Diagnose der Achalasie der Kardia

Der Verdacht auf eine Achalasie der Kardia liegt vor, wenn die Patienten über typische Schluckbeschwerden in Kombination mit Schmerzen hinter dem Brustbein nach dem Essen, Aufstoßen, häufigem Schluckauf, Aufstoßen und Gewichtsverlust klagen.

Die Untersuchung sollte eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre mit einer Bariumsulfatsuspension, eine Fibroösophagogastroduodenoskopie (FEGDS), eine Ösophagusmanometrie und ein Elektrokardiogramm (EKG) umfassen. Diese Kombination diagnostischer Methoden ermöglicht es uns, das Vorhandensein einer Achalasie der Kardia festzustellen und Erkrankungen mit einem ähnlichen Krankheitsbild auszuschließen.

Eine eingehende Befragung des Patienten ist insbesondere zur Erkennung typischer Symptome einer Achalasie der Kardia erforderlich.

• Hängt das Auftreten von Schluckbeschwerden von der Konsistenz der Nahrung (fest, flüssig) ab? Schwierigkeiten beim Schlucken fester Nahrung sind meist mit strukturellen Veränderungen der Speiseröhre verbunden (peptische Striktur, Krebs usw.), während Dysphagie beim Schlucken fester und flüssiger Nahrung eher für eine Achalasie der Kardia typisch ist.
• Nehmen Schluckbeschwerden beim Trinken von kalten oder kohlensäurehaltigen Getränken zu?
• Welche Techniken verwendet der Patient, um das Schlucken zu erleichtern, beispielsweise Essen im Stehen?
• Stehen Brustschmerzen im Zusammenhang mit dem Essen oder körperlicher Anstrengung (hier muss zwischen Speiseröhren- und Koronarschmerzen unterschieden werden).
• Erbricht der Patient Nahrung, die nicht sauer schmeckt (da bei einer Achalasie die Nahrung in der Speiseröhre in einem alkalischen Milieu zurückgehalten wird).
• Wacht der Patient mit einem Husten in Verbindung mit Aufstoßen auf und sind am Morgen Essensreste auf dem Kissen zu sehen (das Symptom „nasses Kissen“)?
• Wie schnell schreitet die Gewichtsabnahme voran? Wie stark sind Schluckauf und Aufstoßen des Patienten?

Folgende Punkte sind bei der Untersuchung besonders wichtig:

• Erkennung von Gewichtsverlust.
• Erkennung einer Stridoratmung aufgrund des Vorhandenseins eines Fremdkörpers aus der Speiseröhre in den oberen Atemwegen.
• Anzeichen einer Aspirationspneumonie erkennen.
• Untersuchung der zervikalen, supraklavikulären und periumbilikalen Lymphknoten zur rechtzeitigen Erkennung möglicher Metastasierungsherde eines Speiseröhrenkrebses, der sich auch als Dysphagie äußert.
• Sorgfältiges Abtasten der Leber – auch um Metastasen festzustellen.

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Tritt auf, wenn Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose bestehen. Konsultationen mit folgenden Spezialisten werden empfohlen:

• Kardiologe - bei Verdacht auf eine ischämische Herzkrankheit (IHD):
• ein Onkologe – wenn eine organische Ursache der Dysphagie festgestellt wird; ein Psychiater – wenn eine neurogene Ursache der Dysphagie (Anorexie) vermutet wird.

Labordiagnostik der Achalasie der Kardia

Empfohlene Untersuchungsmethoden:

• allgemeiner Bluttest mit Bestimmung des Retikulozytengehalts;
• Koagulogramm;
• Serumkreatininspiegel;
• Serumalbuminspiegel;
• allgemeine Urinanalyse.

Instrumentelle Diagnostik der Achalasie der Kardia

Obligatorische Untersuchungsmethoden:

• Kontrast-Röntgenuntersuchung der Speiseröhre und des Magens mit Bariumsulfatsuspension – bei Patienten mit Dysphagie mit Verdacht auf Achalasie der Kardia.

Anzeichen einer Achalasiekardie:

• Erweitertes Lumen der Speiseröhre.
• Fehlen einer Gasblase im Magen.
• Verzögerte Freisetzung von Kontrastmittel aus der Speiseröhre.
• Verengung der terminalen Speiseröhre („Kerzenflamme“).
• Fehlen normaler peristaltischer Kontraktionen der Speiseröhrenwand.
• Bei der Untersuchung muss sichergestellt werden, dass keine Hernien der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells, keine festen Strikturen der Speiseröhre und keine Tumorbildungen vorliegen.

Die Sensitivität der Methode zum Nachweis einer Achalasie der Kardia beträgt 58–95 %, die Spezifität 95 %.

FEGDS zum Ausschluss einer Pseudoachalasie (Verengung der Speiseröhre durch verschiedene Ursachen, beispielsweise Adenokarzinom des kardialen Teils der Speiseröhre) und krankhafter Veränderungen der Schleimhaut des oberen Gastrointestinaltrakts.

Endoskopische Anzeichen einer Achalasie:

• Erweitertes Lumen der Speiseröhre.
• Das Vorhandensein von Nahrungsmassen in der Speiseröhre.
• Verengung der Herzöffnung der Speiseröhre und ihrer minimalen Öffnung, wenn Luft in die Speiseröhre gepumpt wird. Wenn jedoch die Spitze des Endoskops durch diese Öffnung geführt wird, ist der wahrgenommene Widerstand gering (wenn der wahrgenommene Widerstand ziemlich groß ist, dann besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Verengung aufgrund eines Tumors).
• Fehlen einer Hiatushernie und eines Barrett-Ösophagus.

Die Sensitivität von FEGDS zum Nachweis einer Achalasie ist geringer als die der Röntgenkontrastuntersuchung – 29–70 %, die Spezifität ist gleich – 95 %. Zum Nachweis einer Ösophagusstenose organischen Ursprungs sollte die Sensitivität von FEGDS 76–100 % betragen.

Empfohlene Studien:

Untersuchung der motorischen Funktion der Speiseröhre – Ösophagusmanometrie.

Charakteristische Anzeichen einer Achalasie der Kardia:

• Fehlen eines fortschreitenden Druckanstiegs in der Speiseröhre entsprechend den peristaltischen Kontraktionen der Speiseröhre;
• Fehlen oder unvollständige Entspannung des unteren Ösophagussphinkters beim Schlucken;
• erhöhter Druck im unteren Ösophagussphinkter;
• erhöhter intraösophagealer Druck zwischen den Schluckbewegungen.

Die Sensitivität der Ösophagusmanometrie zum Nachweis einer Achalasie beträgt 80–95 %, die Spezifität 95 %.

EKG (am besten während eines Brustschmerzanfalls), um eine mögliche koronare Herzerkrankung auszuschließen.

Anschließend erfolgt eine Röntgenuntersuchung von Brustkorb, Speiseröhre und Magen sowie eine dynamische Untersuchung der motorischen Funktion der Speiseröhre (Ösophagusmanometrie).

Zusätzliche instrumentelle Forschungsmethoden werden verwendet, um Pathologien benachbarter Organe zu identifizieren oder wenn eine Differentialdiagnose erforderlich ist:

• Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane;
• Ösophagus-Szintigraphie;
• Computertomographie der Brustorgane.

Differentialdiagnostik der Achalasie der Kardia

Die Differentialdiagnose wird bei folgenden Erkrankungen durchgeführt.

Ösophagusstenose durch Tumorläsion des unteren Ösophagussphinkters: Die klinischen Manifestationen ähneln denen einer echten Achalasie, bei genauer Untersuchung können jedoch Lymphadenopathie, Hepatomegalie und eine tastbare Raumforderung im Bauchraum auftreten. Die FEGDS ist insbesondere zur Differenzialdiagnose erforderlich.

Gastroösophageale Refluxkrankheit. Die Hauptsymptome sind Sodbrennen (Brennen hinter dem Brustbein) und Aufstoßen von saurem Mageninhalt. Dysphagie ist ein selteneres Symptom, das durch Komplikationen wie peptische Strikturen oder Störungen der Ösophagusperistaltik verursacht wird. Schluckbeschwerden treten häufiger auf, wenn feste/flüssige Nahrung gut verdaut wird. Das Lumen der Speiseröhre ist nicht erweitert. In vertikaler Position bleibt das Kontrastmittel in der Speiseröhre nicht erhalten, anders als bei einer Achalasie der Kardia. Die FGDS kann Erosionen oder Veränderungen zeigen, die für den Barrett-Ösophagus typisch sind.

IHD. Klinisch lassen sich die Schmerzen nicht von denen einer Achalasie der Kardia unterscheiden (insbesondere bei Angina pectoris-Schmerzen, die durch Nahrungsaufnahme hervorgerufen werden), Dysphagie ist jedoch untypisch für Angina pectoris. Die Differenzierung wird zudem dadurch erschwert, dass Schmerzen bei Achalasie auch durch Nitroglycerin gelindert werden können. Ein EKG und bei Zweifeln an der Diagnose eine umfassende Untersuchung zur Feststellung einer Myokardischämie sind erforderlich.

Angeborene Speiseröhrenschleimhäute, Strikturen, auch tumorbedingt: Charakteristisch sind Dysphagie, vor allem bei fester Nahrungsaufnahme, in manchen Fällen kommt es zu Erbrechen und Aufstoßen von zurückgehaltenem Speiseröhreninhalt.

Neurogene Anorexie. Eine mögliche neurogene Dysphagie geht meist mit Erbrechen (von Mageninhalt) und Gewichtsverlust einher.

Andere Krankheiten: Speiseröhrenkrampf, Speiseröhrenläsionen bei Sklerodermie, Schwangerschaft, Chagas-Krankheit, Amyloidose, Down-Syndrom, Parkinson-Krankheit, Allgrove-Syndrom.

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