Familiäre adenomatöse Polyposis

Die familiäre adenomatöse Polyposis ist eine Erbkrankheit, die auf der Entwicklung multipler Polypen im Dickdarm beruht und im Alter von 40 Jahren zu Kolonkarzinom führt. Die Erkrankung verläuft meist symptomlos, es kann jedoch Häm-positiver Stuhl auftreten. Die Diagnose wird durch eine Koloskopie und genetische Tests gestellt. Die Behandlung der familiären adenomatösen Polyposis erfolgt durch Kolektomie.

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Was verursacht familiäre adenomatöse Polyposis?

Die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ist eine autosomal-dominante Erkrankung, bei der mehr als 100 adenomatöse Polypen den Dickdarm und das Rektum auskleiden. Die Erkrankung tritt bei 1 von 8.000 bis 14.000 Menschen auf. Polypen treten bei 50 % der Patienten im Alter von 15 Jahren und bei 95 % im Alter von 35 Jahren auf. Bis zum 40. Lebensjahr entwickeln sich bei fast allen unbehandelten Patienten bösartige Tumoren.

Patienten können auch eine Vielzahl extraintestinaler Manifestationen aufweisen (früher Gardner-Syndrom genannt), darunter gutartige und bösartige Läsionen. Zu den gutartigen Läsionen zählen Desmoidtumoren, Osteome des Schädels oder Unterkiefers sowie Talgzysten und Adenome an anderen Stellen des Gastrointestinaltrakts. Patienten haben ein erhöhtes Risiko für bösartige Erkrankungen des Zwölffingerdarms (5–11 %), der Bauchspeicheldrüse (2 %), der Schilddrüse (2 %), des Gehirns (Medulloblastom < 1 %) und der Leber (Hepatoblastom bei 0,7 % der Kinder < 5 Jahren).

Die diffuse familiäre Polyposis ist eine Erbkrankheit, die sich in der klassischen Triade manifestiert: das Vorhandensein multipler Polypen (etwa mehrere Hundert) aus dem Epithel der Schleimhaut; familiärer Charakter der Läsion; Lokalisation der Läsion im gesamten Magen-Darm-Trakt. Die Krankheit endet mit der obligatorischen Entwicklung von Krebs infolge der Malignität der Polypen.

Symptome einer diffusen (familiären) Polyposis

Viele Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis haben keine Symptome, manchmal kommt es jedoch zu rektalen Blutungen, die normalerweise okkult sind.

Klassifikation der familiären adenomatösen Polyposis

Es gibt viele Klassifikationen von Polyposis. Im Ausland beliebt ist die Klassifikation von VS Morson (1974), bei der 4 Typen unterschieden werden: neoplastisch (adenomatös), hamartomatös (einschließlich juveniler Polyposis und Peutz-Jeghers-Polyposis), entzündlich, nicht klassifiziert (mehrere kleine Polypen). Die Einstufung von Erkrankungen, die mit der Bildung von Pseudopolypen einhergehen, wie z. B. unspezifische Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, als diffuse Polyposis wirft Einwände auf, da die Formationen nicht mit echten Polypen verwandt sind.

In der einheimischen Literatur hat sich die Klassifikation von VD Fedorov, AM Nikitin (1985) durchgesetzt, die nicht nur morphologische Veränderungen, sondern auch die Stadien der Krankheitsentwicklung berücksichtigt. Nach dieser Klassifikation werden 3 Formen der Polyposis unterschieden: proliferativ diffus, juvenil diffus und hamartomatös.

Proliferative diffuse Polyposis (Vorherrschen von Proliferationsprozessen bei Polypen) ist eine Form, die wiederum in 3 Stadien unterteilt wird, sodass wir die Dynamik der Krankheit bis zur Entwicklung von Krebs verfolgen können. In dieser Patientengruppe ist die Häufigkeit bösartiger Polypen am höchsten. Im Stadium I (hyperplastische oder miliare Polyposis) ist die Schleimhaut mit winzigen (weniger als 0,3 cm) Polypen übersät, in denen histologisch vor dem Hintergrund der unveränderten Schleimhaut einzelne Krypten mit hyperchromem Epithel und sich bildenden Gruppen großer Drüsen erkannt werden. Wenn das Epithel proliferiert, ist eine zunehmend größere Gruppe von Krypten in den Prozess involviert und es bilden sich Polypen. Im Stadium II (adenomatöse Polyposis) bilden sich typische tubuläre Adenome mit einer Größe von bis zu 1 cm und im Stadium III (adenopapillomatöse Polyposis) bilden sich typische tubulovillöse und villöse Adenome. Der Malignitätsindex der Polypen betrug im Stadium I 17 % und im Stadium III 82 %. Manchmal entwickelte sich die Malignität in einem Polypen, häufiger jedoch in mehreren Polypen gleichzeitig.

Bei juveniler diffuser Polyposis wird eine Malignität viel seltener beobachtet (nicht mehr als 20 %) und beim Peutz-Jeghers-Syndrom - in Einzelfällen.

Der Morphologe hat besondere Schwierigkeiten bei der Diagnose bzw. der Benennung der Variante der diffusen Polyposis, da ein einzelner Patient eine Kombination aller Varianten aufweisen kann – von hyperplastisch bis juvenil. Es wird empfohlen, die Diagnose anhand der „vorherrschenden“ Polypen zu stellen. In diesem Fall wird Krebs manchmal bei Patienten mit einer hamartomatösen oder juvenilen Variante der Polyposis diagnostiziert. In diesen Fällen tritt Malignität in einem tubulären oder tubulovillösen Adenom auf, das unter juvenilen und hamartomatösen Polypen isoliert wurde, oder es trat Malignität von adenomatösen Bereichen in gemischten Polypen auf.

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Diagnose der familiären adenomatösen Polyposis

Die Diagnose gilt als gestellt, wenn bei einer Koloskopie mehr als 100 Polypen entdeckt werden. Die Diagnose erfordert genetische Tests zur Identifizierung einer spezifischen Mutation, die bei Verwandten ersten Grades vorhanden sein muss. Sind keine genetischen Tests verfügbar, sollten sich Verwandte ab dem 12. Lebensjahr jährlich einer Sigmoidoskopie unterziehen. Die Screening-Häufigkeit wird dann alle zehn Jahre reduziert. Werden bis zum 50. Lebensjahr keine Polypen entdeckt, entspricht die Screening-Häufigkeit der für Patienten mit durchschnittlichem Krebsrisiko.

Kinder von Eltern mit familiärer adenomatöser Polyposis sollten von der Geburt bis zum Alter von 5 Jahren auf Hepatoblastom untersucht werden, wobei jährliche Serum-Fetoprotein-Werte und möglicherweise eine Leber-Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden sollten.

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Behandlung der diffusen (familiären) Polyposis

Eine Kolektomie ist indiziert, sobald die Diagnose gestellt ist. Eine totale Proktokolektomie mit Ileostomie oder eine Proktektomie mit ileoanaler Pouchbildung eliminiert das Krebsrisiko. Bei einer subtotalen Kolektomie (Entfernung des größten Teils des Dickdarms unter Belassung des Rektums) mit ileorektaler Anastomose sollte das verbleibende Rektum alle 3–6 Monate untersucht und neue Polypen entfernt oder elektrokauterisiert werden. Aspirin oder COX-2-Hemmer können helfen, die Häufigkeit neuer Polypen zu reduzieren. Treten neue Polypen zu schnell oder in großer Zahl auf, ist die Entfernung des Rektums mit permanenter Ileostomie notwendig.

Nach einer Kolektomie ist eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts (EGT) über einen Zeitraum von vier Jahren alle sechs Monate erforderlich, abhängig von der Anzahl der Polypen (unabhängig vom Typ) im Magen und Zwölffingerdarm. Jährliche körperliche Untersuchungen der Schilddrüse und gegebenenfalls Ultraschalluntersuchungen werden ebenfalls empfohlen.