Ketamin

Ketamin ist das einzige von fast 200 Phencyclidin-Derivaten, das klinisch eingesetzt wird. Die anderen wurden aufgrund einer Vielzahl psychomimetischer Nebenwirkungen verworfen. Ketamin ist als schwach saure Lösung mit dem Stabilisator Benzethoniumchlorid erhältlich.

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Ketamin: ein Platz in der Therapie

Ketamin ist nicht nur aufgrund seiner einzigartigen hämodynamischen Wirkungen ein besonderes Medikament, sondern auch, weil es zur Prämedikation (bei Kindern) und intramuskulär verabreicht werden kann. Die Anwendung von Ketamin zur Narkoseeinleitung ist insbesondere bei Patienten mit einem hohen Risiko für perioperative Komplikationen (über ASA-Klasse III) zu bevorzugen, wenn die sympathomimetischen und bronchodilatierenden Wirkungen von Ketamin erwünscht sind. Ketamin ist zur Anästhesie bei Patienten mit folgenden Symptomen indiziert:

• Hypovolämie;
• Kardiomyopathie (ohne gleichzeitige koronare Herzkrankheit);
• hämorrhagischer und infektiös-toxischer Schock;
• Herzbeuteltamponade;
• kompressive Perikarditis;
• angeborener Herzfehler mit Rechts-Links-Shunt;
• bronchospastische Erkrankungen
• Atemwege (z. B. Asthma).

Ketamin ist das Mittel der Wahl für die schnelle Geburtseinleitung und Trachealintubation. Es kann zur Linderung von Wehenschmerzen eingesetzt werden. Propofol, Ketamin und Etomidat sind bei Patienten mit einem Risiko für maligne Hyperthermie und akute intermittierende Porphyrie sicher.

In allen oben genannten Fällen ist Ketamin zur Aufrechterhaltung der Anästhesie indiziert. Es kann durch verlängerte Infusion oder Bolus als Monoanästhetikum oder in Kombination mit anderen intravenösen oder inhalativen Arzneimitteln verabreicht werden. Es ist zu beachten, dass bei der Anwendung von Ketamin ohne Opioide bei traumatischen Bauchoperationen hohe Dosen erforderlich sind, was die Genesung erheblich verlangsamt. Ketamin ist das Anästhetikum der Wahl in der Geburtshilfe und Gynäkologie für kurzfristige diagnostische und therapeutische Eingriffe.

Die Kombination mit BD (Midazolam, Diazepam) und/oder Opioiden (Alfentanil, Remifentanil) lindert oder beseitigt unerwünschte Tachykardie und Hypertonie. Dies erweitert die Indikationen für den Einsatz von Ketamin bei Patienten mit Klappen- und ischämischer Herzerkrankung. Zudem werden Aufwachreaktionen verhindert. Die Möglichkeit, hohe Sauerstoffkonzentrationen zu erzeugen, ist in der Thoraxchirurgie und bei Patienten mit begleitender COPD wünschenswert.

Ketamin wird in Kombination mit BD und/oder Opioiden erfolgreich zur Sedierung während der Leitungs- und Regionalanästhesie sowie in der postoperativen Phase eingesetzt. Es hat sich in der pädiatrischen Praxis als besonders nützlich erwiesen. Bei Kindern ist die Wahrscheinlichkeit psychomimetischer Nebenwirkungen durch Ketamin geringer. Daher wird es nicht nur zur Narkoseeinleitung, Narkoseerhaltung und Sedierung, sondern auch für Regionalblockaden und Eingriffe außerhalb des Operationssaals eingesetzt:

• angiochirurgische, diagnostische und therapeutische Eingriffe;
• radiologische Untersuchungen;
• Wundbehandlung und Verbandswechsel;
• zahnärztliche Eingriffe;
• Strahlentherapie usw.

Für Verbände werden üblicherweise subanästhetische (schmerzstillende) Ketamin-Dosen verwendet. Dies erleichtert neben der schnellen Wiedererlangung des Bewusstseins die frühzeitige Nahrungsaufnahme, was für Brandverletzte äußerst wichtig ist. Aufgrund der geringen Unterdrückung der Spontanatmung und der guten Analgesie ist Ketamin für Patienten mit Verbrennungen im Gesicht und den Atemwegen unverzichtbar.

Bei der Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung bei Kindern müssen die intrinsischen stimulierenden Effekte von Ketamin bei der Interpretation der erhaltenen Daten berücksichtigt werden.

Ketamin wird üblicherweise intravenös verabreicht. In der Pädiatrie kann es intramuskulär, oral, intranasal oder rektal verabreicht werden. Bei intramuskulärer Verabreichung sind aufgrund des First-Pass-Effekts des Arzneimittels durch die Leber höhere Dosen erforderlich.

In einigen Ländern werden die epiduralen und subarachnoidalen Verabreichungswege von Ketamin in begrenztem Umfang genutzt. Bei diesen Verabreichungswegen geht die Analgesie nicht mit einer Atemdepression einher. Die Wirksamkeit der Epiduralanästhesie mit Ketamin ist jedoch fraglich, da ihre Affinität zu Opioidrezeptoren des Rückenmarks tausendmal geringer ist als die von Morphin. Das Medikament hat wahrscheinlich nicht nur spinale, sondern auch systemische Wirkungen. Die intrathekale Verabreichung verursacht eine variable und kurzfristige Analgesie. Die Zugabe des S-(+)-Isomers von Ketamin zu Bupivacain erhöht die Dauer, jedoch nicht die Intensität der Epiduralblockade.

Wirkmechanismus und pharmakologische Wirkungen

Ketamin entfaltet seine Hauptwirkungen auf thalamokortikaler Ebene. Seine komplexe Wirkung beinhaltet eine selektive Hemmung der neuronalen Übertragung in der Großhirnrinde, insbesondere in den assoziativen Bereichen, und im Thalamus. Gleichzeitig werden Teile des limbischen Systems, einschließlich des Hippocampus, stimuliert. Infolgedessen kommt es zu einer funktionellen Desorganisation unspezifischer Verbindungen im Mittelhirn und Thalamus. Darüber hinaus wird die Impulsübertragung in der Formatio reticularis der Medulla oblongata gehemmt und afferente nozizeptive Reize vom Rückenmark zu höheren Hirnzentren blockiert.

Es wird angenommen, dass die hypnotischen und analgetischen Mechanismen der Ketaminwirkung auf die Wirkung auf verschiedene Arten von Rezeptoren zurückzuführen sind. Eine allgemeine anästhetische und teilweise analgetische Wirkung ist mit einer postsynaptischen nicht-kompetitiven Blockade von für Ca2+-Ionen durchlässigen NMDA-Rezeptoren verbunden. Ketamin besetzt Opioidrezeptoren im Gehirn und in den Hinterhörnern des Rückenmarks. Es geht auch antagonistische Beziehungen mit monoaminergen, muskarinischen Rezeptoren und Kalziumkanälen ein. Anticholinerge Wirkungen äußern sich in Bronchodilatation, sympathomimetischer Wirkung und Delirium und werden durch Anticholinesterase-Medikamente teilweise eliminiert. Die Wirkungen von Ketamin sind nicht mit der Wirkung auf GABA-Rezeptoren und der Blockade von Natriumkanälen im ZNS verbunden. Eine stärkere Aktivität in Bezug auf den Kortex als auf den Thalamus ist offenbar mit der ungleichmäßigen Verteilung der NMDA-Rezeptoren im ZNS verbunden.

Wirkung auf das zentrale Nervensystem

Die Anästhesie mit Ketamin unterscheidet sich grundlegend von der durch andere Anästhetika. Zunächst unterscheidet sich dieser kataleptische Zustand vom normalen Schlaf. Die Augen des Patienten können geöffnet sein, die Pupillen sind mäßig erweitert, und es tritt Nystagmus auf. Viele Reflexe bleiben erhalten, sollten aber nicht als Schutzreflexe betrachtet werden. So werden Hornhaut-, Husten- und Schluckreflex nicht vollständig unterdrückt. Typisch sind erhöhter Skelettmuskeltonus sowie Tränenfluss und Speichelfluss. Unkontrollierte Bewegungen der Gliedmaßen, des Rumpfes und des Kopfes sind unabhängig von der chirurgischen Stimulation möglich. Um eine Anästhesie zu gewährleisten, sind die Plasmakonzentrationen individuell variabel: von 0,6 bis 2 μg/ml für Erwachsene und von 0,8 bis 4 μg/ml für Kinder.

Darüber hinaus verursacht Ketamin im Gegensatz zu anderen intravenösen Sedativa und Hypnotika eine ausgeprägte Analgesie. Darüber hinaus wird Analgesie bereits bei deutlich niedrigeren Plasmakonzentrationen des Arzneimittels beobachtet als Bewusstlosigkeit. Daher wirken subanästhetische Dosen analgetisch, und nach der Ketamin-Anästhesie tritt eine signifikante Analgesiephase ein. Die Analgesie beeinflusst die somatische Schmerzkomponente stärker als die viszerale.

Nach intravenöser Gabe einer Induktionsdosis Ketamin (2 mg/kg) erfolgt das Erwachen nach 10–20 Minuten. Die vollständige Wiederherstellung der Orientierung in Person, Ort und Zeit erfolgt jedoch nach weiteren 15–30 Minuten, manchmal nach 60–90 Minuten. Während dieser Zeit bleibt die anterograde Amnesie bestehen, ist jedoch nicht so ausgeprägt wie bei Benzodiazepinen.

Auswirkungen auf die Hirndurchblutung

Ketamin ist ein zerebraler Vasodilatator, erhöht den MBF (um etwa 60 %), den PMO2 und den intrakraniellen Druck. Die Empfindlichkeit der Hirngefäße gegenüber Kohlendioxid bleibt erhalten, sodass Hyperkapnie den durch Ketamin verursachten intrakraniellen Druckanstieg abschwächt. Derzeit besteht jedoch kein Konsens über die Fähigkeit von Ketamin, den intrakraniellen Druck zu erhöhen, insbesondere bei Patienten mit Hirn- und Rückenmarksverletzungen.

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Elektroenzephalographisches Bild

Bei der Anwendung von Ketamin ist das EEG weitgehend spezifisch. In Abwesenheit des Alpha-Rhythmus dominiert eine generalisierte hypersynchrone 9-Aktivität, die ZNS-Erregung und epileptiforme Aktivität im Thalamus und limbischen System (aber nicht im Kortex) widerspiegelt. Darüber hinaus weisen 6-Wellen auf eine analgetische Aktivität hin, während Alpha-Wellen deren Abwesenheit anzeigen. Das Auftreten von 5-Aktivität geht mit Bewusstlosigkeit einher. In hohen Dosen kann Ketamin zu Unterdrückungsschüben führen. Die Bestimmung der Ketamin-Narkosetiefe anhand der EEG-Analyse und ihrer Transformationen ist aufgrund des geringen Informationsgehalts mit gewissen Schwierigkeiten verbunden. Dies wird auch durch die Möglichkeit eines Nystagmus bei der Anwendung erschwert. Ketamin erhöht die Amplitude kortikaler SSEP-Reaktionen und in geringerem Maße deren Latenz. Reaktionen auf Hirnstamm-SEPs werden unterdrückt.

Ketamin verändert die Krampfschwelle bei Patienten mit Epilepsie nicht. Obwohl selbst bei gesunden Patienten Myoklonien auftreten können, löst das Medikament keine Krampfaktivität aus.

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Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System

Ketamin ist hinsichtlich seiner Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System ein einzigartiges intravenöses Anästhetikum. Seine Anwendung geht üblicherweise mit einem Anstieg des Blutdrucks (um durchschnittlich 25 %), der Herzfrequenz (um durchschnittlich 20 %) und des Herzzeitvolumens einher. Dies geht mit einer erhöhten Arbeit und einem erhöhten Sauerstoffverbrauch des Myokards einher. Bei einem gesunden Herzen wird der erhöhte Sauerstoffbedarf durch eine Erhöhung des Herzzeitvolumens und eine Verringerung des koronaren Gefäßwiderstands kompensiert. Ketamin kann den pulmonalarteriellen Druck, den pulmonalarteriellen Gefäßwiderstand und den intrapulmonalen Shunt signifikant erhöhen.

Interessanterweise sind die hämodynamischen Effekte von Ketamin unabhängig von der verwendeten Dosis, und wiederholte Verabreichung des Medikaments verursacht geringere oder sogar gegenteilige Effekte. Ketamin hat eine ähnliche stimulierende Wirkung auf die Hämodynamik bei Herzerkrankungen. Bei initial erhöhtem pulmonalarteriellen Druck (wie bei Mitralklappeninsuffizienz oder einigen angeborenen Defekten) ist der Anstieg des pulmonalarteriellen Widerstandes höher als bei systemischen Erkrankungen.

Der Mechanismus der stimulierenden Wirkung von Ketamin auf den Blutkreislauf ist unklar. Es gibt Grund zu der Annahme, dass es sich nicht um eine periphere, sondern um eine zentrale Wirkung über NMDA-Rezeptoren in den Kernen des Tractus solitarius handelt. Somit überwiegt die zentrale sympathische Stimulation den direkten negativ inotropen Effekt von Ketamin auf das Myokard. Es kommt auch zur sympathisch-neuronalen Freisetzung von Adrenalin und Noradrenalin.

Auswirkungen auf die Atemwege

Der Einfluss von Ketamin auf die Kohlendioxidempfindlichkeit des Atemzentrums ist minimal. Eine vorübergehende Abnahme des Atemvolumens nach einer Induktionsdosis ist jedoch möglich. Zu hohe Dosen, schnelle Gabe oder die kombinierte Gabe von Opioiden können Apnoe verursachen. In den meisten Fällen verändern sich die arteriellen Blutgase nicht signifikant (Anstieg des PaCO2 um 3 mmHg). In Kombination mit anderen Anästhetika oder Analgetika kann eine schwere Atemdepression auftreten. Bei Kindern ist die dämpfende Wirkung von Ketamin auf die Atmung stärker ausgeprägt.

Ketamin entspannt wie Halothan oder Enfluran die glatte Muskulatur der Bronchien, verringert den Lungenwiderstand und lindert in subanästhetischen Dosen Bronchospasmen. Es ist sogar bei Asthma wirksam. Der Mechanismus der bronchodilatierenden Wirkung von Ketamin ist nicht genau bekannt. Es wird angenommen, dass er mit der sympathomimetischen Wirkung von Katecholaminen sowie mit der direkten Unterdrückung postsynaptischer Nikotin-, Muskarin- oder Histaminrezeptoren in den Bronchien zusammenhängt.

Zu berücksichtigen ist insbesondere bei Kindern der mit Ketamin verbundene vermehrte Speichelfluss und das damit verbundene Risiko einer Atemwegsobstruktion und eines Laryngospasmus. Zudem kommt es trotz Erhalt des Schluck-, Husten-, Nies- und Würgereflexes zu unbemerkten Aspirationen während der Ketamin-Narkose.

Auswirkungen auf den Magen-Darm-Trakt und die Nieren

Ketamin beeinträchtigt die Leber- oder Nierenfunktion auch nach wiederholter Verabreichung nicht. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Ketamin den Leberblutfluss um etwa 20 % reduziert.

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Auswirkungen auf die endokrine Reaktion

Die endokrinen Wirkungen von Ketamin sind weitgehend widersprüchlich. Eine Hyperdynamik des Blutkreislaufs wurde auf die Aktivierung des Nebennierenrindensystems und die Freisetzung von endogenem Noradrenalin und Adrenalin zurückgeführt. Später erschienen weitere Erkenntnisse über den zentralen Mechanismus dieser kardiovaskulären Reaktionen. Nach der Induktionsgabe von Ketamin wurde zudem ein Anstieg des Prolaktin- und luteinisierenden Hormonspiegels beobachtet.

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Auswirkungen auf die neuromuskuläre Übertragung

Ketamin erhöht den Muskeltonus. Es wird jedoch angenommen, dass es die Wirkung nicht-depolarisierender Muskelrelaxantien verstärkt. Der Mechanismus dieser Wechselwirkung ist noch nicht geklärt. Es wird vermutet, dass es die Kalziumbindung oder den Kalziumtransport beeinträchtigt und die Empfindlichkeit der postsynaptischen Membran gegenüber Relaxantien verringert. Die Dauer der durch Suxamethonium induzierten Apnoe verlängert sich, was wahrscheinlich auf die Hemmung der Plasmacholinesteraseaktivität durch Ketamin zurückzuführen ist.

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Toleranz und Abhängigkeit

Chronischer Ketaminkonsum stimuliert die enzymatische Aktivität. Dies erklärt teilweise die Entwicklung einer Toleranz gegenüber der analgetischen Wirkung bei Patienten, die wiederholt Ketamin erhalten. Ein solcher Zustand wird beispielsweise bei Brandverletzten mit häufigem Verbandwechsel unter Ketaminanästhesie beobachtet. Derzeit liegen keine verlässlichen Daten zu den Sicherheitsgrenzen der wiederholten Ketaminanwendung vor. Die Toleranzentwicklung steht auch im Einklang mit Berichten über Ketaminabhängigkeit. Ketamin ist ein Medikament, das für nicht-medizinische Zwecke missbraucht wird.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Ketamin ist nicht so gründlich untersucht wie die vieler anderer intravenöser Anästhetika. Ketamin weist eine hohe Fettlöslichkeit auf (5-10-mal höher als Natriumthiopental), was sich in einem relativ großen Verteilungsvolumen (ca. 3 l/kg) widerspiegelt. Aufgrund seiner Fettlöslichkeit und seines geringen Molekulargewichts penetriert es leicht die Blut-Hirn-Schranke (BHS) und wirkt schnell. Maximale Plasmakonzentrationen werden 1 Minute nach intravenöser und 20 Minuten nach intramuskulärer Gabe erreicht. Bei oraler Einnahme tritt die sedierende Wirkung dosisabhängig nach 20-45 Minuten ein. Die Plasmaproteinbindung ist unbedeutend.

Die Kinetik des Arzneimittels wird durch ein Zwei-Sektoren-Modell beschrieben. Nach Bolusgabe verteilt sich das Arzneimittel rasch (innerhalb von 11–16 Minuten) in Organen und Geweben. Ketamin wird in der Leber unter Beteiligung mikrosomaler Cytochrom-P450-Enzyme metabolisiert. Dabei entstehen verschiedene Metabolite. Hauptsächlich erfolgt eine N-Demethylierung unter Bildung von Norketamin, das anschließend zu Hydroxynorketamin hydroxyliert wird. Norketamin ist etwa 3–5-mal weniger wirksam als Ketamin. Die Wirkung anderer Metabolite (Hydroxyketamine) ist noch nicht gut erforscht. Die Metabolite werden anschließend als inaktive Glucuronidderivate über die Nieren ausgeschieden. Weniger als 4 % des unveränderten Ketamins werden mit dem Urin und weniger als 5 % mit den Fäzes ausgeschieden.

Die Gesamtclearance von Ketamin aus dem Körper entspricht nahezu dem Leberblutfluss (1,4 l/min). Daher führt eine Abnahme des Leberblutflusses zu einer Abnahme der Ketaminclearance. Die hohe Leberclearance und das große Verteilungsvolumen erklären die relativ kurze Halbwertszeit (T1/2) des Arzneimittels in der Eliminationsphase von 2 bis 3 Stunden.

Kontraindikationen

Die Verwendung eines racemischen Gemisches aus Ketamin und dem S-Enantiomer ist bei Patienten mit intrakraniellen Verletzungen und erhöhtem ICP aufgrund des Risikos eines weiteren Anstiegs und einer Apnoe kontraindiziert. Aufgrund des Risikos von Bluthochdruck, Tachykardie und erhöhtem myokardialen Sauerstoffverbrauch sollte es nicht als einziges Anästhetikum bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, paroxysmaler ventrikulärer Tachykardie, bei Patienten mit Gefäßaneurysmen, arterieller Hypertonie und symptomatischer Hypertonie sowie pulmonaler Hypertonie verwendet werden. Ketamin ist bei Patienten kontraindiziert, bei denen ein Anstieg des Augeninnendrucks unerwünscht ist (insbesondere bei Verletzungen des offenen Auges). Es ist auch bei psychischen Erkrankungen (z. B. Schizophrenie) sowie im Falle einer Nebenwirkung auf Ketamin oder seine Analoga in der Vergangenheit kontraindiziert. Die Verwendung von Ketamin ist nicht wünschenswert, wenn das Risiko eines postoperativen Deliriums (bei Alkoholikern, Drogenabhängigen), die Wahrscheinlichkeit einer Kopfverletzung oder die Notwendigkeit einer differenziellen Beurteilung des psychoneurologischen Status besteht.

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Verträglichkeit und Nebenwirkungen

Es gibt Hinweise auf eine neurotoxische Wirkung des Ketaminstabilisators Chlorbutanol bei subarachnoidaler und epiduraler Verabreichung. Die Wahrscheinlichkeit einer solchen Toxizität wird für das S-(+)-Isomer von Ketamin als gering eingeschätzt.

Schmerzen beim Einführen

Bei der Gabe von Ketamin kommt es praktisch zu keiner Reaktion der Venenwand.

Während der Einleitung und sogar während der Aufrechterhaltung der Ketaminanästhesie (ohne Muskelrelaxanzien) sind ein erhöhter Muskeltonus, fibrilläre Zuckungen der Skelettmuskulatur und unwillkürliche Bewegungen der Gliedmaßen möglich. Häufiger ist dies kein Zeichen einer unzureichenden Anästhesie, sondern eine Folge der Stimulation des limbischen Systems.

Im Vergleich zu anderen Steroidanästhetika verursacht Pregnenolon während der Narkoseeinleitung keine Erregung.

Atemdepression

Ketamin verursacht in den meisten Fällen eine kurzfristige Atemdepression. Bei schneller Verabreichung, hohen Dosen und in Kombination mit Opioiden besteht jedoch bei geschwächten Patienten in der Regel die Notwendigkeit einer Atemunterstützung. Auch indirekte Wirkungen von Ketamin sind wichtig – erhöhter Tonus der Kaumuskulatur, Retraktion der Zungenwurzel, Hyperproduktion von Speichel und Bronchialschleim. Zur Vorbeugung von Husten und Laryngospasmus in Verbindung mit Hypersalivation ist Glycopyrrolat angezeigt. Es ist Atropin oder Scopolamin vorzuziehen, da diese leicht die Blut-Hirn-Schranke durchdringen und die Wahrscheinlichkeit eines Delirs erhöhen können.

Hämodynamische Veränderungen

Eine kardiovaskuläre Stimulation ist eine Nebenwirkung von Ketamin und nicht immer erwünscht. Solche Effekte lassen sich am besten durch BD sowie Barbiturate, Droperidol und Inhalationsanästhetika verhindern. Adrenozeptorblocker (sowohl Alpha- als auch Beta-Blocker), Clonidin oder andere Vasodilatatoren sind wirksam. Darüber hinaus werden bei der Infusionstechnik der Ketaminverabreichung (mit oder ohne BD) weniger Tachykardie und Hypertonie beobachtet.

Es sollte berücksichtigt werden, dass die hyperdynamische Wirkung von Ketamin bei Patienten mit schwerer Hypovolämie mit vorzeitiger Wiederauffüllung des zirkulierenden Blutvolumens und unzureichender Anti-Schock-Therapie zu einer Erschöpfung der Kompensationsfähigkeiten des Myokards führen kann. Bei anhaltendem Schock ist die Regulation der Herzaktivität auf der Ebene der Strukturen des Mittelhirns und der Medulla oblongata gestört, daher findet vor dem Hintergrund der Anwendung von Ketamin keine Stimulation der Durchblutung statt.

Allergische Reaktionen

Ketamin ist kein Histaminliberator und verursacht normalerweise keine allergischen Reaktionen.

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Postoperatives Übelkeits- und Erbrechenssyndrom

Ketamin und, in geringerem Maße, Natriumoxybat sind hochgradig emetogene Medikamente.

Unter den intravenösen Sedativa und Hypnotika ist Ketamin in seiner Fähigkeit, PONV zu provozieren, nur mit Etomidat vergleichbar. Dieser Effekt des Medikaments kann jedoch in den meisten Fällen durch eine geeignete Prophylaxe verhindert werden.

Erwachensreaktionen

Obwohl in der Literatur berichtet wird, dass die Häufigkeit von Aufwachreaktionen bei Ketamin als alleinigem oder primärem Anästhetikum zwischen 3 und 100 % variiert, treten klinisch signifikante Reaktionen bei erwachsenen Patienten in 10-30 % der Fälle auf. Die Häufigkeit von Aufwachreaktionen wird beeinflusst durch Alter (über 15 Jahre), Dosis (> 2 mg/kg i.v.), Geschlecht (häufiger bei Frauen), psychische Anfälligkeit, Persönlichkeitstyp und Einnahme anderer Medikamente. Träume sind wahrscheinlicher bei Personen, die normalerweise lebhafte Träume haben. Musik während der Narkose verringert die Häufigkeit psychomimetischer Reaktionen nicht. Aufwachreaktionen sind bei Kindern beiderlei Geschlechts seltener. Die psychischen Veränderungen bei Kindern nach Ketamin- und Inhalationsanästhetika unterscheiden sich nicht. Schwere Aufwachreaktionen sind bei wiederholter Ketaminanwendung seltener. Beispielsweise sind sie nach drei oder mehr Ketaminanästhetika selten. Ketamin hat keine spezifischen Antagonisten. Zur Verringerung und Behandlung von Aufwachreaktionen wurden verschiedene Medikamente eingesetzt, darunter Barbiturate, Antidepressiva, BD und Neuroleptika. Einigen Daten zufolge kann Droperidol jedoch die Wahrscheinlichkeit eines Delirs erhöhen. BD, insbesondere Midazolam, hat sich als am wirksamsten erwiesen. Der Mechanismus dieses Effekts ist unbekannt, er beruht aber wahrscheinlich auf der sedierenden und amnestischen Wirkung von BD. Die präventive Gabe von Piracetam am Ende der Operation hat sich als wirksam erwiesen.

Als Ursache der Aufwachreaktionen gelten Störungen der Wahrnehmung und/oder Interpretation auditiver und visueller Reize infolge einer Hemmung der auditorischen und visuellen Relaiskerne. Der Verlust der Haut- und Muskelskelettsensibilität führt zu einer verminderten Fähigkeit, die Schwerkraft wahrzunehmen.

Auswirkungen auf die Immunität

Ketamin unterdrückt nicht nur das Immunsystem nicht, sondern erhöht sogar leicht den Gehalt an T- und B-Lymphozyten.

Interaktion

Die Anwendung von Ketamin ohne andere Anästhesiemittel wird nicht empfohlen. Erstens verhindert es psychomimetische Reaktionen beim Aufwachen. Dies gleicht die Unannehmlichkeiten aus, die mit einer gewissen Verlangsamung der Erholungsphase verbunden sind. Zweitens trägt es dazu bei, andere Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente zu reduzieren. Drittens reicht die analgetische Wirkung von Ketamin für traumatische abdominale Eingriffe nicht aus, und die Verabreichung hoher Dosen verlängert die Erholungsphase erheblich.

Ketamin neutralisiert die dämpfende Wirkung von Natriumthiopental und Propofol auf die Hämodynamik während der Narkoseeinleitung und -erhaltung. Darüber hinaus reduziert es die Kosten der Propofol-Anästhesie deutlich. Ihre Wechselwirkung ist additiv, daher sollte die Dosis jedes Medikaments um etwa die Hälfte reduziert werden.

Eine durch flüchtige Anästhetika und BD verursachte ZNS-Depression verhindert unerwünschte zentrale sympathische Effekte. Daher kann ihre kombinierte Anwendung mit Ketamin von Hypotonie begleitet sein. Darüber hinaus können flüchtige Anästhetika selbst auditive, visuelle, propriozeptive Halluzinationen und Verwirrung verursachen. Das Risiko von Aufwachreaktionen ist wahrscheinlich erhöht. Natriumthiopental und Diazepam blockieren den durch Ketamin induzierten Anstieg des MBF. Die kombinierte Anwendung von Ketamin mit Atropin kann zu übermäßiger Tachykardie und Rhythmusstörungen führen, insbesondere bei älteren Patienten. Darüber hinaus kann Atropin die Wahrscheinlichkeit eines postoperativen Deliriums erhöhen. Pancuronium kann die kardiostimulierende Wirkung von Ketamin verstärken. Verapamil reduziert Ketamin-induzierten Bluthochdruck, verlangsamt jedoch nicht die Herzfrequenz.

Die Einnahme von Medikamenten, die den Leberblutfluss reduzieren, kann zu einer verminderten Ketamin-Clearance führen. Flüchtige Anästhetika können diesen Effekt haben. Diazepam und Lithiumpräparate verlangsamen ebenfalls die Elimination von Ketamin. Die kombinierte Anwendung von Ketamin und Aminophyllin senkt die Anfallsschwelle. Das Mischen von Ketamin und Barbituraten in einer Spritze führt zur Sedimentbildung.

Vorsichtsmaßnahmen

Trotz der offensichtlichen individuellen Vorteile und der relativen Sicherheit von Sedativa-Hypnotika ohne Barbiturate müssen die folgenden Faktoren berücksichtigt werden:

• Alter. Bei älteren und geschwächten Patienten ist es ratsam, die für Erwachsene empfohlenen Dosierungen von Pregnenolon und Ketamin zu reduzieren. Bei Kindern können Bolusinjektionen von Ketamin eine Atemdepression verursachen und eine Atemunterstützung erforderlich machen.
• Dauer des Eingriffs. Bei einem längeren Eingriff mit Ketaminanästhesie können Schwierigkeiten bei der Beurteilung der Narkosetiefe und der Bestimmung des Dosierungsschemas des Arzneimittels auftreten.
• Begleiterkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Ketamin sollte bei Patienten mit systemischer oder pulmonaler Hypertonie aufgrund des Risikos eines weiteren Blutdruckanstiegs mit Vorsicht angewendet werden. Die kardiodepressorische Wirkung von Ketamin kann bei Patienten mit Erschöpfung der Katecholaminspeicher aufgrund eines traumatischen Schocks oder einer Sepsis auftreten. In solchen Fällen ist eine präoperative Vorbereitung zur Volumenauffüllung erforderlich.
• gleichzeitig bestehende Nierenerkrankungen verändern die Pharmakokinetik und das Dosierungsschema von Ketamin nicht signifikant;
• Schmerzlinderung während der Wehen, Wirkung auf den Fötus. GHB ist für den Fötus unschädlich, hemmt die Uteruskontraktilität nicht, erleichtert die Zervixdilatation und kann daher zur Schmerzlinderung während der Wehen eingesetzt werden. Ketamin gilt als sicher für den Fötus, wenn es innerhalb von 10 Minuten nach der Geburtseinleitung entfernt wird. Der neurophysiologische Status von Neugeborenen nach vaginaler Entbindung ist nach Ketaminanwendung im Vergleich zu einer Kombination aus Natriumthiopental und Distickstoffmonoxid besser, jedoch in beiden Fällen niedriger als nach Epiduralanästhesie. Es liegen keine Daten zur Sicherheit von Etomidat für den Fötus vor. Vereinzelt wird über Kontraindikationen während der Schwangerschaft und Stillzeit berichtet. Aufgrund der fehlenden analgetischen Wirkung ist die Anwendung zur Schmerzlinderung während der Wehen nicht geeignet.
• Intrakranielle Pathologie. Die Anwendung von Ketamin bei Patienten mit intrakraniellen Schäden und erhöhtem intrakraniellen Druck gilt als Kontraindikation. Es ist zu beachten, dass viele frühe Studien zur Wirkung von Arzneimitteln auf den intrakraniellen Druck vor dem Hintergrund der Spontanatmung von Patienten durchgeführt wurden. In derselben Patientengruppe geht die Anwendung von Ketamin vor dem Hintergrund der mechanischen Beatmung mit einem Abfall des intrakraniellen Drucks einher. Die vorläufige Gabe von Midazolam, Diazepam oder Natriumthiopental führt nicht zu einem signifikanten Anstieg des intrakraniellen Drucks und macht die Anwendung von Ketamin noch sicherer.
• Anästhesie im ambulanten Bereich. Erhöhter Speichelfluss während der Anwendung von Ketamin sollte ebenso berücksichtigt werden wie die Wahrscheinlichkeit psychischer Reaktionen beim Aufwachen;

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