Multiple Sklerose

Multiple Sklerose ist durch das Auftreten von disseminierten Demyelinisierungsherden im Gehirn und Rückenmark gekennzeichnet.

Zu den charakteristischen Symptomen zählen Seh- und Okulomotorikstörungen, Parästhesien, Schwäche, Funktionsstörungen des Beckens und kognitive Beeinträchtigungen.

Typischerweise ist das neurologische Defizit multipel, mit Remissionen und Exazerbationen, die allmählich zu einer Behinderung führen. Die Diagnose Multiple Sklerose wird gestellt, wenn Remissionen und Exazerbationen vorliegen, mindestens zwei lokal getrennte neurologische Störungen klinisch oder instrumentell nachgewiesen werden, Veränderungen im MRT oder andere Kriterien (je nach Beschwerden) vorliegen. Behandlung der Multiplen Sklerose: Glukokortikoide bei Exazerbationen, Immunmodulatoren zur Exazerbationsprophylaxe und symptomatische Therapie.

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Multiple Sklerose ist die häufigste Ursache für eine erworbene Demyelinisierung des zentralen Nervensystems. Dabei handelt es sich im Wesentlichen um einen entzündlichen Prozess, der sich gegen das Myelin des Gehirns und des Rückenmarks richtet. Multiple Sklerose ist eine relativ häufige Erkrankung in der westlichen Hemisphäre und in Europa und eine der Hauptursachen für Behinderungen bei Erwachsenen mittleren und jungen Alters. Für die meisten, wenn nicht alle Patienten ist Multiple Sklerose eine Quelle erheblichen körperlichen und seelischen Leidens und verursacht der Gesellschaft erheblichen wirtschaftlichen und sozialen Schaden. In den Vereinigten Staaten leiden 300.000 bis 400.000 Menschen an Multipler Sklerose. Obwohl die genaue Ursache der Multiplen Sklerose unbekannt ist und die Krankheit nicht vollständig geheilt werden kann, sind in den letzten Jahren Medikamente auf den Markt gekommen, die den Krankheitsverlauf beeinflussen, auf die zugrunde liegenden pathogenetischen Prozesse einwirken und so die Lebensqualität und Gesundheit verbessern können.

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Epidemiologie der Multiplen Sklerose

Multiple Sklerose (MS) beruht wahrscheinlich auf einem immunologischen Mechanismus. Möglicherweise löst eine Infektion (ein unbekanntes latentes Virus) eine sekundäre Immunreaktion aus. Die erhöhte Prävalenz bestimmter Allotypen des Haupthistokompatibilitätskomplexes (HLA-DR2) in manchen Familien deutet auf eine genetische Prädisposition hin. Multiple Sklerose tritt häufiger bei Menschen auf, die die ersten 15 Lebensjahre in gemäßigten Klimazonen verbracht haben (1/2000) als in den Tropen (1/10.000). Auch Rauchen erhöht das Risiko. Die Erkrankung beginnt im Alter von 15–60 Jahren, typischerweise im Alter von 20–40 Jahren. Frauen sind häufiger betroffen.

Multiple Sklerose - Epidemiologie

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Ursachen der Multiplen Sklerose

Es zeigen sich Demyelinisierungsbereiche (Plaques), in denen und um sie herum eine Zerstörung der Oligodendroglia, perivaskuläre Entzündungen sowie chemische Veränderungen der Lipid- und Proteinkomponenten des Myelins auftreten. Axonale Schäden sind ebenfalls möglich, Zellkörper und Axone sind jedoch weitgehend intakt. Fibrinöse Gliose entwickelt sich in Plaques, die über das gesamte ZNS verteilt sind, zunächst in der weißen Substanz, insbesondere in den Seiten- und Hintersträngen (vor allem im Halsbereich), den Sehnerven und den periventrikulären Zonen. Betroffen sind die Leitungsbahnen des Mittelhirns, der Brücke und des Kleinhirns. Die graue Substanz des Gehirns und des Rückenmarks ist in geringerem Maße betroffen.

Multiple Sklerose – Ursachen und Pathogenese

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Symptome der Multiplen Sklerose

Multiple Sklerose ist durch Remissionen und Exazerbationen neurologischer Defizite gekennzeichnet. Die Häufigkeit der Exazerbationen variiert, beträgt aber durchschnittlich etwa 3-mal pro Jahr. Die häufigsten Erstsymptome sind Parästhesien in einer oder mehreren Gliedmaßen, dem Rumpf oder einer Gesichtshälfte, Schwäche oder Ungeschicklichkeit in einem Arm oder Bein und Sehstörungen (z. B. teilweiser Sehverlust und Schmerzen auf einem Auge aufgrund einer Retrobulbärneuritis, Diplopie aufgrund einer Oculomotoriusparese, Skotome). Weitere häufige Frühsymptome der Multiplen Sklerose sind Taubheitsgefühl oder erhöhte Ermüdbarkeit einer Gliedmaße, Gang- und Beckenstörungen sowie Schwindel. Diese Anzeichen, die auf eine mosaikartige Beteiligung des zentralen Nervensystems hinweisen, sind möglicherweise kaum wahrnehmbar. Die Symptome können sich bei erhöhter Temperatur (Hitze, heißes Bad, Fieber) verschlimmern.

In der Regel leichter kognitiver Abbau, manchmal Apathie, verminderte Kritikfähigkeit und Aufmerksamkeit sowie affektive Störungen, einschließlich emotionaler Labilität, Euphorie oder häufiger Depression. Depressionen können reaktiv sein oder sich als Folge einer Hirnschädigung entwickeln. Epileptische Anfälle sind möglich.

Hirnnerven

Typisch sind eine einseitige (asymmetrische) Optikusneuritis und eine beidseitige internukleäre Ophthalmoplegie. Eine Optikusneuritis führt zu Sehbehinderung (vom Skotom bis zur Erblindung), Augenschmerzen, manchmal Gesichtsfeldeinengung, Papillenödem und partiellem oder komplettem afferentem Pupillendefekt. Die internukleäre Ophthalmoplegie ist die Folge einer Schädigung des medialen Längsbündels, das die Kerne des III. und VI. Hirnnervenpaares verbindet. Beim Blick in die Horizontale nimmt die Adduktion eines Auges ab, und es tritt ein Nystagmus des anderen Auges auf; die Konvergenz ist nicht beeinträchtigt. Schnelle, schwache Schwingungen des Auges beim direkten Blick (gestielter Nystagmus) sind charakteristisch für Multiple Sklerose, kommen aber selten vor. Schwindel ist häufig. Intermittierende einseitige Gesichtstaubheit, Schmerzen (ähnlich einer Trigeminusneuralgie), Lähmungen oder Krämpfe können auftreten. Eine leichte Dysarthrie kann aufgrund bulbärer, zerebellärer oder kortikaler Kontrollstörungen auftreten. Eine Beteiligung anderer Hirnnerven ist selten, kann aber Hirnstammläsionen komplizieren.

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Motorkugel

Eine bilaterale spastische Parese, vorwiegend der unteren Extremitäten, entwickelt sich meist aufgrund einer Schädigung der kortikospinalen Bahnen im Rückenmark. Sehnenreflexe (Knie- und Achillessehnenreflex) sind verstärkt, häufig treten Extensoren-Plantarreflexe (Babinski-Reflex) sowie ein Klonus der Füße und Kniescheiben auf. Gangstörungen können den Patienten mit der Zeit an den Rollstuhl fesseln. Im Spätstadium treten schmerzhafte Beugespasmen als Reaktion auf sensorische Reize (z. B. Berühren der Bettwäsche) auf. Hirnschäden können zu einer Hemiplegie führen.

Intentionstremor – das Schwingen der Gliedmaßen während der Bewegung – kann eine zerebelläre Dysmetrie (ataktische Bewegungen der Gliedmaßen) vortäuschen. Auch Ruhetremor kann auftreten, der sich besonders dann bemerkbar macht, wenn der Kopf nicht zusätzlich gestützt wird.

Kleinhirn

In fortgeschrittenen Stadien der Multiplen Sklerose führen zerebelläre Ataxie und Spastik zu dauerhafter Behinderung. Weitere Symptome einer Kleinhirnschädigung können Dysarthrie, gescannte Sprache (langsame Aussprache mit Zögern am Anfang eines Wortes oder einer Silbe), Intentionstremor und Nystagmus sein.

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Empfindlichkeit

Charakteristisch sind Parästhesien und partielle Sensibilitätsverluste jeglicher Art (z. B. in Armen oder Beinen). Verschiedene sensorische Störungen (z. B. Brennen oder Schmerzen wie bei einem elektrischen Schlag) können spontan oder als Reaktion auf Berührung auftreten, insbesondere bei Rückenmarksverletzungen. Ein Beispiel ist das Lhermitte-Zeichen: Bei nach vorne geneigtem Kopf strahlt ein Schmerz wie bei einem elektrischen Schlag von oben nach unten entlang der Wirbelsäule bis in die Beine aus. Objektive Anzeichen sensorischer Störungen sind vorübergehend.

Rückenmark

Eine Beteiligung des Rückenmarks führt zu Funktionsstörungen des Beckens (z. B. Harndrang, Harnverhalt oder Inkontinenz). Verstopfung, Erektionsstörungen bei Männern und Genitalanästhesie bei Frauen können auftreten.

Die optische Myelitis (Devic- Krankheit ) ist eine Variante der Multiplen Sklerose – eine akute, manchmal beidseitige Optikusneuritis in Kombination mit Demyelinisierung im zervikalen oder thorakalen Rückenmark; sie führt zu Sehverlust und Paraparese. Eine weitere Variante ist eine isolierte motorische Schwäche aufgrund einer Rückenmarksschädigung ohne weitere neurologische Defizite (progressive Myelopathie).

Multiple Sklerose - Symptome

Diagnose von Multipler Sklerose

Bei Vorliegen einer Optikusneuritis, einer internukleären Ophthalmoplegie und weiterer mit Multipler Sklerose vereinbarer Symptome sollte eine Multiple Sklerose vermutet werden, insbesondere wenn das Defizit multifokal oder intermittierend ist. Die meisten diagnostischen Kriterien für Multiple Sklerose erfordern eine Anamnese mit Exazerbationen und Remissionen sowie den objektiven Nachweis von zwei oder mehr fokalen ZNS-Läsionen. Es wird eine MRT des Gehirns und manchmal des Rückenmarks durchgeführt. Sind MRT und klinische Befunde nicht eindeutig, können weitere Untersuchungen erforderlich sein, um das Vorhandensein von Läsionen objektiv nachzuweisen. Eine Liquoranalyse und gegebenenfalls evozierte Potenziale sind in der Regel der erste Schritt.

Die MRT ist die sensitivste Methode der Neurobildgebung. Sie ermöglicht den Ausschluss potenziell reversibler Erkrankungen, die einer Multiplen Sklerose ähneln. Dazu gehören nicht-demyelinisierende Läsionen im Bereich des Übergangs von Rückenmark zu Rückenmark (z. B. Subarachnoidalzysten und Tumoren im Bereich des Foramen magnum). Kontrastmittelanreicherung mit Gadolinium hilft, aktive Entzündungen von alten Plaques zu unterscheiden. Eine Alternative ist die kontrastmittelverstärkte CT. Die Sensitivität von MRT und CT kann durch wiederholte Kontrastmittelgabe und verzögerte Aufnahme erhöht werden.

Im Liquor sind üblicherweise erhöhte IgG-Spiegel im Vergleich zu Protein (normal < 11 %), Albumin (normal < 27 %) und anderen Indikatoren vorhanden. Der IgG-Spiegel korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung. Die Agaroseelektrophorese im Liquor zeigt üblicherweise eine Zone oligoklonaler Cluster. In der aktiven Demyelinisierungsphase kann das basische Myelinprotein erhöht sein. Die Lymphozyten- und Proteinspiegel im Liquor können erhöht sein.

Die Methode der evozierten Potentiale (Latenzzeiten von Reaktionen auf sensorische Stimulation) zur Diagnose von Multipler Sklerose ist oft sensitiver als Beschwerden. Visuell evozierte Potentiale decken versteckte Hirnläsionen auf (z. B. bei bestätigten Läsionen nur im Rückenmark). Manchmal werden somatosensorisch evozierte Potentiale, auch auf der Ebene des Hirnstamms, beurteilt. Routinemäßige Blutuntersuchungen ermöglichen manchmal den Ausschluss von beispielsweise systemischem Lupus erythematodes, Lyme-Borreliose usw.

Multiple Sklerose - Diagnose

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Behandlung von Multipler Sklerose

Ziel der Behandlung ist es, die Dauer der Exazerbationen, ihre Häufigkeit und die Schwere der Beschwerden zu reduzieren; besonders wichtig ist die Sicherstellung der Gehfähigkeit. Bei Exazerbationen, die zu objektiven Defiziten führen (z. B. Verlust des Sehvermögens, der Kraft oder der Koordination), werden kurze Glukokortikoid-Gaben verordnet (Prednisolon 60–100 mg oral einmal täglich mit Dosisreduktion über 2–3 Wochen, Methylprednisolon 500–1000 mg intravenös einmal täglich für 3–5 Tage). Kortikosteroide können die Dauer eines akuten Anfalls verkürzen, haben aber keine Langzeitwirkung. Methylprednisolon kann jedoch das Fortschreiten einer akuten schweren Optikusneuritis verzögern.

Eine immunmodulatorische Therapie verringert die Häufigkeit von Exazerbationen und kann das Risiko einer Behinderung verzögern. Zu den immunmodulatorischen Medikamenten gehören Interferon-beta 1b 8 Millionen IE subkutan jeden zweiten Tag, Interferon-beta 1a 6 Millionen IE intramuskulär wöchentlich. Nebenwirkungen: grippeähnliche Symptome, Depression (nimmt mit der Zeit ab), Auftreten neutralisierender Antikörper nach monatelanger Behandlung und Zytopenie. Glatirameracetat 20 mg subkutan einmal täglich kann angewendet werden. Interferon-beta und Glatirameracetat sind keine Immunsuppressiva, und bei allmählich fortschreitender MS kann das Immunsuppressivum Mitoxantron, 12 mg/m2 ^intravenös alle 3 Monate über ein Jahr, helfen. Natalizumab ist ein Antikörper gegen Alpha ₄ -Integrin – hemmt die Passage von Leukozyten durch die Blut-Hirn-Schranke; Mit monatlichen Infusionen trägt es dazu bei, die Häufigkeit von Exazerbationen und das Auftreten neuer Läsionen zu reduzieren. Die Marktzulassung wurde jedoch bis zum Abschluss einer Studie zum Zusammenhang mit der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie ausgesetzt. Bei wirkungsloser immunmodulierender Therapie können monatliche intravenöse Immunglobuline helfen. Bei schwerer, progressiver Multipler Sklerose werden Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat, Cyclophosphamid, Cladribin) eingesetzt, deren Berechtigung jedoch weiterhin umstritten ist.

Bei Spastik wird Baclofen verabreicht, wobei die Dosis schrittweise von 10 auf 20 mg oral 3-4-mal täglich gesteigert wird, oder Tizanidin 4-8 mg oral 3-mal täglich. Gehtraining und körperliche Übungen sind wirksam. Bei neuropathischen Schmerzen wird Gabapentin 100-600 mg oral 3-mal täglich verschrieben. Alternativ können trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 25-75 mg oral vor dem Schlafengehen; falls Amitriptylin anticholinerge Nebenwirkungen verursacht, dann Desipramin 25-100 mg oral vor dem Schlafengehen), Carbamazepin 200 mg oral 3-mal täglich und Opioide verabreicht werden. Bei Beckenerkrankungen hängt die Behandlung von ihrem spezifischen Mechanismus ab.

Ermutigung und Unterstützung helfen. Auch in fortgeschrittenen Stadien ist regelmäßige Bewegung (Heimtrainer, Laufband, Schwimmen) angezeigt, um Muskeln und Herz zu trainieren. Sie reduziert Spastiken, beugt Kontrakturen vor und wirkt sich positiv auf die Psyche aus. Patienten sollten möglichst aktiv leben, Überlastung und Überhitzung jedoch vermeiden. Impfungen erhöhen das Risiko einer Exazerbation nicht. Geschwächte Patienten benötigen Prävention gegen Dekubitus und Harnwegsinfekte; manchmal ist eine intermittierende Selbstkatheterisierung der Blase notwendig.

• Behandlung von Exazerbationen der Multiplen Sklerose
• Interferone und Multiple Sklerose
• Symptomatische Behandlung von Multipler Sklerose

Prognose bei Multipler Sklerose

Der Krankheitsverlauf ist unvorhersehbar und variabel. Häufiger, meist bei einer Optikusneuritis, kann die Remission länger als 10 Jahre anhalten. In anderen Fällen, insbesondere bei Männern mittleren Alters, kommt es zu häufigen Exazerbationen, die zu Behinderungen führen. Rauchen kann den Krankheitsverlauf beschleunigen. Nur in den schwersten Fällen ist die Lebenserwartung verkürzt.

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