Gürtelrose

Herpes zoster (Gürtelrose, Zona) ist das Ergebnis einer Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus aus einem latenten Zustand in den Spinalganglien des Rückenmarks.

Eine akute Läsion des zentralen Nervensystems; gekennzeichnet durch vesikuläre Eruptionen und neuralgische Schmerzen in Hautarealen, die von peripheren sensorischen Nerven innerviert werden, die zu den betroffenen Ganglien aufsteigen. Die Behandlung von Herpes zoster umfasst antivirale Medikamente und gegebenenfalls Glukokortikoide bis zu 72 Stunden nach Ausbruch des Ausschlags.

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Epidemiologie

Betroffen sind Menschen, die bereits Windpocken hatten. Gürtelrose ist im Zusammenhang mit Windpocken eine sekundäre endogene Infektion.

Gürtelrose tritt bei Menschen aller Altersgruppen auf – von Kindern in den ersten Lebensmonaten bis hin zu älteren und alten Menschen, die bereits Windpocken hatten. 75 % der Fälle treten bei Menschen über 45 Jahren auf, während Kinder und Jugendliche weniger als 10 % ausmachen. Die Inzidenzrate beträgt 12-15 pro 100.000 Einwohner. Patienten mit Gürtelrose gelten als Infektionsquelle für diejenigen, die keine Windpocken hatten. Der Ansteckungsindex liegt nicht über 10 %, da das Virus im Gegensatz zu Windpocken nicht ständig auf der Oberfläche der Schleimhäute der Atemwege nachgewiesen wird.

Gürtelrosefälle werden das ganze Jahr über registriert; die Krankheit weist keine ausgeprägte Saisonalität auf.

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Ursachen Gürtelrose

Gürtelrose wird durch dasselbe Virus verursacht wie Windpocken (Humanes Herpesvirus Typ 3). Windpocken stellen eine akute invasive Phase des Virus dar, Herpes zoster (Gürtelrose) ist eine Reaktivierung der latenten Phase. Es treten entzündliche Veränderungen in den Spinalganglien und den damit verbundenen Dermatomen auf. In manchen Fällen betrifft der Entzündungsprozess die Hinter- und Vorderhörner der grauen Substanz, die Pia mater sowie die Hinter- und Vorderwurzeln. Die Aktivierung des Erregers wird durch lokale Schädigungen der Ganglien der Hinterwurzeln des Rückenmarks, systemische Erkrankungen, insbesondere Morbus Hodgkin, sowie die Einnahme von Immunsuppressiva verursacht. Gürtelrose tritt in jedem Alter auf, am häufigsten bei älteren Menschen und HIV-infizierten Patienten; am schwersten verläuft sie bei immungeschwächten Personen. Manchmal sind die Ursachen der Gürtelrose unbekannt.

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Pathogenese

Gürtelrose entwickelt sich als sekundäre endogene Infektion bei Personen, die Windpocken in klinisch ausgeprägter, latenter oder latenter Form hatten, aufgrund der Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (Varicella-Zoster-Virus), das in das Genom von Zellen in den kranialen und spinalen sensorischen Ganglien integriert ist. Das Intervall zwischen der Primärinfektion und den klinischen Manifestationen der Gürtelrose wird in zehn Jahren berechnet, kann aber kurz sein und mehrere Monate dauern. Der Mechanismus der Reaktivierung des Varizella-Virus wurde nicht ausreichend untersucht. Zu den Risikofaktoren zählen Alter und Altersalter, Begleiterkrankungen, vor allem onkologische, hämatologische, HIV-Infektion, Drogenabhängigkeit, Einnahme von Glukokortikoiden, Zytostatika, Strahlentherapie. Zur Risikogruppe gehören Empfänger von Organtransplantaten. Eine Reaktivierung des Virus kann durch Stressbedingungen, körperliche Traumata, Unterkühlung, Infektionskrankheiten und Alkoholismus ausgelöst werden. Die Reaktivierung des Virus ist mit Zuständen verbunden, die mit einer Immunsuppression einhergehen, vor allem mit einem teilweisen Verlust der spezifischen Immunität.

Infolge der Aktivierung des Windpockenvirus (Varicella-Zoster-Virus) entwickelt sich eine Ganglionitis mit Schädigung der Intervertebralganglien, der Ganglien der Hirnnerven und der Hinterwurzeln. Der Prozess kann die vegetativen Ganglien, die Substanz und die Membranen des Gehirns und des Rückenmarks betreffen. Innere Organe können betroffen sein. Das Virus breitet sich zentrifugal entlang der Nervenstämme aus, dringt in die Epidermiszellen ein und verursacht in ihnen entzündlich-degenerative Veränderungen, die sich durch entsprechende Ausschläge innerhalb der Innervationszone des entsprechenden Nervs, d. h. des Dermatoms, äußern. Auch eine hämatogene Ausbreitung des Virus ist möglich, wie die generalisierte Form der Erkrankung, Polyorganläsionen, zeigt.

Das Krankheitsbild des Herpes zoster wird durch entzündliche Veränderungen der Spinalganglien und angrenzender Hautareale sowie der Hinter- und Vorderhörner der grauen Substanz, der Hinter- und Vorderwurzeln des Rückenmarks und der Pia mater verursacht. Die Morphologie der Bläschen ist identisch mit denen bei Windpocken.

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Symptome Gürtelrose

Drei bis vier Tage vor Auftreten der Symptome von Herpes zoster treten prodromale Anzeichen wie Schüttelfrost, Fieber, Unwohlsein und Magen-Darm-Beschwerden auf. Schmerzen können im Bereich des späteren Ausschlags auftreten. Etwa am dritten bis fünften Tag erscheinen charakteristische Bläschenansammlungen auf erythematösem Untergrund im Innervationsgebiet eines oder mehrerer Spinalganglien. Im betroffenen Bereich ist meist eine Hyperästhesie zu beobachten, und die Schmerzen können stark sein. Der Ausschlag tritt am häufigsten im Brustbereich auf und breitet sich auf eine Körperseite aus. Etwa fünf Tage nach seinem Auftreten beginnen die Bläschen auszutrocknen und zu verkrusten. Die Läsion kann sich generalisieren und andere Hautpartien und innere Organe schädigen, insbesondere bei immungeschwächten Patienten.

Der erste Gürtelroseanfall führt in der Regel zu einer Immunität (ein Rückfall tritt in höchstens 4 % der Fälle auf). Postherpetische Neuralgie kann jedoch Monate oder Jahre anhalten, insbesondere im Alter. Eine Infektion des Trigeminusnervs führt zu starken, anhaltenden Schmerzen. Die Schmerzen der postherpetischen Neuralgie können akut, konstant oder episodisch und lähmend sein.

Bei Erwachsenen sind die frühesten Symptome einer Gürtelrose das Auftreten von radikulären Schmerzen. Die Schmerzen können intensiv und paroxysmal sein und werden oft von einer lokalen Hyperästhesie der Haut begleitet. Bei Kindern ist das Schmerzsyndrom weniger ausgeprägt und tritt 2-3 mal seltener auf. In der Prodromalphase gehen dem Auftreten von Hautausschlägen Gürtelrose-Symptome wie Schwäche, Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost, Muskel- und Gelenkschmerzen sowie Kopfschmerzen voraus. Im Bereich des betroffenen Dermatoms ist ein Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Brennen möglich. Die Dauer der Prodromalphase variiert zwischen 1 und 7 Tagen.

Die Symptome von Herpes Zoster während der Phase der klinischen Anzeichen sind durch Läsionen der Haut und/oder Schleimhäute, Manifestationen einer Vergiftung und neurologische Symptome gekennzeichnet.

Als Hauptelement lokaler und generalisierter Hautausschläge bei Herpes Zoster gelten Bläschen, die sich in der Keimschicht der Oberhaut entwickeln.

Das Exanthem sieht zunächst wie ein rosaroter Fleck aus, der sich schnell in dicht gruppierte Bläschen ("Trauben") mit transparentem serösem Inhalt verwandelt, die sich auf einer hyperämischen und ödematösen Basis befinden. Ihre Größe überschreitet nicht einige Millimeter. Der Inhalt der Bläschen trübt sich schnell ein, dann verbessert sich der Zustand des Patienten, die Temperatur normalisiert sich, die Bläschen trocknen aus und werden mit einer Kruste bedeckt, wonach keine Narbe mehr vorhanden ist. Die vollständige Heilung erfolgt innerhalb von 2-4 Wochen. Bei Gürtelrose hat der Ausschlag einen segmentalen, einseitigen Charakter und erfasst normalerweise 2-3 Dermatome. Die vorherrschende Lokalisation von Hautläsionen bei Gürtelrose wird in der Innervationszone der Äste des Trigeminusnervs festgestellt, dann in absteigender Reihenfolge im Bereich der thorakalen, zervikalen, lumbosakralen und zervikothorakalen Segmente. Bei 10 % der Patienten breitet sich das Exanthem über die betroffenen Dermatome hinaus aus. Die Ausbreitung kann mit dem Auftreten mehrerer oder einzelner Elemente des Ausschlags einhergehen, mit einer kürzeren Regressionsphase. Eine Generalisierung des Exanthems wird 2–7 Tage nach Auftreten des Ausschlags im Dermatombereich festgestellt und kann mit einer Verschlechterung des Allgemeinzustands einhergehen. Zusätzlich zu den typischen vesikulären Ausschlägen kann sich das Exanthem bei geschwächten Patienten in eine bullöse Form verwandeln, einen hämorrhagischen Charakter annehmen und von Nekrose begleitet sein. Nekrotische Ausschläge werden bei Personen mit Immunschwäche (HIV-Infektion, Krebs) beobachtet. In diesen Fällen bleiben Narben an der Stelle des Ausschlags zurück. Im Bereich des Ausschlags werden eine ausgedehnte Hyperämie der Haut und ein ausgeprägtes Ödem des darunterliegenden Gewebes festgestellt. Wenn der Ausschlag im Bereich des ersten Astes des Trigeminusnervs lokalisiert ist, wird oft ein ausgeprägtes Ödem beobachtet. Das Exanthem geht mit einer Vergrößerung und mäßigen Schmerzen der regionalen Lymphknoten einher. Kinder können Anzeichen einer akuten Atemwegsinfektion aufweisen. Die erhöhte Körpertemperatur hält mehrere Tage an und wird von mäßigen Vergiftungssymptomen begleitet. Während dieser Krankheitsphase sind allgemeine zerebrale und meningeale Symptome einer Gürtelrose in Form von Adynamie, Schläfrigkeit, diffusen Kopfschmerzen, Schwindel und Erbrechen möglich. Die Symptome einer Gürtelrose treten durchschnittlich nach 2-3 Wochen auf.

Postherpetische Neuralgie entwickelt sich unmittelbar nach zwei bis drei Wochen Krankheit. Die Schmerzen treten meist paroxysmal auf und verstärken sich nachts, bis sie unerträglich werden. Die Schmerzintensität lässt nach einiger Zeit nach oder verschwindet innerhalb weniger Monate vollständig. Eine Chronifizierung der postherpetischen Neuralgie wird selten und nur bei immungeschwächten Personen beobachtet.

Gürtelrose kann nur mit radikulären Schmerzen, einzelnen Bläschen oder ganz ohne Ausschlag auftreten. Die Diagnose wird in solchen Fällen anhand des Anstiegs der Antikörpertiter gegen das Windpockenvirus (Varicella-Zoster-Virus) gestellt.

Wiederholte Gürtelrosefälle sind typisch für Patienten mit HIV-Infektion oder onkologischen Erkrankungen (Leukämie, Lungenkrebs). In diesem Fall kann die Lokalisation des Ausschlags der Lokalisation des Tumors entsprechen, sodass wiederholte Gürtelrose als Signal für eine eingehende Untersuchung des Patienten gilt. In der Pathologie der Gürtelrose nimmt die Augenschädigung (Keratitis) einen bedeutenden Platz ein, die den Schweregrad der Erkrankung bestimmt und als Grund für die Verlegung der Patienten in die Augenklinik dient.

Bühnen

Gürtelrose wird in vier Perioden unterteilt:

• prodromale (präherpetische Neuralgie);
• Stadium der Herpesausschläge;
• Rekonvaleszenz (nach dem Verschwinden des Exanthems);
• Resteffekte.

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Formen

Gürtelrose kann in leichter, mittelschwerer und schwerer Form auftreten. Ein abortiver oder langwieriger Verlauf ist möglich. Als Schweregradkriterien gelten der Schweregrad der Vergiftung, Anzeichen einer Schädigung des Zentralnervensystems und die Art der lokalen Manifestationen (Art des Exanthems, Intensität des Schmerzsyndroms).

Herpes des Ganglion geniculatum des N. facialis (Ramsay-Hunt-Syndrom) entwickelt sich, wenn das Ganglion geniculatum des N. facialis betroffen ist. Er äußert sich in Ohrenschmerzen, Gesichtslähmung und manchmal Gleichgewichtsstörungen. Im äußeren Gehörgang treten vesikuläre Eruptionen auf; der Geschmackssinn im vorderen Zungendrittel kann verloren gehen.

Ophthalmischer Herpes ist eine okuläre Form von Herpes zoster, die sich mit einer Schädigung des Trigeminusganglions – dem Ganglion Gasser – entwickelt und durch Schmerzen und vesikuläre Ausschläge entlang der okulären Äste des V-Nervs um die Augen herum gekennzeichnet ist. Blasen an der Nasenspitze (Hutchinson-Symptom) spiegeln eine Schädigung des nasoziliaren Astes des V-Nervs wider. Es ist zu beachten, dass Augenschäden auch ohne Schädigung der Nasenspitze auftreten können.

Oraler Herpes ist selten, kann aber akute einseitige Läsionen verursachen; Prodromalsymptome von Herpes zoster fehlen normalerweise.

In der Struktur der klinischen Manifestationen von Herpes Zoster nehmen verschiedene Syndrome der Schädigung der zentralen und peripheren Teile des Nervensystems einen bedeutenden Platz ein.

Sensibilitätsstörungen im Bereich des Ausschlags: radikuläre Schmerzen, Parästhesien, segmentale Störungen der oberflächlichen Sensibilität werden ständig beobachtet. Das Hauptsymptom ist lokaler Schmerz, dessen Intensität stark schwankt. Der Schmerz hat eine ausgeprägte vegetative Färbung (brennend, paroxysmal, nachts zunehmend). Er wird oft von emotionalen und affektiven Reaktionen begleitet.

Eine radikuläre Parese beschränkt sich lokal nur auf bestimmte Hautausschlagbereiche: Läsionen der Augennerven, des Gesichtsnervs (Varianten des Hunt-Syndroms), Paresen der oberen Extremitäten, der Bauchwandmuskulatur, der unteren Extremitäten und des Blasenschließmuskels. Diese Symptome der Gürtelrose treten in der Regel am 6. bis 15. Tag der Erkrankung auf.

Die Polyradikuloneuropathie ist ein sehr seltenes Syndrom bei Patienten mit Herpes zoster; bisher wurden nur einige Dutzend Fälle beschrieben.

Seröse Meningitis ist eines der Hauptsyndrome im Bild von Herpes Zoster. Bei der Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit im Frühstadium wird eine zwei- oder dreistellige lymphatische oder gemischte Pleozytose festgestellt, auch in Abwesenheit allgemeiner zerebraler und meningealer Phänomene (klinisch "asymptomatische" Meningitis).

Enzephalitis und Meningoenzephalitis werden in der akuten Phase beobachtet. Anzeichen einer ZNS-Schädigung treten am 2.–8. Tag der Hautausschläge im Dermatom auf. Mittels CT lassen sich bereits ab dem 5. Tag der Enzephalitis Herde der Zerstörung von Hirngewebe erkennen.

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Diagnose Gürtelrose

In der Prodromalphase ist Herpes Zoster schwer zu erkennen, nach Auftreten charakteristischer Hautausschläge ist die Diagnose jedoch unkompliziert. Die Diagnose von Herpes Zoster basiert auf dem Erkennen eines typischen Hautausschlags. Bei Zweifeln an der Diagnose kann ein Tzanck-Test zum Nachweis mehrkerniger Riesenzellen durchgeführt werden. Manchmal kann das Herpes-simplex-Virus fast die gleichen Läsionen wie Herpes Zoster verursachen. Herpes simplex ist jedoch in der Regel rezidivierend, während Herpes Zoster selten rezidiviert; die Hautausschläge befinden sich entlang der Dermatome. Viren können durch Kultivierung und Analyse von Biopsiematerial identifiziert werden.

Zur Diagnosesicherung im Labor wird der Nachweis des Virusantigens mittels Mikroskopie oder Immunfluoreszenz sowie die serologische Diagnostik von Herpes zoster durchgeführt. Die PCR ist erfolgversprechend.

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Differenzialdiagnose

Die Diagnose von Herpes zoster bereitet in den allermeisten Fällen keine Schwierigkeiten. Die führende Position nehmen klinische Kriterien ein, von denen das Vorhandensein eines charakteristischen Exanthems mit einer eigentümlichen segmentalen Topographie, fast immer einseitig, als das wichtigste angesehen wird.

In einigen Fällen wird die Differentialdiagnose von Herpes zoster mit zosteriformem Herpes simplex durchgeführt. Die bullöse Form von Herpes zoster wird von Erysipel, Hautläsionen bei onkologischen, hämatologischen Erkrankungen, Diabetes mellitus und HIV-Infektion unterschieden.

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Behandlung Gürtelrose

Patienten mit schwerem Herpes Zoster werden ins Krankenhaus eingeliefert. Patienten mit einer generalisierten Form des Infektionsprozesses, einer Schädigung des ersten Trigeminusastes und des Zentralnervensystems müssen stationär behandelt werden.

Herpes zoster wird mit lokalen Beruhigungsmitteln wie feuchten Kompressen und manchmal systemischen Analgetika behandelt. Antivirale Medikamente können die Schwere und Häufigkeit akuter Hautausschläge sowie das Auftreten schwerer Komplikationen bei immungeschwächten Personen und schwangeren Frauen reduzieren. Die Behandlung von Herpes zoster sollte so früh wie möglich beginnen, idealerweise in der Prodromalphase; sie ist wirkungslos, wenn sie später als 72 Stunden nach Auftreten des ersten Ausschlags begonnen wird. Zum Einsatz kommen Famciclovir 500 mg oral 3-mal täglich über 7 Tage und Valaciclovir 1 g oral 3-mal täglich über 7 Tage: Diese Medikamente haben eine bessere Bioverfügbarkeit als oral verabreichtes Aciclovir (in einer Dosis von 800 mg 5-mal täglich über 7-10 Tage) und sind daher vorzuziehen. Glukokortikoide beschleunigen die Genesung und lindern akute Schmerzen, reduzieren aber nicht die Häufigkeit von postherpetischer Neuralgie.

Bei immungeschwächten Patienten wird empfohlen, Aciclovir in einer Dosis von 10 mg/kg intravenös alle 8 Stunden über 7 Tage bei Erwachsenen und 500 mg/m2 intravenös alle 8 Stunden über 7-10 Tage bei Kindern über 1 Jahr zu verabreichen.

Die Prävention einer Primärinfektion erfolgt durch die Impfung von Kindern und anfälligen Personen. Bei älteren Menschen, die zuvor an Windpocken erkrankt waren, zeigte sich eine ausgeprägte Auffrischungswirkung des Impfstoffs (Rückgang der Krankheitsfälle).

Die Behandlung einer postherpetischen Neuralgie kann schwierig sein. Gabapentin, zyklische Antidepressiva und topische Lidocain- oder Capsaicin-Salben werden eingesetzt. Gelegentlich können Opioid-Analgetika erforderlich sein. Intrathekales Methylprednisolon ist manchmal wirksam.

Die pathogenetische Behandlung von Herpes zoster umfasst die Gabe von Dipyridamol als Aggregationshemmer, 50 mg 3-mal täglich, über 5–7 Tage. Eine Dehydratationsbehandlung von Herpes zoster ist angezeigt (Acetazolamid, Furosemid). Es wird empfohlen, Immunmodulatoren (Prodigiosan, Imunofan, Azoximerbromid usw.) zu verschreiben.

Bei postherpetischer Neuralgie werden NSAIDs (Indomethacin, Diclofenac usw.) in Kombination mit Analgetika, Beruhigungsmitteln und Physiotherapie eingesetzt. Eine Vitamintherapie ist möglich (B1, B6, B12), vorzugsweise mit einer lipophilen Modifikation von Vitaminen - Milgamma "N", die eine höhere Bioverfügbarkeit aufweist.

In schweren Fällen mit schwerer Intoxikation wird eine Entgiftungsbehandlung der Gürtelrose mit intravenöser Gabe von Rheopolyglucin, Infucol durchgeführt, die Dehydration wird verstärkt, Antikoagulanzien und Kortikosteroidhormone werden in kleinen Dosen eingesetzt. Lokal - 1%ige Lösung von Brillantgrün, 5-10%ige Lösung von Kaliumpermanganat, in der Krustenphase - 5%ige Wismutsubgallat-Salbe; bei trägen Prozessen - Methyluracil-Salbe, Solcoseryl. Antibiotika werden nur Patienten mit Gürtelrose mit Anzeichen einer Aktivierung der Bakterienflora verschrieben.

Generell richtet sich die Therapiestrategie nach dem Stadium und der Schwere des Prozesses, den Besonderheiten des klinischen Verlaufs der Gürtelrose, dem Allgemeinzustand und dem Alter des Patienten.

Bei der Behandlung von Augenherpes ist eine Konsultation mit einem Augenarzt notwendig, bei Ohrenherpes ist eine Konsultation mit einem HNO-Arzt notwendig.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

7-10 Tage.

Klinische Untersuchung

Ambulante Beobachtung bei schwerem Krankheitsverlauf und Vorliegen von Komplikationen für 3-6 Monate.

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Patienteninformationsblatt

Sie sollten Unterkühlung und andere Stresssituationen vermeiden, körperliche Aktivitäten einschränken und sich ausgewogen ernähren. Es ist auch notwendig, den Zustand des Immunsystems zu überprüfen.

Verhütung

Gürtelrose kann auf die gleiche Weise wie Windpocken vorgebeugt werden. Alle anderen Präventionsmaßnahmen sollten im Kontext der Frage nach dem Zusammenhang zwischen Gürtelrose und Windpocken betrachtet werden.

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