzen wichtig. Der Test gilt als hochsensitiv (80%), aber nicht spezifisch genug, sodass bei unklaren Ergebnissen wiederholte Untersuchungen erforderlich sind.

Wenn die Ergebnisse der Endoskopie und der Salzsäureperfusion unklar sind, kann der intraösophageale pH-Wert mithilfe einer Radiotelemetriekapsel überwacht werden, die 24–72 Stunden lang im unteren Teil der Speiseröhre platziert wird. Das zeitliche Zusammentreffen von Schmerzbeginn und pH-Abnahme ist ein gutes diagnostisches Zeichen für eine Ösophagitis, d. h. ein echtes Kriterium für den ösophagealen Ursprung von Schmerzen.

Schmerzen hinter dem Brustbein, ähnlich wie Angina pectoris, können auch eine Folge einer erhöhten motorischen Funktion der Speiseröhre bei Achalasie (Krampf) des Herzabschnitts oder diffusem Krampf sein. Klinisch gibt es in solchen Fällen meist Anzeichen einer Dysphagie (insbesondere bei Einnahme fester Nahrung, kalter Flüssigkeit), die im Gegensatz zur organischen Stenose inkonsistent ist. Manchmal treten retrosternale Schmerzen unterschiedlicher Dauer in den Vordergrund. Die Schwierigkeiten der Differentialdiagnose sind auch darauf zurückzuführen, dass dieser Patientengruppe manchmal Nitroglycerin hilft, das Krämpfe und Schmerzen lindert.

Radiologisch zeigen sich bei Achalasie der Speiseröhre eine Dilatation des unteren Teils und eine Retention von Bariummasse. Die radiologische Untersuchung der Speiseröhre bei Schmerzen ist jedoch nicht aussagekräftig bzw. unbewiesen: In 75 % der Fälle werden falsch-positive Ergebnisse beobachtet. Effektiver ist die Ösophagusmanometrie mit einer dreilumigen Sonde. Das zeitliche Zusammentreffen von Schmerzen und erhöhtem intraösophagealen Druck hat einen hohen diagnostischen Wert. In solchen Fällen kann sich ein positiver Effekt von Nitroglycerin und Kalziumantagonisten zeigen, die den Tonus der glatten Muskulatur und den intraösophagealen Druck senken. Daher können diese Medikamente bei der Behandlung solcher Patienten eingesetzt werden, insbesondere in Kombination mit Anticholinergika.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass bei Erkrankungen der Speiseröhre häufig eine ischämische Herzkrankheit fehldiagnostiziert wird. Um eine korrekte Diagnose zu stellen, muss der Arzt beim Patienten nach weiteren Symptomen von Speiseröhrenerkrankungen suchen und klinische Manifestationen sowie die Ergebnisse verschiedener diagnostischer Tests vergleichen.

Versuche, eine Reihe instrumenteller Studien zur Unterscheidung zwischen Angina pectoris und Speiseröhrenschmerzen zu entwickeln, waren bisher erfolglos, da diese Pathologie häufig mit Angina pectoris einhergeht, was durch Fahrradergometrie bestätigt wird. Daher bereitet die Differenzierung von Schmerzempfindungen trotz verschiedener instrumenteller Methoden weiterhin große Schwierigkeiten.

Mediastinitis und Mediastinaltumoren sind selten die Ursache für Brustschmerzen. Normalerweise besteht die Notwendigkeit einer Differentialdiagnose mit koronarer Herzkrankheit in den fortgeschrittenen Stadien der Tumorentwicklung, wenn jedoch keine ausgeprägten Kompressionssymptome vorliegen. Das Auftreten anderer Krankheitszeichen erleichtert die Diagnose erheblich.

Schmerzen hinter dem Brustbein bei Erkrankungen der Wirbelsäule. Schmerzen in der Brust können auch mit degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule einhergehen. Die häufigste Erkrankung der Wirbelsäule ist die Osteochondrose (Spondylose) der Hals- und Brustwirbelsäule, die mit Schmerzen einhergeht, die manchmal an Angina pectoris erinnern. Diese Erkrankung ist weit verbreitet, da nach 40 Jahren häufig Veränderungen der Wirbelsäule auftreten. Bei Schäden an der Hals- und/oder oberen Brustwirbelsäule entwickelt sich oft ein sekundäres radikuläres Syndrom mit Ausbreitung des Schmerzes in den Brustbereich. Diese Schmerzen stehen im Zusammenhang mit einer Reizung der sensorischen Nerven durch Osteophyten und verdickte Bandscheiben. Gewöhnlich treten bilaterale Schmerzen in den entsprechenden Interkostalräumen auf, die Patienten konzentrieren ihre Aufmerksamkeit jedoch häufig auf ihre retrosternale oder perikardiale Lokalisation und verweisen sie auf das Herz. Solche Schmerzen können durch folgende Anzeichen einer Angina Pectoris ähneln: Sie werden als Druckgefühl, Schweregefühl wahrgenommen, das manchmal in die linke Schulter und den Arm, den Nacken ausstrahlt, kann durch körperliche Anstrengung hervorgerufen werden, begleitet von einem Gefühl der Kurzatmigkeit aufgrund der Unfähigkeit, tief zu atmen. Angesichts des fortgeschrittenen Alters der Patienten wird in solchen Fällen häufig die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit mit allen sich daraus ergebenden Konsequenzen gestellt.

Gleichzeitig können degenerative Veränderungen der Wirbelsäule und die dadurch verursachten Schmerzen auch bei Patienten mit einer zweifelsfreien koronaren Herzkrankheit beobachtet werden, was ebenfalls eine klare Abgrenzung des Schmerzsyndroms erfordert. Es ist möglich, dass in einigen Fällen Angina-Pectoris-Anfälle vor dem Hintergrund einer Arteriosklerose der Koronararterien bei Patienten mit Wirbelsäulenläsionen auch reflexartig auftreten. Das bedingungslose Erkennen dieser Möglichkeit verlagert wiederum den „Schwerpunkt“ auf die Pathologie der Wirbelsäule und verringert die Bedeutung einer unabhängigen Schädigung der Koronararterien.

Wie vermeidet man Diagnosefehler und stellt die richtige Diagnose? Natürlich ist eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule wichtig, doch die festgestellten Veränderungen reichen für eine Diagnose absolut nicht aus, da diese Veränderungen möglicherweise nur eine Begleiterscheinung einer ischämischen Herzerkrankung sind und sich (oder) klinisch nicht manifestieren. Deshalb ist es sehr wichtig, alle Schmerzmerkmale abzuklären. In der Regel hängen Schmerzen weniger von körperlicher Anstrengung als von einer Veränderung der Körperhaltung ab. Husten und tiefes Atmen verstärken die Schmerzen oft, nach Einnahme von Schmerzmitteln können sie jedoch in einer bequemen Position des Patienten nachlassen. Diese Schmerzen unterscheiden sich von Angina Pectoris durch einen allmählicheren Beginn und eine längere Dauer; sie verschwinden in Ruhe und nach der Einnahme von Nitroglycerin nicht. Der Schmerz strahlt auf der Oberseite des linken Arms in den 1. und 2. Finger aus, bei Angina Pectoris hingegen in den 4. und 5. Finger der linken Hand. Von besonderer Bedeutung ist der Nachweis lokaler Druckempfindlichkeit der Dornfortsätze der entsprechenden Wirbel (Triggerzone) beim Drücken oder Klopfen paravertebral und entlang der Interkostalräume. Schmerzen können auch durch bestimmte Techniken verursacht werden: starker Druck auf den Kopf in Richtung Hinterkopf oder Strecken eines Arms bei gleichzeitiger Drehung des Kopfes zur anderen Seite. Bei der Fahrradergometrie können Schmerzen im Herzbereich auftreten, jedoch ohne charakteristische EKG-Veränderungen.

Daher erfordert die Diagnose radikulärer Schmerzen eine Kombination aus radiologischen Anzeichen einer Osteochondrose und charakteristischen Merkmalen von Brustschmerzen, die nicht mit einer koronaren Herzkrankheit korrespondieren.

Die Häufigkeit muskulär-faszialer (muskulär-dystonischer, muskulär-dystrophischer) Syndrome liegt bei Erwachsenen bei 7–35 % und erreicht in bestimmten Berufsgruppen 40–90 %. Bei einigen von ihnen wird eine Herzerkrankung oft falsch diagnostiziert, da das Schmerzsyndrom bei dieser Pathologie Ähnlichkeiten mit Schmerzen bei Herzerkrankungen aufweist.

Es gibt zwei Stadien der Erkrankung der Muskel-Faszien-Syndrome (Zaslavsky ES, 1976): funktionell (reversibel) und organisch (muskeldystrophisch). Es gibt mehrere ätiopathogenetische Faktoren bei der Entwicklung von Muskel-Faszien-Syndromen:

1. Weichteilverletzungen mit Bildung von Blutungen und serofibrinösen Extravasaten. Infolgedessen verdichten und verkürzen sich die Muskeln oder einzelne Muskelbündel, Bänder und die Elastizität der Faszie nimmt ab. Als Manifestation des aseptischen Entzündungsprozesses kommt es häufig zu einer übermäßigen Bildung von Bindegewebe.
2. Mikrotraumatisierung von Weichteilen bei bestimmten beruflichen Tätigkeiten. Mikrotraumata stören die Gewebedurchblutung, verursachen muskeltonische Dysfunktionen mit nachfolgenden morphologischen und funktionellen Veränderungen. Dieser ätiologische Faktor tritt meist in Kombination mit anderen Faktoren auf.
3. Pathologische Impulse bei viszeralen Läsionen. Dieser Impuls, der bei einer Schädigung innerer Organe entsteht, ist die Ursache für die Entstehung verschiedener sensorischer, motorischer und trophischer Phänomene in den vom betroffenen inneren Organ innervierten Hautgeweben. Pathologische interozeptive Impulse, die durch Wirbelsäulensegmente schalten, gelangen zu den Bindegewebe- und Muskelsegmenten, die dem betroffenen inneren Organ entsprechen. Die Entwicklung von Muskel-Faszien-Syndromen, die mit der kardiovaskulären Pathologie einhergehen, kann das Schmerzsyndrom so stark verändern, dass diagnostische Schwierigkeiten auftreten.
4. Wirbelbedingte Faktoren. Bei Reizung der Rezeptoren des betroffenen Bewegungssegments (Rezeptoren des Faserrings der Bandscheibe, des hinteren Längsbandes, der Gelenkkapseln, der autochthonen Wirbelsäulenmuskulatur) treten nicht nur lokale Schmerzen und Muskeltonusstörungen auf, sondern auch verschiedene Fernreflexreaktionen - im Bereich der von den betroffenen Wirbelsegmenten innervierten Integumente. Eine Parallelität zwischen dem Schweregrad der radiologischen Veränderungen der Wirbelsäule und den klinischen Symptomen wird jedoch nicht in allen Fällen beobachtet. Daher können radiologische Anzeichen einer Osteochondrose noch nicht als Erklärung für die Ursache der Entwicklung von Muskel-Faszien-Syndromen ausschließlich durch vertebrogene Faktoren dienen.

Unter dem Einfluss verschiedener ätiologischer Faktoren entwickeln sich muskulär-tonische Reaktionen in Form einer Hypertonie des betroffenen Muskels oder der betroffenen Muskelgruppe, die durch eine elektromyografische Untersuchung bestätigt wird. Muskelkrämpfe sind eine der Schmerzquellen. Darüber hinaus führt eine gestörte Mikrozirkulation im Muskel zu lokaler Gewebeischämie, Gewebeödemen sowie zur Ansammlung von Kininen, Histamin und Heparin. All diese Faktoren verursachen ebenfalls Schmerzen. Bei länger anhaltenden Muskel-Faszien-Syndromen kommt es zu einer fibrösen Degeneration des Muskelgewebes.

Die größten Schwierigkeiten in der Differentialdiagnostik von Muskel-Faszien-Syndromen und kardialen Schmerzen treten bei folgenden Syndromvarianten auf: skapulohumerale Periarthritis, Skapulier-Kostal-Syndrom, vorderes Brustwandsyndrom, interskapuläres Schmerzsyndrom, Pectoralis-minor-Syndrom, vorderes Skalenus-Syndrom. Das vordere Brustwandsyndrom wird bei Patienten nach Myokardinfarkt sowie bei nicht-koronaren Herzläsionen beobachtet. Es wird angenommen, dass sich nach einem Myokardinfarkt der Fluss pathologischer Impulse vom Herzen entlang der Segmente der autonomen Kette ausbreitet und zu dystrophischen Veränderungen in den entsprechenden Formationen führt. Dieses Syndrom kann bei Personen mit offensichtlich gesundem Herzen durch eine traumatische Myositis verursacht werden.

Zu den selteneren Syndromen, die mit Schmerzen in der vorderen Brustwand einhergehen, gehören: Tietze-Syndrom, Xiphoidie, Manubriosternales Syndrom und Skalenus-Syndrom.

Das Tietze-Syndrom ist gekennzeichnet durch starke Schmerzen an der Verbindung des Brustbeins mit den Knorpeln der zweiten und vierten Rippe sowie Schwellungen der Rippengelenke. Es tritt hauptsächlich bei Menschen mittleren Alters auf. Ätiologie und Pathogenese sind unklar. Es gibt Hinweise auf eine aseptische Entzündung der Rippenknorpel.

Xiphoidie äußert sich durch stechende Schmerzen hinter dem Brustbein, die sich beim Drücken auf den Xiphoid-Prozess verstärken und manchmal von Übelkeit begleitet werden. Die Ursache der Schmerzen ist unklar, möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit einer Pathologie der Gallenblase, des Zwölffingerdarms oder des Magens.

Beim Manubriosternalen Syndrom treten akute Schmerzen oberhalb des oberen Brustbeins oder leicht seitlich davon auf. Das Syndrom wird auch bei rheumatoider Arthritis beobachtet, tritt jedoch isoliert auf und muss dann von einer Angina pectoris abgegrenzt werden.

Das Skalenussyndrom ist eine Kompression des neurovaskulären Bündels der oberen Extremität zwischen dem vorderen und mittleren Skalenusmuskel sowie der normalen 1. oder zusätzlichen Rippe. Schmerzen in der vorderen Brustwand gehen mit Schmerzen im Nacken, Schultergürtel und den Schultergelenken einher. Manchmal wird eine breite Bestrahlungszone festgestellt. Gleichzeitig werden vegetative Störungen in Form von Schüttelfrost und Blässe der Haut beobachtet. Atembeschwerden und Raynaud-Syndrom werden festgestellt.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die tatsächliche Häufigkeit von Schmerzen dieser Ursache unbekannt ist und es daher nicht möglich ist, ihr spezifisches Gewicht in der Differentialdiagnose der Angina Pectoris zu bestimmen.

Eine Differenzierung ist in der Anfangsphase der Erkrankung (wenn Angina pectoris das Erste ist, woran die Betroffenen denken) oder wenn die durch die aufgeführten Syndrome verursachten Schmerzen nicht mit anderen Symptomen einhergehen, die eine korrekte Identifizierung ihres Ursprungs ermöglichen. Gleichzeitig können Schmerzen dieser Ursache mit einer echten koronaren Herzkrankheit einhergehen, und dann muss der Arzt auch die Struktur dieses komplexen Schmerzsyndroms verstehen. Die Notwendigkeit hierfür liegt auf der Hand, da die richtige Interpretation sowohl die Behandlung als auch die Prognose beeinflusst.

Schmerzen hinter dem Brustbein werden durch Erkrankungen der Bauchorgane und Pathologien des Zwerchfells verursacht. Erkrankungen der Bauchorgane gehen oft mit Schmerzen im Herzbereich in Form eines typischen Angina-Syndroms oder einer Kardialgie einher. Schmerzen bei Magengeschwüren und Zwölffingerdarmgeschwüren sowie chronischer Cholezystitis können manchmal in die linke Brusthälfte ausstrahlen, was zu diagnostischen Schwierigkeiten führt, insbesondere wenn die Diagnose der Grunderkrankung noch nicht gestellt wurde. Eine solche Schmerzausstrahlung ist recht selten, ihre Möglichkeit sollte jedoch bei der Interpretation von Schmerzen im Herzen und hinter dem Brustbein in Betracht gezogen werden. Das Auftreten dieser Schmerzen wird durch Reflexwirkungen auf das Herz bei Schäden an den inneren Organen erklärt, die wie folgt auftreten. In den inneren Organen wurden interorganische Verbindungen entdeckt, über die Axonreflexe ausgeführt werden, und schließlich wurden polyvalente Rezeptoren in den Gefäßen und der glatten Muskulatur identifiziert. Darüber hinaus ist bekannt, dass neben den Hauptstämmen des sympathischen Grenzstrangs auch paravertebrale Plexus existieren, die beide Grenzstämme verbinden, sowie sympathische Kollateralen, die parallel und seitlich des Hauptstämms verlaufen. Unter solchen Bedingungen kann afferente Erregung, die von einem beliebigen Organ entlang eines Reflexbogens geleitet wird, von zentripetalen zu zentrifugalen Bahnen wechseln und so auf verschiedene Organe und Systeme übertragen werden. Gleichzeitig werden viszero-viszerale Reflexe nicht nur durch Reflexbögen ausgeführt, die sich auf verschiedenen Ebenen des Zentralnervensystems schließen, sondern auch durch die vegetativen Nervenknoten in der Peripherie.

Was die Ursachen von Reflexschmerzen im Herzbereich betrifft, wird angenommen, dass ein seit langem bestehender Schmerzherd die primäre afferente Pulsation der Organe aufgrund einer veränderten Reaktivität der darin befindlichen Rezeptoren stört und so zu einer Quelle pathologischer Afferenzierung wird. Pathologisch veränderte Impulse führen zur Bildung dominanter Reizherde im Kortex und subkortikalen Bereich, insbesondere im Hypothalamus und in der Formatio reticularis. Somit erfolgt die Ausstrahlung dieser Reizungen mit Hilfe zentraler Mechanismen. Von hier aus werden pathologische Impulse über efferente Bahnen durch die unteren Teile des Zentralnervensystems übertragen und erreichen dann entlang der sympathischen Fasern die vasomotorischen Rezeptoren des Herzens.

Ursachen für retrosternale Schmerzen können auch Zwerchfellhernien sein. Das Zwerchfell ist ein stark innerviertes Organ, hauptsächlich durch den Nervus phrenicus. Es verläuft entlang der vorderen Innenkante des Musculus scalenus anticus. Im Mediastinum geht es mit der oberen Hohlvene zusammen, umgeht dann die Pleura mediastinalis und erreicht das Zwerchfell, wo es sich verzweigt. Hernien der Ösophagusöffnung des Zwerchfells sind häufiger. Die Symptome von Zwerchfellhernien sind vielfältig: In der Regel treten Dysphagie und Schmerzen im unteren Brustbereich, Aufstoßen und ein Spannungsgefühl im Epigastrium auf. Wenn die Hernie vorübergehend in den Brustkorb eindringt, tritt ein stechender Schmerz auf, der in die linke untere Brusthälfte ausstrahlen kann und sich bis in die Interskapularregion ausbreitet. Ein gleichzeitiger Zwerchfellkrampf kann Schmerzen im linken Schulterblattbereich und in der linken Schulter verursachen, die sich durch eine Reizung des Nervus phrenicus widerspiegeln und auf Herzschmerzen schließen lassen. Angesichts des paroxysmalen Charakters der Schmerzen und ihres Auftretens bei Menschen mittleren und höheren Alters (hauptsächlich bei Männern) sollte als Differentialdiagnose ein Angina-Pectoris-Anfall in Betracht gezogen werden.

Schmerzen können auch durch eine Zwerchfellpleuritis und, viel seltener, durch einen subdiaphragmatischen Abszess verursacht werden.

Darüber hinaus kann die Untersuchung des Brustkorbs eine Gürtelrose und die Palpation einen Rippenbruch (lokale Schmerzen, Krepitation) aufdecken.

Um die Ursache der Brustschmerzen zu ermitteln und eine korrekte Diagnose zu stellen, sollte der Allgemeinmediziner daher eine gründliche Untersuchung und Befragung des Patienten durchführen und die Möglichkeit des Vorliegens aller oben genannten Erkrankungen in Betracht ziehen.

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