Gelenktuberkulose bei Kindern: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Tuberkulöse Läsionen des Skeletts bei Kindern und Jugendlichen sind durch eine weitgehende Zerstörung von Knochen und Gelenken gekennzeichnet, die ohne angemessene Behandlung zu einer frühen und stetig fortschreitenden Behinderung führt. Bei den meisten Kindern unter 7 Jahren deuten anamnestische Daten auf das Auftreten der ersten Anzeichen der Krankheit in den ersten 3 Lebensjahren hin, aber nur in der Hälfte der Fälle wurde die Diagnose in diesem Alter gestellt.

Die Pathogenese von Knochen- und Gelenkläsionen ist üblicherweise mit der lymphohämatogenen Ausbreitung von Mykobakterien in verschiedene Organe während einer Primärinfektion verbunden. Die Pathogenese von Knochenkomplikationen der BCG-Impfung ist ähnlich, wenn sich infolge der natürlichen Verbreitung von Mykobakterien des BCG-Stammes vom Ort ihrer parenteralen Verabreichung entweder isolierte tuberkulöse Herde in den Knochen bilden (BCG-Osteomyelitis) oder sich multiple spezifische Läsionen in verschiedenen Organen und Systemen entwickeln (BCG-Sepsis).

Symptome und Diagnose von Gelenktuberkulose bei Kindern

Die Diagnose der osteoartikulären Tuberkulose bei Kindern erfolgt parallel in zwei Richtungen:

• Bestimmung der Aktivität und Prävalenz einer Tuberkuloseinfektion;
• Bestimmung der Prävalenz lokaler Läsionen und ihrer Komplikationen.

Die Aktivität und Prävalenz einer Tuberkuloseinfektion bei einem Kind mit osteoartikulärer Tuberkulose wird in spezialisierten Anti-Tuberkulose-Einrichtungen beurteilt: Die Tatsache einer Infektion mit MBT, die klinische Form der intrathorakalen Tuberkulose, der Grad der Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin werden festgestellt und andere Organläsionen werden identifiziert.

Die Diagnose lokaler Knochen- und Gelenkschäden erfolgt anhand klinischer und radiologischer Untersuchungsmethoden.

• Klinisch beurteilt werden das Erscheinungsbild der betroffenen Skelettregion, das Vorhandensein von Abszessen, Fisteln, das Ausmaß von Deformationen, Kontrakturen, der Grad der Einschränkung von Organfunktionen sowie pathologische neurologische Symptome.
• Die grundlegende Methode der Strahlendiagnostik ist die Standard-Röntgenaufnahme des betroffenen Skelettabschnitts in zwei Projektionen. Zur Klärung der Diagnose werden spezielle Methoden eingesetzt – Röntgentomographie, CT, MRT. Jede dieser Methoden wird je nach Indikation und Lokalisation des Prozesses und den gestellten Diagnoseaufgaben angewendet.

Bei Vorliegen von Abszessen, Fisteln, Material aus früheren Operationen oder Biopsien wird eine bakteriologische, zytologische und/oder histologische Untersuchung durchgeführt.

Im klinischen Bild der tuberkulösen Osteitis sind die häufigsten Beschwerden mäßig ausgeprägte vorübergehende Schmerzen in der Extremität oder im Gelenk, mäßiges Ödem, Lahmheit (bei Schäden an den Knochen der unteren Extremitäten), später begleitet von eingeschränkter Beweglichkeit der betroffenen Extremität, reaktive Arthritis. Der Allgemeinzustand von Kindern leidet in der Regel nicht, Vergiftungssymptome werden entweder in mehreren Knochenherden oder bei einem aktiven intrathorakalen tuberkulösen Prozess festgestellt. Die Röntgenuntersuchung zeigt ausgedehnte destruktive Hohlräume, die meist in den Epimetaphysen langer Röhrenknochen lokalisiert sind, durch einen Defekt im Wachstumsknorpel miteinander kommunizieren und oft von einer Periostreaktion begleitet werden. Bei einer Ostitis kleiner Röhrenknochen ist meist deren Diaphyse betroffen, was sich radiologisch in Schwellung und massiver Zerstörung (Spina ventosa tuberculosa) äußert. Röntgenologische Veränderungen bei tuberkulöser Ostitis führen häufig zu Fehldiagnosen einer chronischen Osteomyelitis oder eines Tumors und führen zu unzureichenden chirurgischen Eingriffen, die zur Fistelbildung führen. Die korrekte Diagnose wird entweder anhand einer Kombination aus klinischen, radiologischen, Labordaten und Tuberkulintests oder anhand der Ergebnisse der histologischen Untersuchung des Operationsmaterials gestellt.

Differentialdiagnose der Gelenktuberkulose bei Kindern

Die Differentialdiagnose verschiedener Knochen- und Gelenkschäden weist ihre eigenen charakteristischen Merkmale auf.

Die Differentialdiagnose der tuberkulösen Ostitis erfolgt mit fokalen Formen der chronischen hämatogenen Osteomyelitis, Knochentumoren (Osteoidosteome, Chondroblastome, Riesenzelltumoren), monostotischer Form der fibrösen Dysplasie, fibrösem Kortikalisdefekt.

• Eine fokale chronische hämatogene Osteomyelitis tritt in der Regel bei Kindern im Schulalter auf. Der Ausbruch der Krankheit geht mit einer Temperaturreaktion und Laborveränderungen (Leukozytose, erhöhte BSG) einher. Bei kleinen Kindern ist eine chronische Osteomyelitis äußerst selten.
• Die Ähnlichkeit des klinischen Bildes einiger Knochentumoren mit der tuberkulösen Osteitis beruht auf dem Schmerzsyndrom und der reaktiven Synovitis. Tumoren treten häufiger bei Kindern im Schulalter auf und sind durch anhaltende Schmerzen gekennzeichnet. Chondroblastome sind durch eine epiphysäre Lokalisation des Tumors gekennzeichnet, der Destruktionsherd weist unklare Konturen und dichte Einschlüsse auf. Osteoidosteome erscheinen auf Röntgen- und CT-Aufnahmen wie ein lokalisierter Verdünnungsherd mit einem Durchmesser von bis zu 1–2 cm vor dem Hintergrund von Osteosklerose und Hyperostose. Riesenzelltumoren sind durch Adoleszenz, metaphysäre Lokalisation des Herdes, seine polyzyklische Struktur und Knochenschwellung gekennzeichnet.
• Dysplastische Prozesse im Knochen (monostotische Form der fibrösen Dysplasie, fibrokortikaler Defekt) gehen meist mit geringen subjektiven Beschwerden einher und werden oft zufällig bei einer Röntgenuntersuchung entdeckt.
• Die Differentialdiagnose der rheumatoiden Arthritis und der villösen Synovitis mit primärer tuberkulöser Synovitis erfolgt auf der Grundlage einer bakteriologischen, biochemischen und zytologischen Untersuchung der Synovialflüssigkeit sowie einer histologischen Untersuchung einer Biopsie der Synovialmembran. Bei einer Schädigung des Hüftgelenks wird auch bei Morbus Perthes eine Differentialdiagnose durchgeführt.

Die Differentialdiagnose der Wirbelsäulentuberkulose bei Kindern erfolgt mit unspezifischen entzündlichen Läsionen, angeborenen Fehlbildungen der Wirbel, degenerativen und tumorösen Prozessen. Sie zeichnen sich durch ein geringes Maß an spezifischer Allergie gemäß Tuberkulintests, serologischer und immunologischer Diagnostik aus.

• Die chronische hämatogene Osteomyelitis der Wirbelsäule wird typischerweise im Jugendalter diagnostiziert, wobei die Krankheitsgeschichte einen akuten Ausbruch mit starkem Schmerzsyndrom und Temperaturreaktion zeigt. Laboruntersuchungen zeigen eine moderate Leukozytose, erhöhte BSG und Dysproteinämie. Röntgenaufnahmen zeigen eine weniger ausgeprägte Kontaktzerstörung der Wirbelkörper II-III mit Osteosklerose der betroffenen Körper als bei Tuberkulose.
• Bei unspezifischen Entzündungsprozessen der Wirbelsäule zeigen sich in der MRT vor allem Veränderungen der Bandscheibe (Deformation und Verschwinden des Nucleus pulposus, Ödeme oder Degenerationen der Bandscheibe) mit einer Signalverstärkung der Kontaktwirbelkörper.
• Unter den Entwicklungsstörungen wird die tuberkulöse Spondylitis üblicherweise von der angeborenen Kyphose Typ I unterschieden, die durch Störungen der Wirbelkörperbildung verursacht wird. Die Anomalien sind durch das Fehlen anamnestischer, klinischer und labordiagnostischer Entzündungszeichen gekennzeichnet. Die radiologische Untersuchung zeigt eine Verletzung der Wirbelform unter Beibehaltung ihrer klaren Konturen, Struktur und das Fehlen einer Reaktion der Weichteile.
• Unter den degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule bei Kindern wird die tuberkulöse Spondylitis am häufigsten von der juvenilen Osteochondrose unterschieden, die meist im Jugendalter auftritt. Degenerative Prozesse sind durch das Fehlen anamnestischer, klinischer und laborchemischer Entzündungszeichen gekennzeichnet. Röntgenaufnahmen zeigen in der Regel über einen erheblichen Teil der Wirbelsäule Lockerungen der Endplatten der Wirbelkörper, Veränderungen ihrer Konfiguration, Knorpelknoten und Schmorl-Knoten.
• Unter den Tumor- und tumorähnlichen Erkrankungen wird die tuberkulöse Spondylitis am häufigsten von Wirbelsäulenläsionen bei Langerhans-Zell-Histiozytose, Hämangiom, Osteoidosteom und Riesenzelltumoren unterschieden. Der Verdacht auf einen Tumorprozess erfordert immer eine zytologische oder histologische Bestätigung.