Sekundäre Nebenniereninsuffizienz

Sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist eine Unterfunktion der Nebennieren, die durch einen Mangel an ACTH verursacht wird. Die Symptome ähneln denen der Addison-Krankheit. Die Diagnose basiert auf klinischen und Laborbefunden, einschließlich niedriger ACTH- und Plasmacortisolspiegel. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, erfolgt aber in der Regel mit Hydrocortison.

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Ursachen sekundäre Nebenniereninsuffizienz

Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz kann bei Panhypopituitarismus, isoliertem ACTH-Mangel, bei Patienten unter Glukokortikoideinnahme oder nach Glukokortikoidabsetzen auftreten. Eine unzureichende ACTH-Produktion kann auch durch eine fehlende hypothalamische Stimulation der ACTH-Produktion verursacht werden, was manchmal als tertiäre Nebenniereninsuffizienz bezeichnet wird.

Panhypopituitarismus kann sekundär zu Hypophysentumoren, Kraniopharyngeomen bei jungen Menschen, verschiedenen Tumoren, Granulomen und seltener zu Infektionen oder Traumata führen, die das Hypophysengewebe zerstören. Patienten, die länger als vier Wochen Glukokortikoide einnehmen, können eine unzureichende ACTH-Produktion entwickeln, die bei metabolischem Stress die Nebennieren nicht ausreichend stimuliert und keine ausreichende Glukokortikoidproduktion ermöglicht. Alternativ kann es zu einer Nebennierenatrophie kommen, die auf die ACTH-Stimulation nicht reagiert. Diese Probleme können nach Beendigung der Glukokortikoidtherapie länger als ein Jahr anhalten.

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Symptome sekundäre Nebenniereninsuffizienz

Symptome und Anzeichen ähneln denen der Addison-Krankheit. Zu den typischen klinischen und allgemeinen Laborbefunden zählen das Fehlen einer Hyperpigmentierung sowie relativ normale Elektrolyt- und Harnstoffwerte. Eine Hyponatriämie, falls vorhanden, ist auf eine Verdünnung zurückzuführen.

Patienten mit Panhypopituitarismus erleben eine Unterdrückung der Schilddrüsen- und Sexualfunktion. Bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz mit schweren Symptomen kann es zu Hypoglykämie und Koma kommen. Eine Nebennierenkrise tritt am wahrscheinlichsten bei Patienten auf, die eine Behandlung zur Funktionsersetzung einer endokrinen Drüse erhalten, insbesondere bei einer Behandlung mit Thyroxin ohne Hydrocortisonersatz.

Untersuchungen zur Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Nebenniereninsuffizienz werden im Abschnitt Morbus Addison besprochen. Patienten mit nachgewiesener sekundärer Nebenniereninsuffizienz sollten sich einer CT oder MRT des Gehirns unterziehen, um einen Hypophysentumor oder eine Hypophysatrophie festzustellen. Die Adäquatheit der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse während einer chronischen Glukokortikoidtherapie kann durch intravenöse Gabe von 250 µg eines synthetischen ACTH-Analogons überprüft werden. Nach 30 Minuten sollte der Plasmacortisolspiegel über 20 µg/dl (> 552 nmol/l) liegen. Der Goldstandard zur Untersuchung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse ist der Insulin-Stresstest, der eine Hypoglykämie und einen Anstieg des Cortisolspiegels induziert.

Der Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH)-Test kann zur Unterscheidung zwischen hypothalamischen und hypophysären Varianten verwendet werden, wird in der klinischen Praxis jedoch selten eingesetzt. Nach intravenöser Gabe von 100 μg (oder 1 μg/kg) CRH ist die normale Reaktion ein Anstieg des Plasma-ACTH um 30–40 pg/ml; Patienten mit Hypothalamusinsuffizienz reagieren in der Regel positiv, Patienten mit Hypophyseninsuffizienz jedoch nicht.

Behandlung sekundäre Nebenniereninsuffizienz

Die Glukokortikoid-Substitutionstherapie ähnelt der bei Morbus Addison. Jeder Fall unterscheidet sich je nach Art und Schweregrad des spezifischen Hormonmangels. Fludrocortison ist nicht erforderlich, da intakte Nebennieren Aldosteron produzieren.

Während einer akuten Erkrankung oder nach einer Verletzung benötigen Patienten, die Glukokortikoide gegen nicht-endokrinologische Erkrankungen erhalten, möglicherweise zusätzliche Dosen, um die endogene Hydrocortisonproduktion zu steigern. Bei Panhypopituitarismus müssen andere Formen der Hypophyseninsuffizienz angemessen behandelt werden.