Skoliose: Operation

Skoliose: Harrington-Endokorrektor-Operation (1. Generation)

Harrington begann 1947 mit der Entwicklung seines Endokorrektors, nachdem er die Anatomie und Deformationen der Wirbelsäule untersucht hatte. Der Autor kam zu dem Schluss, dass es grundsätzlich möglich sei, eine Korrektur der skoliotischen Wirbelsäule mithilfe einer Metallstruktur zu erreichen und aufrechtzuerhalten, und setzte sie von 1947 bis 1954 bei 16 Patienten ein. Innerhalb von fünf Jahren entwickelte Harrington 35 (!) Modifikationen seines Endokorrektors. In den Jahren 1955–1960 wurden weitere 46 Patienten operiert und 12 weitere Modifikationen des Instrumentariums entwickelt.

Das Gerät besteht aus mehreren Komponenten aus rostfreiem Stahl. Es dient zur Ausübung einer korrigierenden Kraft auf die skoliotische Wirbelsäule mithilfe eines Distraktors auf der konkaven Seite und eines Kontraktors auf der konvexen Seite sowie bei Bedarf eines an den Beckenkamm befestigten Stabilisierungssystems. Am unteren Ende des Distraktors befindet sich ein 3/4 Zoll langer Abschnitt, der entsprechend dem Durchmesser der Öffnung des unteren Hakens verengt ist; am oberen Ende befinden sich mehrere kreisförmige Rillen in einer solchen Form, dass der obere Distraktionshaken leicht kippt und in eine der Rillen einhakt, wodurch er nicht an der Stange herunterrutschen kann, wenn eine ablenkende axiale Belastung auf den Haken einwirkt. Der Kontraktor besteht aus einer Gewindestange, Haken mit axialen Öffnungen und Sechskantmuttern. Die Kreuzbeinstütze ist eine Gewindestange, deren eines Ende zum Bohren angespitzt ist.

Harrington-Operationstechnik

Die Anästhesie erfolgt endotracheal. Der Patient wird auf den Bauch gelegt. Die Wirbelsäule wird subperiostal bis zu den Spitzen der Querfortsätze freigelegt. Die Stellen für die Installation der Distraktorhaken werden festgelegt. Für den oberen Haken wird eine Kerbe in den unteren Gelenkfortsatz des ausgewählten Wirbels gemacht. Der untere Haken wird immer im Lendenbereich platziert. Anschließend werden die Stellen für die Installation der Kontraktorhaken vorbereitet. Jeder Haken wird mit einem Spezialinstrument gegriffen und an der Basis des entsprechenden Querfortsatzes so nah wie möglich an der Wurzel des Bogens „eingeschnitten“. Die unteren Haken (normalerweise im Lendenbereich) werden unter dem Bogen oder unter der Spitze des unteren Gelenkfortsatzes des ausgewählten Wirbels eingeführt. Dann wird der Kontraktorstab eingeführt und die Sechskantmuttern festgezogen.

Der Distraktionsstab wird durch die Öffnung im oberen Haken und kranial geführt, bis die Unterkante des Stabes am unteren Haken anliegt. Anschließend wird das untere Ende des Stabes in die Öffnung des kaudalen Hakens eingeführt und die Distraktion mit dem Spreizer eingeleitet. Nach der Distraktion sollte die Position der Haken überprüft werden. Der Chirurg arbeitet sequentiell mit Distraktor und Kantraktor, bis beide Instrumente unter Spannung stehen. Anschließend wird eine posteriore Spondylodese durchgeführt, wobei die Wunde schichtweise vernäht wird.

In manchen Fällen ist es notwendig, die Position der unteren Wirbelsegmente zu stabilisieren. Zu diesem Zweck wird ein unterer Querstützstab verwendet. Der Zugang wird bis zum Kreuzbein erweitert: Das scharfe Ende des Querstabs ermöglicht die Führung durch die hinteren Abschnitte der Beckenknochen, und die Kerbe ermöglicht die Beibehaltung der korrekten Leitungsrichtung. Auf einer Seite des Stabs befindet sich eine flache Plattform, um eine Torsionsverschiebung durch den Haken des Distraktors zu verhindern, der auf diesem Stab aufliegt.

Nach 10–14 Tagen werden die Fäden gezogen und ein gut modelliertes Gipskorsett für 4–5 Monate angefertigt.

Eine der bekanntesten Modifikationen des Besens wurde von V. Cotrel entwickelt. Das System besteht aus einem kurzen Stabkontraktor, der an der konvexen Seite der Deformation im Bereich ihrer Spitze befestigt und an den Querfortsätzen der Wirbel befestigt wird. Der Kontraktor ist durch einen Querzug mit einem Faden mit dem Distraktor verbunden, wodurch beide Stäbe zusammengeführt werden und die Spitze der Deformation näher an die Körpermittellinie gebracht wird. Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung der Y. Cotrel-Modifikation die Bildung einer starren rechteckigen Rahmenstruktur, wodurch der Fixierungsgrad des erzielten Korrektureffekts deutlich erhöht wird.

Komplikationen nach Skoliose-Operation

Frakturen und Verschiebungen des Endokorrektors. Die Häufigkeit dieser Komplikation variiert zwischen 1,5 und 46 %. Als Hauptursachen gelten ein Mangel an Autoknochen bei der Spondylodese, ein Alter über 20 Jahre und ein Deformationsgrad über 90°.

Falsche Gelenke. Dieses Konzept, das aus der klassischen Traumatologie in die Vertebrologie übernommen wurde, beschreibt das Fehlen eines durchgehenden Knochenblocks an einer oder mehreren Stellen entlang der Spondylodesezone. Die Ursachen für diese Komplikation sind vielfältig: Fehler in der Operationstechnik, geringe Menge an Autoknochen, Allgemeinzustand des Patienten, Ätiologie der Wirbelsäulendeformität. Die Analyse des Literaturmaterials ergab, dass die Reinheit dieser Komplikation 1,6 % beträgt.

Neurologische Komplikationen sind die schwerwiegendsten Komplikationen. Die Häufigkeit ihrer Entwicklung bei Anwendung der Harrington-Methode beträgt 0,7–1,2 %.

Postoperatives Schmerzsyndrom und Flat-Back-Syndrom. Das Problem des Zustands des Wirbelsäulensegments kaudal des unteren Hakens des Distraktors trat in den 80er Jahren auf, als Patienten, die vor 10–15 Jahren operiert worden waren, das Erwachsenenalter erreichten. Viele von ihnen wandten sich erneut an einen Orthopäden und klagten über Schmerzen im unteren Rücken. Klinische und radiologische Untersuchungen ergaben das Bild einer lumbalen Osteochondrose.

Die Verwendung des Harrington-Distraktors im Scherenbereich kann zu einem weiteren, sehr unerwünschten Effekt führen – dem Symptomkomplex eines flachen Rückens. Dies ist eine Folge der Installation eines kaudalen Hakens auf Höhe von L5 oder S1 und besteht in einer Glättung bis hin zum vollständigen Verschwinden der Lendenlordose. Klinisch äußert sich dies in Rückenschmerzen und der Unfähigkeit zu stehen, da sich der Körper des Patienten nach vorne neigt.

Cast-Syndrom. Der Begriff wurde 1950 von Darph eingeführt. Es entsteht durch mechanische Kompression des dritten Duodenalabschnitts durch den Stamm der A. mesenterica superior. Der Begriff ist nicht ganz zutreffend, da die Entwicklung des beschriebenen Symptomkomplexes nicht nur durch Korrekturkorsetts, sondern auch durch Distraktion nach Harrington verursacht werden kann.

Normalerweise beginnt der dritte horizontale Abschnitt des Zwölffingerdarms auf Höhe des L4-Körpers, verläuft nach links und wird auf Höhe des L2-Wirbelkörpers zum vierten Abschnitt. Die Arteria mesenterica superior zweigt in einem Winkel von durchschnittlich 41° von der Aorta ab. Der horizontale Abschnitt des Zwölffingerdarms verläuft zwischen Aorta und Wirbelkörper von hinten und die Arteria mesenterica superior von vorne. Somit werden Bedingungen für eine Kompression des Zwölffingerdarms in jeder Situation geschaffen, in der sich der Abgangswinkel der Arteria mesenterica superior verengt, der Zwölffingerdarm verschiebt oder der Raum zwischen diesen Formationen verengt.

Das Hauptsymptom ist anhaltende Übelkeit und Erbrechen in der frühen postoperativen Phase sowie Blähungen. Es kann sich eine akute metabolische Alkalose entwickeln. Oligurie und ein Riss der Magenwand sind möglich. Die Röntgenkontrastuntersuchung zeigt eine Erweiterung des Magens und des Zwölffingerdarms.

Die Behandlung der Skoliose erfolgt konservativ. Die orale Ernährung wird abgesetzt, eine Magensonde angelegt und intravenös Flüssigkeit zugeführt. Der Patient liegt auf der linken Seite oder auf dem Bauch, manchmal reicht dies aus, um pathologische Symptome zu beseitigen. Bei zunehmenden Symptomen sollte das Korsett entfernt, die Traktion abgesetzt und Glukokortikoide verabreicht werden. Sind diese Maßnahmen wirkungslos, ist eine Duodenojejunostomie angezeigt. Die Komplikationsrate beträgt 0,17 %.

Allgemeine chirurgische Komplikationen. Eine Eiterung der Operationswunde tritt in 1,1 % der Fälle auf und ist nicht immer ein Grund für die Entfernung der Endokorrektoren. Eine rechtzeitige Drainage ermöglicht es, das Instrumentarium zu schonen und die erreichte Korrektur aufrechtzuerhalten.

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Zweistufige Methode zur Skoliosekorrektur nach Ya.L. Tsivyan

Nach einer Harrington-Distraktion ist fast immer ein signifikanter Korrekturverlust zu beobachten. Die Analyse der Situation führte zu dem Schluss, dass ein solcher Korrekturverlust ganz natürlich ist. Der Harrington-Distraktor (die meisten Chirurgen verwenden keinen Kontraktor) wird nur an zwei Punkten an der Wirbelsäule fixiert, wobei im Zwischenraum zwischen den Haken eine posteriore Spondylodese durchgeführt wird. Die Arbeiten der Schule von Ya. L. Tsivyan haben überzeugend gezeigt, dass diese Skolioseoperation dem Fortschreiten der Wirbelsäulendeformität nicht entgegenwirken kann. Die Ätiologie der idiopathischen Skoliose ist noch unbekannt, aber es ist offensichtlich, dass die Ursachen für das Fortschreiten der Deformität auch in der postoperativen Phase nachwirken. Eine Vergrößerung des Skoliosebogens ist in erster Linie eine Zunahme der Torsion der Wirbelkörper. Es ist das Fortschreiten der Torsionskomponente der Deformität, das als Korrekturverlust angesehen wird, obwohl es wahrscheinlich korrekter wäre, vom Fortschreiten des pathologischen Prozesses unter neuen Bedingungen zu sprechen.

Die Notwendigkeit, diesen Prozess zu unterbrechen, erkannte Ya.L. Tsivyan bereits Anfang der 60er Jahre, als ihm ein so wirksames Instrument wie das Harrington-Instrumentarium noch nicht zur Verfügung stand. Mitte der 70er Jahre entwickelte Ya.L. Tsivyan eine zweistufige Methode zur chirurgischen Behandlung von Skoliose, die eine Distraktion nach Harrington und eine anteriore Spondylodese des Hauptkrümmungsbogens umfasste. Eine spätere Analyse der Ergebnisse zeigte, dass die anteriore Spondylodese den postoperativen Korrekturverlust um mehr als das Dreifache reduziert.

Skoliose: Luque-Endokorrektur-Operation (2. Generation)

Dieser Endokorrektor wurde 1973 vom mexikanischen Orthopäden Edwardo Luque entwickelt. Die Methode ermöglicht eine Korrektur und starre segmentale Fixierung der Wirbelsäule mithilfe von zwei Stäben und sublaminaren Drahtschlaufen.

Operationstechnik

Der Patient wird auf dem Bauch positioniert, wobei die Wirbelsäule zur konvexen Seite der Deformität gebogen ist (dadurch wird eine passive Korrektur erreicht).

Die hinteren Wirbelabschnitte werden entlang der gesamten Deformation skelettiert. Die Gelenkfacetten werden beidseitig entfernt und die gelben Bänder herausgeschnitten. Die Dornfortsätze in der Brustwirbelsäule werden reseziert. Die erforderliche Länge der Spondylodese wird bestimmt, und dann werden die Stäbe je nach Patientenmaßen vorbereitet. Es wird empfohlen, den Stab in einem Winkel zu biegen, der 10° kleiner ist als der Deformationswert im Spondylogramm in der seitlichen Neigungsposition. Ebenso sollte der Stab die Form der Kyphose oder Lordose wiederholen. Die Normalwerte dieser physiologischen Kurven sollten erhalten bleiben oder wiederhergestellt werden, wenn sie ursprünglich geglättet wurden. Jeder Stab sollte am Ende eine L-förmige Biegung aufweisen, mit der er durch eine Queröffnung an der Basis des Dornfortsatzes des Endwirbels befestigt wird, um eine Längsverschiebung des Stabs zu verhindern.

Drahtschlaufen werden in allen Höhen der Spondylodesezone nach kranial unter den Bögen hindurchgeführt. Um die Eindringtiefe der Schlaufe in den Wirbelkanal zu verringern, sollte der Draht so gebogen werden, dass der Biegeradius ungefähr der Summe der Breite des Bogens und der beiden angrenzenden Zwischenräume entspricht. Sobald die Schlaufe im oberen Zwischenraum erscheint, wird sie mit einem Instrument fest gegriffen und präpariert. Es werden zwei Drahtstücke entnommen, eines rechts und eines links von der Mittellinie. Die Platzierung des Stabes beginnt mit der Einführung seiner Endbiegung in die Öffnung an der Basis des Dornfortsatzes. Anschließend wird er mit dem ersten Draht am Halbbogen desselben Wirbels fixiert. Der zweite Stab wird auf ähnliche Weise am anderen Ende der Spondylodesezone, auf der gegenüberliegenden Seite, befestigt. Die Stäbe werden auf die Halbbögen gelegt, jeweils am darüberliegenden Draht festgebunden und teilweise festgezogen. Durch Festziehen des Drahtes werden die Stäbe gegen die Wiesen gedrückt, wodurch die Deformation schrittweise korrigiert wird. Anschließend werden die Stäbe in mehreren Ebenen mit zusätzlichen querverlaufenden Drahtschlaufen zusammengebunden und die sublaminaren Drahtschlaufen maximal angezogen. Es wird eine dorsale Spondylodese durchgeführt.

1989 berichtete der Autor der Methode über eine wesentliche Verbesserung: Haken, die an Stäben befestigt sind und Druck- und Zugbelastungen aufnehmen. Die Methode erfordert keine externe Ruhigstellung, und die Bettruhe beträgt nur 1-2 Wochen.

Komplikationen nach der Operation

Das Einführen mehrerer Drahtschlingen in den Wirbelkanal erhöht das Risiko neurologischer Komplikationen auf 2,92 %. Eiterungen mit der Luque-Methode wurden in 3,27 % der Fälle festgestellt, eine Pseudoarthrose des Blocks in 3,0 % und eine Verletzung der Systemintegrität in 6,8 %.

Segmentale Korrektur unter Verwendung der Basen der Dornfortsätze (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Der erste Bericht über die Korrektur skoliotischer Deformitäten unter Verwendung der Dornfortsatzbasen als Stützstrukturen stammt aus dem Jahr 1977. Die Methode wurde später von Drumrond et al. verfeinert und modifiziert. Die Berechnungen von Drumrond et al. dienten als wichtige Begründung für die Methode und zeigten, dass die Dicke der Dornfortsatzbasis die Dicke benachbarter Bogenabschnitte in der Brustwirbelsäule um das 2,2-fache und in der Lendenwirbelsäule um das 1,7-fache übersteigt.

Die Technik der Resina- und Ferreira-Alves-Operation, modifiziert von Drummond. Die hinteren Wirbelabschnitte werden, ähnlich wie bei der Harrington-Operation, im erforderlichen Umfang freigelegt. Die Haken des Harrington-Distraktors werden eingesetzt, und die Durchführung der Drahtschlaufen durch die Basen der Dornfortsätze beginnt. Zuvor wird eine Mikroarthrodese der eigentlichen Gelenke durchgeführt. Zur Implantation der Drahtschlaufen werden zunächst mit einer speziellen gebogenen Ahle Querkanäle in die Basen der Dornfortsätze eingebracht.

Auf Höhe der oberen und unteren Haken werden Drahtschlaufen nur von der konkaven zur konvexen Seite geführt. Auf den anderen Ebenen werden zwei Schlaufen geführt, sodass eine auf der konkaven Seite der Deformität und die andere auf der konvexen Seite herauskommt. Jede Drahtschlaufe wird vorab durch einen runden Metallknopf geführt, der eng an der lateralen Oberfläche des Dornfortsatzes anliegt. In diesem Fall müssen die Enden jeder Schlaufe durch beide Knöpfe geführt werden. Anschließend wird die Distraktion mit dem Harrington-Apparat durchgeführt. Auf der konvexen Seite wird ein Luque-Stab installiert. Drahtschlaufen werden zuerst über den Luque-Stab und dann über den Harrington-Stab festgezogen. Beide Stäbe werden zusätzlich durch quer verlaufende Drahtschlaufen zusammengezogen. Autotransplantate werden in das zuvor geformte Knochenbett eingebracht, die Wunde wird Schicht für Schicht vernäht. Eine externe Immobilisierung wird in den meisten Fällen nicht angewendet.

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Cotrel Dubousset Toolkit (3. Generation)

Das Instrumentarium wurde 1983 von den französischen Orthopäden Yves Cotrel und Jean Duboussel entwickelt und erstmals eingesetzt. Das Instrumentarium umfasst folgende Elemente:

Stäbe mit gleichmäßigem Durchmesser, ohne Schwachstellen und an jeder Stelle biegbar, ohne dass die mechanische Festigkeit nachlässt, und an denen an jeder Stelle Haken befestigt werden können;

Haken für verschiedene Zwecke (laminar, pedikulär, transversal), die eine Korrekturkraft in die gewünschte Richtung bereitstellen,
Vorrichtungen für Querzug, die zwei Stangen und eine starre Rahmenstruktur verbinden.

Die Grundlage des theoretischen Konzepts der Cotrel-Duboussel-Instrumentierung (CDI) ist wie folgt: Skoliose ist eine dreidimensionale Deformation der Wirbelsäule, daher muss ihre Korrektur in drei Ebenen durchgeführt werden.

Technik der Anwendung von CD HORIZON in einem typischen Fall von Thoraxlordoskoliose mit lumbaler Gegenkrümmung

Grundsätze der präoperativen Planung

Ziel der chirurgischen Behandlung der idiopathischen Skoliose im Jugendalter ist die Verhinderung des Fortschreitens in Kombination mit einer sicheren und optimalen Korrektur in der Frontal- und Sagittalebene sowie einer axialen Derotation. Gleichzeitig ist es notwendig, die maximale Anzahl freier Bewegungssegmente oberhalb und unterhalb der Spondylodesezone zu erhalten.

Oberer Rand der Spondylodesezone

Der häufigste Typ eines skoliotischen Brustbogens ist ein einzelner Brustbogen mit einer oberen Brustgegenkrümmung. Bei solchen Deformitäten wird der kraniale Endwirbel zur oberen Grenze der Spondylodesezone. Die Beweglichkeit der oberen Brustwirbelsäule wird in seitlicher Neigung in Richtung der Konvexität der oberen Brustgegenkrümmung bestimmt – gemessen wird der Cobb-Winkel zwischen der kaudalen Endplatte des oberen Wirbels des Bogens und der kranialen Endplatte Th1. Anschließend wird die Beweglichkeit des kranialen Teils des primären Krümmungsbogens untersucht – auf einem Spondylogramm in seitlicher Neigung in Richtung seiner Konvexität. Hierbei wird der Winkel gemessen, der von der kaudalen Endplatte des Scheitelwirbels und der kranialen Endplatte des oberen Endwirbels des primären Bogens gebildet wird. Um das Gleichgewicht der Schultern nach der Operation zu erhalten, sollte die Differenz zwischen den beiden oben genannten Winkeln 17° nicht überschreiten. Bei der Bestimmung der kranialen Grenze der Spondylodesezone ist eine sorgfältige Untersuchung des Profilspondylogramms erforderlich – die oberen Haken der Struktur sollten sich nicht auf dieser Ebene oder 1–2 Segmente weiter distal befinden.

Unterer Rand der Spondylodesezone

Die Bestimmung dieser Grenze stellt eine der schwierigsten Aufgaben in der Skoliosechirurgie dar. Die Notwendigkeit, die größtmögliche Anzahl freier Bewegungssegmente in der unteren Lendenwirbelsäule zu erhalten, wird durch zwei Umstände bedingt.

Je kürzer die Blockadezone ist, desto leichter kann sich der Patient in der postoperativen Phase an neue statische und dynamische Bedingungen anpassen.

Je kürzer die blockierungsfreie Zone, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich frühzeitig degenerative Veränderungen an überlasteten lumbalen Bandscheiben entwickeln.

Das am weitesten kranial gelegene der verbleibenden freien Segmente muss in drei Ebenen ausbalanciert werden. Um in der Frontalebene auszubalancieren, muss sich die am weitesten kranial gelegene Scheibe der kaudal gelegenen Segmente symmetrisch nach rechts und links „öffnen“.

Für den Ausgleich in der Sagittalebene muss die kraniale Bandscheibe, die sich unter dem Blockbereich befindet, in die korrekte, sanfte
sagittale Krümmung der Wirbelsäule im Stehen einbezogen werden. Darüber hinaus muss die Bandscheibe in Flexion und Extension im Vergleich zur Ruheposition im Stehen ausgeglichen werden.

Damit diese Scheibe in der horizontalen Ebene ausgewuchtet werden kann, muss sie theoretisch frei von jeglicher bleibender Torsionslast sein.

Um das Ausmaß der instrumentellen Spondylodesezone zu bestimmen, wurden mehrere Klassifikationen der idiopathischen Skoliose erstellt, von denen die umfassendste von Lenke et al. entwickelt wurde.

Nach der Klassifikation von Lenke et al. werden sechs Deformationstypen unterschieden und zwei Modifikatoren eingeführt, um den Lendenbogen und das sagittale Profil der Brustwirbelsäule zu charakterisieren. Der Lendenmodifikator wird als A, B oder C und der Brustmodifikator als (-), N oder (+) bezeichnet.

Die Art der Deformation (von I bis VI) wird gemäß den Empfehlungen der Scoliosis Research Society bestimmt.

• Zu den thorakalen Skoliosen (Scheitelpunkt zwischen Körper Th2 und Bandscheibe Th11-12) gehören die proximale oder obere thorakale (Scheitelpunkt auf Höhe von Th3, Th4, Th5) und die primäre (Scheitelpunkt zwischen Körper Th6 und Bandscheibe Th11-12).
• Der Scheitelpunkt der thorakolumbalen Skoliose befindet sich zwischen der kranialen Endplatte von Th2 und der kaudalen Endplatte von L1.
• Bei der lumbalen Skoliose liegt der Scheitelpunkt zwischen der Bandscheibe LI-2 und der kaudalen Endplatte des L4-Körpers.

Ein skoliotischer Bogen gilt als strukturell, wenn die normale Beweglichkeit verloren geht. Je nach Größe des Cobb-Winkels wird er als groß oder klein bezeichnet. Der sekundäre Bogen kann strukturell oder nicht-strukturell sein. Zur Vereinfachung wurde die Klassifizierung mit spezifischen Merkmalen struktureller Bögen eingeführt.

• Die strukturelle obere Brustkorbkrümmung in der seitlichen Neigungsposition weist einen Cobb-Winkel von mindestens 25° und/oder eine Kyphose von mindestens 20° entlang der Länge von Th1 bis Th5 auf.
• Die primäre thorakale Strukturkurve weist außerdem einen Cobb-Winkel von mindestens 25° bei seitlicher Neigung und/oder eine thorakolumbale Kyphose von mindestens 20° auf der Ebene Th10-L2 auf.
• Der strukturelle Lendenbogen (thorakolumbale Bogen) ist durch die gleichen Mobilitätsparameter in der seitlichen Neigungsposition und/oder das Vorhandensein einer Kyphose von mindestens 20° auf der Ebene Tр10-L2 gekennzeichnet.

Jeder Sekundärbogen gilt als strukturell, wenn er die aufgeführten Merkmale aufweist. Lenke et al. schlagen vor, bei der Operationsplanung nur primäre und strukturelle Sekundärbögen in den Blockbereich einzubeziehen. Folgende sechs Deformationsarten werden unterschieden:

• Deformität Typ I; die Hauptkrümmung des Brustbereichs ist strukturell und die Gegenkrümmungen im oberen Brust- oder Lendenbereich (thorakolumbal) sind nicht strukturell.
• Deformität Typ II: zwei strukturelle Krümmungen im Brustbereich und die lumbale (thorakolumbale) Gegenkrümmung ist nicht strukturell.
• Deformitätstyp III: zwei strukturelle Krümmungen – primär thorakal und lumbal (thorakolumbal), obere thorakale Gegenkrümmung – nicht strukturell. Die thorakale Krümmung ist um maximal 5° größer, gleich oder kleiner als die lumbale (thorakolumbale) Krümmung.
• Deformitätstyp IV: drei strukturelle Bögen – zwei Brust- und zwei Lendenbögen (thorakolumbal), wobei jeder der beiden letzteren primär ist.
• Deformitäten Typ V: strukturelle Lendenwirbelsäule (thorakolumbal), weiter proximal gelegene Bögen – nicht strukturell.
• Deformität Typ VI: Die Hauptkrümmung der Lendenwirbelsäule (thorakolumbal) ist mindestens 5° größer als die der Brustwirbelsäule, und beide Strukturkrümmungen sind

Die proximale obere Brustgegenkrümmung ist nicht strukturell.

Beträgt der Unterschied zwischen der thorakalen und lumbalen Krümmung weniger als 5°, wird die Skoliose aufgrund struktureller Merkmale als Typ III, IV oder V klassifiziert. Es muss immer zwischen Typ III (primäre Krümmung thorakal) und Typ VI (primäre Krümmung lumbal oder thorakolumbal) unterschieden werden. Ist der Grad der beiden Krümmungen gleich, gilt die thorakale Krümmung als primär.

Verwenden des Lendenwirbelmodifizierers (A, B, C)

Bei der Planung einer Operation ist es wichtig, die Lendenwirbelkrümmung zu beurteilen, da sie sowohl das Gleichgewicht der Wirbelsäule als auch die proximal gelegenen Krümmungen beeinflusst. Abhängig vom Verhältnis der zentralen Sakrallinie (CSL) zur Lendenwirbelkrümmung im direkten Spondylogramm identifizierten Lenke et al. drei Arten lumbaler Skoliodeformitäten.

Das CCL teilt die Schädeloberfläche des Kreuzbeins genau in zwei Hälften und steht senkrecht zur Horizontalen.

Das CCL verläuft weiter nach kranial und der Lendenwirbel bzw. untere Brustwirbel, der durch diese Linie am genauesten in zwei Hälften geteilt wird, gilt als stabil.

Wenn die Bandscheibe in zwei gleiche Teile geteilt ist, gilt der kaudal dieser Bandscheibe liegende Wirbel als stabil.

Als Spitze des Lendenbogens (thorakolumbalen Bogens) gilt der Wirbel oder die Bandscheibe, der/die am horizontalsten liegt und seitlich am weitesten verschoben ist.

Je nach Verhältnis des CCL zum Lendenbogen kommen unterschiedliche Modifikatoren zum Einsatz.

Modifikator A wird verwendet, wenn der CCL zwischen den Wurzeln der lumbalen Wirbelbögen bis zur Höhe des stabilen Wirbels verläuft. Eine solche Skoliose sollte ihren Scheitelpunkt auf Höhe der Bandscheibe Th11-12 oder weiter kranial haben. Modifikator A wird daher nur bei thorakaler Skoliose (Typ I–IV) verwendet, nicht jedoch bei lumbaler und thorakolumbaler Skoliose (Typ V–VI). Ebenso wird er nicht verwendet, wenn der CCL durch den medialen Rand des Wurzelschattens des apikalen Wirbelbogens verläuft.

Der Modifikator B wird verwendet, wenn aufgrund einer Abweichung der Lendenwirbelsäule von der Mittellinie das CCL die Spitze des Lendenbogens zwischen dem medialen Rand des Schattens der Bogenwurzel des Scheitelwirbels und dem lateralen Rand seines Körpers (oder seiner Körper, wenn sich der Scheitelpunkt auf Bandscheibenhöhe befindet) berührt. Eine solche Skoliose wird, wie im Fall des Modifikators A, in die Typen II–V eingeteilt.

Der Modifikator C wird verwendet, wenn das CCL vollständig medial zur lateralen Oberfläche des apikalen Wirbelkörpers der lumbalen (thorakolumbalen) Kurve liegt. Eine solche Skoliose kann eine primäre thorakale, lumbale oder thorakolumbale Kurve aufweisen. Der Modifikator C kann bei jeder thorakalen Skoliose (Typ II–V) angewendet werden und ist bei den Typen V und VI (lumbale und thorakolumbale Skoliose) obligatorisch.

Sagittale Thoraxmodifikatoren (-, N, +)

Die sagittale Kontur der Brustwirbelsäule muss bei der Planung chirurgischer Eingriffe berücksichtigt werden. Die Art des Modifikators wird durch Messung der sagittalen Kontur von Th5-Thl2 im Stehen des Patienten bestimmt. Bei einer Kyphose von weniger als 10° (Hypokyphose) wird der Modifikator (-) verwendet, von 10 bis 40° der Modifikator N, bei einer Deformation von mehr als 40° (Hyperkyphose) der Modifikator (+).

Durch die Einteilung der skoliotischen Deformation in einen von sechs Typen und die Bestimmung der in diesem Fall erforderlichen lumbalen und thorakalen Modifikatoren ist es möglich, Skoliosen in komprimierter Form zu klassifizieren, beispielsweise IA-, IAN, 6CN usw.

Die strukturellen Merkmale der Deformation in der Sagittalebene spielen im System von Lenke et al. eine wichtige Rolle, da sie das Ausmaß der Spondylodesezone, die Hyperkyphose der oberen Brust- und thorakolumbalen Regionen und die in der seitlichen Neigungsposition gezeigte Rigidität bestimmen – wichtige Merkmale der sogenannten sekundären Deformationen. Das Ausmaß der Spondylodese der Brustwirbelsäule bei Deformitäten der Typen I – IV hängt von der Zunahme der Kyphose in den oberen Brust- oder thorakolumbalen Regionen ab. Bei Skoliosen der Typen V und VI ist der Ziegelbogen lumbal (thorakolumbal), die thorakale Gegenkrümmung bei Typ V ist nicht strukturell und bei Typ VI strukturell.

Der Lendenwirbelmodifikator A zeigt an, dass eine minimale oder keine Lendenwirbelkrümmung vorliegt, während der Modifikator B eine leichte bis mäßige Lendenwirbelkrümmung anzeigt.

Lenke et al. schlagen vor, dass bei Vorhandensein von A- oder B-Modifikatoren die Lendenwirbelsäulenkurve nicht blockiert werden sollte, es sei denn, die Kyphose der thorakolumbalen Wirbelsäule beträgt mehr als 20°. Bei Patienten mit Deformitäten vom Typ 1C oder 2C kann eine selektive Thoraxfusion durchgeführt werden, deren Länge es ermöglicht, das Gleichgewicht der Lendenwirbelsäule zu erhalten.

Eine selektive thorakale Spondylodese bei Typ-I-Deformitäten mit beliebigen Lendenwirbelmodifikatoren und segmentaler Instrumentierung führt häufig zur Entwicklung eines Rumpfungleichgewichts. Diese Operation bei Skoliose ist jedoch möglich, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind: Der Lendenbogen in seitlicher Neigung beträgt weniger als 25°, es liegt keine Kyphose im thorakolumbalen Bereich vor, die Brustwirbelsäule ist stärker rotiert als die Lendenwirbelsäule.

Deformationen vom Typ IIA (mit allen thorakalen Modifikationen) umfassen neben der Hauptbrustkrümmung strukturelle obere thorakale und nicht-strukturelle lumbale (thorakolumbale) Gegenkrümmungen. Jede strukturelle thorakale oder lumbale Krümmung kann eine strukturelle obere thorakale Gegenkrümmung aufweisen. Strukturelle obere thorakale Krümmungen bei Typ-IV-Skoliosen weisen dieselben Merkmale auf. Die Identifizierung des Typs IIC ermöglicht es, die oberen thorakalen und lumbalen Komponenten der Deformation getrennt zu betrachten.

Deformationen der Typen IIIA und IIIB (mit thorakalen Modifikatoren) sind relativ selten und enthalten zwei primäre Kurven – thorakal und lumbal (thorakolumbal). Die lumbale Komponente einer solchen Deformation ist in der Frontal- und Sagittalebene immer strukturell, auch wenn die Kurve leicht von der Mittellinie abweicht. Bei Skoliose vom Typ SS ist eine solche Abweichung immer signifikant, daher sollten beide Kurven in den Block einbezogen werden.

Die dreifachen Skoliosetypen IVA und IVB (mit allen thorakalen Modifikationen) weisen drei strukturelle Bögen auf: den oberen thorakalen, den thorakalen und den lumbalen (thorakolumbalen), wobei die letzten beiden größer sind als der erste. Der lumbale Bogen weicht nicht vollständig von der Mittellinie ab, aber bei grober Ausprägung des thorakalen Bogens weist die lumbale Krümmung Anzeichen struktureller Natur auf. Bei Deformitäten des Typs IVC ist die Abweichung des lumbalen Bogens von der Mittellinie erwartungsgemäß signifikant.

Eine lumbale (thorakolumbale) Skoliose wird als Typ VC klassifiziert, wenn sie eine nicht-strukturelle thorakale Gegenkrümmung aufweist, und als Typ VIC, wenn die thorakale Gegenkrümmung strukturelle Merkmale aufweist. In jedem Fall können nur strukturelle Krümmungen blockiert werden.

Technik des chirurgischen Eingriffs

Vorbereitung und Lagerung des Patienten

Um die Manipulationen während des Eingriffs zu erleichtern, empfiehlt sich die Anwendung von Traktion. Sie trägt zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei und schwächt sie aufgrund ihrer Eigenelastizität etwas. Darüber hinaus erleichtert die Traktion die Installation von Haken und Stäben. Die Traktion sollte 25 % des Körpergewichts des Patienten nicht überschreiten. Beim Einlegen in die Operationsposition sollte die Bauchdecke vollständig freigelegt sein, um eine Kompression der unteren Hohlvene zu vermeiden.

Der Hautschnitt verläuft linear in der Mitte. Die Vorbereitung der hinteren Wirbel umfasst die sorgfältige Entfernung von Weichteilen im gesamten Bereich der zukünftigen Dornfortsätze, Halbbögen, Gelenk- und Querfortsätze.

Hakeninstallationen

Untere Grenze des Designs. Die Erfahrung zeigt, dass bei der Gestaltung des kaudalen Teils des Designs in allen möglichen Fällen eine Konfiguration namens „Reverse Capture“ (umgekehrte Erfassung) wünschenswert ist. Diese Option bietet mehrere Vorteile: zuverlässige Fixierung, Gewährleistung eines Lordoseeffekts während der Rotation des Stabes und kosmetischer Effekt, ausgedrückt in der Normalisierung der Form der Taillendreiecke.

Bei der umgekehrten Erfassung werden ausschließlich Laminarhaken verschiedener Typen verwendet. Zunächst werden zwei Haken seitlich des Korrekturstabs implantiert (bei rechtsseitiger Skoliose links). Die Installation eines infralaminaren Hakens am Endwirbel ist recht einfach. Das gelbe Band wird mit einem scharfen, dünnen Skalpell vom Bogen getrennt, um seine Unterkante freizulegen. In manchen Fällen, insbesondere im unteren Lendenwirbelbereich, liegt der Halbbogen sehr vertikal, was das Risiko eines Abrutschens des Hakens erhöht. In diesen Situationen ist es besser, einen schrägen Laminarhaken zu verwenden. Die Form seiner Zunge entspricht besser der Anatomie des Bogens.

Der zweite Haken (supralaminar) wird ein oder zwei Segmente kranial installiert. Die Installation eines supralaminaren Hakens (normalerweise ein Haken mit breiter Zunge) unterscheidet sich technisch nicht wesentlich von der eines infralaminaren Hakens.

Auf der gegenüberliegenden Seite des unteren Endes der Struktur werden im umgekehrten Griff zwei Haken mit entgegengesetzter Ausrichtung verwendet – supra- und infralaminar. Dies ermöglicht eine effektivere Normalisierung der Position und Form der kaudalsten Bandscheiben im Spondylodesebereich. Der supralaminare Haken auf der rechten Hälfte des umgekehrten Griffs steht aufgrund der Torsion der Lendenwirbel oft sehr tief, was anschließend das Einführen des unteren Endes des Stabes in sein Lumen erschwert. In diesem Zusammenhang wird die Verwendung eines Hakens mit länglichem Körper empfohlen.

Apikale und Zwischenhaken

Die Wirbel, an denen diese Haken installiert werden, sind ebenso wie die Endwirbel von strategischer Bedeutung. Die übliche Abfolge der Hakenimplantation umfasst zunächst die Bildung eines umgekehrten Kausalgriffs und dann den Teil der Struktur, der im Verlauf des Derotationsmanövers eine entscheidende Rolle spielt, die sogenannten Zwischendärme zwischen den Spitzen- und Endwirbeln. Ein vor der Operation durchgeführtes Spondylogramm sowie die Position der Neigung des Hauptstrahls und die Seite seiner Konvexität zeigen unter anderem die am wenigsten beweglichen Wirbelsegmente in der Region der Bogenspitze. Diese Segmente werden zum Implantationsort der Zwischenhaken, die im Distraktionsmodus arbeiten und daher multidirektional sind. Der untere dieser Haken ist supralaminar, der obere ist pedikulär. Die Installation eines supralaminaren Hakens in der Brustwirbelsäule erfordert große Sorgfalt und da er ziemlich viel Raum einnehmen kann, erfolgt seine Installation ohne Gewalt. In manchen Fällen empfiehlt es sich, als unteren Zwischenhaken einen Haken mit versetztem Körper zu verwenden, um später das Einführen eines gebogenen Stabes in dessen Lumen zu erleichtern.

Der obere Zwischenhaken der konkaven Seite und der von ihnen zitierte apikale Haken auf der konvexen Seite stellen die Spitze der Deformation dar - den Pedikelhaken. Bei der Installation eines Pedikelhakens muss der kaudale Teil des unteren Gelenkfortsatzes des entsprechenden Wirbels entfernt werden.

Die Linie des unteren Randes des Halbbogens ist deutlich gekrümmt und zeigt den inneren Haken des Gelenkfortsatzes. Mit einem Osteotom wird zunächst ein Längsschnitt entlang des medialen Randes des unteren Gelenkfortsatzes vorgenommen, anschließend ein zweiter Schnitt parallel zur Querachse des Wirbelkörpers. Dieser Schnitt muss vollständig sein, da sonst der Haken wandern und eine infralaminare Position einnehmen kann.

Mit einem Spezialinstrument wird der Gelenkeingang erweitert. Der Chirurg achtet dabei darauf, dass sich das Instrument in der Gelenkhöhle befindet und den Rest des resezierten Gelenkfortsatzes nicht präpariert. Mit einem Pedikelfinder wird die Bogenwurzel lokalisiert, indem dieser ohne übermäßigen Kraftaufwand in das Gelenk eingeführt wird. Anschließend wird der Haken mit einem Greifer und einem Drücker eingeführt. Zum Einführen wird der Haken in einer leicht geneigten Position zum Gelenkfortsatz gehalten. Mit einer leichten Beugebewegung des Handgelenks wird der Haken in die Gelenkhöhle eingeführt, die mehr oder weniger parallel zur Gesamtneigung des Wirbelkörpers verläuft. Diese Manipulation erfolgt ohne Kraftaufwand. Ein korrekt installierter Haken „sitzt auf“ dem dorsalen Teil der Bogenwurzel und schneidet in diese ein.

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Obergrenze des Designs

Um maximale Stabilität zu erreichen, empfiehlt es sich, die Struktur mit bilateralen oberen Griffen zu vervollständigen. Bis zur Ebene Th4 wird ein pedikulär-transversaler Griff an einem Wirbel verwendet. Weiter kranial als Th4 wird ein pedikulär-laminarer Griff empfohlen, der nicht an einem, sondern an zwei benachbarten Wirbeln angelegt wird. Resektion der Facettengelenke und Spondylodese sind obligatorisch. Um den Blutverlust zu reduzieren, empfiehlt es sich, diese Manipulation in zwei Schritte aufzuteilen und jedem Schritt die Implantation des nächsten Stabes voranzustellen.

Biegen von Stäben

Die Technik dieser wichtigen Manipulation hängt von der durch den Eingriff angestrebten Wirbelsäulenform ab. Der Hauptteil der Operation ist ein Derotationsmanöver, das eine harmonische Korrektur gewährleistet, wenn die Korrekturkraft gleichzeitig auf die gesamte Instrumentierungszone einwirkt. Ziel der Manipulation ist die Wiederherstellung des Gleichgewichts der Wirbelsäule. Beim Biegen des Stabes sollte dessen Achse ständig überwacht werden, damit die Biegung nur in der gewünschten Ebene erfolgt. Technisch erfolgt die Konturierung des Stabes mit dem sogenannten French Bender.

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Installation der Stange auf der konkaven Seite des Bogens

Dieser Stab wird zunächst eingeführt, um die Thoraxkrümmung durch automatische Distraktion während der Stabrotation zu korrigieren und die Thoraxkyphose wiederherzustellen. Im Lendenbereich stellt der Stab nach dem gleichen Prinzip die Lendenlordose wieder her. Das Einführen des Stabes wird durch offene Haken erleichtert. Die Korrektur der Wirbelsäule beginnt mit Längszug während der Operation. Anschließend wird ein gebogener Stab auf der konkaven Seite implantiert und ein Derotationsmanöver durchgeführt.

Das Standardverfahren zum Einführen des Stabes beginnt im oberen Brustbereich. Zuerst wird der Stab in den Schlitz des Pedikelhakens eingeführt, dann in den entsprechenden Querhaken des gemeinsamen Griffs. Die Verriegelungshülse wird mit der freien Hand mithilfe des Hülsengriffs in die Quer- und Pedikelhaken eingeschraubt. Die Hülsen werden leicht angezogen, um die Haken des oberen Griffs am Stab zu fixieren. Anschließend wird der Stab in die distalsten Haken eingeführt. Diese Manipulation (Einführen des Stabes in die Zwischenhaken) ist der erste Schritt der Deformitätskorrektur.

Die Rotation des Stabes erfolgt mit speziellen Griffen – langsam und schrittweise, sodass die viskoelastischen Eigenschaften der Wirbelsäule zur Reduzierung der Deformation beitragen. Es ist stets zu beachten, dass sich der Stielhaken potenziell in den Wirbelkanal verschieben und zu einem sublaminaren Haken entwickeln kann und dass sich der unterste
sublaminare Haken während der Rotation des Stabes nach dorsal verschieben kann. Besonderes Augenmerk sollte auf die Position der Zwischenhaken gelegt werden, da diese bei der Derotation einem besonders ausgeprägten Effekt unterliegen, der tatsächlich zu Schäden an Knochenstrukturen und einer Verschiebung der Implantate führen kann. Am Ende der Rotation werden alle Buchsen festgezogen. Tatsächlich ist die Derotation mit dem ersten Stab die wichtigste Korrekturmanipulation.

Installation einer Stange auf der konvexen Seite des Bogens. Die Aufgabe dieser Stange besteht darin, die Stabilität des Systems zu erhöhen und die erreichte Korrektur aufrechtzuerhalten. Es gibt keine besonderen Unterschiede zur Installation der ersten Stange.

Installation von Geräten für Querzug (Device for Transverse Traction – DTT). Diese Geräte werden zwischen den Stäben in Distraktionsrichtung am oberen und unteren Ende der Struktur installiert, und wenn die Länge der Struktur mehr als 30 cm beträgt, zusätzlich in ihrem mittleren Teil.

Abschließendes Spannen und Schneiden der Buchsenköpfe. Beim Schneiden der Buchsenköpfe werden die Haken mit einer speziellen Vorrichtung (Gegendrehmoment) fixiert, wodurch die Auswirkungen von Torsionskräften auf Haken und darunterliegende Knochenstrukturen vermieden werden.

Knochenspondylodese

Alle zugänglichen Knochenoberflächen der geplanten Spondylodesezone sollten dekortiziert und in den Block einbezogen werden. Anstatt die Gelenkfortsätze zu entfernen, empfiehlt es sich, sie zu dekortizieren, um die Fläche des Knochenbetts zu vergrößern. Die Erfahrung zeigt, dass ein sparsamer Umgang mit lokalem autologem Knochen unter Erhalt seiner kleinsten Fragmente bei der Bildung des Hakenbetts und der Dekortikation es ermöglicht, ein ausreichend großes Knochenbett für die Spondylodese bei einem Patienten zu bilden. Muskeln und Faszien werden mit Einzelknopfnähten vernäht, eine röhrenförmige Drainage wird für 48 Stunden unter den Muskeln angelegt.

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Postoperative Behandlung

Der Patient wird bereits am dritten Tag aufgerichtet und darf gehen. Er muss lernen, seinen neuen Zustand vor dem Spiegel zu kontrollieren, um neue propriozeptive Mechanismen zu entwickeln. Es wurde festgestellt, dass fast alle Patienten nach der Operation ein Gefühl der Krümmung verspüren. Daher besteht bei ihnen der Wunsch, in den Zustand vor der Operation zurückzukehren. Die Verwendung eines Spiegels ist in diesem Zusammenhang sehr hilfreich, um sich an den neuen Zustand zu gewöhnen.