Wie wird die thrombotische thrombozytopenische Purpura behandelt?

Da die Pathogenese der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura auf der Zerstörung von mit Autoantikörpern beladenen Blutplättchen durch Zellen des retikulohistiozytären Systems beruht, sind die Hauptprinzipien der Behandlung der thrombozytopenischen Purpura:

• Verringerung der Produktion von Autoantikörpern;
• beeinträchtigte Bindung von Autoantikörpern an Blutplättchen;
• Beseitigung der Zerstörung antikörpersensibilisierter Blutplättchen durch Zellen des retikulohistiozytären Systems.

Bei fehlenden Schleimhautblutungen, leichten Ekchymosen nach Blutergüssen und einer Thrombozytenzahl über 35.000/mm³ ^ist eine Behandlung in der Regel nicht erforderlich. Patientinnen sollten Kontaktsportarten meiden. Menstruierende Mädchen profitieren von langwirksamen Progesteronpräparaten (Depo-Provera und andere), die die Menstruation um mehrere Monate hinauszögern und so starken Gebärmutterblutungen vorbeugen.

Glukokortikoide

Wirkmechanismus

• Hemmung der Phagozytose von Blutplättchen mit auf ihrer Oberfläche fixierten Antikörpern in der Milz.
• Störung der Antikörperproduktion.
• Beeinträchtigte Bindung von Autoantikörpern an Antigene.

Indikationen

Blutungen aus Schleimhäuten; ausgeprägte Purpura und zahlreiche Hämatome an den Stellen der Prellungen, insbesondere an Kopf und Hals; fortschreitende Purpura; Thrombozytopenie für mehr als 3 Wochen; wiederkehrende Thrombozytopenie; Thrombozytenzahl unter 20.000/mm3 ^bei primären Patienten mit minimaler Purpura.

Verabreichungsarten

• Standarddosen oraler Kortikosteroide sind Prednisolon 1–2 mg/kg pro Tag oder 60 mg/ ^m2 pro Tag über 21 Tage mit schrittweisem Absetzen. Die Dosis wird unabhängig von der Thrombozytenzahl reduziert, eine Remission wird am Ende der Behandlung festgestellt. Tritt nach Erreichen normaler Werte keine Remission auf oder sinkt die Thrombozytenzahl, wird die Glukokortikoidwirkung nicht fortgesetzt. Tritt während einer Standardbehandlung mit Kortikosteroiden keine vollständige hämatologische Reaktion auf, wird Prednisolon in einer „intermittierenden Behandlung“ (jeden zweiten Tag nach einer Pause, 5 mg) abgesetzt. Die Kortikosteroidbehandlung kann nach 4 Wochen wiederholt werden. Die Langzeitanwendung von Kortikosteroiden bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura ist unerwünscht, da sie zu einer Hemmung der Thrombopoese führen kann.
• Hohe Dosen oraler Kortikosteroide (4–8 mg/kg/Tag) über 7 Tage oder 10–30 mg/kg/Tag Methylprednisolon über 3–7 Tage mit schnellem Absetzen des Arzneimittels. Nach einer Woche werden die Behandlungen wiederholt (2–3 Behandlungen).
• Hohe Dosen parenteraler Kortikosteroide (10–30 mg/kg/Tag Methylprednisolon) oder Solumedrol (500 mg/ ^m2 /Tag intravenös) über 3–7 Tage in schweren Fällen zur schnelleren Linderung des hämorrhagischen Syndroms. Falls eine weitere Behandlung erforderlich ist, wird der Patient auf orale Standarddosen umgestellt.
• Bei steroidresistenten Patienten mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura ist eine „Pulstherapie“ mit Dexamethason möglich – 6 Zyklen mit 0,5 mg/kg pro Tag (maximal 40 mg/Tag) über 4 Tage alle 28 Tage, oral eingenommen.

Die Wirksamkeit der Einnahme von Kortikosteroiden liegt laut verschiedenen Autoren bei 50-80%. Nebenwirkungen bei der Anwendung: Symptome von Hyperkortizismus, Magengeschwür, Hyperglykämie, Bluthochdruck, erhöhtes Infektionsrisiko, Myopathie, Hypokaliämie, Steroidpsychose, Eierstockfunktionsstörung bei Mädchen, Wachstumsverzögerung.

Intravenöses Immunglobulin

Wirkmechanismus:

• reversible Blockade von Makrophagen-Fc-Rezeptoren;
• Unterdrückung der Autoantikörpersynthese durch B-Lymphozyten;
• Schutz von Thrombozyten und/oder Megakaryozyten vor Antikörpern;
• Modulation der Helfer- und Suppressoraktivität von T-Lymphozyten;
• Unterdrückung komplementabhängiger Gewebeschäden;
• Genesung von hartnäckigen Virusinfektionen durch die Einführung spezifischer Antikörper.

Indikationen für akute idiopathische thrombozytopenische Purpura:

• wenn möglich - Erstlinienintervention;
• neonatale symptomatische Immunthrombozytopenie;
• Kinder unter 2 Jahren, die gegen die Wirkung von Kortikosteroiden resistent sind.

Moderne intravenöse Immunglobulinpräparate (IVIG) müssen die 1982 definierten WHO-Anforderungen erfüllen: mindestens 1000 Bluteinheiten, mindestens 90 % Immunglobuline G, natives Immunglobulin G (hohe Aktivität des Fc-Fragments), normale Unterteilung der Immunglobuline G in Subklassen, physiologische Halbwertszeit. Darüber hinaus muss IVIG eine geringe antikomplementäre Aktivität und eine doppelte Virusinaktivierung aufweisen (reines Immunglobulin G).

Zur Anwendung zugelassene intravenöse Immunglobulinpräparate

Verzehrfertig	In Form von Konzentraten
Normales menschliches Immunglobulin (Intraglobin) (Biotest, Deutschland), normales menschliches Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung (Imbio-Gam) (IMBIO, Russland), (Octagam) (Octapharma, Schweiz), IG VIENNA NIV (Kedrion, Italien)	Immunglobulin (Biochemie, Österreich), Sandoglobulin (Sandoz, Schweiz), normales menschliches Immunglobulin (Endobulin S/D) (Österreich), (Biaven BH (Pharma Biajini, Italien), (Venoglobulin) (Paster Merieux, Frankreich), normales menschliches Immunglobulin (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Russland)

Vergleichende Eigenschaften intravenöser Immunglobulinpräparate

	IG Wien	Normales menschliches Immunglobulin (Octagam)	Normales Immunglobulin vom Menschen (Intraglobin)	Sando-Globulin
IgG, mg/ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Fc-integrierte Moleküle, %	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA, mg/ml	0-0,015	0,05-0,1	1,5-2,0	0,5-0,75
IgM, mg/ml	0	0,01-0,02	0,06-0,08	0,01-0,02
Stabilisator	Maltose	Maltose	Glucose	Saccharose
CMV-Antikörpertiter, U/ml	50,0	22,0-23,0	12,0	Mehr als 10,0

Intravenöse Immunglobulin-Verabreichungsschemata

• Bei akuter idiopathischer thrombozytopenischer Purpura - eine Gesamtdosis von 1-2 g/kg pro Kurs gemäß dem Schema: 400 mg/kg pro Tag für 5 Tage oder 1 g/kg pro Tag für 1-2 Tage. Kinder unter 2 Jahren vertragen ein 5-Tage-Protokoll zur Einnahme von Medikamenten der ersten und zweiten Generation besser.
• Bei chronischer idiopathischer thrombozytopenischer Purpura: Initialdosis 1 g/kg täglich über 1–2 Tage, danach je nach Ansprechen Einzelinfusionen mit 0,4–1 g/kg, um einen sicheren Thrombozytenwert (über 30.000/mm³ ⁾ aufrechtzuerhalten. Die Anwendung von IVIG ist in Kombination mit alternierenden Kortikosteroid-Therapien sinnvoll.

Die Ansprechrate bei Patienten mit akuter idiopathischer thrombozytopenischer Purpura liegt bei 80–96,5 % der Fälle. Im Vergleich zur Anwendung von Kortikosteroiden steigt die Thrombozytenzahl bei Blutungsepisoden vergleichbarer Dauer schneller an. Etwa 65 % der Kinder mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura, die gegen Kortikosteroide resistent sind, erreichen nach einer IVIG-Behandlung eine langfristige Remission.

Nebenwirkungen von IVIG-Medikamenten:

• anaphylaktische Reaktionen (bei Patienten mit reduziertem IgA-Spiegel);
• Kopfschmerzen (20 % der Fälle);
• Fieber mit Schüttelfrost (1-3 % der Fälle);
• hämolytische Anämie mit positivem Coombs-Test.

In der wissenschaftlichen Literatur wurde ein Fall aseptischer Meningitis nach IVIG-Infusion sowie eine Infektion von IVIG-Empfängern (Gammaguard „Baxter“) mit dem Hepatitis-C-Virus beschrieben, doch seit 1994, nach der Verbesserung der Technologie zur Arzneimittelherstellung, sind solche Situationen nicht mehr aufgetreten.

Die prophylaktische Gabe von Paracetamol (10–15 mg/kg alle 4 Stunden) und Diphenhydramin (1 mg/kg alle 6–8 Stunden) verringert die Häufigkeit und Schwere von Fieber mit Schüttelfrost, und die intravenöse Gabe von Dexamethason in einer Dosis von 0,15–0,3 mg/kg hilft, Kopfschmerzen während IVIG-Infusionen zu lindern.

Kombinierte Anwendung von Glukokortikoiden und intravenösen Immunglobulinen

Indikationen:

• Blutungen aus Schleimhäuten;
• ausgedehnte Petechien, Purpura und Ekchymose;
• Symptome und/oder Anzeichen innerer Blutungen, insbesondere intrakranieller.

Die kombinierte Anwendung führt zu einem schnelleren Anstieg der Thrombozytenzahl als jedes Medikament allein. Es wird bei lebensbedrohlichen Blutungen und zur Vorbereitung auf Operationen eingesetzt. In Notfällen kann Methylprednisolon 30 mg/kg pro Tag über 3 Tage oder Solumedrol 500 mg/m² ^als Glukokortikoid eingesetzt werden.

Anti-RhD-Immunglobuline

Wirkmechanismus:

• Blockade von Makrophagen-Fc-Rezeptoren durch mit Antikörpern beladene Erythrozyten;
• Unterdrückung der Bildung von Thrombozytenaggregationshemmer-Antikörpern;
• immunmodulatorische Wirkung.

Anwendungsbedingungen bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura – RhD-positive, nicht splenektomierte Patienten.

Anti-RhD-Immunglobulinpräparate: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Italien), Resogam (Genteon Pharma, Deutschland).

Art der Anwendung:

• die optimale Kursdosis beträgt 50 µg/kg pro Kurs in Form einer einzelnen intravenösen Infusion oder einer fraktionierten intramuskulären Verabreichung über 2–5 Tage;
• wenn die Hämoglobinkonzentration im Blut des Patienten weniger als 100 g/l beträgt, beträgt die Dosis des Arzneimittels 25–40 µg/kg pro Kur, wenn der Hämoglobinwert 100 g/l beträgt – 40–80–100 µg/Kur;
• Wiederholte Behandlungen mit Anti-D-Immunglobulin im Abstand von 3–8 Wochen, um die Thrombozytenzahl über 30.000/mm³ zu ^halten.

Die Thrombozytenzahl und der Hämoglobinspiegel werden am 3.–4. Tag nach Behandlungsbeginn kontrolliert. Das Ausbleiben einer hämatologischen Reaktion auf die erste Anti-D-Immunglobulin-Gabe stellt keine Kontraindikation für eine zweite Behandlung dar, da 25 % der Patienten, die nicht auf die Behandlung ansprachen, nach wiederholter Gabe des Medikaments eine hämatologische Reaktion zeigten. Bei Patienten mit Kortikosteroidresistenz erreichten 64 % nach einer Anti-D-Immunglobulin-Gabe eine Remission. Ein signifikanter Anstieg der Thrombozytenzahl ist 48 Stunden nach der Verabreichung des Medikaments zu beobachten, daher wird die Anwendung in lebensbedrohlichen Situationen nicht empfohlen.

Nebenwirkungen:

• grippeähnliches Syndrom (Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen);
• ein Abfall des Hämoglobin- und Hämatokritspiegels aufgrund von Hämolyse, bestätigt durch einen positiven Coombs-Test.

Bei der Anwendung von Anti-D-Immunglobulinpräparaten wurden keine Fälle von Virusinfektionen berichtet. Akute allergische Reaktionen sind unwahrscheinlich. IgE-vermittelte und immunkomplexinduzierte allergische Reaktionen wurden beschrieben. Bei Patienten mit IgA-Mangel wurden keine allergischen Reaktionen beobachtet. Die Hämolyse erfolgt in der Regel extravaskulär. In den wenigen beschriebenen Fällen intravaskulärer Hämolyse entwickelte sich kein chronisches Nierenversagen. Der durchschnittliche Abfall des Hämoglobinspiegels beträgt 5–20 g/l und ist von kurzer Dauer (1–2 Wochen).

Die Anwendung von Anti-RhD-Immunglobulin ist sicher, bequem, kostengünstig und bei 79–90 % der Patienten mit chronischer idiopathischer thrombozytopenischer Purpura wirksam, bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen.

Wirkmechanismus von Glukokortikoiden, intravenösen Immunglobulinen und Anti-D-Immunglobulinen

Wirkung	Kortikosteroide	Intravenöses Immunglobulin	Anti-D-Immunglobulin
Erhöhung des Kapillarwiderstandes	+	-	-
Retikuloendotheliale Blockade	+/-	+	+
Bindung von Antikörpern an Thrombozyten	+	+/-	-
Fc R-Bindungsstörung	+	+	+/-
T-Lymphozyten-Unterdrückung	+	+	-
Synthese von Immunglobulinen	Es nimmt zu	Es nimmt zu	Normal/steigt
Zytokinproduktion	Es nimmt zu	Es nimmt zu	Norm

Interferon alpha

Interferon-alpha-2b kann zur Behandlung von Patienten mit chronischer idiopathischer thrombozytopenischer Purpura eingesetzt werden, die gegen Kortikosteroide resistent sind. Bei 72 % der Patienten wird eine hämatologische Reaktion erreicht, darunter 33 %, die nicht auf Kortikosteroide ansprachen.

Wirkmechanismus bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura: Unterdrückung der Autoantikörperproduktion durch die hemmende Wirkung von Interferon-alpha-2b auf die Produktion von Immunglobulinen durch B-Lymphozyten.

Verabreichungsschema: 0,5–2 × 10 ⁶ U, abhängig vom Alter, subkutan oder intramuskulär 3-mal pro Woche (normalerweise Montag-Mittwoch-Freitag) für 1–1,5 Monate. Die hämatologische Reaktion wird am 7.–39. Tag nach Behandlungsbeginn festgestellt. Bei fehlender hämatologischer Reaktion wird die Behandlung abgebrochen, falls vorhanden, bis zu 3 Monate fortgesetzt. Nach Abschluss der Kur wird das Arzneimittel entweder abgesetzt oder in einer Erhaltungsdosis verschrieben, wobei die Verabreichungshäufigkeit auf 1–2 Mal pro Woche reduziert wird (individuell ausgewählt). Im Falle eines Rückfalls der Krankheit (normalerweise 2–8 Wochen nach Anwendungsende) ist eine Wiederholungskur angezeigt, die die gleiche Wirksamkeit hat. Die Dauer der Erhaltungstherapie mit Interferon-alpha-2b bei hämatologischer Reaktion wurde nicht bestimmt.

Nebenwirkungen: grippeähnliches Syndrom (Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Myalgie), Schmerzen und Rötung an der Injektionsstelle, Lebertoxizität, Unterdrückung der Myelopoese (bei Dosen über 2x10 ⁶ U), Depression bei Jugendlichen.

Um die Schwere der Nebenwirkungen (grippeähnliches Syndrom) zu verringern, wird eine prophylaktische Gabe von Paracetamol vor der ersten Einnahme des Arzneimittels empfohlen.

Danazol

Danazol ist ein synthetisches Androgen mit schwacher virilisierender Aktivität und immunmodulatorischer Wirkung (Wiederherstellung der T-Suppressor-Funktion).

Wirkmechanismus von Danazol bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura:

• moduliert die Expression von Fc-gamma-Rezeptoren auf mononukleären Phagozyten und verhindert die Zerstörung antikörperbeladener Blutplättchen;
• unterdrückt die Produktion von Autoantikörpern;
• hat eine Synergie mit Kortikosteroiden, fördert die Freisetzung von Steroiden aus ihren Bindungen mit Globulinen und verbessert ihren Zugang zu Geweben.

Art der Anwendung:

10–20 mg/kg pro Tag oral (300–400 mg/m2 ⁾ in 2–3 Dosen über 3 Monate oder länger, um die Wirkung zu stabilisieren.

Nebenwirkungen:

Akne, Hirsutismus, Gewichtszunahme, Lebertoxizität.

Bei etwa der Hälfte der Kinder mit chronischer idiopathischer thrombozytopenischer Purpura, einschließlich derjenigen mit Kortikosteroidresistenz, tritt eine hämatologische Reaktion auf. Die Wirksamkeit der Behandlung ist nach einer Splenektomie erhöht. In den meisten Fällen ist die Reaktion unvollständig.

Vincristin

Vincristin wird in einer Dosis von 0,02 mg/kg (maximal 2 mg) intravenös wöchentlich für insgesamt 4 Gaben verwendet.

Vinblastin

Vinblastin wird in einer Dosis von 0,1 mg/kg (maximal 10 mg) intravenös verabreicht, wöchentlich, insgesamt 4 Gaben.

Wenn Vincristin und Vinblastin wirksam sind, steigt die Thrombozytenzahl rasch an, oft auf normale Werte. Die meisten Kinder benötigen wiederholte Dosen im Abstand von 2 bis 3 Wochen, um eine sichere Thrombozytenzahl aufrechtzuerhalten. Tritt innerhalb von 4 Wochen kein Ansprechen auf, ist keine weitere Anwendung angezeigt.

Bei etwa 10 % der Patienten wurde eine vollständige hämatologische Remission innerhalb von 0,5 bis 4 Jahren beschrieben, bei der Hälfte eine vorübergehende Reaktion.

Nebenwirkungen: periphere Neuropathie, Leukopenie, Alopezie, Verstopfung, Nekrose beim Eindringen in das Unterhautgewebe.

Cyclophosphamid

Cyclophosphamid (Cyclophosphamid) wird als Immunsuppressivum eingesetzt. Die hämatologische Reaktion bei Patienten mit chronischer idiopathischer thrombozytopenischer Purpura während der Behandlung erreicht 60-80 % und hält im Vergleich zu anderen Arzneimitteln länger an. Eine vollständige hämatologische Reaktion nach Abschluss der Behandlung tritt in 20-40 % der Fälle auf. Die besten Ergebnisse werden bei splenektomierten Patienten mit kurzer Krankheitsdauer gezeigt.

Der Wirkungsmechanismus besteht in der Unterdrückung der Proliferation von Lymphozytenklonen, die an der Immunantwort beteiligt sind.

Verabreichungsschema: 1–2 µg/kg pro Tag, oral eingenommen. Die hämatologische Reaktion wird 2–10 Wochen nach Beginn der Behandlung erreicht.

Nebenwirkungen: Unterdrückung der Myelopoese, Alopezie, Lebertoxizität, hämorrhagische Zystitis, Leukämie (Fernkomplikation).

Azathioprin

Bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen wird Azathioprin als Immunsuppressivum eingesetzt. Bei 50 % der Patienten mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura wird ein Anstieg der Thrombozytenzahl festgestellt, bei 10–20 % wird eine vollständige hämatologische Reaktion beobachtet.

Verabreichungsschema: 1–5 mg/kg pro Tag (200–400 mg). Bis zum Erreichen der maximalen Wirkung kann die Behandlungsdauer 3–6 Monate betragen. Da die Krankheit nach Beendigung der Medikamenteneinnahme wiederkehrt, ist eine Erhaltungstherapie erforderlich.

Nebenwirkungen: Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, mäßige Neutropenie, Lymphome (Fernkomplikation).

Der Vorteil dieses Arzneimittels bei Kindern liegt in einer geringeren Inzidenz der Tumorentwicklung im Vergleich zu Cyclophosphamid (Cyclophosphamid).

Cyclosporin

Cyclosporin (Cyclosporin A) ist ein nichtsteroidales Immunsuppressivum, das die zelluläre Immunität unterdrückt. Das Medikament wirkt auf aktivierte T-Lymphozyten-Effektoren und unterdrückt die Produktion von Zytokinen (Interleukin-2, Interferon-Gamma, Tumornekrosefaktor).

Verabreichungsschema: oral in einer Dosis von 5 mg/kg pro Tag über mehrere Monate. Eine hämatologische Reaktion wird 2–4 Wochen nach Beginn der Verabreichung in Form einer Stabilisierung der klinischen und hämatologischen Parameter sowie einer Abnahme der Thrombozytenaggregationshemmer beobachtet. Rückfälle der Krankheit treten unmittelbar nach Absetzen des Arzneimittels auf.

Nebenwirkungen: Hypomagnesiämie, Hypertonie, Leber- und Nierentoxizität, Sekundärtumoren (Fernkomplikationen). Die Schwere der Nebenwirkungen und die unklare Wirkung von Cyclosporin machen dessen Anwendung bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura unerwünscht.

Thrombozytentransfusionen

Eine Thrombozytentransfusion ist angezeigt beim Auftreten neurologischer Symptome, die auf eine mögliche intrakraniale Blutung hinweisen, sowie bei chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit tiefer Thrombozytopenie, die auf eine konservative Behandlung nicht anspricht. Obwohl die Lebensdauer von Blutplättchen kurz ist, können Thrombozytentransfusionen eine vorübergehende hämostatische Wirkung haben. Gleichzeitig ist die Befürchtung, dass sich die Dauer der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura durch das Sensibilisierungsrisiko verlängert, nur theoretisch. Thrombozytentransfusionen werden bei Patienten mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura mit hohem Risiko mit positivem klinischen Effekt angewendet. Die Transfusion des Thrombozytenkonzentrats erfolgt fraktioniert mit 1–2 Dosen pro Stunde oder 6–8 Dosen alle 4–6 Stunden, bis eine klinische und hämatologische Reaktion erreicht ist. Die Wirkung der Transfusion wird durch die vorläufige Verabreichung von IVIG verstärkt.

Splenektomie

Bei fehlender Wirkung der konservativen Behandlung der thrombozytopenischen Purpura, Vorhandensein einer tiefen Thrombozytopenie, eines hämorrhagischen Syndroms und Risiko lebensbedrohlicher Blutungen wird den Patienten eine Splenektomie empfohlen. Über die Frage der Operation wird im Einzelfall individuell entschieden.

Indikationen zur Splenektomie:

• schwere akute idiopathische thrombozytopenische Purpura mit lebensbedrohlichen Blutungen ohne Ansprechen auf die medikamentöse Therapie;
• Krankheitsdauer länger als 12 Monate, Thrombozytopenie weniger als 10.000/mm3 ^und Blutungen in der Vorgeschichte;
• chronische idiopathische thrombozytopenische Purpura mit Anzeichen von Blutungen und einer anhaltenden Thrombozytenzahl von weniger als 30.000/mm3 ^ohne Ansprechen auf die Behandlung über mehrere Jahre.

Bei Patienten mit einem aktiven Lebensstil und häufigen Verletzungen kann eine Splenektomie früher durchgeführt werden.

Aufgrund des Risikos generalisierter Infektionen nach der Operation wird eine Splenektomie nur bei eindeutiger Indikation durchgeführt. Eine Operation ist innerhalb von zwei Jahren nach Diagnose selten erforderlich, da die Thrombozytopenie gut verträglich ist und mit Kortikosteroiden und IVIG gut kontrolliert werden kann. Eine spontane Erholung der Thrombozytenzahl kann nach vier bis fünf Jahren eintreten, daher ist bei der Operation sehr vorsichtiges Vorgehen erforderlich. Bei Kindern mit chronischer idiopathischer thrombozytopenischer Purpura kommt es in 10 bis 30 % der Fälle mehrere Monate oder Jahre nach der Diagnose zu einer spontanen Remission, bei Erwachsenen jedoch sehr selten.

Zur Vorbereitung auf die Splenektomie werden Kortikosteroide, IVIG oder Anti-D-Immunglobulin verabreicht. Kortikosteroide werden am Vortag, am Tag der Operation und mehrere Tage danach in voller Dosis verabreicht, da die meisten Patienten aufgrund früherer Kortikosteroid-Einnahme eine Nebenniereninsuffizienz aufweisen. Bei akuten Blutungen unmittelbar vor der Operation können Thrombozyten- und Erythrozytentransfusionen sowie Methylprednisolon (Solumedrol) 500 mg/m2 ^täglich erforderlich sein. Vor einem geplanten Eingriff ist eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens zum Nachweis zusätzlicher Milzen (in 15 % der Fälle) obligatorisch. In kontroversen Fällen ist eine Radioisotopen-Szintigraphie erforderlich.

Eine vollständige und langfristige Erholung der Thrombozytenzahl nach Splenektomie tritt bei etwa 50 % der Patienten auf. Ein gutes prognostisches Zeichen ist das Ansprechen auf Kortikosteroide und IVIG vor der Operation (die Splenektomie ist zu 80–90 % wirksam) sowie das Fehlen von Thrombozytenaggregationshemmern nach der Operation. 25 % der Kinder, die sich einer Splenektomie unterzogen haben, zeigen kein klinisches und hämatologisches Ansprechen und benötigen eine weitere Behandlung.

Die Operation wird vorzugsweise laparoskopisch durchgeführt (möglicherweise bei 90 % der Patienten). Dies ermöglicht es, den Umfang des chirurgischen Eingriffs und den chirurgischen Blutverlust zu reduzieren, dem Patienten eine schnellere Rückkehr ins aktive Leben zu ermöglichen und die Krankenhausaufenthaltsdauer zu verkürzen. Die postoperative Narbe ist etwa 1 cm lang und verursacht keine Beschwerden.

Die Inzidenz tödlicher bakterieller Infektionen in der späten postoperativen Phase, insbesondere bei Kindern, bei denen vor dem fünften Lebensjahr eine Splenektomie durchgeführt wurde, liegt bei 1:300 Patienten pro Jahr. Die meisten davon treten innerhalb von 2 Jahren nach der Operation auf. Die Hauptursachen sind Pneumokokken- und Meningokokken-Infektionen, die sich als fulminante Sepsis mit DIC und Nebennierenblutungen entwickeln. Daher wird empfohlen, spätestens zwei Wochen vor der Operation Pneumokokken-, Meningokokken- und Haemophilus influenzae -Impfstoffe zu verabreichen und nach der Splenektomie eine langfristige, mindestens 2-jährige prophylaktische Gabe von Benzylpenicillin zu verabreichen. Einige Autoren schlagen vor, die Gabe auf Bicillin-5 (Benzathin-Benzylpenicillin + Benzylpenicillin-Procain) monatlich für 6 Monate nach der Operation zu beschränken.

Eine mögliche Alternative zur Splenektomie ist der endovaskuläre Milzverschluss, der auch bei Patienten mit ausgeprägter Thrombozytopenie durchgeführt werden kann. Um einen stabilen klinischen und hämatologischen Effekt zu erzielen, ist ein schrittweiser Ausschluss von 90–95 % des Organparenchyms erforderlich. Die immunologische Reaktivität des Körpers nach dem endovaskulären Milzverschluss bleibt aufgrund der Funktionsfähigkeit von 2–5 % des Milzgewebes erhalten, das die Blutversorgung durch Kollateralen aufrechterhält, was in der pädiatrischen Praxis wichtig ist. Um das Operationsrisiko zu reduzieren, kann einige Tage vor der Splenektomie ein proximaler endovaskulärer Milzverschluss durchgeführt werden.

Plasmapherese

Bei Patienten mit persistierender Thrombozytopenie und lebensbedrohlichen Blutungen trotz medizinischer Intervention und Splenektomie kann die Reinfusion von über Protein-A-Säulen geleitetem Plasma zur schnellen Entfernung von Thrombozytenaggregationshemmern eingesetzt werden. Bei Patienten mit schwerer idiopathischer thrombozytopenischer Purpura beschleunigt dies die Elimination des zirkulierenden Thrombozytenaggregationshemmers.

Behandlung von Kindern mit lebensbedrohlichen Blutungen:

• Thrombozytentransfusionen;
• Solumedrol 500 mg/m2 ^pro Tag intravenös in 3 Dosen;
• intravenöses Immunglobulin 2 g/kg pro Kurs;
• sofortige Splenektomie.

Diese Maßnahmen können je nach Schweregrad und Ansprechen auf die Behandlung einzeln oder in Kombination durchgeführt werden.

Prognose bei Kindern mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura

• Bei 70–80 % der Patienten tritt eine Remission innerhalb von 6 Monaten ein, bei 50 % innerhalb von 1 Monat nach Ausbruch der Krankheit.
• Das Einsetzen einer spontanen Remission nach einem Jahr Krankheit ist untypisch, kann aber auch noch nach mehreren Jahren beobachtet werden.
• Die Prognose der Erkrankung ist unabhängig vom Geschlecht, der Schwere der Ausgangserkrankung und dem Nachweis einer Eosinophilie im Knochenmark.
• Sobald die Ursache der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura identifiziert ist, hängt die Prognose von ihrer Beseitigung ab.
• Bei etwa 50–60 % der Patienten mit chronischer idiopathischer thrombozytopenischer Purpura stabilisiert sich der Zustand ohne Behandlung oder Splenektomie.

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