Thyreoidektomie

Bei der Thyreoidektomie handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff zur Entfernung einer der wichtigsten endokrinen Drüsen des Körpers – der Schilddrüse (Glandula thyreoidea). Der Umfang des chirurgischen Eingriffs – Entfernung eines Teils oder der gesamten Drüse – hängt von der jeweiligen Diagnose ab. [ 1 ]

Hinweise für das Verfahren

Dieser Vorgang wird gezeigt:

• bei bösartigen Tumoren, d. h. Schilddrüsenkrebs – differenziert, medulläres, follikuläres, papilläres, anaplastisches sowie Adenokarzinom; [ 2 ]
• bei Metastasen in der Schilddrüse von Tumoren anderer Lokalisation;
• bei diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow) multinodulärer Natur, der zur Entwicklung einer Thyreotoxikose führt. Die Exzision des Kropfes wird auch Strumektomie genannt;
• Patienten mit follikulärem Adenom der Schilddrüse oder einer großen zystischen Formation, die das Atmen und Schlucken erschwert.

Vorbereitung

Die Vorbereitung auf solche Operationen beginnt mit der Entscheidung über deren Notwendigkeit. Um die richtige Diagnose zu stellen, wurde jeder Patient einer umfassenden Untersuchung der Schilddrüse (mit Aspirationsbiopsie) und der regionalen Lymphknoten unterzogen.

Es ist auch wichtig, die Lage der Nebenschilddrüsen zu bestimmen, da diese nicht orthotopisch sein können (sie können sich oben auf der Rückseite der Schilddrüse oder weit vom Hals entfernt – im Mediastinum – befinden). Es wird ein Ultraschall oder eine Computertomographie des Halses durchgeführt.

Vor der geplanten Schilddrüsenentfernung (vollständig oder teilweise) sollte der Zustand von Herz und Lunge mittels Elektrokardiogramm und Röntgenthorax überprüft werden. Es werden Blutuntersuchungen durchgeführt: allgemeine, biochemische und Gerinnungstests. Der Arzt gibt Empfehlungen zu den vom Patienten eingenommenen Medikamenten (einige Medikamente werden vorübergehend abgesetzt).

Die letzte Mahlzeit vor der Operation sollte, wie von Anästhesisten empfohlen, mindestens 10 Stunden vor Beginn der Operation eingenommen werden.

Technik Thyreoidektomie

Je nach Indikation kann eine radikale oder totale Thyreoidektomie durchgeführt werden – die Entfernung der gesamten Drüse zur chirurgischen Behandlung von Krebs. Der Eingriff wird unter Vollnarkose (Endotrachealanästhesie) durchgeführt und dauert durchschnittlich etwa zwei bis drei Stunden.

Technik der traditionellen subfaszialen Thyreoidektomie: Entlang der anatomischen Horizontalfalte vor dem Hals (oberhalb der Drosselkerbe) wird ein quer verlaufender Einschnitt (7,5 – 12 cm lang) in Haut, Unterhautgewebe, Musculus sternohyoideus und Scheitelblatt der Halsfaszie vorgenommen. Durch Kreuzen und Unterbinden der entsprechenden Gefäße wird die Blutzufuhr zur Drüse unterbrochen. Die Schilddrüse wird freigelegt und vom Trachealknorpel getrennt. Durch Verlagerung der Drüse kann der Nervus laryngeus recurrens isoliert werden. Die Nebenschilddrüsen werden identifiziert (um sie vor versehentlichen Schäden zu schützen und die Blutzufuhr nicht zu unterbrechen). Nach der Isolierung der Drüse von der Faszienkapsel wird sie herausgeschnitten. Die Ränder der Kapsel werden mit Nähten verbunden. Der Bereich der Drüse wird mit dem viszeralen Blatt der inneren Halsfaszie bedeckt. Die Operationswunde wird mit einer Drainage (die nach 24 Stunden entfernt wird) vernäht und ein steriler Verband angelegt.

Bei einem bösartigen Tumor wird eine radikale extrafasziale Thyreoidektomie durchgeführt – vollständige extrakapsuläre Entfernung eines Lappens, Isthmus und 90 % des kontralateralen Lappens (wobei nicht mehr als 1 g Drüsengewebe übrig bleiben). Patienten mit einem großen Tumor sowie medullärem Schilddrüsenkrebs benötigen möglicherweise eine Thyreoidektomie mit Lymphknotendissektion oder Lymphadenektomie, d. h. die Entfernung der von Metastasen betroffenen Halslymphknoten. Je nach Lokalisation wird eine bilaterale Exzision durchgeführt – Thyreoidektomie mit lateraler Lymphknotendissektion oder mit Entfernung der oberen und vorderen Mediastinalknoten – Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion.

Wenn nicht die gesamte Drüse entfernt wird, sondern mehr als die Hälfte jedes Lappens, einschließlich des Isthmus, handelt es sich um eine subtotale Thyreoidektomie (Resektion), die bei Kropf oder dem Vorhandensein einzelner gutartiger Knoten angewendet wird. Wenn der Tumor klein ist (z. B. isoliertes papilläres Mikrokarzinom) oder der Knoten einzeln ist (aber Verdacht auf seine Gutartigkeit weckt), können nur der betroffene Drüsenlappen und der Isthmus entfernt werden - Hemithyreoidektomie. Die Entfernung von Gewebe des Isthmus zwischen den beiden Drüsenlappen (Isthmus glandulae thyroideae) mit darauf befindlichen kleinen Tumoren wird als Isthmusektomie bezeichnet.

Die sogenannte finale Thyreoidektomie wird in Fällen durchgeführt, in denen sich der Patient einer Schilddrüsenoperation (subtotale Resektion oder Hemithyreoidektomie) unterzogen hat und die Entfernung des zweiten Lappens oder des verbleibenden Teils der Drüse erforderlich ist.

In manchen Fällen kann ein endoskopischer Eingriff mit einem speziellen Instrumentarium für die Thyreoidektomie durchgeführt werden. Dabei wird ein Endoskop durch einen kleinen Einschnitt im Hals eingeführt; Kohlendioxid wird eingepumpt, um die Sicht zu verbessern, und alle notwendigen Manipulationen (visualisiert auf einem Monitor) werden mit speziellen Instrumenten durch einen zweiten kleinen Einschnitt durchgeführt. [ 3 ]

Kontraindikationen für das Verfahren

Bei akuten Infektionskrankheiten, Rückfällen einer chronischen Erkrankung oder einer Koagulopathie (Blutgerinnungsstörung), die nicht medikamentös ausgeglichen werden kann, ist eine Entfernung der Schilddrüse kontraindiziert.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Sowohl der Allgemeinzustand nach einer Thyreoidektomie als auch deren kurz- und langfristige Folgen hängen maßgeblich von der Diagnose des Patienten und dem Umfang des durchgeführten chirurgischen Eingriffs ab.

Obwohl dieser Eingriff als sicher gilt (die Sterblichkeitsrate liegt einigen Angaben zufolge bei nicht mehr als sieben Fällen pro 10.000 Operationen), stellen viele Patienten fest, dass sich ihr Leben nach der Thyreoidektomie für immer verändert hat.

Und es ist nicht so, dass nach einer Thyreoidektomie eine Narbe oder ein Narbenfleck am Hals zurückbleibt, sondern dass der Körper auch nach der Entfernung der gesamten Schilddrüse noch Schilddrüsenhormone benötigt, die viele Funktionen, Stoffwechselprozesse und den Zellstoffwechsel regulieren. Ihr Fehlen führt nach einer Thyreoidektomie zu einer Schilddrüsenunterfunktion. Daher ist eine Behandlung nach einer Thyreoidektomie in Form einer lebenslangen Ersatztherapie mit einem synthetischen Analogon des Hormons T4 erforderlich - dem Medikament Levothyroxin (andere Namen - L-Thyroxin, Euthyrox, Bagotirox ). Die Patienten sollten es täglich einnehmen: morgens auf nüchternen Magen, und die richtige Dosierung wird durch eine Blutuntersuchung überprüft (6-8 Wochen nach Anwendungsbeginn).

Wie Endokrinologen feststellen, wird die Entwicklung einer sekundären Hypothyreose nach einer subtotalen Thyreoidektomie viel seltener beobachtet: bei etwa 20 % der Operierten.

Es ist auch wichtig zu wissen, wie sich eine Schilddrüsenentfernung auf das Herz auswirkt. Erstens führt eine postoperative Hypothyreose zu einer Verringerung der Herzfrequenz und einem Anstieg des Blutdrucks, was zu Schmerzen im Herzbereich, Vorhoftachyarrhythmie und Sinusbradykardie führt.

Zweitens können die Nebenschilddrüsen während der Operation beschädigt oder zusammen mit der Schilddrüse entfernt werden: Die Häufigkeit ihrer versehentlichen Exstirpation wird auf 16,4 % geschätzt. Dadurch wird dem Körper das Parathormon (PTH) entzogen, was zu einer verminderten renalen Reabsorption und intestinalen Kalziumaufnahme führt. Daher kann die Kalziumversorgung nach einer Thyreoidektomie unzureichend sein, d. h. es tritt eine Hypokalzämie auf, deren Symptome bis zu sechs Monate nach der Operation anhalten können. Bei schwerer Hypokalzämie kommt es zu Herzinsuffizienz mit verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion und ventrikulärer Tachykardie.

Eine weitere Frage: Ist eine Schwangerschaft nach einer Schilddrüsenentfernung möglich? Bekanntlich sind bei einer Schilddrüsenunterfunktion der Menstruationszyklus und der Eisprung bei Frauen gestört. Die Einnahme von Levothyroxin kann jedoch den Spiegel der Schilddrüsenhormone T3 und T4 normalisieren, sodass nach einer Schilddrüsenentfernung die Möglichkeit einer Schwangerschaft besteht. Tritt eine Schwangerschaft ein, ist es wichtig, die Substitutionstherapie (Anpassung der Dosierung des Arzneimittels) fortzusetzen und den Hormonspiegel im Blut ständig zu überwachen. [ 4 ]

Weitere Informationen im Material - Schilddrüse und Schwangerschaft

Komplikationen nach dem Eingriff

Zu den wahrscheinlichsten Komplikationen nach dieser Operation gehören:

• Blutungen in den ersten Stunden nach der Operation;
• Hämatom im Halsbereich, das innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff auftritt und sich durch Verdichtung, Schwellung und Schmerzen im Halsbereich unter dem Einschnitt, Schwindel, Kurzatmigkeit und ein pfeifendes Geräusch beim Einatmen äußert;
• Atemwegsobstruktion, die zu akutem Atemversagen führen kann;
• vorübergehende Heiserkeit (aufgrund einer Reizung des Nervus laryngeus recurrens oder des äußeren Astes des Nervus laryngeus superior) oder dauerhaft (aufgrund einer Schädigung dieser);
• Auch unkontrollierbarer Husten beim Sprechen, Atemnot oder die Entwicklung einer Aspirationspneumonie werden durch eine Schädigung des Nervus laryngeus recurrens verursacht.
• Schmerzen und Kloßgefühl im Hals, Schluckbeschwerden;
• Schmerzen und Steifheit im Nacken (die mehrere Tage bis mehrere Wochen anhalten können);
• Entwicklung einer infektiösen Entzündung, bei der die Temperatur nach einer Schilddrüsenentfernung ansteigt.

Darüber hinaus kann es nach einer Thyreoidektomie bei Patienten mit Morbus Basedow zu Fieber mit einer Körpertemperatur von bis zu +39°C und erhöhter Herzfrequenz infolge einer thyreotoxischen Krise kommen, die eine intensivmedizinische Behandlung erfordert.

Pflege nach dem Eingriff

Nach der Operation werden die Patienten unter Beobachtung durch medizinisches Personal auf der Station gehalten; um Schwellungen zu reduzieren, sollte das Kopfende des Bettes erhöht werden.

Bei Halsschmerzen oder Schluckbeschwerden sollte die Nahrung weich sein.

Hygiene ist wichtig, der Schnittbereich sollte jedoch zwei bis drei Wochen lang nicht nass gemacht werden, bis die Wunde zu heilen beginnt. Sie können daher duschen (damit der Hals trocken bleibt), sollten aber für eine Weile auf Bäder verzichten.

Die Genesung dauert mindestens zwei Wochen. Während dieser Zeit sollten die Patienten ihre körperliche Aktivität so weit wie möglich einschränken und das Heben schwerer Gegenstände vermeiden.

Da im Bereich um den Einschnitt ein erhöhtes Sonnenbrandrisiko besteht, wird empfohlen, ein Jahr nach der Operation beim Aufenthalt im Freien Sonnenschutzmittel zu verwenden.

Nach einer Schilddrüsenentfernung werden folgende Untersuchungen durchgeführt: Blutuntersuchung auf

Der Spiegel des Hypophysenthyrotropins (TSH) – des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons – im Blut, der Serumgehalt des Parathormons (PTH), Kalzium und Calcitriol im Blut.

Die Bestimmung des TSH-Spiegels nach einer Thyreoidektomie ermöglicht es, die Entwicklung einer Hypothyreose durch die Verschreibung einer Hormonersatztherapie (siehe oben) zu vermeiden. Der etablierte TSH-Normwert nach einer Thyreoidektomie liegt zwischen 0,5 und 1,5 mIU/l.

Rückfall nach Schilddrüsenentfernung

Leider bleibt das Wiederauftreten von Schilddrüsenkrebs nach einer vollständigen Schilddrüsenentfernung ein ernstes Problem.

Ein Rezidiv wird anhand klinischer Tumorsymptome, des Vorhandenseins/Fehlens von Tumorsymptomen im Röntgenbild, der Radiojod-Szintigraphie oder im Ultraschall nach einer Thyreoidektomie sowie anhand von Blutthyreoglobulin -Tests festgestellt, die als Indikator für ein Rezidiv der Erkrankung gelten. Der Thyreoglobulinspiegel sollte zwei Jahre lang nach einer Thyreoidektomie alle 3-6 Monate und danach ein- bis zweimal jährlich bestimmt werden. Ein Anstieg des Thyreoglobulinspiegels nach einer Schilddrüsenentfernung aufgrund von Krebs bedeutet, dass der bösartige Prozess nicht gestoppt wurde.

Gemäß der Anweisung zur Bildung von Behindertengruppen (Ukrainisches Gesundheitsministerium, Verordnung Nr. 561 vom 5. September 2011) werden Patienten nach einer Thyreoidektomie (Gruppe III) als behindert eingestuft. Das Kriterium ist wie folgt definiert: „Totale Thyreoidektomie mit subkompensierter oder unkompensierter Hypothyreose mit angemessener Behandlung.“