Symptome der Schuppenflechte

Psoriasis beginnt häufig zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr und 75 % der Patienten entwickeln sie vor dem 40. Lebensjahr. Generell können Psoriasis-Symptome jedoch in jedem Alter auftreten.

Psoriasis beginnt bei verschiedenen Patienten unterschiedlich. Der primäre Ausschlag bei vulgärer Psoriasis ist ein scharf begrenzter rosa Fleck von runder Form und der Größe eines Stecknadelkopfes (Pylnov-Symptom). Die Farbe des Ausschlags kann von leuchtend rosa bis leuchtend rot reichen. Bereits im Moment des Auftretens ist die Oberfläche des Flecks meist teilweise oder vollständig mit silbrig-weißen Schuppen bedeckt.

In einigen Fällen erweckt das primäre Element beim Abtasten zunächst den Eindruck einer Papel. Wenn die Schuppe jedoch vollständig entfernt wird, verschwindet dieser Eindruck normalerweise, da der psoriatische Primärausschlag zu Beginn seiner Existenz so geringfügig infiltriert ist, dass das Infiltrat beim Abtasten klinisch nicht spürbar ist. Allmählich nimmt die Größe des Ausschlags zu, das Infiltrat verstärkt sich, es treten mehr Schuppen auf und es bildet sich ein monomorpher Ausschlag in Form von Knötchen (Papeln).

Durch peripheres Wachstum oder Verschmelzen von Elementen bilden sich Plaques unterschiedlicher Form. Die bevorzugte Lokalisation sind die Streckseiten der oberen und unteren Extremitäten, insbesondere im Bereich der Ellenbogen, Knie, Kopfhaut, Hautfalten und des Rumpfes. Bei manchen Patienten ist die Lokalisation des Psoriasis-Ausschlags umgekehrt zur üblichen. Dies ist die sogenannte inverse Psoriasis (Psoriasis inversa), da anstelle der Streckseiten die Beugeseiten betroffen sind. Die folgenden drei Phänomene sind charakteristisch für Psoriasis-Ausschlag:

1. Schichtung einer großen Anzahl silberweißer Schuppen, die beim Abkratzen eine gewisse Ähnlichkeit mit einem Stearinfleck aufweisen – das Stearinfleckenphänomen;
2. nachdem die Schuppen vollständig entfernt wurden, kommt ein dünner, zarter, durchscheinender Film zum Vorschein, der das psoriatische Element bedeckt – das Phänomen des psoriatischen Films;
3. Wenn die Integrität dieses Films durch leichtes Abkratzen verletzt wird, kommt es stellenweise zu punktförmigen Blutungen – dem Phänomen der Polotebnov-Blutrasse oder dem Auspitz-Phänomen.

Im klinischen Verlauf der Psoriasis werden drei Stadien unterschieden:

1. eine Phase des Fortschreitens, in der die Elemente des Ausschlags an Größe zunehmen, was mit dem Auftreten neuer Ausschläge zusammenfällt;
2. stationäre Phase, in der das periphere Wachstum des Ausschlags aufhört und das Auftreten neuer Elemente ausgesetzt wird;
3. eine Phase der Regression, in der sich der Ausschlag rückwärts zu entwickeln beginnt.

Diese Einteilung ist bedingt, da bei einem Patienten gleichzeitig mit der Regression des Ausschlags neue Elemente auftreten können. Ein pseudoatrophischer Rand ist typisch, wenn die Haut um entwickelte, nicht mehr wachsende Elemente des Ausschlags etwas blasser und glänzender ist als die umgebende gesunde Haut, die Peripherie der Elemente leicht eingedrückt und gefaltet ist, wie Seidenpapier. Das Vorhandensein eines pseudoatrophischen Randes nach Voronov weist auf ein Wachstumsende des psoriatischen Elements hin.

Je nach Größe des psoriatischen Ausschlags wird die Psoriasis wie folgt unterteilt: punktförmig (der Ausschlag ist nicht größer als ein Stecknadelkopf); tropfenförmig (der Ausschlag ist etwas größer als ein Stecknadelkopf); münzförmig (die Plaque ist groß und rund); figuriert (die Läsionen verschmelzen miteinander und bilden Figuren); geographisch (die Läsionen verschmelzen zu einer Landkarte); ringförmig (der Ausschlag bildet durch Verschmelzung oder Auflösung vom Zentrum eine ringförmige Form); serpiginös (die Läsion kriecht in die eine oder andere Richtung).

Ein charakteristisches Symptom der Psoriasis ist eine isomorphe Reizreaktion, das sogenannte Köbner-Phänomen. Dabei treten nach 10–14 Tagen (manchmal auch später) psoriatische Papeln an der Stelle einer Verletzung oder eines Kratzers auf. Das Auftreten einer isomorphen Reizreaktion bei einem Patienten weist darauf hin, dass seine Haut weiterhin zu psoriatischem Ausschlag neigt.

Wenn die Schuppenflechte auf der Kopfhaut auftritt, breitet sich der Ausschlag typischerweise besonders auf die Bereiche der Stirn aus, die an die behaarten Bereiche grenzen – die „psoriatische Krone“.

Schleimhäute sind selten betroffen, hauptsächlich bei pustulöser und schwerer arthropathischer Psoriasis, aber dies hat keinen signifikanten prognostischen oder diagnostischen Wert.

Schäden an den Nagelplatten (meist an den Händen, selten an den Füßen) sind eines der häufigsten Symptome der Psoriasis. Am typischsten ist die Bildung von punktförmigen Vertiefungen, die die Nagelplatte wie einen Fingerhut aussehen lassen (das „Fingerhut“-Symptom). Darüber hinaus können Längs- und Querrillen, Veränderungen der Nagelfarbe, Trübung, Deformation der Nagelplatte, Brüchigkeit des freien Randes, Onycholyse oder Onychogryphose beobachtet werden. Von den subjektiven Empfindungen klagen Patienten am häufigsten über Juckreiz in den betroffenen Bereichen, insbesondere wenn die Kopfhaut betroffen ist, und Gelenkschmerzen bei arthropathischer Psoriasis.

Man unterscheidet folgende klinische Formen der Psoriasis: gewöhnliche (vulgäre), exsudative, seborrhoische, arthropathische, psoriatische Erythrodermie, Psoriasis pustulosa und Psoriasis der Handflächen und Fußsohlen.

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Histopathologie der Psoriasis

Das pathognomonische Zeichen der Psoriasis ist eine deutliche Akanthose mit dem Vorhandensein von länglichen epidermalen Wucherungen, die in ihrem unteren Teil etwas verdickt sind.

Oberhalb der Spitzen der dermalen Papillen ist die Epidermis manchmal verdünnt, charakteristisch ist eine Parakeratose und in alten Herden eine Hyperkeratose. Die Körnerschicht ist ungleichmäßig ausgeprägt, unter den Parakeratosebereichen fehlt sie. Im progressiven Stadium werden in der Dornschicht inter- und intrazelluläre Ödeme, Exozytose mit Bildung von fokalen Ansammlungen neutrophiler Granulozyten festgestellt, die in das Stratum corneum oder in parakeratotische Bereiche wandern und Munro-Mikroabszesse bilden. Mitosen finden sich häufig in den basalen und unteren Reihen der Dornschicht. Entsprechend der Verlängerung der epidermalen Auswüchse sind die dermalen Papillen verlängert und verbreitert, manchmal flaschenförmig, ödematös, die Gefäße in ihnen sind gewunden und fließen mit Blut über. In der subpapillären Schicht ist ein perivaskuläres Infiltrat aus Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten festzustellen.

Symptome der exsudativen Psoriasis

Die exsudative Psoriasis unterscheidet sich vom Krankheitsbild der gewöhnlichen Psoriasis durch eine starke Exsudation, die zu gelblichen Schuppen und Krusten auf der Oberfläche des psoriatischen Ausschlags führt. Beim Entfernen dieser wird eine blutende, nässende Oberfläche freigelegt.

Symptome der seborrhoischen Psoriasis

Bei seborrhoischer Psoriasis ist der Ausschlag auf der Kopfhaut und anderen „seborrhoischen“ Bereichen lokalisiert und hat ein einzigartiges klinisches Bild. Die Kopfhaut ist am häufigsten betroffen. Der Prozess kann lange Zeit isoliert bleiben und manifestiert sich nicht in Form von papulösen Elementen oder Plaques, sondern als starkes Peeling ohne ausgeprägte entzündliche Veränderungen. In diesem Fall ist die Diagnose schwierig, wenn keine Ausschläge auf anderen Hautbereichen vorhanden sind und keine Daten zum Vorhandensein von Psoriasis bei den Angehörigen des Patienten vorliegen. Darüber hinaus finden sich Papeln oder Plaques, die mit Schuppenschichten mit weniger klaren Grenzen bedeckt sind, im Gesicht, im Bereich des Brustbeins, insbesondere bei Personen, die zu seborrhoischen Reaktionen neigen. Die Psoriasis-Trias ist weniger stark ausgeprägt als bei gewöhnlicher Psoriasis.

Symptome der arthropathischen Psoriasis

Arthropathische Psoriasis ist die schwerste Form der Erkrankung und führt häufig zu Behinderungen und manchmal sogar zum Tod des Patienten durch Kachexie. Gelenkschäden bei Psoriasis weisen auf einen systemischen Prozess hin. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Der Krankheitsbeginn ist unterschiedlich. Gelenkschäden treten häufig zusammen mit bestehenden Hautmanifestationen auf. In anderen Fällen gehen letzteren Gelenkphänomene voraus, die manchmal lange Zeit isoliert bestehen. Radiologisch werden bei den meisten Patienten verschiedene Veränderungen des Knochen- und Gelenkapparates ohne klinische Anzeichen einer Gelenkschädigung festgestellt. Am häufigsten sind periartikuläre Osteoporose, Verengung der Gelenkspalten, Osteophyten, zystische Erleuchtung des Knochengewebes, seltener Knochenerosion, die sich häufig als asymmetrische Oligoarthritis manifestiert und auf ein oder mehrere Gelenke der Hände und Füße beschränkt ist. Oft ist die Wirbelsäule in den Prozess involviert (Psoriasis-Spondylitis), hauptsächlich die Brust- und Lendenwirbelregion, die Iliosakralgelenke (Psoriasis-Sacroiliitis). Patienten klagen über starke spontane Gelenkschmerzen, die sich bei Bewegung verstärken. Der betroffene Gelenkbereich ist in der ersten Krankheitsphase heiß und ödematös. Der Allgemeinzustand der Patienten verschlechtert sich: Die Körpertemperatur steigt abends an, der Appetit nimmt ab, der Magen-Darm-Trakt ist gestört. Diese Phänomene klingen allmählich ab und der Prozess geht in eine subakute und dann in eine chronische Phase über. Gelegentlich kommt es zu Exazerbationen der Arthropathie und des Hautprozesses. Später kommt es zu Einschränkungen, Deformationen der Gelenke und manchmal zu Ankylose.

Psoriatische Erythrodermie

Psoriasis-Erythrodermie tritt selten auf und ist eine Komplikation der Psoriasis. In den meisten Fällen entsteht sie als Folge einer zu reizenden lokalen Behandlung oder anderer ungünstiger lokaler Einflüsse (UV-Strahlung, Sonneneinstrahlung). Die Erythrodermie befällt allmählich die gesamte oder fast die gesamte Haut. Die Haut wird leuchtend rot und mit großen oder kleinen trockenen weißen Schuppen bedeckt. Wenn sich der Patient auszieht, fallen viele silbrig-weiße Schuppen ab. Die Haut im Gesicht, an den Ohren und auf der Kopfhaut scheint mit Mehl bestäubt zu sein. Die Haut ist mehr oder weniger infiltriert, ödematös, fühlt sich heiß an und ist stellenweise lichenifiziert. Die Patienten klagen über mehr oder weniger ausgeprägten Juckreiz, Spannungsgefühl der Haut und Brennen. An einigen Stellen bleiben Bereiche klinisch unveränderter Haut oder Papeln und Plaques der typischen Psoriasis zurück.

Erythrodermie verschlechtert den Verlauf der Psoriasis erheblich. Der Allgemeinzustand der Patienten ist stark beeinträchtigt, die Temperatur steigt auf 38-39 Grad, die Lymphknoten (meist femoral und inguinal) vergrößern sich.

Symptome der Psoriasis pustulosa

Es gibt zwei Arten von Psoriasis pustulosa: generalisierte Psoriasis pustulosa (Zumbush) und begrenzte palmoplantare Psoriasis pustulosa (Barber). Die generalisierte Form ist schwerwiegend und geht mit Fieber, Unwohlsein, Leukozytose und erhöhter BSG einher. Kleine oberflächliche Pusteln treten paroxysmal vor dem Hintergrund eines hellen Erythems auf, begleitet von Brennen und Wundsein und sowohl im Plaquebereich als auch auf zuvor unveränderter Haut. Psoriasis pustulosa der Handflächen und Fußsohlen ist häufiger als die generalisierte Form. Die Ausschläge sind meist symmetrisch und stellen intraepidermale Pusteln vor dem Hintergrund schwerer Hyperämie, Infiltration und Lichenifikation dar. Die Ausschläge befinden sich hauptsächlich im Bereich des Teners und Hypoteners, dem Fußgewölbe.

Psoriasis der Handflächen und Fußsohlen tritt häufiger bei körperlich arbeitenden Menschen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf. Meist sind Handflächen und Fußsohlen gleichzeitig betroffen. Klinisch unterscheidet man folgende Formen der palmoplantaren Psoriasis: linsenförmig, plaqueförmig, kreisförmig, hornig und schwielig. Gleichzeitig finden sich typische psoriatische Ausschläge an anderen Hautstellen. Terminalfilm und punktförmige Blutungen sind schwieriger zu behandeln als an anderen Stellen.

Schuppenflechte der Hautfalten

Psoriasis der Falten tritt häufig bei Kindern oder älteren Menschen auf, insbesondere bei Patienten mit Diabetes. Die Läsionen befinden sich am häufigsten in den Achselhöhlen, unter den Brustdrüsen, um den Nabel herum und im Dammbereich. Die Schuppenbildung ist meist unbedeutend oder fehlt, die Läsionen sind scharf umrissen, ihre Oberfläche ist glatt, tiefrot, manchmal leicht feucht, mazeriert. In den Tiefen der Falten können Nebenhöhlen auftreten.

Differentialdiagnose der Psoriasis

Die Symptome der Psoriasis müssen von Parapsoriasis, papulöser Syphilis, Lichen ruber planus, Mycosis fungoides erythrodermica, Lichen pilaris, rheumatoider Arthritis und Morbus Reiter unterschieden werden.

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