Primärer Hyperaldosteronismus - Überblick über die Informationen

Primärer Aldosteronismus (Conn-Syndrom) ist ein Aldosteronismus, der durch eine autonome Aldosteronproduktion in der Nebennierenrinde (aufgrund von Hyperplasie, Adenom oder Karzinom) verursacht wird. Symptome und Beschwerden umfassen episodische Schwäche, erhöhten Blutdruck und Hypokaliämie. Die Diagnose umfasst die Bestimmung des Plasma-Aldosteronspiegels und der Plasma-Renin-Aktivität. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Der Tumor wird nach Möglichkeit entfernt; bei Hyperplasie können Spironolacton oder verwandte Medikamente den Blutdruck normalisieren und andere klinische Manifestationen verschwinden lassen.

Aldosteron ist das stärkste Mineralokortikoid der Nebennieren. Es reguliert die Natriumretention und den Kaliumverlust. In den Nieren bewirkt Aldosteron den Transfer von Natrium aus dem Lumen der distalen Tubuli zu den Tubuluszellen im Austausch gegen Kalium und Wasserstoff. Derselbe Effekt wird im Speichel, in den Schweißdrüsen, in den Zellen der Darmschleimhaut und beim Austausch zwischen intrazellulärer und extrazellulärer Flüssigkeit beobachtet.

Die Aldosteronsekretion wird durch das Renin-Angiotensin-System und in geringerem Maße durch ACTH reguliert. Renin, ein proteolytisches Enzym, reichert sich in den juxtaglomerulären Zellen der Nieren an. Eine Abnahme des Blutvolumens und der Blutflussgeschwindigkeit in den afferenten Nierenarteriolen induziert die Reninsekretion. Renin wandelt hepatisches Angiotensinogen in Angiotensin I um, das durch das Angiotensin-Converting-Enzym in Angiotensin II umgewandelt wird. Angiotensin II bewirkt die Sekretion von Aldosteron und in geringerem Maße die Sekretion von Cortisol und Desoxycorticosteron, die ebenfalls blutdrucksteigernd wirken. Natrium- und Wasserretention durch erhöhte Aldosteronsekretion erhöhen das zirkulierende Blutvolumen und verringern die Reninsekretion.

Das Syndrom des primären Hyperaldosteronismus wurde von J. Conn (1955) im Zusammenhang mit einem Aldosteron-produzierenden Adenom der Nebennierenrinde (Aldosterom) beschrieben, dessen Entfernung zur vollständigen Genesung des Patienten führte. Gegenwärtig vereint das kollektive Konzept des primären Hyperaldosteronismus eine Reihe von Erkrankungen, die in klinischen und biochemischen Symptomen ähnlich sind, sich jedoch in der Pathogenese unterscheiden und auf einer übermäßigen und unabhängigen (oder teilweise abhängigen) Produktion von Aldosteron durch die Nebennierenrinde vom Renin-Angiotensin-System beruhen.

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Was verursacht primären Aldosteronismus?

Primärer Aldosteronismus kann durch ein meist einseitiges Adenom der Zellen der glomerulären Schicht der Nebennierenrinde oder, seltener, durch ein Nebennierenkarzinom oder eine Nebennierenhyperplasie verursacht werden. Bei der Nebennierenhyperplasie, die häufiger bei älteren Männern auftritt, sind beide Nebennieren hyperaktiv, und es liegt kein Adenom vor. Das klinische Bild kann auch bei angeborener Nebennierenhyperplasie aufgrund eines 11-Hydroxylase-Mangels und bei dominant vererbtem, Dexamethason-supprimierbarem Hyperaldosteronismus auftreten.

Ursachen und Pathogenese des primären Hyperaldosteronismus

Symptome des primären Aldosteronismus

Hypernatriämie, Hypervolämie und hypokaliämische Alkalose können auftreten und zu episodischer Schwäche, Parästhesien, vorübergehender Lähmung und Tetanus führen. Diastolische Hypertonie und hypokaliämische Nephropathie mit Polyurie und Polydipsie sind häufig. In vielen Fällen ist eine leichte bis mittelschwere Hypertonie die einzige Manifestation. Ödeme sind selten.

Symptome des primären Hyperaldosteronismus

Klinischer Fall von primärem Hyperaldosteronismus

Patientin M., eine 43-jährige Frau, wurde am 31. Januar 2012 in die endokrinologische Abteilung des Kazan Republican Clinical Hospital eingeliefert. Sie klagte über Kopfschmerzen, Schwindel mit Blutdruckanstieg bis zu maximal 200/100 mmHg (bei einem angenehmen Blutdruck von 150/90 mmHg), allgemeine Muskelschwäche, Beinkrämpfe, allgemeine Schwäche und schnelle Ermüdbarkeit.

Krankheitsverlauf. Die Krankheit entwickelte sich schleichend. Seit fünf Jahren leidet die Patientin unter erhöhtem Blutdruck, der von einem Therapeuten an ihrem Wohnort beobachtet wird und eine blutdrucksenkende Therapie (Enalapril) erhält. Vor etwa drei Jahren begannen periodisch auftretende Schmerzen in den Beinen, Krämpfe und Muskelschwäche, die ohne sichtbare Auslöser auftraten und innerhalb von 2–3 Wochen von selbst wieder abklingen. Seit 2009 wurde sie sechsmal in neurologischen Abteilungen verschiedener Gesundheitseinrichtungen stationär behandelt. Die Diagnose lautete: Chronische demyelinisierende Polyneuropathie, subakut auftretende generalisierte Muskelschwäche. Eine der Episoden war mit Schwäche der Nackenmuskulatur und hängendem Kopf verbunden.

Unter Infusion von Prednisolon und Polarisationsmischung trat innerhalb weniger Tage eine Besserung ein. Der Kaliumwert liegt laut Blutuntersuchung bei 2,15 mmol/l.

Vom 26.12.11 bis 25.01.12 befand sie sich in stationärer Behandlung im Republikanischen Klinischen Krankenhaus, wo sie mit Beschwerden über allgemeine Muskelschwäche und periodische Beinkrämpfe eingeliefert wurde. Eine Untersuchung wurde durchgeführt, die folgendes ergab: Bluttest am 27.12.11: ALT – 29 U/l, AST – 14 U/l, Kreatinin – 53 μmol/l, Kalium 2,8 mmol/l, Harnstoff – 4,3 mmol/l, Gesamtprotein 60 g/l, Gesamtbilirubin – 14,7 μmol/l, CPK – 44,5, LDH – 194, Phosphor 1,27 mmol/l, Calcium – 2,28 mmol/l.

Urinanalyse vom 27.12.11; spezifisches Gewicht – 1002, Protein – Spuren, Leukozyten – 9–10 im Sichtfeld, Epithelzellen – 20–22 im Sichtfeld.

Hormone im Blut: freies T3 – 4,8, freies T4 – 13,8, TSH – 1,1 μE/l, Cortisol – 362,2 (normal 230–750 nmol/l).

Ultraschall: Nieren links: 97 x 46 mm, Parenchym 15 mm, erhöhte Echogenität, Nierenbeckenbodenoberfläche 20 mm. Erhöhte Echogenität. Der Hohlraum ist nicht erweitert. Rechts: 98 x 40 mm. Parenchym 16 mm, erhöhte Echogenität, Nierenbeckenbodenoberfläche 17 mm. Erhöhte Echogenität. Der Hohlraum ist nicht erweitert. Ein echoreicher Randsaum ist beidseitig um die Pyramiden sichtbar. Aufgrund der körperlichen Untersuchung und der Laborwerte wurde eine weitere Untersuchung empfohlen, um eine endokrine Pathologie der Nebennierengenese auszuschließen.

Ultraschall der Nebennieren: In der Projektion der linken Nebenniere ist eine isoechoische runde Formation von 23x19 mm sichtbar. In der Projektion der rechten Nebenniere sind pathologische Formationen nicht zuverlässig darstellbar.

Urinuntersuchung auf Katecholamine: Diurese: 2,2 l, Adrenalin: 43,1 nmol/Tag (normal: 30–80 nmol/Tag), Noradrenalin: 127,6 nmol/l (normal: 20–240 nmol/Tag). Diese Ergebnisse schlossen ein Phäochromozytom als mögliche Ursache für unkontrollierten Bluthochdruck aus. Renin vom 13.01.12: 1,2 µIU/ml (N vert.: 4,4–46,1; horiz.: 2,8–39,9), Aldosteron: 1102 pg/ml (normal: liegend: 8–172, sitzend: 30–355).

CT-Scan vom 18.01.12: CT-Zeichen einer Formation in der linken Nebenniere (im medialen Stiel der linken Nebenniere wurde eine isodense Formation von ovaler Form mit den Abmessungen 25 x 22 x 18 mm, homogen, mit einer Dichte von 47 HU festgestellt).

Basierend auf Anamnese, klinischem Bild, Labor- und Instrumentendaten wurde die klinische Diagnose gestellt: Primärer Hyperaldosteronismus (Aldosteronom der linken Nebenniere), zunächst als hypokaliämisches Syndrom erkannt, neurologische Symptome, Sinustachykardie. Hypokaliämische periodische Krämpfe mit generalisierter Muskelschwäche. Hypertonie Grad 3, Stadium 1. CHF 0. Sinustachykardie. Harnwegsinfektion im Abheilungsstadium.

Das Hyperaldosteronismus-Syndrom tritt mit klinischen Manifestationen auf, die durch drei Hauptsymptomkomplexe verursacht werden: arterielle Hypertonie, die sowohl einen Krisenverlauf (bis zu 50 %) als auch anhaltend haben kann; beeinträchtigte neuromuskuläre Leitung und Erregbarkeit, die mit Hypokaliämie verbunden ist (in 35-75 % der Fälle); beeinträchtigte Nierentubulusfunktion (50-70 % der Fälle).

Dem Patienten wurde eine chirurgische Behandlung zur Entfernung des hormonproduzierenden Tumors der Nebenniere empfohlen – eine laparoskopische linksseitige Adrenalektomie. Die Operation wurde in der Abteilung für Bauchchirurgie des Republikanischen Klinikums durchgeführt. Der postoperative Verlauf verlief komplikationslos. Am vierten Tag nach der Operation (11.02.12) lag der Kaliumspiegel im Blut bei 4,5 mmol/l. Blutdruck 130/80 mmHg.

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Sekundärer Aldosteronismus

Sekundärer Aldosteronismus ist eine erhöhte Nebennierenproduktion von Aldosteron als Reaktion auf nichthypophysäre, extraadrenale Reize, einschließlich Nierenarterienstenose und Hypovolämie. Die Symptome ähneln denen des primären Aldosteronismus. Die Behandlung umfasst die Behebung der zugrunde liegenden Ursache.

Sekundärer Aldosteronismus wird durch eine verminderte Nierendurchblutung verursacht, die den Renin-Angiotensin-Mechanismus stimuliert und zu einer Hypersekretion von Aldosteron führt. Ursachen für eine verminderte Nierendurchblutung sind unter anderem obstruktive Erkrankungen der Nierenarterie (z. B. Atherom, Stenose), renale Vasokonstriktion (bei maligner Hypertonie) und Erkrankungen mit Ödemen (z. B. Herzinsuffizienz, Zirrhose mit Aszites, nephrotisches Syndrom). Bei Herzinsuffizienz kann die Sekretion normal sein, aber die Leberdurchblutung und der Aldosteronstoffwechsel sind vermindert, sodass die zirkulierenden Hormonspiegel erhöht sind.

Diagnose des primären Aldosteronismus

Die Diagnose wird bei Patienten mit Hypertonie und Hypokaliämie vermutet. Laboruntersuchungen bestehen aus Plasmaaldosteron und Plasmareninaktivität (PRA). Die Tests sollten durchgeführt werden, nachdem der Patient 4–6 Wochen lang Medikamente abgesetzt hat, die das Renin-Angiotensin-System beeinflussen (z. B. Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten, Blocker). Die PRA wird üblicherweise morgens im Liegen gemessen. Typischerweise haben Patienten mit primärem Aldosteronismus Plasmaaldosteronspiegel über 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) und niedrige PRA-Spiegel mit einem Verhältnis von Plasmaaldosteron (in Nanogramm/dl) zu PRA (in Nanogramm/(ml-h)) über 20.

Niedrige PRA- und Aldosteronwerte deuten auf einen Überschuss an Mineralokortikoiden ohne Aldosteron hin (z. B. durch Lakritzkonsum, Cushing-Syndrom, Liddle-Syndrom). Hohe PRA- und Aldosteronwerte deuten auf einen sekundären Hyperaldosteronismus hin. Bei Kindern unterscheidet sich das Bartter-Syndrom vom primären Hyperaldosteronismus durch das Fehlen von Hypertonie und erhöhtem Renin.

Patienten mit bildgebenden Befunden, die auf einen primären Hyperaldosteronismus hindeuten, sollten sich einer CT oder MRT unterziehen, um festzustellen, ob die Ursache ein Tumor oder eine Hyperplasie ist. Die Messung des Aldosteronspiegels morgens nach dem Aufwachen und 2–4 Stunden später im Stehen kann ebenfalls zur Differenzierung beitragen: Erniedrigte Werte bei Adenomen, erhöhte Werte bei Hyperplasie. In fraglichen Fällen wird eine beidseitige Nebennierenvenenkatheterisierung durchgeführt, um die Cortisol- und Aldosteronwerte zu bestimmen. Ein einseitiger Überschuss deutet auf einen Tumor hin, ein beidseitiger Überschuss auf eine Hyperplasie.

Diagnose des primären Hyperaldosteronismus

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Behandlung des primären Aldosteronismus

Tumoren können laparoskopisch entfernt werden. Nach der Adenomentfernung sinkt der Blutdruck bei allen Patienten; eine vollständige Remission tritt bei 50–70 % ein. Bei einer Nebennierenhyperplasie bleiben 70 % nach beidseitiger Adrenalektomie hypertensiv; daher wird eine chirurgische Behandlung nicht empfohlen. Hyperaldosteronismus kann bei diesen Patienten mit Spironolacton, beginnend mit 300 mg oral einmal täglich und schrittweiser Reduzierung auf eine Erhaltungsdosis von üblicherweise etwa 100 mg einmal täglich, über einen Monat kontrolliert werden; oder mit Amilorid (5–10 mg) oder anderen kaliumsparenden Diuretika. Etwa die Hälfte dieser Patienten benötigt eine zusätzliche antihypertensive Therapie.

Behandlung des primären Hyperaldosteronismus