Abdominales Trauma

Ein geschlossenes Bauchtrauma entsteht durch die Einwirkung einer Druckwelle, Stürze aus großer Höhe, Schläge auf den Bauch und die Kompression des Rumpfes durch schwere Gegenstände. Die Schwere der Verletzung hängt vom Grad des Überdrucks der Stoßwelle oder der Aufprallkraft eines bewegten Objekts auf den Bauch ab.

Leichte Verletzungen gehen mit isolierten Schäden an der Bauchdecke einher und äußern sich durch Hautabschürfungen und Blutergüsse, begrenzte Schmerzen, Schwellungen und Verspannungen der Bauchmuskulatur.

ICD-10-Code

S30-S39 Verletzungen des Bauches, des unteren Rückens, der Lendenwirbelsäule und des Beckens.

Epidemiologie des Bauchtraumas

Es gibt geschlossene und offene Bauchverletzungen, die 6-7 % der sanitären Verluste in militärischen Konflikten der letzten Jahre ausmachen. Unter friedlichen Bedingungen überwiegen Verletzungen der Bauchorgane durch Verkehrsunfälle. Es ist zu beachten, dass die tatsächliche Häufigkeit von Bauchverletzungen unbekannt ist, möglicherweise weil spezialisierte medizinische Zentren (für die Behandlung von Traumata) Informationen über die von ihnen behandelten Patienten veröffentlichen, während andere medizinische Krankenhäuser (nicht Traumatologie) ihre Daten nicht bereitstellen.

Laut dem National Pediatric Trauma Registry von Cooper (USA) machen Bauchtraumata 8 % aller Verletzungen bei Kindern aus (insgesamt 25.000), wobei 83 % von ihnen geschlossene Verletzungen aufweisen. Bauchverletzungen im Zusammenhang mit Autounfällen machten 59 % aller anderen Arten traumatischer Verletzungen aus.

Ähnliche Untersuchungen medizinischer Datenbanken für Erwachsene zeigen, dass stumpfe Bauchtraumata die häufigste Ursache intraabdominaler Verletzungen sind, wobei Verkehrsunfälle als der häufigste Mechanismus gelten.

Hohlorgantraumata sind am häufigsten mit einer Schädigung parenchymatöser Organe, insbesondere der Bauchspeicheldrüse, verbunden. Etwa zwei Drittel der Patienten mit Hohlorgantraumata erleiden diese infolge von Verkehrsunfällen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Internationale Daten

Daten der WHO zeigen, dass Verkehrsunfälle die häufigste Ursache für diese Art von Verletzungen sind.

Allgemeine Daten aus Südostasien definieren Traumata als häufigste Todesursache in der Altersgruppe der 1- bis 44-Jährigen. Verkehrsunfälle, stumpfe Gewalteinwirkungen und Stürze aus großer Höhe gelten als die häufigsten ätiologischen Ursachen für Bauchtraumata. Ihren Daten zufolge sind geschlossene Traumata für 79 % aller Opfer von Bauchtraumata verantwortlich.

Morbidität und Mortalität

Ein geschlossenes Bauchtrauma entsteht in 85 % der Fälle als Folge eines Verkehrsunfalls. Die Sterblichkeitsrate liegt bei 6 %.

Boden

Internationalen Daten zufolge liegt das Verhältnis von Männern zu Frauen bei Bauchtraumata bei 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Alter

Die meisten Studien deuten darauf hin, dass Bauchtraumata bei Menschen im Alter zwischen 14 und 30 Jahren auftreten.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Der Einfluss von Mechanismen des Bauchtraumas

Vollständige Informationen über den Verletzungsmechanismus helfen, eine korrektere und schnellere Diagnose zu stellen. So besteht bei Verletzungen der unteren Brusthälfte der Verdacht auf ein stumpfes Bauchtrauma im Obergeschoss und umgekehrt. Im Falle eines Unfalls ist eine Sicherheitsgurtverletzung („Gurtverletzung“) möglich, bei der mit hoher Wahrscheinlichkeit Milz- und Leberschäden auftreten, die bei der Diagnose der Ursache des kritischen Zustands (Schock, Hypotonie) berücksichtigt werden müssen.

Bei Schusswunden hängt die Art der Wunde vom Kaliber und der Geschwindigkeit des Projektils sowie von seiner Flugbahn im Körper des Opfers ab.

Bei schweren und schwersten Verletzungen der Bauchorgane und des Retroperitonealraums ist am häufigsten die Integrität von Leber, Milz, Nieren und Darm geschädigt.

Abdominales Kompartmentsyndrom

Das abdominale Kompartmentsyndrom (ACS) entsteht, wenn die inneren Organe der Bauchhöhle in dieser komprimiert werden. Die genauen klinischen Bedingungen, die zur Entwicklung des Syndroms führen, sind umstritten und unklar. Funktionsstörungen von Organen, die mit intraabdominaler Hypertonie einhergehen, werden mit der Entwicklung eines ACS in Zusammenhang gebracht. Diese Funktionsstörung wird durch sekundäre Hypoxie aufgrund von Durchblutungsstörungen und verminderter Urinproduktion aufgrund einer Nierendurchblutungsstörung vorbestimmt. Das Syndrom wurde erstmals im 19. Jahrhundert beschrieben (Mareu und Bert). Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde der Zusammenhang zwischen ACS und intraabdominaler Hypertonie erstmals beschrieben, als der intraabdominale Druck messbar wurde.

Man unterscheidet:

• primäres ACS – mit der Entwicklung einer intraabdominalen Pathologie, die direkt für die Entwicklung von Bluthochdruck verantwortlich ist,
• sekundär - wenn keine sichtbaren Schäden vorliegen, aber eine Flüssigkeitsansammlung aufgrund einer extraorganischen Schädigung des Bauchraums auftritt,
• chronisch – tritt bei Leberzirrhose und Aszites in späteren Stadien der Erkrankung auf, nicht typisch für Bauchverletzungen.

Auf Intensivstationen (mit der Entwicklung einer metabolischen Azidose während der Untersuchung des Säure-Basen-Haushalts) kann eine Abnahme der Diureserate und Anzeichen einer Herzerkrankung bei älteren Patienten diagnostiziert werden. In Ermangelung von Kenntnissen über diese Art von Störung werden sich entwickelnde Zustände als andere pathologische Zustände (z. B. Hypovolämie) wahrgenommen. In diesem Zusammenhang werden wir näher auf diese Art von Komplikation eingehen.

Die Pathophysiologie steht im Zusammenhang mit Organfunktionsstörungen infolge direkter intraabdominaler Hypertonie. Die Probleme beginnen in den parenchymatösen Organen in Form von Thrombosen oder Ödemen der Darmwand, was zur Translokation bakterieller Produkte und Toxine, zusätzlicher Flüssigkeitsansammlung und zunehmendem Bluthochdruck führt. Auf zellulärer Ebene ist die Sauerstoffzufuhr gestört, was zu Ischämie und anaerobem Stoffwechsel führt. Vasoaktive Substanzen wie Histamin erhöhen den Endothelverlust, was zum „Schwitzen“ der roten Blutkörperchen und zur Progression der Ischämie führt. Obwohl die Bauchhöhle dehnbarer ist als die Extremitäten, erscheinen die pathologischen Prozesse in einer akuten Situation nicht weniger dramatisch und gelten als Ursache der Dekompensation in jedem kritischen Zustand verletzter Patienten.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frequenz

In den USA liegt die Häufigkeit laut Literaturangaben auf Intensivstationen bei 5–15 % und auf Spezialstationen bei etwa 1 %. Internationale Daten werden nicht veröffentlicht.

Morbidität und Mortalität

Der Schweregrad des ACS hängt mit seinen Auswirkungen auf Organe und Systeme zusammen, weshalb eine hohe Sterblichkeitsrate zu verzeichnen ist.

Die Sterblichkeit beträgt 25–75 %. Ein intraabdominaler Druck von 25 mmHg und mehr führt zu Funktionsstörungen der inneren Organe.

Umfrage

Schmerzen (können der Entwicklung eines ACS vorausgehen) stehen in direktem Zusammenhang mit Bauchtraumata und posttraumatischer Pankreatitis.

Ohnmacht oder Schwäche können ein Zeichen einer Hypovolämie sein. Patienten verspüren möglicherweise keine Schmerzen. Anurie oder Oligurie können erste Anzeichen einer zunehmenden intraabdominalen Kompression sein.

Objektive klinische Symptome (ohne produktiven Kontakt):

• Zunahme des Bauchumfangs,
• Atembeschwerden,
• Oligurie,
• Zusammenbruch,
• Teerstuhl,
• Übelkeit und Erbrechen,
• klinisches Bild einer Pankreatitis, Peritonitis.

Die körperliche Untersuchung des ACS deutet in der Regel auf eine Zunahme des Bauchvolumens hin. Bei akuten Veränderungen ist der Bauch angeschwollen und schmerzhaft. Bei übergewichtigen Patienten ist dieses Symptom jedoch schwer zu erkennen. Keuchen in der Lunge, Zyanose und Blässe werden ebenfalls beobachtet.

Die Ätiologie des ACS liegt in einem zu hohen intraabdominalen Druck, ähnlich dem Kompartmentsyndrom bei Extremitätenverletzungen. Ist der Bauchraum betroffen, gibt es zwei Arten von ACS, die unterschiedliche und manchmal kombinierte Ursachen haben:

• Primär (akut).
• Durchdringende Verletzungen.
• Intraabdominale Blutung.
• Pankreatitis.
• Kompression der Bauchorgane durch mechanische Kompression (je nach Verletzungsmechanismus).
• Beckenfraktur.
• Ruptur der Bauchaorta.
• Perforation des Ulkusdefekts.
• Bei Opfern ohne Bauchtrauma kann es zu einer sekundären Erkrankung kommen, wenn sich Flüssigkeit in ausreichender Menge ansammelt, um eine intraabdominale Hypertonie zu verursachen.
• Übermäßige Infusionstherapie bei Hyponatriämie.
• Sepsis.
• Langfristiger dynamischer Darmverschluss.

Die Differentialdiagnostik wird bei allen Verletzungen und Läsionen der Bauchorgane durchgeführt: akutes Koronarsyndrom, ARDS, Nierenversagen, Ketoazidose, einschließlich alkoholischer, Anaphylaxie, Blinddarmentzündung, Cholezystitis, Verstopfung, Bulimie, Cushing-Syndrom, Zwerchfellverletzungen, Stromverletzungen, Gastroenteritis, Divertikulose, Darmgangrän, Vena-Cava-Syndrom, Harnverhalt, Peritonitis, thrombozytopenische Purpura usw.

[ 18 ]

Labordiagnostik

• allgemeine Blutuntersuchung mit Blutbildberechnung,
• Prothrombinzeit, APTT, PTI,
• Amylase und Lipase,
• Myokardschadensmarkertest,
• Urinanalyse,
• Plasmalaktatgehalt,
• arterielle Blutgase

Instrumentelle Diagnostik

• Röntgenaufnahmen sind nicht aussagekräftig,
• CT (Bestimmung des Verhältnisses der anteriorposterioren und transversalen Größe, Verdickung der Darmwände, Erweiterung des Leistenrings auf beiden Seiten),
• Ultraschall (schwierig aufgrund von Darmblähungen),
• Messung des Drucks in der Blase mit einem speziellen System über einen Foley-Katheter.

Behandlung

• Die Grunderkrankung wird behandelt. Zur Vorbeugung werden verschiedene chirurgische Techniken eingesetzt, die die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines ACS-Syndroms verringern. Es wird eine balancierte Infusionstherapie durchgeführt, Kristalloide werden nicht verabreicht. Es ist wichtig zu bedenken, dass ein nicht diagnostiziertes ACS aufgrund der Entwicklung von akutem Nierenversagen, akutem Leberversagen, ARDS und Darmnekrosen in fast 100 % der Fälle tödlich verläuft.
• Bei der Diagnose ist es zunächst notwendig, den Bauch von drückenden Verbänden und Kleidung zu befreien. Zur Senkung des IAP wird eine Pharmakotherapie verordnet. Es werden Furosemid und andere Diuretika eingesetzt, die weniger wirksam sind als ein chirurgischer Eingriff.
• Perkutane Flüssigkeitsdrainage (Punktion). Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit bei ACS. Eine dekompressive Laparotomie kann durchgeführt werden.
• Laparoskopische Dekompression.

Abdominale Sepsis. Infektiöse Komplikationen

Ein abdominales chirurgisches Trauma geht häufig mit infektiösen Komplikationen einher. Die Anwendung einer antibakteriellen Therapie ohne Desinfektion des Infektionsherdes ist wirkungslos.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enterales Versagen

Enterale Insuffizienz (Maldigestion-Syndrom, Malabsorption, Darmparese usw.) ist eine Erkrankung, die Patienten mit Schäden an den Bauchorganen (Darm, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, bei Vorliegen eines retroperitonealen Hämatoms) begleitet. Die Häufigkeit des Syndroms beträgt bis zu 40 % der Fälle. Mit der Entwicklung einer Darmpathologie wird eine enterale Ernährung unmöglich (bei anhaltender Darmparese ist der Resorptionsprozess gestört). In diesem Zusammenhang wurde vor dem Hintergrund einer gestörten Vaskularisierung der Schleimhaut das Phänomen der Mikroorganismen-Translokation festgestellt. Ihre Bedeutung für die Entstehung infektiöser Komplikationen wird weiterhin untersucht. Die Enterosorption wird durchgeführt, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klassifizierung von Bauchverletzungen

Klassifizierung von BV Petrovsky (1972)

Nach der Art des Schadens:

• offen,
• geschlossen.

Nach der Art der Schädigung anderer Organe und dem schädigenden Faktor:

• isoliert und kombiniert (in Kombination mit Schäden an anderen Organen),
• kombiniert – wenn der Körper zwei oder mehr schädlichen Faktoren ausgesetzt ist.

Nach Art der Verwundungswaffe:

• Stich- und Schnittwunde,
• Schüsse.

Durch die Natur des Wundkanals:

• durch,
• Tangenten,
• blind.

Darüber hinaus können Bauchwunden penetrierend oder nicht-penetrierend sein, mit oder ohne Schädigung innerer Organe und mit oder ohne intraperitoneale Blutungen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikationen eines Bauchtraumas

Der vorliegende Komplex von Behandlungs- und Diagnosemaßnahmen zielt nicht nur auf die Diagnose der Grunderkrankung und die Klärung der Schadensart ab, sondern auch auf die rechtzeitige Erkennung von Komplikationen eines Bauchtraumas. Die spezifischsten sind:

• massiver Blutverlust und hämorrhagischer Schock,
• DIC-Syndrom und MODS,
• posttraumatische Pankreatitis,
• abdominales Kompartmentsyndrom (abdominales Hypertonie-Syndrom),
• abdominale Sepsis, septischer Schock,
• enterale Insuffizienz.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Massiver Blutverlust und hämorrhagischer Schock

Massiver Blutverlust liegt vor, wenn innerhalb von 24 Stunden ein BCC oder innerhalb von 3 Stunden das 0,5-fache des BCC-Volumens verloren geht. Bei einem Trauma führt massiver Blutverlust in 30–40 % der Fälle zum Tod. In diesem Abschnitt konzentrieren wir uns auf die Faktoren, die eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von Anämie und Hypovolämie bei dieser Patientengruppe ermöglichen. Dabei verwenden wir das Protokoll der europäischen Leitlinie „Management of bleeding following major trauma“ aus dem Jahr 2007. Bei Wiederbelebungsmaßnahmen bei Patienten mit unerkannter Blutungsquelle ist eine schnelle Diagnose der Quelle erforderlich, um diese zu beseitigen, die Durchblutung wiederherzustellen und hämodynamische Stabilität zu erreichen.

• Eine Verkürzung der Zeitspanne zwischen Verletzung und Operation verbessert die Prognose (Stufe A).
• Bei Verletzten mit hämorrhagischem Schock und identifizierter Blutungsquelle sollte sofort ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden, um die Blutung endgültig zu stoppen (Level B).
• Bei Patienten mit hämorrhagischem Schock und unerkannter Blutungsquelle erfolgt eine weitere dringende Diagnostik (Level B).
• Bei Patienten mit erheblicher Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle (laut Ultraschalldaten) und instabiler Hämodynamik wird eine Notoperation (Stufe C) durchgeführt.
• Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit kombiniertem Verletzungsmuster und/oder abdominalen Blutungen ist eine CT-Untersuchung erforderlich (Level C).
• Die Verwendung von Hämatokritwerten als einziger Labormarker für das Ausmaß des Blutverlusts wird nicht empfohlen (Stufe B).
• Der Einsatz der dynamischen Plasmalaktatbestimmung als diagnostischer Test bei massivem Blutverlust und/oder hämorrhagischem Schock wird empfohlen (Level B).
• Feststellung des fehlenden Grundes für eine weiterführende Diagnostik der Folgen eines massiven Blutverlustes (Stufe C).
• Der systolische Druck sollte (bei Opfern ohne Hirnverletzung) bis zur chirurgischen Blutstillung in der akuten Verletzungsphase (Stufe E) zwischen 80 und 100 mmHg gehalten werden.
• Bei anhaltenden Blutungen wird der Einsatz von Kristalloiden zur Infusionstherapie empfohlen. Die Gabe von Kolloiden erfolgt individuell (Level E).
• Es wird empfohlen, die Patienten zu wärmen, um eine Normothermie zu erreichen (Stufe C).
• Der erforderliche Hämoglobingehalt beträgt 70–90 g/l (Stufe C).
• Frisch gefrorenes Plasma wird Patienten mit massivem Blutverlust und einer damit verbundenen Koagulopathie verschrieben (APTT ist höher oder PTI 1,5-mal niedriger als normal). Die anfängliche Plasmadosis beträgt 10–15 ml/kg, eine spätere Korrektur ist möglich (Stufe C).
• Aufrechterhaltung eines Thrombozytenspiegels über 50 x 10 ⁹ /l (Stufe C).
• Fibrinogenkonzentrat oder Kryopräzipitat werden empfohlen, wenn starker Blutverlust mit einem Abfall des Serumfibrinogenspiegels unter 1 g/l einhergeht. Die Initialdosis des Fibrinogenkonzentrats beträgt 3–4 g bzw. 50 mg/kg Kryopräzipitat, entsprechend 15–20 Einheiten bei einem 70 kg schweren Erwachsenen. Die Wiederholungsdosierung erfolgt auf Basis von Labordaten (Grad C).
• Die Gabe von Antifibrinolytika wird nur bis zur endgültigen chirurgischen Blutstillung verordnet (Level E).
• Zur effektiven hämostatischen Therapie bei stumpfen Traumata (Level C) wird der Einsatz von rekombinantem aktiviertem Faktor VII empfohlen.
• Antithrombin III wird in der Intensivmedizin von Traumaopfern nicht eingesetzt (Level C).

Koagulopathie und DIC-Syndrom

Die Beschreibung und Entwicklung des DIC-Syndroms werden in anderen Kapiteln des Handbuchs ausführlicher beschrieben. Es gibt keine Hinweise darauf, dass das Ausmaß des Blutverlusts oder der systolische Blutdruck die spätere Entwicklung von Koagulopathien bestimmen. Eine adäquate Intensivtherapie, die sich auf den erforderlichen Volumenstatus konzentriert, und eine ausgewogene Infusionstherapie verringern das Risiko für die Entwicklung eines DIC-Syndroms. Die Prognose von Patienten mit Koagulopathie ist schlechter als die von Patienten mit derselben Pathologie, jedoch ohne Koagulopathie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatische Pankreatitis

In der Struktur der akuten Pankreatitis macht die posttraumatische Pankreatitis 5-10 % aus. Die Besonderheit ihres Verlaufs ist eine hohe (über 30 %) Häufigkeit der Nekroseentwicklung (bei akuter Pankreatitis anderer Genese - nicht mehr als 15 %) und eine hohe (bis zu 80 %) Infektionshäufigkeit. Die Probleme des klinischen Bildes und der Therapie von Komplikationen werden in den entsprechenden Kapiteln des Handbuchs beschrieben. Die Entwicklung einer Pankreatitis verschlechtert die Prognose des Verlaufs einer traumatischen Erkrankung bei Bauchverletzungen. In 15-20 % der Fälle wird sie als direkte Todesursache angesehen.

Empfehlungen zur Diagnose von Opfern mit Bauchtrauma

• Bei jedem Patienten, der einen Verkehrs-, Arbeits- oder Sportunfall erlitten hat, sollten Bauchverletzungen ausgeschlossen werden. Selbst leichte Traumata können mit schweren Schäden an den Bauchorganen einhergehen.
• Die Diagnose geschlossener Bauchverletzungen ist schwierig. Symptome treten manchmal nicht sofort auf, und wenn mehrere Organe oder Systeme geschädigt sind, können einige Anzeichen durch andere verdeckt werden.
• Das klinische Bild wird oft durch Begleitschäden anderer Körperregionen verzerrt. Bewusstseinsstörungen und Rückenmarksverletzungen erschweren die Untersuchung erheblich.
• Sollten bei der Erstuntersuchung keine Bauchschäden festgestellt werden, ist nach einer gewissen Zeit eine Wiederholungsuntersuchung erforderlich.
• Ein Hohlorganriss geht in der Regel mit Symptomen einer Peritonealreizung und fehlenden Darmgeräuschen einher. Diese Anzeichen können bei der Erstuntersuchung fehlen. Bei Schäden an Dünndarm und Blase sind die frühen Symptome daher manchmal spärlich, sodass häufige Nachuntersuchungen notwendig sind.
• Bei einer Schädigung eines parenchymatösen Organs (Leber, Milz, Nieren) kommt es in der Regel zu Blutungen. Bei einem Schock unklarer Ätiologie nach einem Trauma wird primär von einer Schädigung der Bauchorgane ausgegangen. Dies liegt vor allem an den anatomischen Besonderheiten der parenchymatösen Organe, nämlich ihrer ausgeprägten Vaskularisierung.
• Bei einem Bauchtrauma sind die überfüllte Blase und die schwangere Gebärmutter besonders empfindlich gegenüber Schäden.

Diagnose eines Bauchtraumas

In manchen Fällen ist die Diagnose eines „Bauchtraumas“ zweifelsfrei (Wundkanal in der Bauchprojektion, Hämatome, Eventration der Bauchorgane). Um Schäden an inneren Organen auszuschließen, werden objektive (physikalische), instrumentelle und Laboruntersuchungen durchgeführt.

Die Untersuchung bzw. die erste Einschätzung des Schweregrades des Verletzten sollte parallel zu den sofortigen intensivmedizinischen Maßnahmen erfolgen. Eine detaillierte Beurteilung des Zustands erfolgt erst, wenn alle lebensbedrohlichen Erkrankungen identifiziert sind. Anamnestische Daten von Begleitpersonen oder Zeugen sowie die Ergebnisse der Magenintubation und der Blasenkatheterisierung sind sehr hilfreich.

Die körperliche Untersuchung stellt bei Bauchtraumata nicht die diagnostische Mindestvoraussetzung dar. Diagnostische Peritoneallavage, CT und/oder Ultraschall werden empfohlen. Es wurden Diagnosealgorithmen entwickelt, die den optimalen Einsatz der jeweiligen Methode ermöglichen. Die Wahl der Methode wird beeinflusst durch:

• Art des Krankenhauses (auf Traumabehandlung spezialisiert oder nicht),
• technische Ausrüstung,
• die Erfahrung des behandelnden Arztes im Einzelfall.

Es ist wichtig, daran zu denken, dass alle Diagnosetaktiken flexibel und dynamisch sein müssen.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnese und körperliche Untersuchung

Das Hauptziel der Erstuntersuchung ist die sofortige Erkennung lebensbedrohlicher Zustände. Eine Ausnahme bilden hämodynamisch instabile Patienten. Bei der Untersuchung dieser Patientenkategorie ist vor allem der Grad der Beeinträchtigung der Vitalfunktionen und damit der Umfang der Intensivbehandlung von Bedeutung.

Bei der Anamneseerhebung müssen Allergien, frühere Operationen, chronische Erkrankungen, der Zeitpunkt der letzten Mahlzeit und die Umstände der Verletzung berücksichtigt werden.

Folgendes ist wichtig:

• anatomische Lokalisation der Wunde und Art des Projektils, Aufprallzeitpunkt (zusätzliche Daten zu Flugbahn, Körperposition),
• die Distanz, aus der der Schlag ausgeführt wurde (Fallhöhe usw.). Bei Schusswunden muss man bedenken, dass ein Schuss aus nächster Nähe eine größere Menge kinetischer Energie überträgt,
• präklinische Einschätzung des Blutverlustes durch das Begleitpersonal,
• anfänglicher Bewusstseinszustand (gemäß der Glasgow Coma Scale). Während des Transports aus der präklinischen Phase ist es notwendig, den Umfang der Hilfe und die Reaktion des Opfers auf die verabreichte Therapie zu bestimmen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Zusätzliche kontinuierliche Überwachung

• Blutdruck- und Herzfrequenzwerte in der Dynamik.
• Körpertemperatur, rektale Temperatur.
• Pulsoximetrie (S _p O ₂ ).
• Beurteilung des Bewusstseinsniveaus.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Zusätzliche Diagnose

• Röntgenaufnahme von Brust und Bauch, wenn möglich im Stehen.
• Ultraschall der Bauchhöhle und des Beckenraums.
• Gasanalyse des arteriellen und venösen Blutes (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), Indikatoren des Säure-Basen-Gleichgewichts.
• Plasmalaktatgehalt, Basendefizit als Kriterien der Gewebehypoperfusion.
• Koagulogramm (APTT, PTI).
• Glykämischer Wert.
• Kreatiningehalt und Reststickstoff.
• Bestimmung der Blutgruppe.
• Calcium und Magnesium im Blutserum.

Interventionen und zusätzliche Untersuchungen (durchgeführt, wenn das Opfer hämodynamisch stabil ist)

• Laparozentese (diagnostische Peritoneallavage),
• Laparotomie

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Detaillierte Inspektion

In manchen Situationen werden begleitend zu Reanimationsmaßnahmen eine genauere Untersuchung und umfassende Laboruntersuchungen durchgeführt, um alle Verletzungen festzustellen und weitere Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen zu planen.

[ 61 ]

Körperliche Untersuchung

• Die körperliche Untersuchung ist das wichtigste Instrument zur Diagnose eines Bauchtraumas. Bei richtiger Organisation und entsprechenden Fähigkeiten dauert die Untersuchung etwa 5 Minuten. Um den Zeitaufwand zu optimieren und den klinischen Zustand des Patienten zu berücksichtigen, empfiehlt es sich, die Untersuchung sequentiell durchzuführen.
• Atemwege. Bestimmen Sie Durchgängigkeit, Erhaltung der Schutzreflexe, Abwesenheit von Fremdkörpern in der Mundhöhle, Sekretion, Schädigung der Atemwege.
• Atmung. Vorhandensein oder Fehlen von Spontanatmung. Bestimmung der Atemfrequenz, subjektive Einschätzung der Tiefe und Anstrengung der Einatmung.
• Kreislauf. Die Untersuchung des Kreislaufs beginnt mit einer Beurteilung der Haut, des psychischen Zustands des Patienten, der Hauttemperatur und der Venenfülle der Extremitäten. Bei Patienten im hämorrhagischen Schock sind Veränderungen des psychischen Zustands von Angstzuständen bis hin zum Koma möglich. Traditionelle Indikatoren wie Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz sind von großer Bedeutung, gelten jedoch als nicht sehr sensitiv für die Bestimmung des Ausmaßes des hämorrhagischen Schocks (Daten zum Sauerstofftransport, Säure-Basen-Haushalt und Blutplasmalaktat sind erforderlich).
• Neurologischer Status (neurologisches Defizit). Es ist notwendig, den Grad des neurologischen Defizits objektiv zu beurteilen (so früh wie möglich vor der Verabreichung von Beruhigungsmitteln oder Schmerzmitteln).
• Haut (sichtbare Schleimhäute). Es ist sehr wichtig, alles zu untersuchen – vom Hinterkopf bis zu den Zehenspitzen, da Wunden sekundär und tertiär sein können und den weiteren Krankheitsverlauf und die Prognose traumatischer Verletzungen bestimmen.

Klassische körperliche Untersuchungsergebnisse

Nach der Erstuntersuchung erfolgt eine körperliche Untersuchung als integraler Bestandteil einer detaillierten Untersuchung, die Labor- und Instrumentenmethoden umfasst. Eine detaillierte Untersuchung kann für den Zeitraum eines chirurgischen Eingriffs verschoben werden, der zur endgültigen Beseitigung lebensbedrohlicher Schäden durchgeführt wird.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laborforschung

Die Messung von Hämoglobin und Hämatokrit zur Beurteilung des Zustands des Patienten und des Blutverlustvolumens unmittelbar bei der Aufnahme liefert nur wenige Informationen, doch wenn die Blutung anhält, sind die erhaltenen Daten für die dynamische Überwachung sehr wichtig.

Eine Leukozytose (über 20 x 10 ⁹ /l) ohne Anzeichen einer Infektion weist auf einen erheblichen Blutverlust oder eine Milzruptur hin (ein frühes Anzeichen).

Eine erhöhte Aktivität der Serumamylase (spezifischer Test - Pankreasamylase) ist ein Zeichen für eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse oder einen Darmriss, eine erhöhte Aktivität der Serumaminotransferasen ist charakteristisch für eine Leberschädigung.

Instrumentelle Forschung

• Übersichtsröntgen. Parallel zur Infusionstherapie wird eine Übersichtsröntgenaufnahme der Bauchhöhle und des Brustkorbs durchgeführt. Folgende Symptome werden beobachtet: freies Gas in der Bauchhöhle und im Retroperitonealraum (insbesondere in der Nähe des Zwölffingerdarms), hohe Position der Zwerchfellkuppel, fehlender Schatten des Lendenmuskels, Verschiebung der Magengasblase, veränderte Lage der Darmschlingen, Fremdkörper. Bei Frakturen der unteren Rippen sind Leber-, Milz- und Nierenschäden möglich.
• CT. Die Verwendung röntgendichter Substanzen (intravenös oder oral) erweitert die Möglichkeiten der Methode und ermöglicht die gleichzeitige Visualisierung parenchymatöser und hohler Organe der Bauchhöhle. Über die Vorteile der CT gegenüber der Peritoneallavage besteht noch kein Konsens: Die CT erkennt das geschädigte Organ (eine mögliche Blutungsquelle), während die Peritoneallavage Blut in der Bauchhöhle erkennt.
• Röntgenkontrastuntersuchungen der Harnwege. Urethrorrhagie, eine abnorme Position der Prostata oder ihre Beweglichkeit bei der digitalen rektalen Untersuchung sowie Hämaturie sind Anzeichen für Schäden an den Harnwegen oder den Genitalien. Die Urethrographie dient der Diagnose von Harnröhrenschäden. Intraperitoneale und extraperitoneale Blasenrupturen können mittels Zystographie nachgewiesen werden. Dabei wird eine röntgendichte Substanz über einen Foley-Katheter eingeführt. Nierenschäden und retroperitoneale Hämatome werden mittels CT des Abdomens diagnostiziert, die bei jedem Patienten mit Hämaturie und stabiler Hämodynamik durchgeführt wird. Bei penetrierenden Bauchwunden wird eine Ausscheidungsurographie verordnet, um den Zustand der Nieren und Harnleiter zu beurteilen. Bei Verdacht auf ein begleitendes Schädel-Hirn-Trauma sollte die Ausscheidungsurographie bis zur CT des Kopfes verschoben werden.
• Angiographie. Wird bei hämodynamisch stabilen Patienten durchgeführt, um zusätzliche Verletzungen zu diagnostizieren (z. B. Verletzungen der Brust- und Bauchaorta).

Andere Studien

Diagnostische Peritoneallavage mit Laboruntersuchung des Aspirats. Blut im Aspirat ist ein Zeichen einer intraabdominalen Blutung, die die Ursache einer arteriellen Hypotonie sein kann. Der Erythrozytengehalt im Spülwasser von 100.000 in 1 ml entspricht 20 ml Blut pro 1 Liter Flüssigkeit und weist auf eine intraabdominale Blutung hin.

Im Vergleich zur Peritoneallavage ist Ultraschall eine aussagekräftigere Methode zur Diagnose intraabdominaler Blutungen.

Tritt bei einer digitalen Rektaluntersuchung Blut aus dem After aus oder blutet es am Handschuh, wird zur Diagnose einer Rektumschädigung eine Rektoskopie durchgeführt.

Bei allen Patienten mit Verdacht auf ein Bauchtrauma muss eine Magensonde und ein Harnkatheter gelegt werden (bei einem kombinierten Trauma mit einer Schädelbasisfraktur erfolgt die Einführung über den Mund). Blut in der entstehenden Flüssigkeit ist ein Zeichen für eine Schädigung des oberen Gastrointestinaltrakts oder der ableitenden Harnwege.

Gemäß dem Protokoll zur Diagnose und Behandlung von stumpfen Bauchtraumata (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

A-Level I

• Bei allen Opfern mit positiver Peritoneallavage wird eine diagnostische Laparotomie durchgeführt.
• Eine CT wird zur Beurteilung hämodynamisch stabiler Patienten mit unklaren Befunden in der körperlichen Untersuchung empfohlen, insbesondere bei kombinierten Verletzungen und ZNS-Traumata. In diesen Fällen sollten Patienten mit negativem CT-Befund nachuntersucht werden.
• Bei Patienten mit isoliertem inneren Organtrauma, die eine konservative Therapie erhalten, ist die CT das diagnostische Mittel der Wahl.
• Bei hämodynamisch stabilen Patienten sind die diagnostische Peritoneallavage und die CT zusätzliche Diagnosemethoden.

In Stufe II

• Ultraschall wird als erstes diagnostisches Mittel zum Ausschluss eines Hämoperitoneums verordnet. Bei negativem oder nicht eindeutigem Ultraschallergebnis werden zusätzlich eine diagnostische Peritoneallavage und eine CT verordnet.
• Bei der diagnostischen Peritoneallavage sollte die klinische Entscheidung auf dem Vorhandensein von Blut (10 ml) oder einer mikroskopischen Untersuchung des Aspirats beruhen.
• Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit einer positiven Peritoneallavage-Diagnose sollte der nächste Schritt eine CT sein, insbesondere bei Beckenfraktur oder Verdacht auf eine Verletzung der Urogenitalorgane, des Zwerchfells oder der Bauchspeicheldrüse.
• Bei Patienten mit instabiler Hämodynamik wird eine diagnostische Laparotomie verordnet; bei stabilen Patienten wird Ultraschall eingesetzt. Hämodynamisch stabile Patienten mit positiver Ultraschallreaktion werden einer CT unterzogen, die bei der Wahl der weiteren Taktik hilft.
• Untersuchungen (diagnostische Peritoneallavage, CT, wiederholter Ultraschall) bei hämodynamisch stabilen Patienten hängen von den ersten Ultraschallergebnissen ab.

C Stufe III

• Bei Patienten mit Enzephalopathie, fragwürdigen Befunden bei der körperlichen Untersuchung, kombiniertem Trauma oder Hämaturie werden objektive Diagnoseuntersuchungen (Ultraschall, diagnostische Peritoneallavage, CT) durchgeführt.
• Bei einer Gürtelverletzung ist eine diagnostische Beobachtung und eine gründliche körperliche Untersuchung erforderlich. Wird intraperitoneale Flüssigkeit nachgewiesen (mittels Ultraschall oder CT), wird die weitere Vorgehensweise festgelegt – entweder eine diagnostische Peritoneallavage oder eine Laparotomie.
• Bei allen Opfern mit Verdacht auf Nierenschäden wird eine CT durchgeführt.
• Wenn die Ultraschalluntersuchung negativ ausfällt, sollte bei Patienten mit hohem Risiko einer intraabdominalen Verletzung (z. B. komplexes Extremitätentrauma, schweres Brusttrauma und negative neurologische Anzeichen) eine CT-Untersuchung durchgeführt werden.
• Zur Diagnose zusätzlicher Verletzungen (Traumata der Brust- und/oder Bauchschlagader) wird eine Angiographie der inneren Organe durchgeführt.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Alle Bauchverletzungen, auch oberflächliche, erfordern ärztliche Behandlung. Eine verspätete Behandlung führt zu einer erhöhten Behinderung.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Für eine erfolgreiche Behandlung und Diagnostik ist die Zusammenarbeit der Teams der Intensivstation, der Thorax- und Abdominalchirurgie sowie der Diagnostikeinheiten (Ultraschall, CT, Angiochirurgie, Endoskopieräume) erforderlich.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Behandlung von Bauchtraumata

Ein penetrierendes Bauchtrauma (Geschoss, Messer, Schrotkugeln etc.) ist eine Indikation für eine Laparotomie und eine Revision der Bauchhöhle. Bei Schock oder Blähungen wird sofort mit einer diagnostischen Laparotomie begonnen. In anderen Fällen ist es ratsam, zunächst die oben genannten Untersuchungen durchzuführen.

Eine abwartende konservative Therapie ist nur bei kleinen Wunden der vorderen Bauchdecke möglich, wenn eine Schädigung des Peritoneums unwahrscheinlich ist. Treten Symptome einer Peritonealreizung auf (Palpationsschmerzen, Verspannungen der vorderen Bauchdecke) und verschwinden Darmgeräusche, ist eine Operation erforderlich. Die sicherste Behandlungstaktik ist eine Wundrevision unter örtlicher Betäubung; bei einer penetrierenden Wunde wird eine diagnostische Laparotomie unter Vollnarkose durchgeführt. In den meisten Fällen reicht jedoch, selbst bei Stichwunden der vorderen Bauchdecke, eine Beobachtung aus, wenn keine Symptome einer Peritonealreizung vorliegen.

Die Behandlungstaktik bei stumpfen Bauchtraumata richtet sich nach dem klinischen Bild und den Ergebnissen der diagnostischen Tests. Bei leichten Symptomen und bestätigtem Verdacht auf eine schwere Schädigung der Bauchorgane wird der Patient stationär aufgenommen, überwacht und wiederholt einer Röntgenuntersuchung unterzogen. Regelmäßige Nachuntersuchungen sollten vom gleichen Arzt durchgeführt werden.

Indikationen zur diagnostischen Laparotomie bei geschlossenem Bauchtrauma:

• anhaltende Verspannungen der Muskulatur der vorderen Bauchdecke oder Schmerzen beim Abtasten,
• alle bei jeder Bauchuntersuchung diagnostizierten unerklärlichen Symptome,
• Anzeichen von Schock und Blutverlust,
• pathologische Veränderungen im Röntgenbild des Bauchraums und in Labordaten.

Bei Beckenfrakturen mit starken Blutungen ist eine Infusionstherapie oft wirkungslos. In diesem Fall kommt ein pneumatischer Anti-Schock-Anzug zum Einsatz. Wird ein Patient mit Verdacht auf ein Bauchtrauma im Anti-Schock-Anzug aufgenommen, muss die Luft aus der Kammer am Bauch abgelassen werden, um eine Peritoneallavage oder Ultraschalluntersuchung durchzuführen.

Medikamentöse Behandlung

Die Hauptbestandteile der Therapie bei Bauchtrauma-Opfern:

• Analgetika (Morphin, Fentanyl). Für eine ausreichende Analgesie (sofern keine Kontraindikationen vorliegen) wird eine Epiduralanalgesie empfohlen,
• Anxiolytika (Benzodiazepine, Haloperidol),
• antibakterielle Medikamente,
• Infusions- und Transfusionstherapie.

[ 70 ]

Empfehlungen zur antibakteriellen Therapie bei Patienten mit penetrierenden Bauchwunden (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-Level I

Basierend auf der verfügbaren Evidenz (Daten der Klassen I und II) wird bei Patienten mit penetrierenden Verletzungen standardmäßig eine präoperative Prophylaxe mit Breitbandantibiotika (gegen Aerobier und Anaerobier) empfohlen.

Liegen keine Schäden an inneren Organen vor, wird die weitere Gabe der Medikamente beendet.

In Stufe II

Basierend auf den verfügbaren Beweisen (Daten der Klassen I und II) wird bei verschiedenen Verletzungen innerer Organe eine prophylaktische Verabreichung antibakterieller Medikamente für 24 Stunden empfohlen.

C Stufe III

Es liegen nicht genügend klinische Studien vor, um Richtlinien zur Reduzierung des Infektionsrisikos bei Patienten mit hämorrhagischem Schock zu entwickeln. Vasospasmen verändern die normale Verteilung von Antibiotika und verringern deren Eindringen in das Gewebe. Um dieses Problem zu lösen, wird empfohlen, die Antibiotikadosis um das Zwei- bis Dreifache zu erhöhen, bis die Blutung stoppt. Nach Erreichen der hämodynamischen Stabilität werden antibakterielle Mittel mit hoher Wirksamkeit gegen fakultativ anaerobe Bakterien für einen bestimmten Zeitraum verschrieben, der vom Grad der Wundkontamination abhängt. Zu diesem Zweck werden Aminoglykoside eingesetzt, die bei Patienten mit schweren Traumata eine suboptimale Wirksamkeit gezeigt haben, was mit einer veränderten Pharmakokinetik einhergeht.

Muskelrelaxantien werden in Situationen eingesetzt, in denen während der Sedierungstherapie eine Entspannung erforderlich ist, um eine ausreichende Beatmung sicherzustellen (unter den Medikamenten werden nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien empfohlen).

Immunprophylaxe. Bei penetrierenden Bauchwunden wird neben Seren auch die Anwendung polyvalenter Immunglobuline empfohlen, um die langfristigen Behandlungsergebnisse zu verbessern.

Andere Medikamentengruppen werden zur symptomatischen Therapie eingesetzt. Es ist zu beachten, dass die Anwendung vieler traditioneller Medikamente ihre Wirksamkeit in Studien nicht beweist.

[ 71 ], [ 72 ]

Narkoseunterstützung

Die Anästhesie wird nach allen Regeln der Anästhesie durchgeführt, wobei Sicherheits- und Effizienzkriterien gewährleistet sind. Es ist zu beachten, dass aufgrund einer möglichen Darmüberdehnung auf die intraoperative Verabreichung von Lachgas verzichtet werden sollte.

Für eine anschließende ausreichende Analgesie in der postoperativen Phase wird die Anlage eines Epiduralkatheters in der erforderlichen Höhe (je nach Ausmaß der Schädigung) empfohlen.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Chirurgische Behandlung von Bauchtraumata

Notfalldiagnostische Laparotomie

Neben den notwendigen Maßnahmen zur Vorbereitung auf geplante Operationen werden vor einer diagnostischen Laparotomie folgende Maßnahmen durchgeführt:

• Anlage einer Magensonde und eines Dauerkatheters,
• parenterale Gabe von Antibiotika (bei Verdacht auf Magen- oder Darmschädigung, schweren Schock, ausgedehnte Schädigungen),
• Drainage der Pleurahöhle (bei penetrierenden Wunden und geschlossenen Thoraxtraumata mit Anzeichen eines Pneumothorax oder Hämatothorax),
• Gewährleistung eines zuverlässigen Gefäßzugangs, auch zur invasiven Überwachung der Hämodynamik.

Der chirurgische Zugang erfolgt über eine Mittellinienlaparotomie. Der Einschnitt sollte lang sein, um eine schnelle Inspektion der gesamten Bauchhöhle zu ermöglichen.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Methodik

• Eine schnelle Untersuchung der Bauchhöhle, um Blutungsquellen zu erkennen.
• Vorübergehende Blutstillung: Tamponade – bei Schädigungen parenchymatöser Organe, Anlegen von Klammern – bei Schädigungen der Hauptarterien, Fingerdruck – bei Schädigungen großer Venen.
• Die Wiederauffüllung des BCC beginnt, nachdem die Blutung vorübergehend gestoppt wurde. Ohne diese Maßnahme ist eine Fortsetzung der Operation nicht möglich, was zu weiterem Blutverlust führen kann.
• Beschädigte Darmschlingen werden mit einer Serviette umwickelt und an die Bauchdecke gebracht, um eine weitere Infektion der Bauchhöhle mit Darminhalt zu verhindern. Große oder wachsende retroperitoneale Hämatome müssen eröffnet, die Quelle ermittelt und die Blutung gestillt werden.
• Endgültige Blutstillung: Anlegen von Gefäßnähten, Ligatur von Gefäßen, Nähen von Wunden, Leberresektion, Resektion oder Entfernung von Niere und Milz. In extremen Fällen wird die Blutungsquelle tamponiert und eine Relaparotomie durchgeführt.
• Wundnähen oder Resektion von Magen und Darm.
• Spülen der Bauchhöhle mit einer großen Menge isotonischer Natriumchloridlösung, wenn diese mit Darminhalt verunreinigt ist.
• Inspektion der Bauchhöhle, einschließlich Eröffnung der Bursa omentalis und Untersuchung der Bauchspeicheldrüse. Bei Blutungen oder Ödemen erfolgt eine Mobilisierung und vollständige Untersuchung der Bauchspeicheldrüse. Zur Untersuchung der Zwölffingerdarmhinterwand wird deren Mobilisierung nach Kocher durchgeführt.
• Erneute Untersuchung aller geschädigten Organe, Nähte etc., Toilette der Bauchhöhle, Anlage von Drainagen (sofern erforderlich), schichtweises Vernähen der Bauchdeckenwunde.
• Bei einer Kontamination der Bauchhöhle mit Darminhalt wird auf eine Naht der Haut und des Unterhautgewebes verzichtet.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognose eines Bauchtraumas

Als Prognoseniveau gilt nach weltweiten Daten der Wert auf der TRISS-Skala. Dabei wird die Prognose für penetrierende und geschlossene Verletzungen gesondert berücksichtigt.

[ 89 ], [ 90 ]