Röntgenzeichen einer Darmerkrankung

Die Erkennung von Darmerkrankungen basiert auf klinischen, radiologischen, endoskopischen und Labordaten. Die Koloskopie mit Biopsie spielt in diesem Komplex eine zunehmend wichtige Rolle, insbesondere bei der Diagnose früher Stadien von Entzündungs- und Tumorprozessen.

Akuter mechanischer Darmverschluss. Die Röntgenuntersuchung ist für seine Erkennung von großer Bedeutung. Der Patient befindet sich in aufrechter Position und wird einer allgemeinen Röntgenuntersuchung der Bauchorgane unterzogen. Ein Verschluss wird durch eine Schwellung der Darmschlingen oberhalb der Verschlussstelle oder der Darmkompression angezeigt. In diesen Schlingen werden Gasansammlungen und horizontale Flüssigkeitsspiegel (die sogenannten Kloiber-Cups oder -Pegel) bestimmt. Alle Darmschlingen distal der Verschlussstelle sind kollabiert und enthalten weder Gas noch Flüssigkeit. Dieses Zeichen – der Kollaps des poststenotischen Darmabschnitts – ermöglicht die Unterscheidung zwischen einem mechanischen und einem dynamischen Darmverschluss (insbesondere einer Parese der Darmschlingen). Zudem wird bei einem dynamischen paralytischen Verschluss keine Peristaltik der Darmschlingen beobachtet. Die Durchleuchtung zeigt weder die Bewegung des Darminhalts noch Schwankungen des Flüssigkeitsspiegels. Bei einem mechanischen Verschluss hingegen spiegeln wiederholte Aufnahmen nie die zuvor aufgenommenen wider, das Bild des Darms verändert sich ständig.

Das Vorliegen eines akuten mechanischen Darmverschlusses wird durch zwei Hauptsymptome festgestellt: Schwellung des prästenotischen Darmabschnitts und Kollaps des poststenotischen Darmabschnitts.

Diese Symptome treten 1–2 Stunden nach Ausbruch der Krankheit auf und klingen in der Regel nach weiteren 2 Stunden deutlich ab.

Es ist wichtig, zwischen Dünn- und Dickdarmverschluss zu unterscheiden. Im ersten Fall sind die Dünndarmschlingen aufgebläht, während der Dickdarm kollabiert ist. Ist dies auf den Bildern nicht deutlich genug, kann eine retrograde Füllung des Dickdarms mit einer Bariumsuspension erfolgen. Die aufgeblähten Darmschlingen bei einem Dünndarmverschluss nehmen hauptsächlich die zentralen Abschnitte der Bauchhöhle ein, und der Durchmesser jeder Schlinge überschreitet nicht 4–8 cm. Vor dem Hintergrund der aufgeblähten Schlingen ist eine Querstreifung sichtbar, die durch die gespreizten kreisförmigen (Kerckring-)Falten verursacht wird. Natürlicherweise gibt es keine Haustreneinziehungen an den Konturen des Dünndarms, da diese nur im Dickdarm vorkommen.

Bei einem Dickdarmverschluss sind große, aufgeblähte Schlingen mit vielen Gasblasen zu beobachten. Die Flüssigkeitsansammlung im Darm ist meist gering. An den Darmkonturen zeichnen sich Einziehungen des Haustralbereichs ab, und auch bogenförmige, grobe Taschenfalten sind sichtbar. Durch die Gabe einer Kontrastmittelsuspension über das Rektum können Ort und Art des Verschlusses bestimmt werden (z. B. kann ein Krebstumor nachgewiesen werden, der zu einer Darmverengung geführt hat). Wir möchten lediglich darauf hinweisen, dass das Fehlen radiologischer Anzeichen einen Darmverschluss nicht ausschließt, da bei manchen Formen eines Strangulationsverschlusses die Interpretation des Röntgenbildes schwierig sein kann. In diesen Fällen sind Sonographie und Computertomographie sehr hilfreich. Mit ihnen lassen sich eine Dehnung des prästenotischen Darmabschnitts, ein Bruch im Bild an der Grenze zum kollabierten poststenotischen Darmabschnitt und ein Schatten einer Knotenbildung erkennen.

Die Diagnose einer akuten Darmischämie und einer Darmwandnekrose ist besonders schwierig. Bei einem Verschluss der Arteria mesenterica superior sammeln sich Gas und Flüssigkeit im Dünndarm und in der rechten Dickdarmhälfte an, während die Durchgängigkeit des Dickdarms nicht beeinträchtigt ist. Röntgen und Sonographie ermöglichen jedoch nur bei 25 % der Patienten die Erkennung eines Mesenterialinfarkts. Mittels CT kann ein Infarkt bei über 80 % der Patienten anhand der Verdickung der Darmwand im Nekrosebereich, des Auftretens von Gas im Darm und in der Pfortader diagnostiziert werden. Die zuverlässigste Methode ist die Angiographie mittels Spiral-CT, Magnetresonanztomographie oder Katheterisierung der Arteria mesenterica superior. Der Vorteil der Mesenterikographie ist die Möglichkeit der anschließenden gezielten transkatheteralen Gabe von Vasodilatatoren und Fibrinolytika. Sinnvolle Untersuchungstaktiken sind in der folgenden Abbildung dargestellt.

Bei partieller Obstruktion ist eine erneute Untersuchung nach 2–3 Stunden von großem Nutzen. Es ist zulässig, eine kleine Menge wasserlösliches Kontrastmittel über den Mund oder eine nasojejunale Sonde (Enterographie) einzuführen. Bei Volvulus des Sigmas werden wertvolle Daten durch Irrigoskopie gewonnen. Bei adhäsiver Obstruktion wird eine Röntgenuntersuchung in verschiedenen Positionen des Patienten durchgeführt, um die Fixierungsbereiche der Darmschlingen zu erfassen.

Blinddarmentzündung. Die klinischen Symptome einer akuten Blinddarmentzündung sind jedem Arzt bekannt. Eine Röntgenuntersuchung dient zur Diagnosesicherung und ist insbesondere bei Abweichungen vom typischen Krankheitsverlauf angezeigt. Die Untersuchungstaktik ist in der folgenden Abbildung dargestellt.

Wie aus der Abbildung ersichtlich, empfiehlt es sich, die radiologische Untersuchung mit einer Sonographie der Bauchorgane zu beginnen. Zu den Symptomen einer akuten Appendizitis gehören die Ausdehnung des Blinddarms, seine Flüssigkeitsfüllung, seine Wandverdickung (mehr als 6 mm), der Nachweis von Steinen im Blinddarm und deren Fixierung, Flüssigkeitsansammlungen an der Wand des Blinddarms und des Blinddarms, ein echoarmes Bild des Abszesses, eine Einbuchtung des Abszesses an der Darmwand sowie eine Hyperämie des periappendikulären Gewebes (mit Dopplerographie).

Die wichtigsten radiologischen Anzeichen einer akuten Appendizitis sind: geringe Gas- und Flüssigkeitsansammlungen im distalen Ileum und im Blinddarm als Manifestation ihrer Parese, Verdickung der Blinddarmwand aufgrund ihres Ödems, Verdickung und Starrheit der Schleimhautfalten dieses Darms, Steine im Blinddarm, kleiner Erguss in der Bauchhöhle, Ödem der Weichteile der Bauchdecke, verschwommene Konturen des rechten Lendenmuskels. Ein Blinddarmabszess verursacht eine Verdunkelung im rechten Beckenbereich und eine Vertiefung an der Blinddarmwand. Manchmal wird eine geringe Gasansammlung im Abszess und in der Projektion des Blinddarms festgestellt. Bei einer Blinddarmperforation können sich kleine Gasbläschen unter der Leber bilden.

Die CT ist bei der Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung etwas effektiver als die Sonographie und die Radiographie, da sie eine deutlichere Erkennung einer Verdickung der Blinddarmwand und eines Blinddarmabszesses ermöglicht.

Bei einer chronischen Blinddarmentzündung werden eine Deformation des Blinddarms, seine Fixierung, eine Fragmentierung seines Schattens bei der Röntgenkontrastuntersuchung oder eine fehlende Füllung des Blinddarms mit Bariumsulfat, das Vorhandensein von Steinen im Blinddarm und das Zusammentreffen des Schmerzpunkts mit dem Schatten des Blinddarms festgestellt.

Darmdyskinesin. Die Röntgenuntersuchung ist eine einfache und zugängliche Methode, um die Art der Bewegung des Inhalts durch die Schlingen des Dünn- und Dickdarms zu bestimmen und verschiedene Arten von Verstopfung zu diagnostizieren.

Enterokolitis. Ähnliche Symptome treten bei akuter Enterokolitis unterschiedlicher Ätiologie auf. In den Darmschlingen bilden sich kleine Gasbläschen mit geringem Flüssigkeitsspiegel. Die Bewegung des Kontrastmittels ist ungleichmäßig, es treten einzelne Ansammlungen mit Einschnürungen dazwischen auf. Die Schleimhautfalten sind verdickt oder gar nicht differenziert. Alle chronischen Enterokolitiden mit Malabsorptionssyndrom sind durch gemeinsame Symptome gekennzeichnet: Erweiterung der Darmschlingen, Ansammlung von Gas und Flüssigkeit in ihnen (Hypersekretion), Trennung der Kontrastmasse in einzelne Klumpen (Sedimentation und Fragmentierung des Inhalts). Die Passage des Kontrastmittels ist langsam. Es verteilt sich ungleichmäßig über die Darminnenfläche, kleine Geschwüre können sichtbar sein.

Malabsorption. Es handelt sich um eine Störung der Resorption verschiedener Nahrungsbestandteile. Die häufigsten Erkrankungen gehören zur Sprue-Gruppe. Zwei davon – Zöliakie und nicht-tropische Sprue – sind angeboren, während die tropische Sprue erworben ist. Unabhängig von Art und Typ der Malabsorption ist das Röntgenbild mehr oder weniger gleich: Es wird eine Erweiterung der Dünndarmschlingen festgestellt. Flüssigkeit und Schleim sammeln sich in ihnen an. Dadurch wird die Bariumsuspension heterogen, flockt aus, zerfällt in Fragmente und wird zu Flocken. Die Schleimhautfalten werden flach und länglich. Eine Radionuklidstudie mit Trioleat-Glycerin und Ölsäure weist auf eine gestörte Resorption im Darm hin.

Regionale Enteritis und granulomatöse Colitis (Morbus Crohn).

Bei diesen Erkrankungen kann jeder Teil des Verdauungstrakts betroffen sein – von der Speiseröhre bis zum Rektum. Die häufigsten Läsionen sind jedoch das distale Jejunum und proximale Ileum (Jejunoileitis), das terminale Ileum (terminale Ileitis) und das proximale Kolon.

Die Krankheit verläuft in zwei Stadien. Im ersten Stadium werden eine Verdickung, Begradigung und sogar ein Verschwinden der Schleimhautfalten sowie oberflächliche Ulzerationen beobachtet. Die Konturen des Darms werden uneben und gezackt. Anstelle des üblichen Faltenbildes treten dann mehrere abgerundete Aufhellungen auf, die durch Inseln entzündeter Schleimhaut verursacht werden. Darunter können streifenförmige Schatten von Bariumablagerungen in Querrissen und schlitzartigen Geschwüren hervortreten. Im betroffenen Bereich werden die Darmschlingen begradigt und verengt. Im zweiten Stadium wird eine deutliche Verengung der Darmschlingen mit Bildung von narbigen Einschnürungen von 1–2 bis 20–25 cm Länge beobachtet. Auf den Bildern kann der stenotische Bereich wie ein schmaler, unebener Kanal aussehen (das „Strang“-Symptom). Im Gegensatz zum Syndrom der gestörten Resorption wird keine diffuse Ausdehnung der Darmschlingen, Hypersekretion und Fragmentierung des Kontrastmittels beobachtet, der körnige Charakter des Reliefs der inneren Darmoberfläche ist deutlich ausgeprägt. Eine der Komplikationen des Morbus Crohn sind Abszesse, deren Drainage unter Strahlenkontrolle erfolgt.

Tuberkulose des Darms. Am häufigsten ist der Ileozökalwinkel betroffen, doch die Untersuchung des Dünndarms zeigt bereits eine Verdickung der Schleimhautfalten, geringe Gas- und Flüssigkeitsansammlungen sowie eine langsame Bewegung der Kontrastmittelmasse. Im betroffenen Bereich sind die Darmkonturen uneben, die Schleimhautfalten werden durch Infiltrationsbereiche ersetzt, manchmal mit Ulzerationen, und es liegt keine Haustrierung vor. Merkwürdigerweise verweilt die Kontrastmittelmasse nicht in der Infiltrationszone, sondern wandert schnell weiter (ein Symptom lokaler Hyperkinesie). Anschließend schrumpft die Darmschlinge mit abnehmendem Lumen und eingeschränkter Beweglichkeit durch Verwachsungen.

Unspezifische Colitis ulcerosa. Leichte Formen sind durch eine Verdickung der Schleimhautfalten, punktförmige Bariumansammlungen und eine feine Verzahnung der Darmkonturen infolge der Bildung von Erosionen und kleinen Geschwüren gekennzeichnet. Schwere Formen sind durch eine Verengung und Starrheit der betroffenen Dickdarmabschnitte gekennzeichnet. Sie dehnen sich wenig und dehnen sich bei retrograder Kontrastmittelgabe nicht aus. Die Haustrierung verschwindet, die Darmkonturen werden fein gezähnt. Anstelle von Schleimhautfalten treten Granulationen und Bariumansammlungen in Geschwüren auf. Betroffen sind vor allem die distale Hälfte des Dickdarms und das Rektum, die bei dieser Erkrankung stark verengt sind.

Darmkrebs. Krebs erscheint als kleine Verdickung der Schleimhaut, als Plaque oder als polypenartige, flache Formation. Röntgenaufnahmen zeigen einen marginalen oder zentralen Füllungsdefekt im Schatten einer Kontrastmasse. Die Schleimhautfalten im Defektbereich sind infiltriert oder fehlen, die Peristaltik ist unterbrochen. Infolge einer Tumorgewebenekrose kann sich im Defekt ein unregelmäßig geformtes Bariumdepot bilden – ein Hinweis auf einen ulzerierten Krebs. Mit zunehmendem Tumorwachstum werden hauptsächlich zwei Arten von Röntgenbildern beobachtet. Im ersten Fall zeigt sich eine in das Darmlumen hineinragende knollenförmige Formation (exophytischer Wachstumstyp). Der Füllungsdefekt hat eine unregelmäßige Form und ungleichmäßige Konturen. Die Schleimhautfalten sind zerstört. Im zweiten Fall infiltriert der Tumor die Darmwand und führt zu deren allmählicher Verengung. Der betroffene Abschnitt verwandelt sich in einen starren Schlauch mit ungleichmäßigen Konturen (endophytischer Wachstumstyp). Sonographie, CT und MRT helfen, den Grad der Invasion der Darmwand und angrenzender Strukturen zu klären. Insbesondere bei Rektumkarzinomen ist die endorektale Sonographie wertvoll. CT-Scans ermöglichen die Beurteilung des Zustands der Lymphknoten im Bauchraum.

Gutartige Tumoren. Etwa 95 % der gutartigen Neubildungen des Darms sind Epitheltumoren – Polypen. Sie können einzeln oder multipel auftreten. Am häufigsten sind adenomatöse Polypen. Sie sind klein, meist nicht größer als 1–2 cm, Wucherungen aus Drüsengewebe und haben oft einen Stiel. In der Röntgenuntersuchung verursachen diese Polypen Füllungsdefekte im Darmschatten und im Doppelkontrast zusätzliche abgerundete Schatten mit gleichmäßigen und glatten Rändern.

Zottenpolypen sehen im Röntgenbild etwas anders aus. Der Füllungsdefekt oder der zusätzliche Schatten mit Doppelkontrast weist ungleichmäßige Konturen auf, die Tumoroberfläche ist ungleichmäßig mit Barium bedeckt: Es fließt zwischen den Windungen in die Rillen. Die Darmwand behält jedoch ihre Elastizität. Zottentumoren entarten im Gegensatz zu adenomatösen Polypen häufig bösartig. Anzeichen für eine bösartige Entartung sind beispielsweise das Vorhandensein eines persistenten Depots einer Bariumsuspension in der Ulzeration, die Rigidität und Retraktion der Darmwand an der Stelle des Polypen sowie dessen schnelles Wachstum. Die Ergebnisse der Koloskopie mit Biopsie sind von entscheidender Bedeutung.

Akutes Abdomen.

Die Ursachen des akuten Abdomensyndroms sind vielfältig. Für eine schnelle und genaue Diagnose sind anamnestische Informationen, klinische Untersuchungsergebnisse und Laboruntersuchungen wichtig. Eine Röntgenuntersuchung wird durchgeführt, wenn die Diagnose geklärt werden muss. In der Regel beginnt man mit einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs, da das akute Abdomensyndrom eine Folge der Schmerzausstrahlung aufgrund von Lungen- und Pleuraschäden (akute Pneumonie, spontaner Pneumothorax, supradiaphragmatische Pleuritis) sein kann.

Anschließend wird eine Röntgenaufnahme der Bauchorgane durchgeführt, um perforiertes Pneumoperitoneum, Darmverschluss, Nieren- und Gallensteine, Verkalkung in der Bauchspeicheldrüse, akuten Magenvolvulus, strangulierte Hernien usw. zu identifizieren. Abhängig von der Organisation der Patientenaufnahme in einer medizinischen Einrichtung und der vermuteten Art der Erkrankung kann das Untersuchungsverfahren jedoch geändert werden. Im ersten Schritt kann eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, die es in manchen Fällen ermöglicht, sich künftig auf die Röntgenaufnahme der Brustorgane zu beschränken.

Die Sonographie spielt insbesondere beim Nachweis kleiner Gas- und Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchhöhle sowie bei der Diagnose von Blinddarmentzündung, Pankreatitis, Cholezystitis, akuten gynäkologischen Erkrankungen und Nierenschäden eine wichtige Rolle. Bei Zweifeln an den Ergebnissen der Sonographie ist eine CT angezeigt. Ihr Vorteil gegenüber der Sonographie besteht darin, dass Gasansammlungen im Darm die Diagnostik nicht beeinträchtigen.