Windpocken-Impfung

Windpocken werden durch ein Virus aus der Gruppe der Herpesviren verursacht. Die Infektion ist hochgradig ansteckend. Der Abbau von Kinderkrippen und Kindergärten hat zu einem Anstieg der nichtimmunen Schicht geführt (in England und den USA: 4–20 % der 20–25-Jährigen), sodass Windpocken (Varizellen) bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen häufiger auftreten und einen schwereren Verlauf haben. Die Impfung gegen Windpocken hat die Windpockeninzidenz deutlich reduziert.

Nach der Primärinfektion verbleibt das Varizella-Zoster-Virus in den Nervenganglien und wird bei geschwächtem Immunsystem (Immunsuppression, hohes Alter) als Herpes zoster reaktiviert. In generalisierter Form tritt die Infektion bei Immundefekten und Immunsuppression auf. Die Häufigkeit von Komplikationen verdeutlichen Daten aus Großbritannien und Irland, wo jährlich 112 Fälle festgestellt wurden (Häufigkeit 0,82 pro 100.000 Kinder): 40 Kinder erlitten einen septischen oder toxischen Schock, 30 eine Lungenentzündung, 26 eine Ataxie, 25 eine Enzephalitis, 7 eine nekrotisierende Fasziitis, 8 ein DIC-Syndrom, 9 fulminante Windpocken. 5 Kinder starben, 40 % wurden mit Residualmanifestationen (meist mit Ataxie und Hautnarben) entlassen. Windpocken verursachen mehr als die Hälfte der Fälle einer nekrotisierenden Streptokokkenfasziitis bei Kindern.

In Russland erkranken jährlich 0,5 bis 0,8 Millionen Kinder und Jugendliche an Windpocken (Inzidenzrate 300–800 pro 100.000). Die Folgen in Form von Quarantänen und arbeitsunfähigen Tagen für die Eltern sind erheblich. Die Infektion kostet viele Kinder unter Immunsuppression das Leben. Berechnungen der wirtschaftlichen Verluste durch Windpocken zeigten, dass sie die zweitgrößte aller Infektionskrankheiten sind.

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Ziele der Varizellen-Impfung

Die Massenimpfung gegen Windpocken ist in mehreren Ländern (Japan, USA, Kanada, Deutschland usw.) im Impfkalender enthalten, wo ihre Kosteneffizienz nachgewiesen wurde. Die WHO empfiehlt zunächst die selektive Impfung von Risikogruppen – Patienten mit Leukämie in Remission und Patienten, die die Krankheit nicht durchgemacht haben oder auf eine Transplantation warten. Diese Empfehlung kann in Russland umgesetzt werden, da der Varilrix-Impfstoff zugelassen ist.

Eine Expertengruppe aus osteuropäischen Ländern befasste sich mit der Frage, ob die Einführung einer Windpockenimpfung ratsam ist. Die Experten stellten fest, dass Windpocken ein akutes Problem darstellen, auch in wirtschaftlicher Hinsicht. Die Einführung eines attenuierten Lebendimpfstoffs auf Basis des Oka-Stammes im Gesundheitswesen eröffnet neue Möglichkeiten zur Vorbeugung von Windpocken.

Die gesammelten Erfahrungen mit der Anwendung von vorbeugenden Impfstoffen gegen Windpocken weltweit ermöglichen die Anwendung von drei Präventionsstrategien:

• Selektive Impfung von Patienten mit einem Risiko für komplizierte Windpocken, Vertretern von Berufsgruppen, dem familiären Umfeld immungeschwächter Patienten und schwangeren Frauen. Diese Strategie schützt die am stärksten gefährdeten Patientengruppen, ohne die Gesamtinzidenz und die Bildung einer kollektiven Immunität zu beeinträchtigen. Sie verringert die wirtschaftliche Belastung durch die Infektion nicht.
• Durch die Impfung von Kontaktpersonen im Ausbruchsstadium können Ausbrüche, vor allem in Vorschuleinrichtungen und Schulen, eingedämmt werden. Diese Strategie hat zudem keinen Einfluss auf den Verlauf des Epidemieprozesses und die wirtschaftliche Belastung durch die Infektion.
• Eine universelle Impfung aller Kinder ab 12 Monaten mit zwei Dosen kann aus strategischer Sicht nicht nur dem einzelnen Patienten, sondern der gesamten Bevölkerung wirtschaftliche Vorteile bringen.

Immunität und Wirksamkeit des Windpocken-Impfstoffs

Die Verabreichung einer Dosis Varilrix führt zu einer Serokonversion von 95 %, bei Personen über 12 Jahren nur in 78–82 % der Fälle, bei zwei Dosen in 99 %, was die Verabreichung von 2 Dosen rechtfertigt. Bei einmal geimpften Kindern kommt es bei Kontakt immer noch zu Durchbruchserkrankungen, die in der Regel mild verlaufen. Bei gleichzeitiger Verabreichung mit Priorix wurde eine hohe Serokonversion (95,7 %) bei gleicher Häufigkeit von Fieber und Exanthem beobachtet. OkaVax bietet nach 1 Dosis eine Serokonversion von 98 %, bei 90 % beträgt die Dauer der Immunität 20 Jahre oder mehr, die epidemiologische Effizienz im 1. Jahr beträgt 100 %, in den nächsten 7 Jahren erkranken jährlich 0,2–1,9 % der Menschen bei Kontakt, was 5-15 mal niedriger ist als bei ungeimpften Personen. Varivax verhindert die Krankheit in 83-86 %, mittelschwere und schwere Fälle in 100 %. Es stellt sich die Frage nach einer Doppelimpfung, wie dies bei anderen Lebendvirusimpfstoffen der Fall ist; in Ländern, die Impfungen in den Kalender aufgenommen haben, wird sie zweimal durchgeführt. Durch Massenimpfungen in den USA konnte die Inzidenz von 1995 bis 2000 um 80 % gesenkt werden, vor allem in der Gruppe der 0-4-Jährigen. Der gleichzeitige Rückgang der Inzidenz in höherem Alter weist auf die Entstehung einer Herdenimmunität hin. Die Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte nahm ab, und die Sterblichkeit (pro 1 Million Einwohner) sank um 66 % – von 0,41 in den Jahren 1990-1994 auf 0,14 in den Jahren 1999-2001, und bei Kindern im Alter von 1-4 Jahren sank sie um 92 %.

Es gibt Bedenken, dass der Rückgang der Windpocken-Inzidenz zu einem Anstieg der Gürtelrose-Inzidenz führen könnte, da die natürliche Immunabwehr der Windpockenpatienten abnimmt. Diese Bedenken haben sich jedoch nicht bestätigt. Die Möglichkeit einer Impfung gegen Gürtelrose bei älteren Menschen ist erwiesen. In den USA ist der Impfstoff Zostavax (Merck & Co.) seit 2007 im Impfplan für Menschen über 60 Jahre enthalten. Impfstoffstudien zeigten einen Rückgang der Gürtelrose-Inzidenz um 51 % (von 11,1 auf 5,4 pro 1000) und der postherpetischen Neuralgie um 67 % (von 1,4 auf 0,5 pro 1000).

Die Impfung von Kindern mit Leukämie schützte sie während der immunsuppressiven Therapie. Die Impfung erfolgt während einer einjährigen Remission vor dem Hintergrund einer Erhaltungstherapie (mit einer Lymphozytenzahl > 700 und einer Thrombozytenzahl > 100.000). Die Serokonversionsrate liegt über 92 %, die epidemiologische Wirksamkeit bei 86 %, 14 % der Patienten überstehen Windpocken in der Regel ohne Komplikationen. Bei Patienten mit Leukämie, die Windpocken hatten, reduziert der Impfstoff die Inzidenz von Herpes zoster.

Windpocken-Impfung: Impfstoffeigenschaften

Windpockenimpfstoffe in Russland registriert

Impfstoff	Verbindung
Varilrix – Lebendimpfstoff – Glaxo SmithKline, England	Hergestellt aus dem Oka-Virusstamm, modifiziert durch 38 Passagen in Zellkulturen; enthält Spuren von Neomycin, ohne Gelatine. Eine Dosis von 0,5 ml wird subkutan oder intramuskulär verabreicht, beginnend ab einem Alter von einem Jahr, üblicherweise zusammen mit anderen Lebendvirusimpfstoffen. 2 Jahre bei 2–8 °C lagerfähig.
Varivax® – ein Lebendimpfstoff vom Stamm Oka/Merck (Merck, Sharp und Dome, Niederlande – wird zur Registrierung vorbereitet)
Okavax ist ein Lebendimpfstoff aus dem Oka-Stamm (Biken Institute, Japan, exklusiver Vertriebspartner in Europa – Sanofi Pasteur – bereitet die Registrierung vor). Er enthält keine Gelatine.

Reaktionen und Kontraindikationen auf die Windpockenimpfung

Die Reaktogenität der Impfstoffe ist gering. Innerhalb eines Monats nach der Verabreichung von Varilrix treten bei 2–3 % makulopapulöse Hautausschläge und bei 1 % vesikuläre Hautausschläge auf. Bei der Anwendung des OkaVax-Impfstoffs bei gesunden Patienten wurde bei 2,8 % ein Anstieg der Körpertemperatur, bei 1,7 % ein Hautausschlag und bei 3,2 % lokale Reaktionen beobachtet. Bei Personen mit unterschiedlichen Pathologien wurden Reaktionen in 3,5 %, 3,5 % bzw. 0,9 % der Fälle festgestellt.

Bei Patienten mit Leukämie treten bei 24 % der Fälle Hautausschläge auf, oft isoliert. Das Impfvirus kann nur bei 1 % in Bläschen nachgewiesen werden. Bei 4–5 % der geimpften Patienten wird eine Temperatur von über 38,5 °C beobachtet, und bei 20–30 % der Kinder treten Schmerzen und Rötungen an der Injektionsstelle auf. Gürtelrose wird nach der Impfung selten festgestellt.

Kontraindikationen sind die gleichen wie bei anderen Lebendimpfstoffen, außerdem ist eine Immunsuppression mit einem Abfall der Leukozytenzahl unter 700 pro µl erforderlich. Die Einnahme von Aspirin wird vier Wochen nach der Impfung nicht empfohlen (Risiko des Reye-Syndroms). Das Impfvirus verursacht bei Patienten mit atopischem Ekzem keine generalisierte Pustulose.

Postexpositionsprophylaxe von Windpocken

Bei Verabreichung des Varilrix-Impfstoffs innerhalb der ersten 96 Stunden nach dem Kontakt wird eine Schutzwirkung von 90 % erreicht. Bei schwerer Immunsuppression erhalten die Kontaktpersonen humanes Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung und Aciclovir wird verschrieben.