Ursachen der Lungenentzündung bei Kindern

Ursachen einer ambulant erworbenen (häuslichen) Lungenentzündung bei Kindern

Die Ätiologie einer ambulant erworbenen Pneumonie wird in 50 % der Fälle durch eine gemischte Mikroflora repräsentiert, und in den meisten Fällen (30 % der Fälle) wird die ambulant erworbene Pneumonie durch eine viral-bakterielle Assoziation verursacht. Diese Ursache wird häufiger bei Kindern im frühen und Vorschulalter beobachtet. In einem kleinen Prozentsatz der Fälle (5-7 %) wird die Ätiologie durch eine viral-virale gemischte Mikroflora repräsentiert und in 13-15 % durch eine bakteriell-bakterielle Assoziation, beispielsweise eine Assoziation von Streptococcus pneumoniae mit akapsulärem Haemophilus influenzae. In den restlichen 50 % der Fälle ist die Ätiologie einer ambulant erworbenen Pneumonie rein bakterieller Natur. Die Art der verursachenden Bakterien hängt vom Alter des Kindes ab.

In den ersten sechs Lebensmonaten spielen Pneumokokken und Haemophilus influenzae keine nennenswerte ätiologische Rolle, da Antikörper gegen diese Erreger im Mutterleib von der Mutter übertragen werden. Die Hauptrolle spielen in diesem Alter E. coli, K. pneumoniae sowie S. aureus und epidermidis. Ihre ätiologische Bedeutung ist jeweils gering und übersteigt nicht 15–20 %, bei Kindern verursachen sie jedoch die schwersten Formen der Erkrankung, die durch die Entwicklung eines infektiös-toxischen Schocks und der Zerstörung der Lunge kompliziert werden. Moraxella catarrhalis tritt in 3 % der Fälle auf. Eine weitere Gruppe von Lungenentzündungen in diesem Alter sind Lungenentzündungen durch atypische Erreger, hauptsächlich Chlamydia trachomatis, mit denen sich Kinder entweder intranatal (seltener pränatal) oder in den ersten Lebenstagen von der Mutter infizieren. Darüber hinaus ist eine Infektion mit Pneumocystis carinii möglich (insbesondere bei Frühgeborenen).

Ab einem Alter von 6 Monaten bis einschließlich 6–7 Jahren wird eine Lungenentzündung hauptsächlich durch Streptococcus pneumoniae verursacht, der bis zu 60 % aller Lungenentzündungsfälle ausmacht. Oft wird, wie bereits erwähnt, auch eine Kultur von akapsulärem Haemophilus influenzae angelegt. Haemophilus influenzae Typ b wird seltener nachgewiesen (in 7–10 % der Fälle). Dieser Erreger verursacht normalerweise eine schwere Lungenentzündung, die durch Lungenzerstörung und Rippenfellentzündung kompliziert wird. Erkrankungen, die durch S. aureus, S. epidermidis und S. pyogenes verursacht werden, entwickeln sich normalerweise als Komplikation schwerer Virusinfektionen wie Grippe, Windpocken, Masern, Herpesinfektion und treten in einer Häufigkeit von nicht mehr als 2–3 % auf. Lungenentzündungen durch atypische Erreger bei Kindern dieses Alters werden hauptsächlich durch M. pneumoniae und C. pneumoniae verursacht. Es ist zu beachten, dass die Rolle von M. pneumoniae als Ursache von Lungenentzündungen bei Kindern in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat. Eine Mykoplasmeninfektion wird häufig im zweiten oder dritten Lebensjahr diagnostiziert. C. pneumoniae wird in der Regel bei Kindern über 5 Jahren nachgewiesen.

Die Ätiologie einer Lungenentzündung bei Kindern über 7 Jahren unterscheidet sich praktisch nicht von der bei Erwachsenen. Am häufigsten wird eine Lungenentzündung durch S. pneumoniae (bis zu 35–40 % aller Fälle), M. pneumoniae (23–44 %) und C. pneumoniae (15–30 %) verursacht. Krankheitserreger wie H. influenzae Typ b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli usw.), S. aureus und S. epidermidis werden praktisch nicht nachgewiesen.

Viren können auch eine ambulant erworbene Lungenentzündung verursachen. Sie können sowohl eine eigenständige Ursache der Erkrankung sein als auch (viel häufiger) viral-bakterielle Assoziationen bilden. Das wichtigste Virus ist das PC-Virus, das bei etwa 50 % der viralen und viral-bakteriellen Erkrankungen auftritt; in 25 % der Fälle sind Parainfluenzaviren vom Typ 3 und 1 die Ursache der Erkrankung. Influenzaviren A und B sowie Adenoviren spielen eine untergeordnete Rolle. Rhinoviren, Enteroviren und Coronaviren werden seltener nachgewiesen. Es ist zu beachten, dass Lungenentzündungen durch Masern-, Röteln- und Windpockenviren beschrieben wurden.

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Im Krankenhaus erworbene (nosokomiale) Lungenentzündung bei Kindern

Krankenhauspneumonien unterscheiden sich hinsichtlich des Erregerspektrums und ihrer Antibiotikaresistenz deutlich von ambulant erworbenen Pneumonien. Das Spektrum der bakteriellen und pilzlichen Erreger einer nicht beatmungsassoziierten Krankenhauspneumonie hängt in gewissem Maße vom Profil des Krankenhauses ab, in dem sich der Patient befindet. So kann bei Patienten der therapeutischen Abteilung eine Krankenhauspneumonie durch Pneumokokken verursacht werden, häufiger jedoch durch S. aureus, S. epidermidis oder K. pneumoniae. Bei Frühgeborenen im Krankenhaus der zweiten Stufe - S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae oder (in selteneren Fällen) Pneumocystis carinii.

Bakterielle Ätiologie der beatmungsassoziierten Krankenhauspneumonie in Abhängigkeit von der Station, in der sich der Patient aufhält

Art der Abteilung	Erreger einer Lungenentzündung
Reanimation, Intensivpflege	Ps. aeruginosa S. aureus et epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Chirurgie, Abteilung für Verbrennungen	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus et epidermidis Anaerobier
Onkohämatologie	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli und andere Enterobakterien S. aureus et epidermidis Aspergillus spp
Therapeutische Abteilungen	S. aureus et epidermidis K. Lungenentzündung S. pneumoniae
Abteilungen der zweiten Stufe zur Pflege von Frühgeborenen	S. aureus et epidermidis K. Lungenentzündung Pneumocystis carinii

In der Ätiologie der Krankenhauspneumonie (sowie in der Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie) bei Kindern nehmen Atemwegsviren einen bedeutenden Platz ein (bis zu 20 % der Fälle). Diese Erreger verursachen die Krankheit unabhängig oder häufiger in Form einer viral-bakteriellen Assoziation, in 7 % der Fälle - in Form einer Assoziation von Candida-Pilzen mit Viren oder Viren und Bakterien. Unter den Viren, die eine Krankenhauspneumonie verursachen, dominieren Influenza-A-Viren, seltener - Influenza B. Parainfluenzaviren, Adenoviren und Coxsackie-B-Viren werden noch seltener beobachtet, und PC-Viren und Coxsackie-A-Viren werden in isolierten Beobachtungen nachgewiesen.

Bei beatmungsassoziierten Krankenhauspneumonien werden frühe und späte Pneumonien unterschieden. Ihre Ätiologie ist unterschiedlich. Pneumonien, die sich in den ersten 72 Stunden nach der Intubation entwickeln, haben in der Regel die gleiche Ätiologie wie ambulant erworbene Pneumonien bei gleichaltrigen Patienten. Dies liegt vor allem daran, dass ihre Pathogenese in erster Linie durch die Mikroaspiration des Oropharynxinhalts und dementsprechend der Mikroflora bestimmt wird, die die Schleimhäute der oberen Atemwege kontaminiert und besiedelt hat. So werden bei Kindern im Alter von 2 Wochen bis 6-7 Monaten frühe VAPs meist durch E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis verursacht. Bei Kindern im Alter von 6-7 Monaten bis 6-7 Jahren - S. pneumoniae, obwohl auch durch H. influenzae verursachte Pneumonien auftreten können. Bei Kindern und Jugendlichen über 7 Jahren werden Lungenentzündungen meist durch M. pneumoniae und etwas seltener durch S. pneumoniae verursacht.

Bei der späten VAP (wenn sich nach 72 Stunden Beatmung eine Lungenentzündung entwickelt) dominieren Erreger wie Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp. sowie S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida usw. die Ätiologie der Krankenhauspneumonie. Der Grund dafür ist, dass die späte VAP durch die Krankenhausmikroflora verursacht wird, die die Beatmungsgeräte besiedelt. Daher sind nicht-fermentierende gramnegative Bakterien, vor allem Pseudomonas aeruginosa, hier von größter Bedeutung. Die Ätiologie der beatmungsassoziierten Pneumonie ist in Tabelle 76-2 dargestellt.

Ursachen einer beatmungsassoziierten Krankenhauspneumonie bei Kindern

Beatmungsassoziierte Pneumonie	Erreger einer Lungenentzündung
Früh	Die Ätiologie entspricht der altersbedingten ätiologischen Struktur der ambulant erworbenen Pneumonie
Spät	Ps. aeruginosa Acinetoacter spp. S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp.

Besonders erwähnenswert ist die Ätiologie der Lungenentzündung bei Patienten mit Immunschwäche. Bei Kindern mit primären zellulären Immunschwächen, HIV-Infizierten und AIDS-Patienten wird die Lungenentzündung am häufigsten durch Pneumocystis carinii und Candida-Pilze sowie M. avium-intracellulare und das Herpesvirus Cytomegalovirus verursacht. Bei humoralen Immunschwächen wird die Lungenentzündung am häufigsten durch S. pneumoniae sowie Staphylokokken und Enterobakterien und bei Neutropenie durch gramnegative Enterobakterien und Pilze verursacht.

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Ursachen einer Lungenentzündung bei Patienten mit Immunschwäche

Patientengruppen	Erreger einer Lungenentzündung
Patienten mit primärer zellulärer Immundefizienz	Pneumocystis Pilze der Gattung Candida
Patienten mit primärer humoraler Immundefizienz	Pneumokokken Staphylokokken Enterobakterien
Patienten mit erworbener Immunschwäche (HIV-Infizierte, AIDS-Patienten)	Pneumocystis Cytomegalieviren Herpesviren Mycobacterium tuberculosis Candida-Pilze
Patienten mit Neutropenie	Gramnegative Enterobakterien Pilze der Gattungen Candida, Aspergillus, Fusarium

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Pathogenese der Lungenentzündung bei Kindern

In der Pathogenese der Lungenentzündung spielt der geringe antiinfektiöse Schutz bei Kindern (im Vergleich zu Erwachsenen) eine gewisse Rolle. Dies ist besonders charakteristisch für kleine Kinder, daher ist ihre Neigung, eine Lungenentzündung zu entwickeln, höher. Darüber hinaus ist die relative Insuffizienz der mukoziliären Clearance wichtig, insbesondere bei der Entwicklung einer respiratorischen Virusinfektion, bei der in der Regel eine Lungenentzündung bei einem Kind, insbesondere in einem frühen Alter, beginnt. Es ist auch zu beachten, dass die Schleimhaut der Atemwege während der Entwicklung einer Entzündung zu Ödemen und der Bildung von zähflüssigem Auswurf neigt, was auch die mukoziliäre Clearance bei einem Kind stört.

Es gibt vier bekannte Hauptmechanismen zur Entstehung einer Lungenentzündung: Mikroaspiration oropharyngealer Sekrete, Inhalation von Aerosolen mit Mikroorganismen, hämatogene Ausbreitung von Mikroorganismen aus einer extrapulmonalen Infektionsquelle und direkte Ausbreitung der Infektion aus benachbarten betroffenen Organen.

Von den oben genannten Mechanismen ist die Mikroaspiration oropharyngealer Sekrete bei Kindern von größter Bedeutung. Sie spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese sowohl ambulant erworbener als auch im Krankenhaus erworbener Lungenentzündungen. Auch Atemwegsobstruktionen sind bei der Mikroaspiration von großer Bedeutung (insbesondere beim bronchoobstruktiven Syndrom, das bei Kleinkindern und Vorschulkindern so häufig auftritt). Häufig wird eine Kombination dieser Mechanismen beobachtet. Die Aspiration großer Mengen von Inhalt aus den oberen Atemwegen und/oder dem Magen ist typisch für Neugeborene und Kinder in den ersten Lebensmonaten und tritt beim Füttern und/oder Erbrechen sowie beim Aufstoßen auf.

Wenn Mikroaspiration (oder Aspiration oder Inhalation eines mikroorganismushaltigen Aerosols) mit einer Verletzung der Mechanismen der unspezifischen Resistenz des kindlichen Körpers zusammenfällt, beispielsweise mit ARVI, werden günstige Bedingungen für die Entwicklung einer Lungenentzündung geschaffen. Die hämatogene Ausbreitung von Mikroorganismen aus einem extrapulmonalen Infektionsherd und die direkte Ausbreitung der Infektion von benachbarten betroffenen Organen sind ebenfalls von großer Bedeutung für die Pathogenese. Häufiger spielen diese Mechanismen jedoch eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer sekundären Pneumonie.

Faktoren, die zur Mikroaspiration und folglich zur Entwicklung einer Lungenentzündung prädisponieren:

• Alter bis 6 Monate, insbesondere Frühgeborene;
• Enzephalopathie unterschiedlicher Herkunft (posthypoxisch, mit Hirnfehlbildungen und Erbkrankheiten, Krampfsyndrom);
• Dysphagie (Erbrechens- und Regurgitationssyndrom, Ösophagus-Trachealfisteln, Achalasie, gastroösophagealer Reflux);
• bronchoobstruktives Syndrom bei Atemwegsinfektionen, einschließlich Virusinfektionen;
• mechanische Verletzungen der Schutzbarrieren (Nasen-Magensonde, endotracheale Intubation, Tracheotomie, Gastroduodenoskopie);
• wiederholtes Erbrechen mit Darmparese, schweren Infektions- und somatischen Erkrankungen;
• Durchführung künstlicher Beatmung; Entwicklung eines kritischen Zustands aufgrund der Grunderkrankung;
• das Vorhandensein von Entwicklungsstörungen (insbesondere Herz- und Lungenfehlern);
• neuromuskuläre Blockade.