Isthmico-Zervikal-Insuffizienz

Bei einer Zervixinsuffizienz ist der Gebärmutterhals aufgrund eines funktionellen oder strukturellen Defekts nicht in der Lage, den Fötus ohne Uteruskontraktionen oder Wehen (schmerzlose Öffnung des Gebärmutterhalses) zu stützen. Die Reifung des Gebärmutterhalses erfolgt deutlich früher als geplant. Eine Zervixinsuffizienz ist selten ein eigenständiges und klar definiertes klinisches Phänomen, sondern nur Teil eines größeren und komplexeren Syndroms spontaner Frühgeburten. [ 1 ]

Die Inzidenz einer Zervixinsuffizienz bei Patientinnen mit habitueller Fehlgeburt liegt bei 13–20 %. Pathognomonische Zeichen einer Zervixinsuffizienz sind eine schmerzlose Verkürzung und anschließende Öffnung des Gebärmutterhalses im zweiten Schwangerschaftstrimester, begleitet von einem Vorfall der Fruchtblase und/oder einem Fruchtwasserriss, was zu einer Fehlgeburt oder im dritten Trimester zur Geburt eines Frühgeborenen führt.

Zu den anatomischen Ursachen habitueller Fehlgeburten zählt auch die Isthmus-Zervikalinsuffizienz, die als häufigster ätiologischer Faktor für einen Schwangerschaftsabbruch im zweiten Trimester gilt. [ 2 ]

• Vorgeschichte eines zervikalen Traumas (posttraumatische Zervixinsuffizienz):
  • Schäden am Gebärmutterhals während der Geburt (Risse, die nicht operativ versorgt werden; operative Entbindungen durch den natürlichen Geburtskanal – Geburtszange, Entbindung eines großen Fötus, eines Fötus in Steißlage, Operationen zur Zerstörung des Fötus usw.);
  • invasive Methoden zur Behandlung von Gebärmutterhalserkrankungen (Konisation, Amputation des Gebärmutterhalses);
  • künstliche Abtreibungen, Schwangerschaftsabbrüche im Spätstadium.
• Angeborene Anomalien in der Entwicklung der Gebärmutter (angeborene Isthmus-Zervix-Insuffizienz).
• Funktionelle Störungen (funktionelle Isthmus-Zervix-Insuffizienz) – Hyperandrogenismus, Bindegewebsdysplasie, erhöhte Relaxinwerte im Blutserum (aufgetreten bei Mehrlingsschwangerschaften, Eisprunginduktion mit Gonadotropinen).
• Erhöhte Belastung des Gebärmutterhalses während der Schwangerschaft – Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion, großer Fötus.
• Anamnestische Hinweise auf kleinere, schnelle Aborte im zweiten Trimester oder frühe Frühgeburten. Methoden zur Beurteilung des Gebärmutterhalszustands außerhalb der Schwangerschaft liefern in der Regel keine vollständigen Informationen über die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Isthmus-Zervixinsuffizienz während der Schwangerschaft. Eine solche Beurteilung ist nur im Falle einer posttraumatischen Isthmus-Zervixinsuffizienz möglich, die mit schweren Verletzungen der anatomischen Struktur des Gebärmutterhalses einhergeht. In dieser Situation wird am 18.-20. Tag des Menstruationszyklus eine HSG durchgeführt, um den Zustand des inneren Muttermundes zu bestimmen. Wenn der innere Muttermund um mehr als 6-8 mm erweitert ist, wird dies als ungünstiges prognostisches Zeichen angesehen.

Die Frage, ob eine zervikale plastische Operation ratsam ist, wird gemeinsam mit einem gynäkologischen Chirurgen entschieden, wobei die Krankengeschichte der Patientin (Anzahl der späten Schwangerschaftsabbrüche, Ineffektivität der Therapie mit anderen Methoden, einschließlich der Zervixnähte während der Schwangerschaft), der Zustand des Gebärmutterhalses und die Möglichkeiten einer chirurgischen Korrektur im Einzelfall berücksichtigt werden. Zervixplastische Operationen außerhalb der Schwangerschaft werden am häufigsten nach Jelzow-Strelkow durchgeführt. Plastische Operationen außerhalb der Schwangerschaft schließen eine chirurgische Korrektur des Gebärmutterhalses während der Schwangerschaft nicht aus. Bei plastisch-chirurgischen Eingriffen außerhalb der Schwangerschaft ist eine Entbindung wegen des Risikos einer Zervixruptur mit Übergang in den unteren Gebärmutterabschnitt nur per Kaiserschnitt möglich.

Die Schwangerschaftsvorbereitung bei Patientinnen mit habitueller Fehlgeburt und isthmisch-zervikaler Insuffizienz sollte mit der Behandlung der chronischen Endometritis und der Normalisierung der vaginalen Mikroflora beginnen. Aufgrund der beeinträchtigten Verschlussfunktion des Gebärmutterhalses kommt es zu Infektionen der Gebärmutterhöhle mit opportunistischer Flora und/oder anderen Mikroorganismen (Chlamydien-, Ureaplasma-, Mykoplasmen-Infektionen). Es erfolgt eine individuelle Auswahl antibakterieller Medikamente, gefolgt von einer Beurteilung der Behandlungswirksamkeit anhand der Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung, PCR und Mikroskopie des Vaginalausflusses.

Symptome einer Zervixinsuffizienz sind wie folgt:

• ein Druckgefühl, eine Schwellung, stechende Schmerzen in der Vagina;
• Beschwerden im Unterleib und im unteren Rücken;
• schleimiger Ausfluss aus der Vagina, kann mit Blut durchsetzt sein; spärlicher blutiger Ausfluss aus der Vagina.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass eine isthmisch-zervikale Insuffizienz asymptomatisch sein kann.

In der ausländischen Literatur werden Ultraschallzeichen einer Isthmus-Zervikalinsuffizienz beschrieben, die bei der Untersuchung mit einem transvaginalen Sensor, einschließlich Belastungstests (Test mit Druck auf den Gebärmutterfundus, Hustentest, Positionstest beim Aufstehen der Patientin), gewonnen werden.

Durch die Messung der Gebärmutterhalslänge mithilfe von Ultraschalldaten können wir eine Gruppe identifizieren, bei der das Risiko einer Frühgeburt erhöht ist.

Bis zur 20. Schwangerschaftswoche ist die Länge des Gebärmutterhalses sehr variabel und kann nicht als Kriterium für das Auftreten einer Frühgeburt in der Zukunft dienen. Eine ausgeprägte Dynamik des Gebärmutterhalszustands bei einer bestimmten Patientin (Verkürzung, Öffnung des inneren Muttermundes) weist jedoch auf eine isthmisch-zervikale Insuffizienz hin.

In der 24.–28. Woche beträgt die durchschnittliche Länge des Gebärmutterhalses 45–35 mm, in der 32. Woche und darüber 35–30 mm. Eine Verkürzung des Gebärmutterhalses auf 25 mm oder weniger in der 20.–30. Woche ist ein Risikofaktor für eine Frühgeburt.

• Anamnestische Daten (leichte Schmerzen, späte Fehlgeburt) oder schnelle Frühgeburt, bei jeder weiteren Schwangerschaft in einem früheren Gestationsalter.
• Vorfall der Fruchtblase in den Gebärmutterhalskanal als Folge einer früheren Schwangerschaft.
• Ultraschalldaten – Verkürzung des Gebärmutterhalses um weniger als 25–20 mm und Erweiterung des inneren Muttermunds oder Gebärmutterhalskanals.
• Erweichung und Verkürzung des vaginalen Teils des Gebärmutterhalses bei der Untersuchung mit Spekulum und während der vaginalen Untersuchung. [ 3 ] Neuere Studien haben gezeigt, dass das Nähen des Gebärmutterhalses bei Frauen mit isthmisch-zervikaler Insuffizienz die Häufigkeit von sehr frühen und frühen Frühgeburten bis zur 33. Schwangerschaftswoche reduziert. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass solche Patientinnen im Gegensatz zu Patientinnen, denen nur Bettruhe verordnet wurde, die Einnahme von Tokolytika, einen Krankenhausaufenthalt und eine antibakterielle Therapie benötigen. [ 4 ]

• Plazentaablösung.
• Fetale Wachstumsverzögerung.
• Mehrlingsschwangerschaft.
• Präeklampsie.
• Vorzeitiger Blasensprung.
• Frühgeburt.

Bei Hochrisikopatientinnen (mit habitueller Fehlgeburt im zweiten Trimenon) sollten bei Verdacht auf eine posttraumatische Zervixinsuffizienz ab der 12. Schwangerschaftswoche und bei Verdacht auf eine funktionelle Zervixinsuffizienz ab der 16. Schwangerschaftswoche mindestens alle zwei Wochen, gegebenenfalls wöchentlich, Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Die Kontrolluntersuchungen umfassen die Untersuchung des Gebärmutterhalses mit Spekulen, die vaginale Untersuchung und gegebenenfalls die Ultraschalluntersuchung der Zervixlänge und des Zustands des inneren Muttermundes. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Eine chirurgische Korrektur während der Schwangerschaft bei entwickelter isthmisch-zervikaler Insuffizienz in Kombination mit Bettruhe ist wirksamer als Bettruhe allein.

Die gebräuchlichsten Methoden zur chirurgischen Korrektur der Isthmus-Zervikalinsuffizienz sind das Anlegen von Nähten nach Shirodkar, McDonald in Modifikationen und die U-förmige Naht nach Lyubimova.

Zur chirurgischen Korrektur einer Isthmus-Zervikalinsuffizienz sind folgende Voraussetzungen notwendig:

• ein lebender Fötus ohne Entwicklungsstörungen;
• Schwangerschaftsdauer nicht länger als 25 Wochen;
• ganze Fruchtblase;
• normaler Uterustonus;
• keine Anzeichen einer Chorioamnionitis;
• Fehlen einer Vulvovaginitis;
• Fehlen von blutigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt.

Die postoperative Behandlung umfasst die Gabe von krampflösenden Mitteln (Drotaverinhydrochlorid in einer Dosis von 40 mg 2-mal täglich intramuskulär), eine antibakterielle Therapie und, falls erforderlich (bei erhöhtem Uterustonus), eine tokolytische Therapie.

Während der Schwangerschaftsbehandlung nach der Naht am Gebärmutterhals ist alle zwei Wochen eine Bakterioskopie des Vaginalausflusses und eine Untersuchung des Zustands der Nähte am Gebärmutterhals erforderlich. Bei pathologischem Ausfluss aus dem Genitaltrakt wird die Untersuchung unter Berücksichtigung der Indikationen häufiger durchgeführt. Indikationen zur Entfernung von Nähten am Gebärmutterhals:

• Schwangerschaftsdauer - 37 Wochen;
• in jedem Stadium der Schwangerschaft, bei Austreten oder Ausfluss von Fruchtwasser, blutigem Ausfluss aus der Gebärmutterhöhle, Durchtrennen von Nähten (Bildung einer Fistel), Beginn der regelmäßigen Wehen.

In komplexen Fällen, wenn der vaginale Anteil des Gebärmutterhalses so klein ist, dass eine transvaginale Naht nicht möglich ist (nach Amputation des Gebärmutterhalses), werden die Nähte transabdominal über einen laparoskopischen Zugang angelegt (in der Weltliteratur werden etwa 30 solcher Operationen während der Schwangerschaft beschrieben).