Ischämische Kolitis

Bei der ischämischen Kolitis handelt es sich um eine vorübergehende Durchblutungsstörung im Dickdarm.

Die Blutversorgung des Dickdarms erfolgt über die Arteria mesenterica superior und inferior. Die Arteria mesenterica superior versorgt den gesamten Dünndarm, den Blinddarm, den aufsteigenden Dickdarm und einen Teil des Querkolons; die Arteria mesenterica inferior die linke Hälfte des Dickdarms.

Bei einer Ischämie des Dickdarms trägt eine erhebliche Anzahl von Mikroorganismen, die ihn besiedeln, zur Entstehung einer Entzündung in der Darmwand bei (sogar ein vorübergehender bakterieller Befall ist möglich). Der durch die Ischämie der Dickdarmwand verursachte Entzündungsprozess führt weiter zur Entwicklung von Bindegewebe und sogar zur Bildung einer fibrösen Striktur.

Bei einer ischämischen Kolitis sind die linke Flexur und der linke Dickdarm am häufigsten betroffen.

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Was verursacht eine ischämische Kolitis?

Es kann zu Nekrosen kommen, die sich jedoch meist auf die Mukosa und Submukosa beschränken und nur gelegentlich die gesamte Wand betreffen, was einen chirurgischen Eingriff erforderlich macht. Sie tritt vor allem bei älteren Menschen (über 60 Jahre) auf, die Ätiologie ist unbekannt, obwohl ein gewisser Zusammenhang mit den gleichen Risikofaktoren wie bei einer akuten Mesenterialischämie besteht.

Symptome einer ischämischen Kolitis

Die Symptome einer ischämischen Kolitis sind weniger schwerwiegend und entwickeln sich langsamer als die einer akuten mesenterialen Ischämie. Zu ihnen gehören Schmerzen im linken Unterbauch, begleitet von Rektalblutungen.

1. Bauchschmerzen. Bauchschmerzen treten 15–20 Minuten nach dem Essen (insbesondere nach einer großen Mahlzeit) auf und halten 1 bis 3 Stunden an. Die Intensität der Schmerzen variiert und ist oft sehr stark. Mit fortschreitender Erkrankung und der Entwicklung fibröser Dickdarmstrikturen werden die Schmerzen dauerhaft.

Die häufigsten Schmerzlokalisationen sind die linke Beckenregion, die Projektion der linken Flexur des Querkolons und seltener die Epigastral- oder Nabelregion.

2. Dyspeptische Störungen. Fast 50 % der Patienten leiden unter Appetitlosigkeit, Übelkeit, Blähungen und manchmal Aufstoßen von Luft und Nahrung.
3. Stuhlstörungen. Sie werden fast ständig beobachtet und äußern sich in Verstopfung oder Durchfall im Wechsel mit Verstopfung. Während der Exazerbation ist Durchfall typischer.
4. Gewichtsverlust bei Patienten. Der Gewichtsverlust bei Patienten mit ischämischer Kolitis ist recht regelmäßig. Dies erklärt sich durch die Einschränkung der Nahrungsmenge und der Häufigkeit ihrer Aufnahme (aufgrund verstärkter Schmerzen nach dem Essen) sowie die Störung der Darmabsorptionsfunktion (häufig kommt es zusammen mit einer Dickdarmischämie zu einer Verschlechterung der Durchblutung im Dünndarm).
5. Darmblutungen. Beobachtet bei 80 % der Patienten. Die Intensität der Blutung variiert – von Blut im Stuhl bis hin zum Austritt erheblicher Blutmengen aus dem Rektum. Blutungen werden durch erosive und ulzerative Veränderungen der Dickdarmschleimhaut verursacht.
6. Objektives abdominales Syndrom. Eine Verschlimmerung der ischämischen Kolitis ist durch leichte Anzeichen einer Peritonealreizung und Verspannungen der Bauchmuskulatur gekennzeichnet. Die Palpation des Bauches zeigt eine diffuse Empfindlichkeit sowie Schmerzen vorwiegend im linken Beckenbereich oder in der linken Bauchhälfte.

Symptome einer schweren Peritonealreizung, insbesondere solche, die mehrere Stunden anhalten, deuten auf eine transmurale Darmnekrose hin.

Diagnose einer ischämischen Kolitis

Die Diagnose wird durch eine Koloskopie gestellt; eine Angiographie ist nicht angezeigt.

Labor- und Instrumentendaten

1. Blutbild: ausgeprägte Leukozytose, Linksverschiebung der Leukozytenzahl, erhöhte BSG. Bei wiederholten Darmblutungen entwickelt sich eine Anämie.
2. Urinanalyse: keine signifikanten Veränderungen.
3. Stuhlanalyse: Im Stuhl finden sich zahlreiche Erythrozyten, Leukozyten und Darmepithelzellen.
4. Biochemische Blutuntersuchung: verminderte Werte von Gesamteiweiß, Albumin (bei längerem Krankheitsverlauf), Eisen, manchmal Natrium, Kalium, Kalzium.

Koloskopie: Sie wird streng nach Indikation und erst nach Abklingen der akuten Manifestationen durchgeführt. Folgende Veränderungen zeigen sich: knotige Bereiche der ödematösen Schleimhaut von blau-violetter Farbe, hämorrhagische Läsionen der Schleimhaut und der submukösen Schicht, ulzerative Defekte (in Form von Punkten, Längs-, Serpentinenform), häufig werden Strikturen festgestellt, hauptsächlich im Bereich der Milzflexur des Querkolons.

Die mikroskopische Untersuchung von Dickdarmbiopsien zeigt Ödeme und Verdickungen, Fibrose der submukösen Schicht, deren Infiltration durch Lymphozyten, Plasmazellen und Granulationsgewebe im Ulkusbodenbereich. Ein charakteristisches mikroskopisches Zeichen einer ischämischen Kolitis ist das Vorhandensein mehrerer hämosiderinhaltiger Makrophagen.

6. Einfache Röntgenaufnahme der Bauchhöhle: Es zeigt sich eine erhöhte Luftmenge im Milzwinkel des Dickdarms oder anderen Teilen davon.
7. Irrigoskopie: Wird erst durchgeführt, nachdem die akuten Manifestationen der Krankheit gelindert sind. Auf Höhe der Läsion wird eine Verengung des Dickdarms festgestellt, darüber und darunter eine Erweiterung des Darms; Haustren sind schwach ausgeprägt; manchmal sind knotige, polypenartige Verdickungen der Schleimhaut, Ulzerationen sichtbar. In den Randbereichen des Darms werden fingerartige Abdrücke (das „Daumenabdruck“-Symptom) festgestellt, die durch ein Ödem der Schleimhaut verursacht werden; Zacken und Unebenheiten der Schleimhaut.
8. Angiographie und Doppler-Sonographie: Es zeigt sich eine Verringerung des Lumens der Mesenterialarterien.
9. Parietale pH-Metrie des Dickdarms mittels Ballonkatheter: Ermöglicht den Vergleich des pH-Werts des Gewebes vor und nach den Mahlzeiten. Ein Zeichen einer Gewebeischämie ist eine intramurale Azidose.

Folgende Umstände helfen bei der Diagnose einer ischämischen Kolitis:

• Alter über 60-65 Jahre;
• das Vorhandensein einer koronaren Herzkrankheit, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, obliterierender Arteriosklerose der peripheren Arterien (diese Krankheiten erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer ischämischen Kolitis erheblich);
• Episoden akuter Bauchschmerzen, gefolgt von Darmblutungen;
• das entsprechende endoskopische Bild des Zustands der Dickdarmschleimhaut und die Ergebnisse der histologischen Untersuchung von Dickdarmbiopsien;

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Differentialdiagnose der ischämischen Kolitis

Bei der ischämischen Kolitis treten viele klinische Manifestationen auf, die mit Morbus Crohn und unspezifischer Colitis ulcerosa gemeinsam sind: Bauchschmerzen, dyspeptisches Syndrom, Darmerkrankungen, Darmblutungen und die Bildung von Geschwüren der Schleimhaut.

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Behandlung der ischämischen Kolitis

Die Behandlung der ischämischen Kolitis erfolgt symptomatisch und umfasst intravenöse Flüssigkeitszufuhr, Fasten und Antibiotika. Eine Operation ist selten notwendig.

Wie ist die Prognose bei ischämischer Kolitis?

Bei etwa 5 % der Patienten kommt es zu einem Rückfall. Manchmal entwickelt sich an der Ischämiestelle eine Striktur, die eine Darmresektion erforderlich macht.