Aufstoßen und Erbrechen

Das Konzept der „Regurgitation“ (lateinisch: Aufstoßen) ist untrennbar mit der Kindheit und Stillzeit verbunden. Regurgitation ist das Ausstoßen einer kleinen Menge Mageninhalt in den Rachen und die Mundhöhle, verbunden mit der Freisetzung von Luft. Im Wesentlichen ist Regurgitation eine Manifestation des gastroösophagealen Refluxes (GER), der durch die anatomischen und physiologischen Merkmale des oberen Verdauungstrakts des Säuglings verursacht wird. Regurgitation sollte nicht mit GERD verwechselt werden.

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Ursachen für Aufstoßen und Erbrechen bei Kindern

Neugeborene erbrechen normalerweise kurz nach dem Füttern kleine Mengen (normalerweise 5–10 ml). Schnelles Füttern und Luftaufnahme können dafür verantwortlich sein, obwohl Regurgitation auch ohne diese Faktoren auftreten kann. Es kann ein Zeichen von Überfütterung sein. Gelegentlich kann auch ein gesunder Säugling erbrechen, aber anhaltendes Erbrechen, insbesondere wenn es mit Gedeihstörungen einhergeht, ist häufiger ein Zeichen einer ernsten Erkrankung. Zu den Ursachen zählen schwere Infektionen (z. B. Sepsis), gastroösophagealer Reflux, obstruktive gastrointestinale Erkrankungen wie Pylorusstenose oder Darmverschluss (z. B. aufgrund einer Duodenalstenose oder Volvulus), neurologische Erkrankungen (z. B. Meningitis, Tumor oder andere Raumforderungen) und Stoffwechselstörungen (z. B. adrenogenitales Syndrom, Galaktosämie ). Bei älteren Säuglingen kann Erbrechen die Folge einer akuten Gastroenteritis oder Blinddarmentzündung sein.

Die Häufigkeit des Spuckens variiert bei Kindern, die einen Kinderarzt aufsuchen, zwischen 18 % und 40 %. Nicht weniger als 67 % aller vier Monate alten Kinder spucken mindestens einmal täglich, und bei 23 % der Kinder wird das Spucken von den Eltern als „besorgniserregend“ angesehen. Im Allgemeinen gilt Spucken als „harnartiger“ Zustand, der sich 12–18 Monate nach der Geburt von selbst zurückbildet.

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Was tun, wenn ein Baby erbricht?

Anamnese

Die Anamnese konzentriert sich auf die Häufigkeit und das Ausmaß des Erbrechens, die Fütterungsmethode, die Häufigkeit und Art des Stuhlgangs, die Urinausscheidung und das Vorhandensein von Bauchschmerzen.

Da Erbrechen viele Ursachen haben kann, sollte eine gründliche Untersuchung anderer Organsysteme erfolgen. Die Kombination von Erbrechen und Durchfall deutet auf einen akuten gastroösophagealen Reflux hin. Fieber begleitet eine Infektion. Schwallartiges Erbrechen deutet auf eine Pylorusstenose oder eine andere obstruktive Erkrankung hin. Gelbes oder grünliches Erbrochenes deutet auf einen Verschluss unterhalb der Vaterschen Ampulle hin. Erbrechen mit starkem Schreien und keinem oder johannisbeergeleeartigem Stuhl kann auf eine Intussuszeption hinweisen. Unruhe, Dyspnoe und Atemwegssymptome wie Stridor können Manifestationen eines gastroösophagealen Refluxes sein. Entwicklungsverzögerungen oder neurologische Manifestationen weisen auf eine ZNS-Erkrankung hin.

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Inspektion

Die Untersuchung konzentriert sich auf den Allgemeinzustand, das Erscheinungsbild, Anzeichen von Dehydration (z. B. trockene Schleimhäute, Tachykardie, Schläfrigkeit), die körperliche und psychomotorische Entwicklung sowie die Untersuchung und Palpation des Bauches. Daten über geringe Gewichtszunahme oder -abnahme erfordern eine intensive Diagnosesuche. Tastbare epigastrische Massen können auf eine Pylorusstenose hinweisen. Eine vergrößerte Bauchdecke oder tastbare abdominale Massen können auf einen obstruktiven Prozess oder Tumor hinweisen. Wenn das Kind in der psychomotorischen Entwicklung zurückbleibt, kann es eine ZNS-Läsion haben. Druckschmerzhaftigkeit bei der Bauchpalpation weist auf einen entzündlichen Prozess hin.

Labor- und Instrumentenuntersuchung

Bei Kindern, die sich gut entwickeln, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Erforderlich sind Untersuchungen, wenn Anamnese und Untersuchungsbefunde auf eine Erkrankung hinweisen. Dazu gehören Röntgenaufnahmen, Computertomografien (CT) und Magnetresonanztomografien (MRT) zur Abklärung der Ursache eines Magen-Darm-Verschlusses; Röntgenaufnahmen des oberen Gastrointestinaltrakts und intraösophageale pH-Messungen zur Diagnostik eines Refluxes; Ultraschall und CT oder MRT des Gehirns zur Diagnostik von ZNS-Erkrankungen; bakteriologische Untersuchungen zur Diagnose von Infektionen und spezielle biochemische Blutuntersuchungen zur Diagnostik von Stoffwechselstörungen.

Behandlung von Regurgitation bei Kindern

Spucken erfordert keine Behandlung. Wenn die Ursache eine falsche Fütterung ist, empfiehlt es sich, Flaschen mit engeren Saugern und kleineren Löchern zu verwenden und das Kind nach dem Füttern in aufrechter Position zu halten.

Die unspezifische Behandlung von Erbrechen umfasst die Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr; Kindern, die viel trinken, können häufig kleine Schlucke elektrolythaltiger Flüssigkeit gegeben werden. Eine intravenöse Rehydratation ist selten notwendig. Säuglingen und Kleinkindern werden keine Antiemetika verabreicht. Die spezifische Behandlung von Erbrechen hängt von der Ursache ab; ein gastroösophagealer Reflux wird wirksam behandelt, indem das Kopfteil des Kinderbetts hochgelagert wird, sodass der Kopf höher liegt als die Füße, dickere Nahrung gegeben wird und manchmal Antazida und Prokinetika verabreicht werden. Eine Pylorusstenose und andere obstruktive Prozesse erfordern eine chirurgische Behandlung.

Die funktionelle Reifung des unteren Ösophagussphinkters kann den gutartigen Verlauf des gastroösophagealen Refluxes bei Kindern erklären. Die Behandlung der Regurgitation bei Kindern gliedert sich in mehrere aufeinanderfolgende Phasen.

Zunächst sollte die Fütterungsmenge reduziert und die Fütterungshäufigkeit verringert werden, um eine Überfütterung des Säuglings zu vermeiden.

Die negativen psychologischen Auswirkungen klinischer Refluxsymptome auf die Eltern sind sehr hoch. Sie sind oft nicht nur über die (manchmal sehr ausgeprägten) Symptome der Regurgitation besorgt, sondern auch über deren Ursprung. Identische Manifestationen des gastroösophagealen Refluxes bei verschiedenen Kindern führen zu unterschiedlichen Reaktionen der Eltern, deren Ausmaß von den bisherigen Erfahrungen abhängt.

Eltern die häufigsten Ursachen für Regurgitation zu erklären, kann helfen, Konflikte zu vermeiden. Oft wirkt die Gabe eines Placebos zur Beruhigung des Babys beruhigend auf besorgte Eltern, da sie aufrichtig glauben, eine wirksame Behandlung erhalten zu haben. Fragen (und Beobachtungen) des Arztes zur Zubereitung der Nahrung, zum Füttern und Halten des Babys nach dem Füttern können helfen, Beschwerden zu vermeiden. Die Fähigkeit, Eltern zu beruhigen, dass es ihrem Baby gut geht, kann auch weitere Interventionen überflüssig machen. Aktuellen Daten zufolge ist die Wirkung jeder Intervention vor dem vierten Lebensmonat positiv.

Empfehlungen zur Ernährungskorrektur basieren auf der Analyse des Kasein-/Molkeprotein-Verhältnisses in der verordneten Säuglingsnahrung. Ausgehend von der Annahme, dass Säuglingsnahrung in ihrer Zusammensetzung der Muttermilch möglichst nahe kommen sollte, geht der Trend in der modernen Ernährung dahin, Molkenproteine zu bevorzugen. Wissenschaftliche Studien, die die Vorteile von Molkenproteinen gegenüber Kasein belegen, sind jedoch nicht überzeugend. Säuglingsnahrungen enthalten mehr Proteine als Muttermilch und weisen ein anderes Aminosäurenverhältnis auf. Kasein soll die Gerinnung fördern, und Säuglinge, die mit molkenproteinreichen Säuglingsnahrungen gefüttert werden, stoßen häufiger auf. Ziegenmilchkasein fördert nachweislich eine schnellere Gerinnung und eine höhere Dichte der Quarkmasse als Molkenproteine. Der Restmageninhalt 120 Minuten nach der Fütterung ist bei Verwendung von Kaseinproteinen höher als bei der Fütterung mit Molkenproteinen, was eine langsamere Entleerung fördert und mit einer besseren Gerinnung einhergeht. Die szintigraphisch nachweisbare Refluxrate ist bei Kaseinnahrungen geringer als bei Molkenhydrolysaten. Kasein verlangsamt nachweislich die Dünndarmmotilität.

In der Muttermilch überwiegen Molkenproteine (Molkeproteine/Kasein – 60-70/40-30); angepasste Säuglingsnahrungen haben eine Proteinzusammensetzung, die der Zusammensetzung der Muttermilch entspricht (Molkeproteine/Kasein = 60/40), während Kuhmilch eine völlig andere Zusammensetzung aufweist (Molkeproteine/Kasein = 20/80). Es wurde festgestellt, dass sowohl die Kasein- als auch die Molkenahrung die gleiche Wirkung auf die Darmflora haben und dass die Kalziumaufnahme aus Molke, Kaseinnahrungen und Säuglingsnahrungen auf Basis von Molkehydrolysaten im Vergleich zur Muttermilch etwa gleich, aber geringer ist. Bei Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht im Verhältnis zum Gestationsalter und einem Proteinbedarf von 3,3 g/kg/Tag hat die Art der Proteine einen unbedeutenden Einfluss auf die Stoffwechsellage. Es gibt jedoch kaum einen Unterschied in der Aminosäureaufnahme beim Vergleich von Molke- und Kaseinnahrungen. Bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht ist ein Molke/Kasein-Verhältnis von 35/65 einem Verhältnis von 50/50 oder 60/40 vorzuziehen (Muttermilch = 70/30). Die Proteinquelle hat keinen Einfluss auf die Gewichtskurve oder die biochemischen Werte der Stoffwechseltoleranz bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht, die ausreichend Protein und Energie aufnehmen.

Zusammenfassend bestätigen die Studien, dass kaseindominante Säuglingsnahrungen eine langsamere Magenentleerung fördern als molkedominante Säuglingsnahrungen; die Magenentleerung erfolgt mit Molkehydrolysat am schnellsten. Die klinische Bedeutung dieses Befundes für Säuglinge mit Regurgitationsproblemen liegt in der Untersuchung der Häufigkeit und Dauer von gastroösophagealem Reflux bei Säuglingen mit neurologischen Beeinträchtigungen, die mit kasein- oder molkedominanten Säuglingsnahrungen gefüttert werden. Die Pathophysiologie des Refluxes bei Säuglingen mit neurologischen Beeinträchtigungen unterscheidet sich jedoch möglicherweise zu stark von der einfachen Regurgitation, um eine Extrapolation dieser Befunde zu ermöglichen. Die Frage, ob die Magenentleerung beschleunigt oder verlangsamt wird, bleibt offen und bedarf weiterer Untersuchungen.

Zu den Milchverdickungsmitteln gehören Johannisbrotkernmehl oder Gluten (Mittelmeer-Akazie), Galactomannan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel und Nutriton enthalten außerdem Calciumlactat; Natriumcarbomethylcellulose (Gelilact) und eine Kombination aus Pektin und Cellulose (Gelopectose); Getreide-, Mais- und Reisprodukte. Reisprodukte werden häufig in den USA verwendet. Akaziengummi ist in Europa sehr beliebt.

Zahlreiche Daten belegen, dass Milchverdicker Anzahl und Volumen von Regurgitationen bei Säuglingen verringern. Reisreiche Säuglingsnahrung soll den Schlaf verbessern, was auf die gute Sättigung zurückzuführen sein könnte, die mit der Nutzung der Kalorien in der angereicherten Nahrung einhergeht. Die Wirkung von elterlicher Ruhe und Reiskulturen, die der üblichen Säuglingsnahrung zugesetzt werden, ist vergleichbar mit der Wirkung von kaseinangereicherter Säuglingsnahrung (20/80) mit reduziertem Lipidgehalt. Die Wirkung verdickter Säuglingsnahrung auf Reflux und erhöhten Säuregehalt der Speiseröhre ist jedoch inkonsistent, was durch pH-Überwachung und Szintigraphie bewiesen wird. Die Anzahl der Refluxe kann zu- oder abnehmen, der Säuregehalt der Speiseröhre hängt von der Position des Kindes ab. Die Dauer anhaltender Refluxe ändert sich nicht oder verlängert sich signifikant. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit der Beobachtung, dass eine Erhöhung des Nahrungsvolumens und der Osmolarität die Anzahl vorübergehender Erschlaffungen des unteren Ösophagussphinkters und die Druckschwankungen im Speiseröhrentrakt auf praktisch nicht nachweisbare Werte erhöht. Auch bei Säuglingen, die angedickte Säuglingsnahrung erhalten, wird vermehrter Husten beobachtet. Da die therapeutische Wirkung angedickter Säuglingsnahrung mit aktuellen wissenschaftlichen Methoden jedoch nicht untersucht werden kann, kann die Wirksamkeit dieser Nahrung nicht ausgeschlossen werden.

Angereicherte Säuglingsnahrungen sind gut verträglich, Nebenwirkungen sind selten, ebenso wie schwerwiegende Komplikationen. Fälle von akutem Darmverschluss bei Neugeborenen wurden berichtet. Die Anwendung von Galopectose wird zur Ernährung von Säuglingen mit Mukoviszidose und Morbus Hirschsprung nicht empfohlen. Es ist auch eine Binsenweisheit, dass Reis bei manchen Kindern Verstopfung verursachen kann. Erhöhter Bauchdruck trägt zum gastroösophagealen Reflux bei. Bauchschmerzen, Koliken und Durchfall können durch die Fermentation von Verdickungsmitteln im Dickdarm verursacht werden.

Aufgrund ihrer Sicherheit und Wirksamkeit bei der Behandlung von Regurgitation bleiben Milchverdicker bei unkompliziertem Reflux eine vorrangige Maßnahme. Bei komplizierter GERD hingegen bleibt ihre Wirksamkeit als alleinige Maßnahme fraglich, obwohl ihre Wirkung auf die Parameter des gastroösophagealen Refluxes nicht vorhergesagt werden kann.

Die Verwendung fettarmer Säuglingsnahrung basiert auf der Tatsache, dass Fette die Magenentleerung verzögern. Die Magenentleerungszeiten für Glukose, Kaseinhydrolysat und Intralipide sind trotz Unterschieden in der Gesamtkalorienzufuhr, dem Substrat und der Osmolarität relativ konstant. Bei Erwachsenen mit GERD wird eine fettarme Ernährung empfohlen. Kontrollierte Studien zeigten jedoch keine Auswirkungen auf Veränderungen der pH-Werte durch die Verwendung fettarmer Lebensmittel. Solche Säuglingsnahrungen sollten in jedem Fall den Nährstoffbedarf des Kindes decken, daher sollte der Fettgehalt im empfohlenen Bereich liegen.

Die meisten Formeln enthalten ein Verdickungsmittelgummi (Johannisbrotgluten, E410) in verschiedenen Konzentrationen, das als Lebensmittelzusatzstoff für besondere medizinische Zwecke für Säuglinge und Kleinkinder zugelassen ist, jedoch nicht als zusätzliches Nahrungsmittelelement für gesunde Kinder. Die Zugabe von Ballaststoffen (1,8 oder 8 %) zu Beikost hat eine kosmetische Wirkung auf den Stuhl (fester Stuhl), beeinflusst jedoch nicht dessen Volumen, Farbe, Geruch, Kaloriengehalt, Stickstoffaufnahme, Kalzium-, Zink- und Eisenaufnahme.

Einigen Säuglingsnahrungen wird industriell vorverkleisterte Reisstärke mit hohem Amylopektingehalt zugesetzt. Auch Maisstärke wird einigen Säuglingsnahrungen zugesetzt. Der Wissenschaftliche Ausschuss des Europäischen Rates für Ernährung hat eine maximal zulässige Menge an zugesetzter Stärke von 2 g pro 100 ml in angepassten Säuglingsnahrungen festgelegt. Die Zugabe großer Mengen Gummi zu einer gemischten Ernährung bei Erwachsenen führt zu einer verringerten Aufnahme von Kalzium, Eisen und Zink.

Beim Vergleich von „AR“-Nahrungsergänzungen mit Kaugummi, Kaseinnahrung und fettarmen Produkten (Almiron-AR oder Nutrilon-AR, Nutriaa) mit normaler Molkenahrung (Almironl oder Nutriton Premium, Nutriria) wurden in den ersten 13 Lebenswochen keine Unterschiede bei diesen und anderen Parametern (Kalzium, Phosphor, Eisen, Eisenbindungskapazität, Zink, Protein, Präalbumin – alle in normalen Mengen) festgestellt, deutlich höherer Plasmaharnstoff und niedrigeres Albumin (aber beide in normalen Mengen) und keine Unterschiede bei den anthropometrischen Daten.

Es gibt nur sehr wenige Berichte über die klinische Bewertung von AR-Formeln und/oder Verdickungsmitteln zur Behandlung von Regurgitation. Der klinische Effekt von AR-Formeln mit Gummi, fettarmen Formeln und Kaseinformeln auf die Häufigkeit und Schwere der Regurgitation ist größer als der Effekt von Reisprodukten, die herkömmlichen angepassten Formeln mit einem Molke-Kasein-Verhältnis von 20/80, reduziertem Fettgehalt und ohne Gummizusatz zugesetzt werden.

Aus dem Vorstehenden ergeben sich daher folgende Empfehlungen:

• Häufiges Füttern in kleinen Portionen ist möglicherweise nicht effektiv genug, kann aber bei überfütterten Kindern eine berechtigte Empfehlung darstellen;
• Medizinprodukte sind Lebensmittel, die einer optimalen Nährstoffversorgung dienen und zu therapeutischen Zwecken eingesetzt werden;
• Bei Kindern mit Regurgitation wird die Verwendung angedickter Säuglingsnahrung empfohlen, da diese die Häufigkeit und das Volumen der Regurgitation bei unkompliziertem Reflux verringert (die Wirkung auf komplizierten gastroösophagealen Reflux ist nicht nachgewiesen);
• Die Bezeichnung „AR“ (Anti-Reflux) sollte nur für Arzneimittel verwendet werden, die für die Behandlung des Regurgitationssyndroms getestet wurden und über einen hohen Nährwert verfügen.
• Die empirische Einnahme von Milchverdickungsmitteln (Getreide, Kaugummi) zu Hause zur Behandlung von Aufstoßen kann gemäß den Angaben zu „AR“-Mischungen eine medizinische Empfehlung sein;
• „AR“-Formeln sind nur ein Teil der Behandlung von Regurgitation und sollten nicht anderweitig in Betracht gezogen werden;
• „AR“-Gemische sind Medizinprodukte und sollten nur von einem Arzt gemäß den Regeln für die Verschreibung von Arzneimitteln verschrieben werden;
• „AR“-Mischungen sind Teil der Behandlung, daher muss versucht werden, eine Überdosierung zu vermeiden;
• Für gesunde Kinder, die nicht unter Aufstoßen leiden, werden „AR“-Nahrungsergänzungen nicht empfohlen.