Nierenabszess

Bei einem Nierenabszess handelt es sich um eine begrenzte Entzündung mit Einschmelzung des Nierengewebes und Bildung eines eitrigen Hohlraums, der von einem Granulationswall umgeben ist, der den Eiterherd vom umgebenden gesunden Gewebe trennt.

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Ursachen Nierenabszess

Ein Nierenabszess kann auch eine Folge der Verschmelzung von Pusteln bei apostematöser Pyelonephritis oder der Abszessbildung eines Karbunkels sein. Ein Nierenabszess kann eine direkte Folge eines Steins im Becken oder Harnleiter sein oder sich nach einer Operation am Nierengewebe bei Urolithiasis bilden. In diesem Fall werden ein schwerer Verlauf der postoperativen Phase und die Bildung einer Harnfistel festgestellt. A. Ya. Pytel et al. (1970) heben insbesondere einen Abszess hervor, der sich bei urinogener (aufsteigender) Pyelonephritis entwickelt. In diesem Fall dringt der Erreger durch die Nierenpapille in die Niere ein. In einigen Fällen ist der Prozess auf die Papillen beschränkt, während er sich in anderen Fällen auf andere Gewebe ausbreitet und einen großen, solitären Abszess bildet, der das angrenzende perirenale Gewebe betrifft. Bei einem solchen Abszess finden sich Klumpen von sequestriertem Nierengewebe inmitten der Eiteransammlung.

In einigen Fällen, wenn sich der Abszess im oberen oder unteren Nierenabschnitt befindet, kann es zu einer großflächigen Sequestrierung des Nierenparenchyms kommen. Fälle von Abszessbildung nach einer Stichwunde in der Niere wurden beschrieben. Es werden auch sogenannte metastatische Nierenabszesse beobachtet, die entstehen, wenn die Infektion von extrarenalen Entzündungsherden ausgeht. Die Infektionsquelle liegt meist in der Lunge (destruktive Pneumonie) oder im Herzen (septische Endokarditis). Nierenabszesse sind selten multipel und bilateral.

Der entstehende Abszess der Nierenrinde kann sich durch die Nierenkapsel in das perirenale Gewebe öffnen und einen paranephrischen Abszess bilden. Manchmal bricht er in das Kelch-Becken-System durch und entleert sich über die Harnwege. In manchen Fällen schwappt der Abszess in die freie Bauchhöhle über oder wird chronisch und imitiert einen Nierentumor.

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Symptome Nierenabszess

Die Symptome eines Nierenabszesses können denen einer akuten Pyelonephritis ähneln, was eine rechtzeitige Diagnose erschwert. Vor der Operation wird die korrekte Diagnose nur bei 28-36% der Patienten gestellt. Wenn die Harnwege passierbar sind, beginnt die Erkrankung akut mit einem starken Anstieg der Körpertemperatur und dem Auftreten von Schmerzen im Lendenbereich. Puls und Atmung werden häufiger. Der Allgemeinzustand des Patienten ist zufriedenstellend oder mäßig.

Bei einer Störung des Harndurchgangs entwickelt sich das Bild eines akuten eitrig-entzündlichen Prozesses in der Niere: Körpertemperatur hektischer Natur, betäubender Schüttelfrost, schneller Puls und schnelle Atmung, Schwäche, Unwohlsein, Kopfschmerzen, Durst, Erbrechen, oft Hysterie der Lederhaut, Adynamie, Schmerzen im Nierenbereich.

Bei bilateralen Nierenabszessen stehen die Symptome einer schweren septischen Intoxikation sowie eines Nieren- und Leberversagens im Vordergrund.

Bei einem solitären Abszess finden sich oft keine Veränderungen im Urin. Bei durchgängigen Harnwegen werden Leukozytose mit neutrophiler Linksverschiebung des Blutbildes und erhöhte BSG beobachtet, bei Harnwegsbehinderung Hyperleukozytose des Blutes, schwere Anämie, Hypoproteinämie. Der Urin verändert sich nicht, oder es treten mäßige Proteinurie, Mikrohämaturie, Bakteriurie und Leukozyturie auf (bei Durchbruch des Abszesses ins Nierenbecken). Bei der objektiven Untersuchung lässt sich eine vergrößerte, schmerzhafte Niere ertasten. Das Pasternatsky-Symptom ist positiv. Befindet sich der Abszess an der Vorderseite der Niere und hat er sich auf das parietale Peritoneum ausgebreitet, können die Symptome einer Peritonealreizung positiv sein. Weitere Untersuchungsmethoden sind Übersichtsurographie, Ausscheidungsurographie, Ultraschall und CT.

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Diagnose Nierenabszess

Ein allgemeines Urogramm kann eine Krümmung der Wirbelsäule in Richtung des pathologischen Prozesses und das Fehlen des Lendenmuskelschattens auf derselben Seite sowie eine vergrößerte Niere offenbaren. Manchmal ist im Bereich der Abszesslokalisation eine Ausbuchtung der äußeren Kontur zu erkennen. Ausscheidungsurogramme enthüllen eine verminderte Ausscheidungsfunktion der Niere, Kompression des Nierenbeckens oder der Nierenkelche, deren Amputation und eingeschränkte Beweglichkeit der Niere auf dem Höhepunkt der Einatmung und nach der Ausatmung. Aufschlussreicher ist die CT, die einen Nierenabszess als Zone verminderter Kontrastmittelansammlung im Nierenparenchym in Form einzelner oder mehrerer Karieshöhlen darstellt, die zu großen Abszessen verschmelzen. Der Abszess hat das Aussehen einer runden Formation von erhöhter Transparenz mit einem Dämpfungskoeffizienten von 0 bis 30 HU. Eine Kontrolluntersuchung zeigt eine klare Abgrenzung des Destruktionsherdes vom Nierenparenchym.

Bei Eiterdurchbruch ins Nierenbecken ist im Urogramm ein mit RVC gefüllter Hohlraum erkennbar. Dynamische Szintigramme zeigen eine avaskuläre Raumforderung im Abszessbereich.

Mithilfe der CT lassen sich nicht nur intra- oder perirenale Flüssigkeitsansammlungen, sondern auch Gase in der Abszesshöhle erkennen. Mit dieser Methode können auch die Ausbreitungswege der Infektion ins umliegende Gewebe bestimmt werden. Diese Daten können bei der Wahl des chirurgischen Zugangs und der Festlegung des Umfangs des chirurgischen Eingriffs hilfreich sein.

Bei einer Ultraschalluntersuchung der Nieren lassen sich folgende Anzeichen eines Nierenabszesses erkennen:

• echoarme Herde im Parenchym mit Größen von 10 bis 15 mm und mehr;
• Unebenheiten und Ausbeulungen der äußeren Kontur der Niere an der Abszessstelle;
• signifikante Verringerung der Nierenexkursion;
• verminderte Echogenität des Parenchyms.

Dopplerbilder zeigen kein Gefäßmuster im Abszessbereich.

Das klinische Bild metastasierter Nierenabszesse wird oft von Symptomen eines schweren extrarenalen Entzündungsprozesses (septische Endokarditis, Lungenentzündung, Osteomyelitis usw.) dominiert. Grundlage für die aktive Suche nach renalen metastasierten Abszessen sollte eine „unmotivierte“ Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten sein.

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Behandlung Nierenabszess

Die Behandlung eines Nierenabszesses erfolgt chirurgisch. Eine Notoperation ist indiziert. Die Behandlung eines Nierenabszesses besteht aus der Dekapsulierung der Niere, der Eröffnung des Abszesses, der Behandlung der eitrigen Höhle mit einer antiseptischen Lösung sowie der weiten Drainage dieser Höhle und des Retroperitonealraums. Der Abszess befindet sich meist direkt unter der niereneigenen Kapsel und ist deutlich sichtbar. Bei Lokalisation in tiefen Schichten ist pralles Gewebe zu beobachten. In der Regel ist die Formation weich, fluktuiert und beim Abtasten ist eine flüssigkeitsgefüllte Höhle zu spüren.

Punktionen und Eiteraspiration helfen, die richtige Diagnose zu stellen. Der Abszessinhalt wird zur bakteriologischen Untersuchung und Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit der Mikroorganismen eingesandt. Der Abszess wird mit einem weiten Schnitt eröffnet. Ist der Harnabfluss aus der Niere gestört, wird die Operation mit einer Nephrostomie abgeschlossen. Die intensive antibakterielle und entgiftende Therapie wird postoperativ fortgesetzt. In den letzten Jahren wurde zur Behandlung von Nierenabszessen die perkutane Punktion mit Entleerung des Inhalts, Anlage einer Drainage und anschließender Spülung der Abszesshöhle mit Antiseptika vorgeschlagen. Bei beidseitiger Nierenschädigung wird die Operation beidseitig durchgeführt.

Auch metastasierte Nierenabszesse müssen entfernt werden.

Verhütung

Einem Nierenabszess kann vorgebeugt werden, wenn bei Patienten mit akuter Pyelonephritis rechtzeitig eine konservative und operative Behandlung erfolgt.

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Prognose

Die Prognose der konservativen Behandlung von Nierenabszessen ist ungünstig, da 75 % der Fälle tödlich verlaufen. Bei rechtzeitiger chirurgischer Intervention erholen sich die Patienten in der Regel.

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