Rationale Antibiotikatherapie: Instrumente und Taktiken

Infektionen zählen zu den Hauptproblemen der Intensivstation (sie können der Hauptgrund für die Hospitalisierung von Patienten auf der Intensivstation oder eine Komplikation anderer Erkrankungen sein) und sind das wichtigste Kriterium für die Prognose der Patienten. Ambulant erworbene Infektionen, die einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation erfordern, und Krankenhausinfektionen sind unabhängige Mortalitätsfaktoren. Sie führen zu einer Verlängerung der stationären Behandlung. Vor diesem Hintergrund ist die Entwicklung einer antibakteriellen Therapiestrategie von grundlegender Bedeutung für die Verbesserung der Patientenprognose.

Die Komplexität der Behandlung bakterieller Infektionen auf der Intensivstation ist auf viele Faktoren zurückzuführen, die wichtigsten sind jedoch:

• hohe Resistenz der Erreger gegen herkömmliche Antibiotika und schnelle Resistenzentwicklung während der Behandlung,
• in der Regel polymikrobielle Natur der Krankheit,
• Schwere des Zustands des Patienten,
• häufige Isolierung sogenannter Problemkeime,
• häufige Rückfälle oder Superinfektionen während und nach Abschluss der antibakteriellen Therapie

Darüber hinaus führt der ungerechtfertigte und unsystematische Einsatz von Antibiotika zur schnellen Selektion und Verbreitung resistenter Mikroorganismenstämme.

Faktoren, die zur Entwicklung einer Infektion bei Patienten auf der Intensivstation beitragen:

• Grundkrankheit.
• Der Schweregrad des Zustands des Patienten gemäß der APACHE II-Skala zur Beurteilung akuter und chronischer Funktionsveränderungen beträgt >15.
• Alter über 60 Jahre.
• Diagnostische und therapeutische invasive Verfahren:
  • Intubation,
  • Beatmung,
  • Blasenkatheterisierung,
  • zentrale Venenkatheterisierung.
• Verwendung von Antazida und H2-Rezeptorblockern.
• Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.

Wahlloser oder weitverbreiteter prophylaktischer Einsatz von Antibiotika. Die Infektionsquelle kann endogen (oropharyngeale Kolonisation oder Aspiration) oder exogen (Beatmungsgeräte, Katheter, medizinisches Personal, andere Patienten) sein.

Aufgrund der Schwere des Zustands der Patienten und der Gefahr infektiöser Komplikationen sollte bei den ersten Anzeichen der Erkrankung sofort mit der antibakteriellen Therapie begonnen werden (ohne auf die Ergebnisse bakteriologischer Tests zu warten), da eine Verzögerung gefährliche Folgen haben kann. In ihrer täglichen Praxis in Krankenhäusern begegnen Ärzte zwei Gruppen von Infektionskrankheiten:

• außerklinisch - außerhalb eines Krankenhauses auftretend und zu einem Krankenhausaufenthalt führend,
• Krankenhaus (nosokomial) – entwickelt bei einem Patienten in einem Krankenhaus.

Die Hauptunterschiede zwischen den Gruppen liegen in der Art der Erreger und ihrer Antibiotikaresistenz. Ambulant erworbene Infektionen zeichnen sich durch eine begrenzte und relativ stabile Zusammensetzung der wahrscheinlichsten Erreger aus, abhängig vom Ort des Prozesses. Das Erregerspektrum von Krankenhausinfektionen ist in der Regel weniger vorhersehbar. Erreger von Krankenhausinfektionen sind resistenter gegen Antibiotika als Erreger ambulant erworbener Infektionen. Diese Unterschiede sind wichtig für die Wahl einer rationalen empirischen Therapie.

In Krankenhäusern, insbesondere auf Intensivstationen, werden günstige Bedingungen für den Austausch von Mikroorganismen geschaffen – enger Kontakt zwischen Patienten und Personal. Gleichzeitig findet vor dem Hintergrund einer intensiven Behandlung ihre Selektion statt. Infolgedessen entsteht eine mikroökologische Situation mit der Dominanz bestimmter Stämme (meist antibiotikaresistent). Sie werden als Krankenhausstämme bezeichnet. Es gibt keine eindeutigen Kriterien für die Anerkennung eines bestimmten Stammes als Krankenhausstamm (Antibiotikaresistenz ist wichtig, aber nicht zwingend erforderlich).

Bei einem Krankenhausaufenthalt kommt der Patient unweigerlich mit Krankenhausbakterienstämmen in Kontakt. Mit zunehmender Aufenthaltsdauer in einer medizinischen Einrichtung steigt die Wahrscheinlichkeit, die patienteneigene Mikroflora durch Krankenhausmikroflora zu ersetzen – das Risiko, dadurch verursachte Infektionen zu entwickeln. Es ist ziemlich schwierig, den Zeitraum, der benötigt wird, bis der Körper des Patienten mit Krankenhausmikroflora besiedelt ist, genau zu bestimmen, da er von vielen Faktoren abhängt (Alter, Aufenthalt auf der Intensivstation, Schwere der Begleiterkrankung, Antibiotikatherapie oder Prophylaxe). Es ist auch schwierig zu bestimmen, wann eine Infektion als im Krankenhaus erworben gilt. In den meisten Fällen gilt eine Infektion als im Krankenhaus erworben, wenn ihre Symptome mehr als 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt auftreten.

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Epidemiologie und Ursachen von Infektionen

Die Häufigkeit von Krankenhausinfektionen in unserem Land lässt sich aufgrund fehlender offizieller Registrierung solcher Krankheiten nur schwer abschätzen. Auf Intensivstationen ist das Risiko für infektiöse Komplikationen fünf- bis zehnmal höher als auf allgemeinen Stationen. Ein Viertel aller Krankenhausinfektionen ereignet sich auf Intensivstationen. Internationalen Multicenterstudien zufolge liegt die durchschnittliche Prävalenz von Krankenhausinfektionen in medizinischen Einrichtungen bei 5-10 %, auf Intensivstationen bei 25-49 %. Wissenschaftliche Arbeiten zur Erforschung ihrer Ätiologie spiegeln die Situation in den untersuchten Krankenhäusern wider, sodass ihre Ergebnisse mit einem hohen Maß an Konventionalität auf andere Einrichtungen übertragen werden können. Auch Multicenterstudien gelten nicht als erschöpfend, obwohl sie am repräsentativsten sind.

Struktur und Ätiologie von Infektionen auf Intensivstationen (ICU) sind am gründlichsten untersucht. Laut der multizentrischen EPIC-Studie, die an einem Tag in 1.417 Abteilungen in 17 europäischen Ländern (mit mehr als 10.000 Patienten) durchgeführt wurde, wurden bei 44,8 % Infektionen diagnostiziert, wobei die Häufigkeit ICU-assoziierter Infektionen 20,6 % betrug. Die häufigsten Infektionen auf der Intensivstation waren Lungenentzündung (46,9 %), Infektionen der unteren Atemwege (17,8 %) und Harnwegsinfektionen (17,6 %) sowie angiogene Infektionen (12 %). Die ätiologische Struktur wurde von gramnegativen Bakterien der Familie Enterobacteriaceae (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koagulasenegativen Staphylokokken (19,1 %) und Pilzen (17,1 %) dominiert. Viele ätiologisch bedeutsame Mikroorganismen erwiesen sich als resistent gegen herkömmliche Antibiotika; insbesondere betrug die Prävalenz Methicillin-resistenter Staphylokokken 60 %, und 46 % der P. aeruginosa waren gegen Gentamicin resistent.

Ähnliche Ergebnisse zur ätiologischen Struktur von Infektionen wurden in einer anderen Studie erzielt. Ihre Ergebnisse bestätigten auch, dass den meisten Patienten auf der Intensivstation (72,9%) Antibiotika zu therapeutischen oder prophylaktischen Zwecken verschrieben wurden. Am häufigsten waren dabei Aminoglykoside (37,2%), Carbapeneme (31,4%), Glykopeptide (23,3%) und Cephalosporine (18,0%). Die Medikamentenliste bestätigt indirekt die hohe Antibiotikaresistenz der Krankheitserreger auf der Intensivstation. Eine Analyse der Ergebnisse des US-amerikanischen Krankenhausinfektionskontrollsystems für die Jahre 1992 bis 1997 zeigte die Prävalenz von Harnwegsinfektionen (31%), Lungenentzündungen (27%) und primären angiogenen Infektionen (19%) auf der Intensivstation. Außerdem waren 87 % der primären angiogenen Infektionen mit zentralen Venenkathetern verbunden, 86 % der Lungenentzündungen mit mechanischer Beatmung und 95 % der Harnwegsinfektionen mit Harnkathetern. Die häufigsten Erreger der mechanisch beatmungsassoziierten Pneumonie (MVAP) waren Enterobacteriaceae (64 %), P. aeruginosa (21 %) und S. aureus (20 %). Zu den Erregern angiogener Infektionen zählten Koagulase-negative Staphylokokken (36 %), Enterokokken (16 %), S. aureus (13 %) und Pilze (12 %). Bei Harnwegsinfektionen dominierten Pilze und Enterobacteriaceae.

Anhand der primären Lokalisierung der Infektionsquelle kann man die mutmaßliche Ätiologie der Erkrankung beurteilen, die natürlich als zuverlässige Richtlinie für die Wahl eines empirischen Schemas der antibakteriellen Therapie dient.

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Grundsätze der Planung einer antibakteriellen Therapie bei Infektionen

Angesichts der oben genannten Schwierigkeiten bei der Behandlung von Krankenhausinfektionen (Schwere des Zustands der Patienten, ihre häufig polymikrobielle Natur, die Möglichkeit der Isolierung von Krankheitserregern mit Mehrfachresistenz gegen antibakterielle Wirkstoffe bei nosokomialen Infektionen) müssen die folgenden Grundsätze für den rationalen Einsatz von Antibiotika auf Intensivstationen hervorgehoben werden:

• Die antibakterielle Therapie beginnt unmittelbar nach der Feststellung der Infektion, ohne auf die Ergebnisse der bakteriologischen Tests zu warten.
• Die Wahl des initialen empirischen Therapieschemas sollte unter Berücksichtigung des wahrscheinlichen Erregerspektrums und deren möglicher Resistenzen (Daten aus dem lokalen Antibiotikaresistenzmonitoring) programmierbar sein.
• Die erste Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie erfolgt 48–72 Stunden nach Beginn der Abnahme von Fieber und Intoxikation. Tritt innerhalb des angegebenen Zeitraums kein positiver Effekt auf, wird das Therapieschema angepasst.
• Es ist irrational und unerwünscht, in der postoperativen Phase oder während der künstlichen Beatmung (sofern keine klinischen Anzeichen einer Infektion vorliegen) prophylaktisch Antibiotika einzusetzen.
• Antibiotika werden gemäß den offiziellen Anweisungen verabreicht. Die wichtigsten Verabreichungswege sind intravenös, intramuskulär und oral. Andere Verabreichungswege (intraarteriell, endolymphatisch, intraabdominal, endotracheal usw.) haben keine nachgewiesenen Vorteile gegenüber herkömmlichen Verabreichungswegen.

Die Wahl eines antibakteriellen Medikaments kann auf der Grundlage der etablierten Ätiologie der Krankheit und der angegebenen Empfindlichkeit des Erregers gegenüber Antibiotika – etiotrope Therapie – erfolgen. In Situationen, in denen der Erreger unbekannt ist, wird das Medikament auf der Grundlage eines empirischen Ansatzes verschrieben. Im letzteren Fall wird das Antibiotikum basierend auf der bekannten Liste von Mikroorganismen ausgewählt, die an einem bestimmten Ort eine Infektion verursachen, und der Kenntnis der wichtigsten Trends der Antibiotikaresistenz der wahrscheinlichsten Erreger. Es ist klar, dass der Arzt in der klinischen Praxis meist gezwungen ist, einen empirischen Ansatz zu verwenden, bevor die Ätiologie der Krankheit festgelegt wird.

Bei schweren Infektionen sollte das Prinzip der maximalen initialen empirischen Therapie befolgt werden – die Verschreibung von Medikamenten, die auf die maximale Anzahl potenzieller Krankheitserreger einer bestimmten Lokalisation wirken. Dieses Prinzip ist insbesondere bei der Behandlung von NPILV, Peritonitis und schwerer Sepsis einzuhalten. Denn es wurde festgestellt, dass bei unzureichender Initialtherapie das Sterberisiko signifikant ansteigt (z. B. bei NPILV – um das Dreifache).

Eine angemessene empirische antibakterielle Therapie bedeutet:

• bei Auswahl des gewählten Modus sind alle potentiellen Krankheitserreger betroffen,
• Bei der Auswahl eines antibakteriellen Arzneimittels wird das Risiko einer Multiresistenz von Krankheitserregern berücksichtigt.
• Das Behandlungsschema sollte nicht die Selektion resistenter Stämme in der Abteilung fördern.

Empirische und gezielte etiotrope antibakterielle Therapie

Eine rationale antibakterielle Therapie von Krankenhausinfektionen auf der Intensivstation ist ohne moderne Kenntnisse der ätiologischen Struktur von Krankheiten und der Antibiotikaresistenz ihrer Erreger nicht möglich. In der Praxis bedeutet dies, dass der Erreger mikrobiologischer Methoden identifiziert und seine Antibiotikaempfindlichkeit bestimmt werden muss. Die Wahl des optimalen antibakteriellen Arzneimittels kann erst nach Durchführung der oben genannten Studien diskutiert werden.

In der praktischen Medizin ist die Situation jedoch nicht so einfach und selbst die modernsten mikrobiologischen Methoden sind oft nicht in der Lage, dem Arzt eine schnelle Antwort zu geben oder auch nur den verursachenden Erreger der Krankheit zu bestimmen. In solchen Fällen sind Kenntnisse über die wahrscheinlichsten Erreger bestimmter Formen von Krankenhausinfektionen, das Spektrum der natürlichen Wirkung von Antibiotika und den Grad der erworbenen Resistenz gegen diese in einer bestimmten Region und einem bestimmten Krankenhaus hilfreich. Letztere Bedingung ist am wichtigsten bei der Planung einer antibakteriellen Therapie von Krankenhausinfektionen auf Intensivstationen, wo der Grad der erworbenen Resistenz am höchsten ist. Denn die unzureichende Ausstattung mikrobiologischer Labore und der geringe Standardisierungsgrad der Untersuchungen zur Beurteilung der Antibiotika-Empfindlichkeit erlauben es uns nicht, uns ein realistisches Bild von der epidemiologischen Situation in einer medizinischen Einrichtung zu machen und ausgewogene Behandlungsempfehlungen zu entwickeln.

Die Ätiologie von Infektionskrankheiten ist der Hauptfaktor, der die Strategie und Taktik der antibakteriellen Therapie bestimmt. Da eine Expressdiagnostik bakterieller Infektionen und die Beurteilung der Antibiotikaempfindlichkeit ihrer Erreger nicht möglich sind, erfolgt die Verschreibung einer antibakteriellen Therapie auf der Intensivstation in der Regel empirisch.

Trotz der großen Vielfalt an Erregern auf der Intensivstation spielt nur eine begrenzte Anzahl von Bakterienarten eine führende Rolle in ihrer Ätiologie. Aufgrund der Gemeinsamkeit des Spektrums an natürlicher Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten und Resistenzmechanismen lassen sie sich in vier Gruppen einteilen:

1. S. aureus und eine taxonomisch heterogene Untergruppe koagulasenegativer Staphylokokken,
2. Enterococcus spp. (hauptsächlich E. faecalis),
3. Vertreter der Familie Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Die aufgeführten Erreger sind die Ursache für mehr als 80 % der Harnwegs- und Atemwegsinfektionen, intraabdominalen und postoperativen Infektionen sowie angiogenen Infektionen. Bestimmte ätiologische Merkmale sind charakteristisch für Infektionen unterschiedlicher Lokalisation. Beispielsweise werden angiogene Infektionen am häufigsten durch Staphylokokken und Harnwegsinfektionen durch gramnegative Mikroorganismen verursacht, während Enterokokken die Atemwege praktisch nicht beeinträchtigen. Die größte ätiologische Vielfalt ist charakteristisch für intraabdominale Infektionen und Wundinfektionen.

Die präsentierten Daten können als erste Richtlinie für die Wahl einer empirischen antibakteriellen Therapie dienen. Eine sehr einfache und in manchen Fällen äußerst nützliche Untersuchung ist die Mikroskopie eines Abstrichs vom Infektionsort. Leider wird dieser einfachen Methode in den meisten Einrichtungen nur wenig Beachtung geschenkt, obwohl Informationen über die Prävalenz grampositiver oder gramnegativer Flora für die Wahl der antibakteriellen Therapie äußerst wichtig sind.

Noch wichtigere Informationen können 24 Stunden nach Entnahme des pathologischen Materials und seiner Primärkultur gewonnen werden. Mit einem gut ausgebauten Labor und dessen Anbindung an die Klinik kann der Arzt eine Antwort auf die Frage erhalten: „Sind Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakterien oder P. aeruginosa am Infektionsprozess beteiligt?“. Kennt man das Spektrum der natürlichen Empfindlichkeit der aufgeführten Mikroorganismengruppen und die Besonderheiten der Resistenzausbreitung in einer bestimmten Einrichtung, ist es möglich, die antibakterielle Therapie anzupassen und mit hoher Wahrscheinlichkeit ihre Angemessenheit sicherzustellen.

Die genaueste Korrektur der antibakteriellen Therapie ist nach Erhalt der endgültigen Ergebnisse der Erregeridentifizierung und der Bewertung seiner Antibiotikaempfindlichkeit möglich.

Nachfolgend finden Sie Daten zum Spektrum der natürlichen Empfindlichkeit der wichtigsten Gruppen von Infektionserregern auf der Intensivstation und zu den Medikamenten der Wahl zur Behandlung von Erkrankungen bekannter Ätiologie.

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Wahl des Antibiotikums bei der Behandlung von Infektionen bekannter Ätiologie

Der Abschnitt konzentriert sich auf die Medikamente der Wahl zur Behandlung schwerer Infektionen und Krankenhausinfektionen. Andere antibakterielle Medikamente können zur Behandlung ambulant erworbener und leichter Formen eingesetzt werden.

Streptococcus pyogenes

Das Mittel der Wahl ist Benzylpenicillin. Aminopenicilline sind ebenso wirksam; andere ß-Lactame bieten keine Vorteile. Eine erworbene Resistenz gegen ß-Lactame wurde bisher nicht beschrieben.

Alternative Medikamente: Makrolide und Lincosamide (angezeigt bei Allergien gegen ß-Lactame).

Die Prävalenz erworbener Resistenzen ist je nach geografischer Region unterschiedlich.

Streptococcus pneumoniae

Die Medikamente der Wahl sind Benzylpenicillin (parenteral), Amoxicillin (per os) und andere ß-Lactame.

Die Prävalenz erworbener Resistenzen variiert in verschiedenen geografischen Regionen. Bei Lungenentzündungen durch penicillinresistente Pneumokokken sind Benzylpenicillin und Amoxicillin wirksam, bei Meningitis können sie jedoch versagen.

Alternative Medikamente - Cephalosporine der III-IV-Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim), Carbapeneme (bei Meningitis - Meropenem), Antipneumokokken-Fluorchinolone. Bei Meningitis durch penicillinresistente Pneumokokken können Glykopeptide eingesetzt werden

Streptococcus agalactiae

Die Medikamente der Wahl sind Benzylpenicillin und Ampicillin. Es empfiehlt sich, sie mit Aminoglykosiden (Gentamicin) zu kombinieren. Erworbene Resistenzen sind ein seltenes Phänomen.

Alternative Medikamente: Cephalosporine der dritten Generation, Carbapeneme.

Viridans-Streptokokken

Die Medikamente der Wahl sind Benzylpenicillin und Ampicillin. Bei Endokarditis und schweren generalisierten Infektionen - in Kombination mit Aminoglykosiden (Gentamicin). Erworbene Resistenzen sind ein seltenes Phänomen.

Alternative Medikamente sind Cephalosporine der dritten Generation und Carbapeneme. Bei Allergien gegen ß-Lactame können Glykopeptide eingesetzt werden.

Enterococcus faecalis

Die Medikamente der Wahl sind Benzylpenicillin oder Ampicillin in Kombination mit Gentamicin oder Streptomycin – Endokarditis und schwere generalisierte Infektionen, Ampicillin, Nitrofurane oder Fluorchinolone – Harnwegsinfektionen.

Gegen Penicilline, häufig gegen Aminoglykoside, kommt es zu einer erworbenen Resistenz.

Alternative Medikamente: Glykopeptide (eine Kombination mit Aminoglykosiden ist ratsam), Oxazolidinone.

Eine erworbene Resistenz gegen Glykopeptide ist bei den in Russland beschriebenen Stämmen selten.

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Enterococcus faecium

Die Medikamente der Wahl sind Glykopeptide (vorzugsweise in Kombination mit Aminoglykosiden). Allerdings kann es auch zu Therapieversagen kommen.

Eine erworbene Resistenz gegen Glykopeptide ist bei den in Russland beschriebenen Stämmen selten.

Alternative Medikamente Oxazolidinone

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Methicillin-empfindliche Staphylokokken

Die Medikamente der Wahl sind Oxacillin, geschützte Aminopenicilline und Cephalosporine der ersten Generation.

Erworbene Resistenzen bei Überempfindlichkeit gegenüber Oxacillin, gleichzeitige Resistenzen gegenüber den oben genannten ß-Lactamen sind nicht bekannt.

Alternative Medikamente sind Fluorchinolone mit erhöhter Aktivität gegen grampositive Mikroorganismen (Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin) und Oxazolidinone. Bei schweren Infektionen und Allergien vom Soforttyp gegen ß-Lactame können Glykopeptide eingesetzt werden, deren Wirksamkeit jedoch geringer ist.

Methicillin-resistente Staphylokokken

Medikamente der Wahl sind Glykopeptide. Erworbene Resistenz: Einzelne resistente Stämme wurden identifiziert.

Alternative Medikamente sind Oxazolidinone. Fluorchinolone, Fusidinsäure, Rifampicin, Cotrimoxazol und Fosfomycin sind manchmal wirksam. Ihre Behandlungsschemata sind jedoch nicht genau definiert.

Corynebacterium diphtheriae

Die Medikamente der Wahl sind Makrolide und Lincosamide. Die Prävalenz erworbener Resistenzen ist nicht ausreichend untersucht.

Alternative Medikamente: Benzylpenicillin, Rifampicin, Tetracycline.

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Corynebacterium jeikeium

Die Medikamente der Wahl sind Glykopeptide. Die Prävalenz erworbener Resistenzen ist nicht ausreichend untersucht.

Alternative Medikamente wurden bisher nicht gefunden.

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Listeria monocytogenes

Mittel der Wahl sind Ampicillin, vorzugsweise in Kombination mit Gentamicin. Cephalosporine sind unwirksam. Die Prävalenz erworbener Resistenzen ist unzureichend untersucht.

Ein alternatives Medikament ist Cotrimoxazol. Die klinische Bedeutung der In-vitro-Empfindlichkeit gegenüber Makroliden, Tetracyclinen und Chloramphenicol wurde nicht bestimmt.

Bacillus anthracis

Die Medikamente der Wahl sind Benzylpenicillin und Ampicillin. Cephalosporine sind nicht sehr wirksam.

Erworbene Resistenz: Es wurden vereinzelte Berichte über resistente Stämme veröffentlicht.

Alternative Medikamente: Fluorchinolone, Tetracycline, Makrolide, Chloramphenicol.

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Bacillus cereus

Die Medikamente der Wahl sind Clindamycin und Vancomycin. Die Entwicklung erworbener Resistenzen ist unzureichend untersucht. Alternative Medikamente sind Gentamicin und Ciprofloxacin.

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Nocardia-Asteroiden

Das Mittel der Wahl ist Cotrimoxazol. Die erworbene Resistenz ist nicht ausreichend untersucht.

Alternative Medikamente: Imipenem + Glykopeptide, Amikacin + Cephalosporine, Minocyclin (ihre Verwendung ist nicht ausreichend gerechtfertigt).

Neisseria meningitidis

Das Mittel der Wahl ist Benzylpenicillin. Erworbene Resistenz: Es wurden vereinzelte Berichte über resistente Stämme veröffentlicht.

Alternative Medikamente: Cephalosporine der dritten Generation, Chloramphenicol.

Haemophilus spp.

Die Medikamente der Wahl sind Aminopenicilline. Erworbene Resistenz: In einigen Regionen sind resistente Stämme, die β-Lactamasen produzieren, weit verbreitet (ihr Anteil in Russland beträgt weniger als 5-6 %).

Alternative Medikamente: Cephalosporine der dritten Generation, Chloramphenicol. Bei lokalisierten Infektionen: Cephalosporine der zweiten Generation, geschützte Penicilline, Fluorchinolone.

Legionellen spp.

Die Medikamente der Wahl sind Erythromycin, Azithromycin oder Clarithromycin (vorzugsweise in Kombination mit Rifampicin). Erworbene Resistenzen liegen nicht vor. Alternative Medikamente sind Fluorchinolone, Doxycyclin und Cotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Mittel der Wahl sind Fluorchinolone. In Einzelfällen wurden erworbene Resistenzen beschrieben.

Alternative Medikamente: Doxycyclin, Cotrimoxazol.

Enterobacteriaceae

Die Mittel der Wahl zur Behandlung schwerer Infektionen durch Mikroorganismen der Familie Enterobacteriaceae sind β-Lactam-Antibiotika. Abhängig von der natürlichen Empfindlichkeit einzelner Arten ist jedoch der Einsatz unterschiedlicher Medikamente erforderlich. Auch der Einsatz von Aminoglykosiden und Fluorchinolonen ist gerechtfertigt. Die Auswahl spezifischer Medikamente basiert auf Daten über Lokalisation und Schwere der Infektion sowie die Ausbreitung von Resistenzen.

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Escherichia coli, Proteus mirabilis

Die Medikamente der Wahl sind geschützte Aminopenicilline, Cephalosporine der II-III-Generation. Erworbene Resistenzen sind weit verbreitet.

Alternative Medikamente - Fluorchinolone, Aminoglykoside, Cephalosporine der vierten Generation, Cefoperazon + Sulbactam, Carbapeneme (ihre verschiedenen Kombinationen). Resistenzen gegen alle alternativen Medikamente sind möglich. Am wenigsten wahrscheinlich sind jedoch Amikacin und Carbapeneme (Resistenzen gegen sie sind äußerst selten).

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Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Die Medikamente der Wahl sind geschützte Aminopenicilline, Cephalosporine der II-III-Generation. Erworbene Resistenzen sind weit verbreitet.

Alternative Medikamente: Fluorchinolone, Aminoglykoside, Cefoperazon + Sulbactam, Cephalosporine der vierten Generation, Carbapeneme (ihre verschiedenen Kombinationen).

Resistenzen gegen alle alternativen Medikamente sind möglich. Am unwahrscheinlichsten sind sie jedoch gegen Amikacin und Carbapeneme (Resistenzen gegen diese Medikamente sind äußerst selten).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Medikamente der Wahl sind Cephalosporine der Generation III-IV. Erworbene Resistenzen sind weit verbreitet.

Alternative Medikamente: Fluorchinolone, Aminoglykoside, Cefoperazon + Sulbactam, Cephalosporine der vierten Generation, Carbapeneme (ihre verschiedenen Kombinationen).

Gegen alle alternativen Medikamente kann sich eine Resistenz entwickeln. Am wenigsten wahrscheinlich ist dies jedoch bei Amikacin und Carbapenemen (es gibt vereinzelte Berichte über resistente Stämme).

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Shigella spp.

Mittel der Wahl sind Fluorchinolone. Erworbene Resistenzen sind selten.

Alternative Medikamente: Cotrimoxazol, Ampicillin. Salmonella spp., einschließlich S. typhi (generalisierte Infektionen).

Medikamente der Wahl: Fluorchinolone, Cephalosporine der dritten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon). Erworbene Resistenz – Einzelfälle.

Alternative Medikamente: Chloramphenicol, Cotrimoxazol, Ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Medikamente der Wahl: Ceftazidim + Aminoglykoside. Erworbene Resistenzen sind weit verbreitet.

Alternative Medikamente: geschützte Antipseudomonalpenicilline (nur in Kombination mit Aminoglykosiden verwendet), Ciprofloxacin, Cephalosporine der vierten Generation, Carbapeneme, Polymyxin B.

Es kann sich eine Resistenz gegen alle alternativen Medikamente entwickeln.

Burkholderia cepacia

Die Medikamente der Wahl sind Carbapeneme, Ciprofloxacin, Ceftazidim und Cefoperazon, Ureidopenicilline (auch geschützte), Cotrimoxazol und Chloramphenicol. Die Behandlungsschemata sind jedoch nicht ausreichend fundiert.

Erworbene Resistenzen sind ein relativ häufiges Phänomen. Bei Mukoviszidose sind Stämme, die gegen alle oben genannten Medikamente resistent sind, besonders häufig.

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Stenotrophomonas maltophilia

Das Mittel der Wahl ist Cotrimoxazol. Eine erworbene Resistenz ist ein relativ seltenes Phänomen.

Alternative Medikamente sind Ticarcillin + Clavulansäure, Doxycyclin und Minocyclin, Chloramphenicol. Sie können eine ausreichende Aktivität aufweisen, aber ihre Anwendungsschemata sind nicht ausreichend belegt.

Es gibt recht häufig Stämme, die gegen alternative Medikamente resistent sind.

Acinetobacter spp.

Medikamente der Wahl Aufgrund der extremen Vielfalt der Anfälligkeit der Stämme ist es schwierig, empirische Therapieschemata zu rechtfertigen. Die am häufigsten vorgeschlagenen Kombinationen sind Carbapeneme oder Ceftazidim mit Aminoglykosiden (hauptsächlich mit Amikacin) sowie Fluorchinolone mit Aminoglykosiden. Ampicillin oder Cefoperazon mit Sulbactam (aufgrund der antibakteriellen Wirkung von Sulbactam) können wirksam sein.

Erworbene Resistenzen gegen alle eingesetzten Medikamente sind weit verbreitet.

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Clostridium petrifringens

Mittel der Wahl sind Benzylpenicillin, ggf. in Kombination mit Clindamycin. Erworbene Resistenzen sind nicht ausreichend untersucht.

Alternative Medikamente sind fast alle ß-Lactame, Chloramphenicol und Metronidazol.

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Clostridium difficile

Das Mittel der Wahl ist Metronidazol. Eine erworbene Resistenz wurde nicht beschrieben. Ein alternatives Mittel ist Vancomycin.

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Actinomyces israelii und andere anaerobe Actinomyceten

Die Medikamente der Wahl sind Benzylpenicillin und Aminopenicilline. Erworbene Resistenzen wurden nicht beschrieben. Alternative Medikamente sind Cephalosporine der dritten Generation, Erythromycin und Clindamycin sowie Doxycyclin.

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Peptostreptokokken

Das Mittel der Wahl ist Benzylpenicillin. Erworbene Resistenzen sind nicht weit verbreitet.

Alternative Medikamente: andere ß-Lactame, Metronidazol, Clindamycin, Erythromycin, Doxycyclin.

Bacteroides fragilis

Das Mittel der Wahl ist Metronidazol. Eine erworbene Resistenz ist ein äußerst seltenes Phänomen.

Alternative Medikamente: Clindamycin, Carbapeneme, Cefoxitin, geschützte Penicilline.

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Staphylococcus spp.

Derzeit sind 34 Staphylokokkenarten beschrieben. Sie sind in der Lage, eine signifikante Anzahl verschiedener Virulenzfaktoren zu produzieren. Der vollständigste "Satz" davon findet sich in S. aureus-Stämmen. Die Isolierung von Bakterien aus pathologischem Material (mit entsprechendem Krankheitsbild) weist fast immer auf ihre ätiologische Bedeutung hin.

In der Praxis ist eine genaue Artbestimmung anderer Staphylokokken, die zur Gruppe der „koagulasenegativen“ Staphylokokken gehören, oft nicht erforderlich. Solche Informationen sind wichtig für die epidemiologische Überwachung sowie bei schweren Infektionen. Die Isolierung koagulasenegativer Staphylokokken aus nicht sterilen Bereichen des menschlichen Körpers weist in der Regel auf eine Besiedlung oder Kontamination mit pathologischem Material hin. Das Problem des Kontaminationsausschlusses stellt sich auch bei der Isolierung solcher Mikroorganismen aus sterilen Umgebungen (Blut, Liquor).

Das Spektrum der natürlichen Empfindlichkeit von Staphylococcus spp. und erworbener Resistenzen. Staphylokokken zeichnen sich durch eine hohe natürliche Empfindlichkeit gegenüber den meisten antibakteriellen Wirkstoffen (Betalaktame, Aminoglykoside, Fluorchinolone, Makrolide, Lincosamide, Tetracycline, Glykopeptide, Cotrimoxazol, Chloramphenicol, Fusidinsäure und Rifampicin) aus. Trotz der großen Auswahl an Antibiotika stellt die Behandlung von Staphylokokkeninfektionen aufgrund der Entwicklung von Antibiotikaresistenzen bei Mikroorganismen in manchen Fällen ein ernstes Problem dar.

Β-Lactam-Antibiotika

Von allen antibakteriellen Medikamenten wirken sie am wirksamsten gegen Staphylokokken. Aufgrund der weit verbreiteten Fähigkeit von Bakterien, β-Lactamasen zu produzieren, haben natürliche und halbsynthetische Penicilline jedoch ihre klinische Bedeutung vollständig verloren. Trotz einiger Unterschiede in der mikrobiologischen Aktivität weisen Oxacillin, geschützte Penicilline, Cephalosporine der ersten bis vierten Generation (außer Ceftazidim und Cefoperazon) und Carbapeneme nahezu die gleiche Wirksamkeit auf. Die Wahl eines bestimmten Arzneimittels hängt von der Benutzerfreundlichkeit, den Kosten und der Wahrscheinlichkeit eines gemischten Infektionsprozesses (Beteiligung gramnegativer Bakterien) ab.

Der Einsatz von β-Lactam-Antibiotika ist jedoch nur möglich, wenn Staphylokokken keinen weiteren Resistenzmechanismus aufweisen – ein zusätzliches Penicillin-bindendes Protein. Ein Marker für einen solchen Mechanismus ist die Resistenz gegen Oxacillin. Historischen Überlieferungen zufolge behielt S. aureus mit einem solchen Resistenzmechanismus den Namen Methicillin-resistent (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus – MRSA), obwohl Methicillin seit langem praktisch aus der medizinischen Praxis verbannt ist.

Wenn eine Resistenz gegen Oxacillin festgestellt wird, wird die Behandlung von Staphylokokkeninfektionen mit β-Lactamen abgebrochen.

Eine Ausnahme stellt das Cephalosporin-Antibiotikum Ceftobiprol dar. Es ist in der Lage, die Aktivität des Penicillin-bindenden Proteins von Staphylokokken zu unterdrücken.

Ein wichtiges Merkmal von MRSA ist die hohe Häufigkeit einer damit verbundenen Resistenz gegen antibakterielle Medikamente anderer Gruppen (Makrolide und Lincosamide, Aminoglykoside, Tetracycline und Fluorchinolone).

Lange Zeit galten MRSA als ausschließlich in Krankenhäusern vorkommende Krankheitserreger (ihre Prävalenz auf vielen Intensivstationen in Russland liegt bei über 60 %). In letzter Zeit hat sich die Situation jedoch verschlechtert: Die Mikroorganismen verursachen zunehmend schwere ambulant erworbene Haut- und Weichteilinfektionen sowie destruktive Lungenentzündungen.

Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin, Teicoplanin und eine Reihe weiterer Medikamente in unterschiedlichen Entwicklungsstadien) gelten als Mittel der Wahl zur Behandlung von MRSA-Infektionen. Derzeit verfügbare Glykopeptide (Vancomycin und Teicoplanin) zeigen jedoch nur eine bakteriostatische Wirkung gegen Staphylokokken (ein erheblicher Nachteil gegenüber β-Lactamen). In Fällen, in denen Glykopeptide aus verschiedenen Gründen zur Behandlung von Infektionen durch Methicillin-sensitive Staphylokokken verschrieben wurden, war ihre klinische Wirksamkeit geringer als die von β-Lactamen. Diese Tatsachen lassen uns diese Antibiotikagruppe als suboptimal für die Behandlung von Staphylokokkeninfektionen betrachten.

Eine Resistenz gegen Glykopeptide bei MRSA wurde lange Zeit nicht nachgewiesen, doch seit der zweiten Hälfte der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts wurden Berichte über Stämme mit reduzierter Empfindlichkeit gegenüber diesen Molekülen veröffentlicht. Der Resistenzmechanismus ist noch nicht vollständig entschlüsselt. Aufgrund methodischer Schwierigkeiten bei ihrem Nachweis ist es schwierig, die Verbreitungshäufigkeit solcher Stämme abzuschätzen. Es ist jedoch offensichtlich, dass die Wirksamkeit von Vancomycin bei den von ihnen verursachten Infektionen stark reduziert ist. Es gibt auch vereinzelte Berichte über die Isolierung von MRSA mit hoher Vancomycin-Resistenz (Übertragung von Resistenzgenen von Enterokokken).

Oxazolidinone

Das einzige Medikament dieser Gruppe ist Linezolid. Es ist hochwirksam und wirkt gegen alle Staphylokokken, unabhängig von Resistenzen gegen andere Antibiotika. Es gilt als ernstzunehmende Alternative zu Glykopeptiden bei der Behandlung von MRSA-Infektionen. Linezolid könnte das Medikament der Wahl zur Behandlung von Infektionen durch Staphylokokkenstämme mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Glykopeptiden sein.

Fluorchinolone

Die Medikamente dieser Gruppe haben unterschiedliche Wirksamkeiten gegen Staphylokokken: Ciprofloxacin und Ofloxacin sind relativ schwach, aber klinisch signifikant, während Levofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin und andere neue Fluorchinolone wirksamer sind. Die klinische und bakteriologische Wirksamkeit von Levofloxacin gegen Staphylokokkeninfektionen ist gut belegt. Wie bereits erwähnt, weist MRSA jedoch häufig eine damit verbundene Resistenz gegen diese Medikamente auf.

Medikamente anderer Gruppen

Fusidinsäure, Cotrimoxazol und Rifampicin sind ebenfalls gegen Staphylokokken wirksam. Es liegen jedoch keine detaillierten klinischen Studien zu ihrer Bewertung vor. Da sich gegen alle aufgeführten Medikamente relativ schnell Resistenzen entwickeln, empfiehlt sich eine Kombination (z. B. Cotrimoxazol und Rifampicin). Solche Kombinationen sind besonders erfolgversprechend bei der Behandlung leichter Infektionen durch MRSA.

Angesichts der oben genannten Fakten ist es offensichtlich, dass bei der Entwicklung von Taktiken zur empirischen Therapie von Staphylokokkeninfektionen in jeder spezifischen Abteilung Daten zur Häufigkeit der Verbreitung von MRSA berücksichtigt werden müssen.

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Enterococcus spp.

Enterokokken wurden 1984 in eine von den Streptokokken getrennte Gattung eingeordnet. Innerhalb der Gattung Enterococcus gibt es mehr als 10 Arten, von denen die meisten selten Krankheiten beim Menschen verursachen. Unter den klinischen Isolaten sind 80 – 90 % E. faecalis und 5 – 10 % E. faecium, während andere Arten eine begrenzte Rolle spielen. In der Praxis auf Intensivstationen sind angiogene Enterokokken-Infektionen, die oft mit Kathetern verbunden sind, am wichtigsten. Bei Wundinfektionen sind Enterokokken normalerweise Teil mikrobieller Assoziationen und spielen keine bedeutende eigenständige Rolle. Ihre Rolle in der Pathogenese intraabdominaler Infektionen ist nicht genau geklärt, aber eine spezifische antienterokokkale Therapie verbessert die Behandlungsergebnisse nicht. Enterokokken-Harnwegsinfektionen sind normalerweise mit Kathetern verbunden und heilen spontan nach deren Entfernung oder durch die Verwendung von Schmalspektrum-Medikamenten ab.

Spektrum der natürlichen Anfälligkeit von Enterococcus spp. und erworbener Resistenz. Von den bekannten Arzneimitteln wirken einige Beta-Lactame, Glykopeptide, Rifampicin, Makrolide, Chloramphenicol, Tetracycline (Doxycyclin), Nitrofurantoin und Fluorchinolone antienterokokkenwirksam. Die klinische Bedeutung von Rifampicin, Makroliden und Chloramphenicol in der Behandlung von Infektionen ist jedoch noch nicht geklärt. Tetracycline, Nitrofurantoin und Fluorchinolone werden ausschließlich zur Behandlung enterokokkenbedingter Harnwegsinfektionen eingesetzt.

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SS-Lactam-Antibiotika

Unter ihnen besitzen Benzylpenicillin, Aminopenicilline, Ureidopenicilline (die meisten Erfahrungen liegen mit Piperacillin vor) und Carbapeneme eine antienterokokkale Wirkung. Allen Cephalosporinen fehlt diese Wirkung. Es ist wichtig zu beachten, dass die natürliche Empfindlichkeit gegenüber β-Lactamen bei den beiden Haupttypen von Enterokokken unterschiedlich ist. E. faecalis ist in der Regel empfindlich, E. faecium hingegen resistent. Weder Ureidopenicilline noch Carbapeneme haben Vorteile gegenüber Ampicillin. Die Medikamente dieser Gruppe zeigen lediglich eine bakteriostatische Wirkung gegen Enterokokken; um eine bakterizide Wirkung zu erzielen, müssen sie mit Aminoglykosiden kombiniert werden.

Glykopeptide

Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin und Teicoplanin) gelten traditionell als Mittel der Wahl bei der Behandlung von Enterokokkeninfektionen, die durch gegen ß-Lactam-Antibiotika resistente Stämme verursacht werden. Glykopeptide haben jedoch wie ß-Lactame nur eine bakteriostatische Wirkung auf Enterokokken. Um eine bakterizide Wirkung zu erzielen, sollten Glykopeptide mit Aminoglykosiden kombiniert werden.

Resistenzen gegen Glykopeptide bei Enterokokken wurden erstmals Mitte der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts beobachtet; in den letzten Jahren sind solche Stämme auch in Russland aufgetreten.

Oxazolidinone

Linezolid ist das einzige in Russland erhältliche Medikament zur Behandlung von Infektionen durch Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE).

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Familie Enterobacteriaceae

Die Familie der Enterobakterien umfasst mehr als dreißig Gattungen und mehrere hundert Arten von Mikroorganismen. Von primärer klinischer Bedeutung sind Bakterien der Gattungen Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia und Morganella. Es gibt zahlreiche Belege für die ätiologische Bedeutung der aufgeführten Mikroorganismen. Bei ihrer Isolierung aus primär nicht sterilen Bereichen des menschlichen Körpers muss ihre Bedeutung in jedem Einzelfall mit größter Sorgfalt beurteilt werden.

Das Spektrum der Antibiotikaempfindlichkeit von Enterobakterien und der erworbenen Resistenz. Die natürliche Empfindlichkeit einzelner Familienmitglieder gegenüber Antibiotika ist unterschiedlich. Die Grundlage der Behandlung bilden jedoch ß-Lactame, Fluorchinolone und Aminoglykoside.

SS-Lactame

Abhängig vom Spektrum ihrer natürlichen Empfindlichkeit werden Enterobakterien in mehrere Gruppen eingeteilt:

• Escherichia coli und Proteus mirabilis sind gegen alle Beta-Lactam-Antibiotika resistent, mit Ausnahme natürlicher und halbsynthetischer Penicillinase-stabiler Penicilline. Auf Intensivstationen werden halbsynthetische Penicilline (Amino-, Carboxy- und Ureidopenicilline) und Cephalosporine der ersten Generation jedoch aufgrund der weit verbreiteten Resistenzen selten eingesetzt. Daher sind, je nach Schweregrad und Art der Infektion (im Krankenhaus oder ambulant erworben), inhibitorgeschützte Penicilline oder Cephalosporine der zweiten bis vierten Generation die Medikamente der Wahl zur empirischen Behandlung von Infektionen durch Mikroorganismen der betreffenden Gruppe.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris und Citrobacter diversus haben ein engeres Spektrum natürlicher Empfindlichkeit. Es ist auf Cephalosporine der Generationen II-IV, inhibitorgeschützte Penicilline und Carbapeneme beschränkt.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii und Providencia stuartii sind typische Krankenhauskeime und gehören zu den am schwierigsten mit ß-Lactam-Antibiotika behandelbaren Gruppen. Ihr natürliches Empfindlichkeitsspektrum beschränkt sich auf Cephalosporine der III.–IV. Generation, Carbapeneme und Medikamente wie Ticarcillin + Clavulansäure und Piperacillin + Tazobactam.

Die Grundlage der Behandlung enterobakterieller Infektionen auf der Intensivstation bilden Cephalosporine der dritten und vierten Generation. Lange Zeit galten Carbapeneme, geschützte Penicilline und Cephalosporine (Cefoperazon + Sulbactam) als Reservemedikamente, doch dieser Ansatz sollte derzeit überdacht werden. Aufgrund des in Russland extrem verbreiteten Resistenzmechanismus in Form von Extended-Spectrum-ß-Lactamasen (EBLS), die alle Cephalosporine zerstören, ist die Wirksamkeit solcher Medikamente bei der Behandlung von Infektionen auf der Intensivstation stark reduziert.

Carbapeneme (Imipenem, Meropenem und Ertapenem) sind am wirksamsten gegen Infektionen mit BERS-produzierenden Enterobakterien, während Cefoperazon + Sulbactam weniger wirksam sind. Derzeit ist die Fähigkeit zur ESBL-Synthese vor allem bei Erregern von Krankenhausinfektionen weit verbreitet. Zudem ist es ohne spezielle mikrobiologische Untersuchungen unmöglich, ihre Prävalenz in einer bestimmten Einrichtung oder sogar Abteilung vorherzusagen.

Grundlage der Taktik der empirischen Therapie von Infektionen, die durch ESBL-Produzenten verursacht werden, ist die Kenntnis ihrer Prävalenz in einer bestimmten Einrichtung sowie eine klare Unterscheidung zwischen ambulant und im Krankenhaus erworbenen Pathologien.

• Bei ambulant erworbenen, auch extrem schweren Infektionen dürften Cephalosporine der dritten und vierten Generation recht wirksam sein.
• Bei Krankenhausinfektionen ist der Einsatz von Cephalosporinen bei geringer ESBL-Häufigkeit in der Einrichtung sowie bei Patienten ohne folgende Risikofaktoren möglich: längerer Krankenhausaufenthalt, vorherige antibakterielle Therapie, Begleiterkrankungen.
• Bei im Krankenhaus erworbenen Infektionen in Umgebungen mit einer hohen ESBL-Inzidenz, insbesondere bei Patienten mit den oben aufgeführten Risikofaktoren, sind Carbapeneme oder Cefoperazon + Sulbactam die Medikamente der Wahl.

Medikamente anderer Gruppen

Aminoglykoside und Fluorchinolone sind den ß-Lactamen in ihrer Wirksamkeit bei der Behandlung von Infektionen auf Intensivstationen deutlich unterlegen.

Zunächst ist anzumerken, dass die Anwendung von Aminoglykosiden als Monotherapie ungeeignet ist. Darüber hinaus liegen derzeit keine Daten vor, die die Notwendigkeit ihrer Anwendung in Kombination mit ß-Lactamen bestätigen. Die Wirksamkeit solcher Kombinationen ist nicht höher als die einer Monotherapie mit ß-Lactamen.

Eine Monotherapie enterobakterieller Infektionen auf Intensivstationen mit Fluorchinolonen ist durchaus möglich, obwohl ihr Einsatz weniger gerechtfertigt ist als der von ß-Lactamen. Es ist zu beachten, dass die „neuen“ Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin) die traditionellen Medikamente dieser Gruppe (Ciprofloxacin und Ofloxacin) in ihrer antimikrobiellen Aktivität gegen Enterobakterien und Wirksamkeit nicht übertreffen. Gegen alle Fluorchinolone besteht eine fast vollständige Kreuzresistenz. Ziemlich häufig werden Fluorchinolone in Kombination mit ß-Lactamen verwendet, aber auch die Begründung für solche Kombinationen ist unzureichend. Eine wesentliche Einschränkung für die Verwendung von Fluorchinolonen ist die sehr hohe Häufigkeit assoziierter Resistenzen mit ß-Lactamen: Bis zu 50-70 % der ESBL-produzierenden Enterobakterienstämme sind auch gegen Fluorchinolone resistent.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa gehört zur Gattung Pseudomonas. Zusammen mit den Gattungen Burkholderia, Comamonasu und einigen anderen gehört es wiederum zur Familie der Pseudomonadaceae. Vertreter dieser taxonomischen Gruppe sind freilebende, anspruchslose, aerobe, gramnegative Stäbchenbakterien. Sie werden als sogenannte nicht-fermentierende Bakterien klassifiziert (sie sind nicht in der Lage, Glucose zu fermentieren). Die Familie der Enterobacteriaceae (E. coli usw.) wird als „fermentierende“ Mikroorganismen klassifiziert. Pseudomonadaceae zeichnen sich durch einen oxidativen Stoffwechsel aus.

Antibiotika-Empfindlichkeitsspektrum

Einige ß-Lactame, Aminoglykoside, Fluorchinolone und Polymyxin B weisen eine klinisch signifikante antipseudomonale Aktivität auf.

SS-Lactame

Carbapenem-Antibiotika zeigen die höchste Wirksamkeit gegen P. aeruginosa (Meropenem ist in vitro etwas wirksamer als Imipenem, während Ertapenem inaktiv ist). In absteigender Reihenfolge folgen Cephalosporine der vierten Generation (Cefepim), Aztreonam, Cephalosporine der dritten Generation (Ceftazidim, Cefoperazon), Ureidopenicilline (vor allem Piperacillin), Ticarcillin und Carbenicillin. Hervorzuheben ist, dass gängige Cephalosporine (Cefotaxim und Ceftriaxon) praktisch keine Antipseudomonas-Wirkung aufweisen.

Erworbene Resistenzen gegen ß-Lactame sind bei P. aeruginosa weit verbreitet. Die Hauptmechanismen sind die Überproduktion eigener chromosomaler ß-Lactamasen, die Entwicklung von Methoden zur Entfernung von Antibiotika aus dem Zellinneren und eine verminderte Permeabilität externer Strukturen infolge des vollständigen oder teilweisen Verlusts von Porinproteinen. Erworbene ß-Lactamasen verschiedener Gruppen (meist der OXA-Gruppe) sind ebenfalls bei P. aeruginosa weit verbreitet.

Die Vielfalt der Resistenzmechanismen führt zu einer erheblichen Vielfalt möglicher Phänotypen. Die überwiegende Mehrheit der auf Intensivstationen zirkulierenden Stämme ist derzeit resistent gegen Carbenicilline und Piperacillin, was diese Medikamente nahezu unbrauchbar macht. Häufig bleibt P. aeruginosa gegenüber der Kombination von Piperacillin + Tazobactam empfindlich.

Ceftazidim und Cefepim gelten derzeit als die wichtigsten Antipseudomonas-Medikamente. Zwischen ihnen besteht eine unvollständige Kreuzresistenz. Es gibt Stämme, die gegen eines der genannten Antibiotika resistent, gegen das andere jedoch empfindlich sind. Unter den Pseudomonaden ist die Resistenz gegen Carbapeneme am seltensten, und zwischen Imipenem und Meropenem besteht keine vollständige Kreuzresistenz. Es kann Fälle geben, in denen der Mikroorganismus nicht empfindlich auf Carbapeneme reagiert, die Anwendung von Ceftazidim oder Cefepim jedoch wirksam ist. In einer solchen Situation ist die Planung einer empirischen Therapie von Pseudomonadeninfektionen nur auf der Grundlage lokaler Daten zu den Merkmalen der Antibiotikaresistenz von Mikroorganismen in einer bestimmten Einrichtung möglich.

Die größte Bedrohung für das gesamte antibakterielle Therapiesystem stellt jedoch die erst seit relativ kurzer Zeit auftretende Fähigkeit von Pseudomonaden dar, Metallo-ß-Lactamasen zu synthetisieren (solche Stämme sind in Russland recht verbreitet). Die Besonderheit dieser Enzyme ist die Fähigkeit, fast alle ß-Lactame, einschließlich Carbapeneme, zu hydrolysieren. In solchen Fällen behält Aztreonam manchmal seine Aktivität.

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Aminoglykoside

Alle in Russland erhältlichen Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin, Netilmicin und Amikacin) zeigen ungefähr die gleiche Aktivität gegen P. aeruginosa. Die MHK von Amikacin ist etwas höher als die anderer Vertreter der Gruppe, aber auch seine Dosen und dementsprechend die Konzentrationen im Blutserum sind höher. Die in Russland verbreiteten Stämme von P. aeruginosa weisen am häufigsten Resistenzen gegen Gentamicin und Tobramycin und selten gegen Amikacin auf. Die Muster der Kreuzresistenz gegen Aminoglykoside sind recht komplex und in der Praxis kann fast jede Variante auftreten. Wenn Daten zur Empfindlichkeit eines Mikroorganismus gegenüber drei Aminoglykosiden vorliegen, ist es unmöglich, die Empfindlichkeit gegenüber dem vierten mit absoluter Sicherheit vorherzusagen.

Aminoglykoside werden nicht als Monotherapie bei Pseudomonas-Infektionen eingesetzt. Im Gegensatz zu enterobakteriellen Erkrankungen ist jedoch bei Infektionen durch P. aeruginosa die Verwendung von Kombinationen aus ß-Lactamen und Aminoglykosiden weit verbreitet und durchaus gerechtfertigt (insbesondere vor dem Hintergrund einer Neutropenie).

Fluorchinolone

Ciprofloxacin weist unter allen verfügbaren Fluorchinolonen die höchste Wirksamkeit gegen P. aeruginosa auf. Pharmakodynamische Berechnungen zeigen jedoch, dass für eine zuverlässige klinische Wirkung eine Tagesdosis von über 2,0 g erforderlich ist, was über den zulässigen Werten liegt.

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Mehrfachwiderstand

Ein äußerst schwieriges Problem für die antibakterielle Therapie sind die sogenannten panresistenten Stämme von P. aeruginosa. Sie sind gegen alle ß-Lactame, Aminoglykoside und Fluorchinolone resistent. Solche Stämme bleiben in der Regel nur gegenüber Polymyxin B empfindlich. Ein möglicher Ansatz zur Behandlung von Infektionen, die durch solche Mikroorganismen verursacht werden, könnte eine quantitative Bewertung der Empfindlichkeit und die Wahl einer Kombination aus zwei oder mehr Antibiotika mit den niedrigsten MHK-Werten sein. Die Wirksamkeit eines solchen Ansatzes in der Klinik ist jedoch noch nicht ausreichend untersucht.

Dauer der antibakteriellen Therapie

Die antibakterielle Therapie wird so lange durchgeführt, bis sich der Zustand des Patienten stabilisiert und die Hauptsymptome der Infektion verschwunden sind. Da pathognomonische Anzeichen einer bakteriellen Infektion fehlen, ist es schwierig, absolute Kriterien für deren Beendigung festzulegen. In der Regel wird die Frage des Absetzens der Antibiotikatherapie individuell auf Grundlage einer umfassenden Beurteilung der Zustandsveränderung des Patienten entschieden. Die allgemeinen Kriterien für die Angemessenheit einer antibakteriellen Therapie lauten jedoch wie folgt:

• Verschwinden oder Verringerung der Anzahl von Mikroorganismen in dem Material, das durch eine invasive Methode aus der Hauptinfektionsquelle gewonnen wurde,
• negative Blutkulturergebnisse,
• Fehlen von Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion und einer infektionsbedingten Organfunktionsstörung,
• positive Dynamik der Hauptsymptome der Infektion,
• anhaltende Normalisierung der Körpertemperatur (Tagesmaximum < 37,5 °C).

Das Anhalten nur eines Anzeichens einer bakteriellen Infektion (Fieber oder Leukozytose) gilt nicht als absolute Indikation zur Fortsetzung der Antibiotikatherapie. Studien haben gezeigt, dass während des Aufenthalts von Patienten auf der Intensivstation mit künstlicher Beatmung das Erreichen einer Normaltemperatur, das Verschwinden der Leukozytose und eine Sterilisation der Trachealschleimhaut auch bei entsprechender Antibiotikatherapie unwahrscheinlich sind. Eine isolierte subfebrile Körpertemperatur (Tagesmaximum < 37,9 °C) ohne Schüttelfrost und Veränderungen des peripheren Bluts kann eine Manifestation einer postinfektiösen Asthenie oder einer abakteriellen Entzündung nach einer Operation oder einem Polytrauma sein, die keine fortgesetzte Antibiotikatherapie erfordert. Das Anhalten einer mäßigen Leukozytose (9–12 x ¹⁰⁹ /l) ohne Verschiebung der Leukozytenformel nach links und andere Anzeichen einer bakteriellen Infektion wird ähnlich bewertet.

Die übliche Dauer der antibakteriellen Therapie bei Krankenhausinfektionen verschiedener Lokalisationen beträgt 5-10 Tage. Längere Zeiträume sind aufgrund der Entwicklung möglicher Behandlungskomplikationen, des Risikos der Selektion resistenter Stämme und der Entwicklung einer Superinfektion unerwünscht. Wenn innerhalb von 5-7 Tagen keine stabile klinische und laborchemische Reaktion auf eine adäquate antibakterielle Therapie auftritt, ist eine zusätzliche Untersuchung (Ultraschall, CT usw.) erforderlich, um nach Komplikationen oder einer Infektionsquelle an einer anderen Lokalisation zu suchen.

Längere Antibiotikatherapien sind bei Infektionen von Organen und Geweben erforderlich, bei denen therapeutische Wirkstoffkonzentrationen schwer zu erreichen sind. Daher besteht ein höheres Risiko für die Persistenz der Erreger und Rückfälle. Zu diesen Infektionen zählen vor allem Osteomyelitis, infektiöse Endokarditis und sekundäre eitrige Meningitis. Auch bei Infektionen durch S. aureus werden in der Regel längere Antibiotikatherapien (2–3 Wochen) empfohlen.