Nierenbeteiligung bei Periarteritis nodosa

Bei der nodulären Polyarteriitis handelt es sich um eine nekrotisierende Vaskulitis, bei der überwiegend mittelgroße Arterien am Krankheitsverlauf beteiligt sind. Klinisch manifestiert sie sich durch rasch fortschreitende entzündliche und ischämische Schäden an Weichteilen und inneren Organen.

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Ursachen Periarteriitis nodosa

Polyarteriitis nodosa wurde erstmals 1866 von A. Kussmaul und R. Maier bei einem 27-jährigen Mann als tödliche systemische Erkrankung mit Fieber, Bauchschmerzen, Muskelschwäche, Polyneuropathie und Nierenschäden beschrieben. Männer erkranken 3-5 mal häufiger an Polyarteriitis nodosa als Frauen, meist im Alter zwischen 30 und 50 Jahren. Die Erkrankung tritt jedoch auch bei Kindern und älteren Menschen auf. Die durchschnittliche Inzidenz beträgt 0,7 Fälle (0,2 bis 1,0) pro 100.000 Einwohner. Nierenschäden treten bei 64-80 % der Patienten mit Polyarteriitis nodosa auf.

Bei vielen systemischen Vaskulitiden kommt es zu Nierenschäden, deren Häufigkeit, Art und Schwere jedoch je nach Ausmaß der Schädigung des Nierengefäßbetts variieren.

• Vaskulitiden großer Gefäße, wie die Arteriitis temporalis oder das Takayasu-Syndrom, verursachen selten signifikante Nierenerkrankungen. Bei diesen Erkrankungen entwickelt sich aufgrund einer Schädigung der Aorta im Bereich der Nierenarterienmündungen oder ihrer Hauptstämme eine renovaskuläre arterielle Hypertonie, die zu einer Verengung des Gefäßlumens und einer Nierenischämie führt.
• Die Vaskulitis mittelgroßer Gefäße (Polyarteriitis nodosa und Kawasaki-Syndrom) ist durch eine nekrotisierende Entzündung der wichtigsten viszeralen Arterien (Mesenterial-, Leber-, Koronar-, Nierenarterien) gekennzeichnet. Im Gegensatz zur Polyarteriitis nodosa, bei der Nierenschäden als Hauptsymptom gelten, ist die Entwicklung einer Nierenerkrankung nicht typisch für das Kawasaki-Syndrom. Bei der Polyarteriitis nodosa können in der Regel kleine intrarenale Arterien betroffen sein, Gefäße kleineren Kalibers (Arteriolen, Kapillaren, Venolen) bleiben jedoch intakt. Daher ist die Entwicklung einer Glomerulonephritis für diese systemische Vaskulitis nicht typisch.
• Die Entwicklung einer Glomerulonephritis ist typisch für eine Vaskulitis kleiner Gefäße (Wegener-Granulomatose, mikroskopische Polyangiitis, Purpura Schönlein-Henoch, kryoglobulinämische Vaskulitis). Bei dieser Art von Vaskulitis sind die distalen Abschnitte von Arterien betroffen, die in Arteriolen übergehen (z. B. Äste der Arteria arcuatus und der Arteria interlobularis), Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Eine Vaskulitis kleiner und großer Gefäße kann sich auf mittelgroße Arterien ausbreiten, bei einer Vaskulitis großer und mittlerer Arterien sind jedoch Gefäße mit kleinerem Kaliber als die Arterien nicht betroffen.

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Pathogenese

Polyarteriitis nodosa ist durch die Entwicklung einer segmentalen nekrotisierenden Vaskulitis der Arterien mittleren und kleinen Kalibers gekennzeichnet. Als Merkmale einer Gefäßschädigung gelten eine häufige Beteiligung aller drei Schichten der Gefäßwand (Panvaskulitis), die zur Bildung von Aneurysmen aufgrund transmuraler Nekrose führt, und eine Kombination akuter entzündlicher Veränderungen mit chronischen (fibrinoidale Nekrose und entzündliche Infiltration der Gefäßwand, Proliferation myointimaler Zellen, Fibrose, manchmal mit Gefäßverschluss), was den wellenförmigen Verlauf des Prozesses widerspiegelt.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle wird die Nierenpathologie durch primäre Gefäßschäden dargestellt - Vaskulitis der intrarenalen Arterien mittleren Kalibers (Bogen und deren Äste, interlobär) mit der Entwicklung von Ischämie und Niereninfarkten. Eine Schädigung der Glomeruli mit der Entwicklung einer Glomerulonephritis, einschließlich Nekrotisierung, ist nicht typisch und wird nur bei einem kleinen Teil der Patienten beobachtet.

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Symptome Periarteriitis nodosa

Nierenschäden sind das häufigste und prognostisch wichtigste Symptom der Polyarteriitis nodosa. Sie treten bei 60–80 % der Patienten auf, einigen Autoren zufolge sogar bei allen Patienten mit Polyarteriitis nodosa.

In der Regel gehen Symptome einer Nierenschädigung mit klinischen Anzeichen einer Schädigung anderer Organe einher, es wurden jedoch auch Varianten der nodulären Polyarteriitis mit isolierter Nierenschädigung beschrieben.

Die Symptome der Polyarteriitis nodosa sind durch einen erheblichen Polymorphismus gekennzeichnet. Die Krankheit beginnt normalerweise allmählich. Ein akuter Beginn ist typisch für eine medikamenteninduzierte Polyarteriitis nodosa. Die noduläre Periarteriitis beginnt mit unspezifischen Symptomen: Fieber, Myalgie, Arthralgie, Gewichtsverlust. Das Fieber ist unregelmäßig, lässt sich durch die Behandlung mit antibakteriellen Medikamenten nicht lindern und kann mehrere Wochen bis 3–4 Monate anhalten. Myalgie, ein Symptom einer ischämischen Muskelschädigung, tritt am häufigsten in der Wadenmuskulatur auf. Mehr als die Hälfte der Patienten mit Polyarteriitis nodosa haben ein Gelenksyndrom, normalerweise in Verbindung mit Myalgie. Am häufigsten leiden die Patienten unter Arthralgie in den großen Gelenken der unteren Extremitäten; eine geringe Anzahl von Patienten beschreibt eine vorübergehende Arthritis. Der Gewichtsverlust, der bei den meisten Patienten beobachtet wird und in einigen Fällen bis zur Kachexie reicht, ist nicht nur ein wichtiges diagnostisches Zeichen der Erkrankung, sondern weist auch auf ihre hohe Aktivität hin.

Diagnose Periarteriitis nodosa

Die Diagnose einer Polyarteriitis nodosa ist auf dem Höhepunkt der Erkrankung unproblematisch, wenn Nierenschäden mit hohem arteriellem Bluthochdruck und Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, des Herzens und des peripheren Nervensystems kombiniert werden. Schwierigkeiten bei der Diagnose sind in frühen Stadien vor der Entwicklung von Schäden an inneren Organen und bei einem monosyndromalen Krankheitsverlauf möglich.

Bei polysyndromalem Krankheitsverlauf bei Patienten mit Fieber, Myalgie und erheblichem Gewichtsverlust muss eine noduläre Polyarteriitis ausgeschlossen werden, deren Diagnose morphologisch durch eine Biopsie des Haut-Muskel-Lappens durch Nachweis von Anzeichen einer nekrotisierenden Panvaskulitis mittlerer und kleiner Gefäße bestätigt werden kann; aufgrund des fokalen Charakters des Prozesses wird jedoch bei nicht mehr als 50 % der Patienten ein positives Ergebnis festgestellt.

Die Wahl des Therapieschemas und der Medikamentendosis wird durch klinische und laborchemische Anzeichen der Krankheitsaktivität (Fieber, Gewichtsverlust, Dysproteinämie, erhöhte BSG), den Schweregrad und die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Schädigung der inneren Organe (Nieren, Nervensystem, Magen-Darm-Trakt), den Schweregrad der arteriellen Hypertonie und das Vorhandensein einer aktiven HBV-Replikation bestimmt.

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Behandlung Periarteriitis nodosa

Zur Behandlung von Patienten mit Polyarteriitis nodosa ist eine Kombination aus Glukokortikoiden und Zytostatika optimal.

• In der akuten Phase der Erkrankung, vor der Entwicklung viszeraler Läsionen, wird Prednisolon in einer Dosis von 30–40 mg/Tag verschrieben. Die Behandlung von Patienten mit schweren Schäden an inneren Organen sollte mit einer Pulstherapie mit Methylprednisolon beginnen: 1000 mg intravenös einmal täglich für 3 Tage. Anschließend wird Prednisolon oral in einer Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht pro Tag verschrieben.
• Nach Erreichen des klinischen Effekts: Normalisierung der Körpertemperatur, Verringerung der Myalgie, Beendigung des Gewichtsverlusts, Verringerung der BSG (im Durchschnitt innerhalb von 4 Wochen) – wird die Prednisolon-Dosis schrittweise (5 mg alle 2 Wochen) auf eine Erhaltungsdosis von 5–10 mg/Tag reduziert, die 12 Monate lang eingenommen werden muss.
• Bei arterieller Hypertonie, insbesondere maligner, ist es notwendig, die Anfangsdosis von Prednisolon auf 15–20 mg/Tag zu reduzieren und diese schnell zu reduzieren.

Prognose

Die Prognose hängt von der Art der Schädigung der inneren Organe, dem Zeitpunkt des Auftretens und der Art der Therapie ab. Vor dem Einsatz von Immunsuppressiva betrug die durchschnittliche Lebenserwartung der Patienten 3 Monate, die 5-Jahres-Überlebensrate 10 %. Der Krankheitsverlauf war in den meisten Fällen fulminant. Nach der Monotherapie mit Glukokortikoiden erhöhte sich die 5-Jahres-Überlebensrate auf 55 %, nach Zugabe von Zytostatika (Azathioprin und Cyclophosphamid) auf 80 %. Die durchschnittliche Lebenserwartung von Patienten mit nodulärer Polyarteriitis liegt derzeit bei über 12 Jahren.

Die Prognose der Erkrankung verschlechtert sich bei Vorliegen einer HBV-Infektion, dem Ausbruch der Erkrankung im Alter über 50 Jahren und einer vorzeitigen Diagnose. Zu den ungünstigen Prognosefaktoren mit hoher Sterblichkeit zählen eine Proteinurie von über 1 g/Tag, Nierenversagen mit einem Kreatininspiegel im Blut von über 140 μmol/l sowie Schäden an Herz, Magen-Darm-Trakt und Zentralnervensystem.

Die höchste Mortalität wird im ersten Krankheitsjahr beobachtet, wenn die Vaskulitis stark aktiv ist. Die Haupttodesursachen in diesem Zeitraum sind fortschreitendes Nierenversagen, Komplikationen einer malignen arteriellen Hypertonie (akutes Linksherzversagen, Schlaganfall), Herzinfarkt als Folge einer Koronararteriitis und gastrointestinale Blutungen. In einem späteren Stadium ist die Mortalität mit fortschreitendem chronischem Nierenversagen, Kreislaufversagen aufgrund von Herzschäden und schwerer arterieller Hypertonie sowie Herzinfarkt verbunden.

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