Verengung der Nierenvenen

Die gesammelten Erfahrungen aus der Erforschung des Nierenvenensystems ermöglichen es uns, nicht nur eine Stenose der Nierenvene festzustellen, die zu einer venösen Stauung in der Niere führt, sondern häufig auch den ätiologischen Faktor der Stenose zu bestimmen.

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Ursachen Nierenvenenverengung

Eine Nierenvenenstenose kann aus folgenden Gründen auftreten.

• Arterielle aortomesenteriale „Pinzette“, die die Nierenvene komprimiert (orthostatische Stenose).
• Erworbene Nierenvenenstenose: Nephroptose, posttraumatische und pyelonephritische Pedunkulitis, arterieller Faserring usw. (permanente Stenose).
• Pathologische Beweglichkeit der Niere (orthostatische Stenose): einseitig, beidseitig.
• Ringförmige linke Nierenvene (permanente Stenose).
• Mehrere Nierenarterien komprimieren die Nierenvene (permanente Stenose).
• Retroaortische linke Nierenvene (permanente Stenose).
• Extrakavale Drainage der linken Nierenvene, Kompression durch die Arteria iliaca communis (permanente Stenose).

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Symptome Nierenvenenverengung

Varikozele – Krampfadern des Samenstrangs – ist eines der häufigsten Symptome einer Nierenvenenstenose in der urologischen Praxis. Hoher Druck in der Nierenvene führt zum Versagen der Klappen der Hodenvene und zur Entwicklung eines Bypasses mit Rückfluss von venösem Blut aus der Nierenvene entlang des Hodens in den Plexus pampiniformis. Anschließend entlang der äußeren Samenvene in die gemeinsame Beckenvene. Es entsteht eine kompensatorische Nierenkavalanastomose.

Eine Stenose der Nierenvene (oder ihres Astes) führt in der Regel zu hämodynamischen Störungen im gesamten Venenbett der Niere. Der Grad der Verengung sowie ihre Art (konstant oder orthostatisch) bestimmen die Schwere der Durchblutungsstörungen im Nierenvenensystem. Die Kompensation von Störungen erfolgt aufgrund der reservoirkapazitiven Fähigkeiten intraorganischer Venenstrukturen (Venenplexus der Kelchgewölbe) und der Umwandlung von Nebenflüssen der Nierenvene in Bypass-Abflusswege.

Kongestive venöse Hypertonie in der Niere, Verlangsamung des Blutflusses im Venenabschnitt auf Höhe des Mikrozirkulationsbetts, Überlauf der Plexus fornicae, extraorganische venöse Kollateralisierung sind die pathophysiologischen Grundlagen bestimmter Symptome und (oder) Symptomkomplexe einer Nierenvenenstenose (Hämaturie, Varikozele, Dysmenorrhoe usw.).

Der Zusammenhang zwischen der Art der Nierenvenenstenose und den klinischen Symptomen ist offensichtlich wie folgt. Varikozele entwickelt sich am häufigsten bei einer orthostatischen Venenstenose (aortomesenteriale „Pinzette“). Hämaturie ist für diese Art von Stenose nicht typisch. Ein vorübergehender und häufig wiederkehrender Druckanstieg in der Nierenvene reicht aus, um den Blutfluss in der Hodenvene zu stören und deren Klappenversagen zu verursachen. Der daraus resultierende Blutabfluss aus der Nierenvene in den Plexus pampiniformis fördert die venöse Dekompression und schützt die Fornices vor übermäßigem Überlauf, Rupturen und Fornixblutungen.

Ähnlich wie bei der Entwicklung einer Varikozele bei Männern führen stenotische Läsionen der Nierenvenen bei Frauen zu einer Störung der venösen Nieren-Ovarial-Hämodynamik, ihrer Perversion und der Entwicklung von Krampfadern des Eierstocks, einer absteigenden Eierstockvarikozele. Charakteristisch sind Dysmenorrhoe, Schmerzen in der linken Bauchhälfte, Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), Dysurie, Hämaturie und Proteinurie. In solchen Fällen ist eine Röntgenkontrastuntersuchung des Venensystems beider Nieren ratsam.

Wenn Dysmenorrhoe mit Hämaturie kombiniert wird, erfordert onkologische Wachsamkeit den Ausschluss eines Tumors in Niere, Blase und oberen Harnwegen. Bei Vorhandensein eines Tumors in der Niere kann ein pathologischer arteriovenöser Shunt im Tumorgewebe zum Auftreten einer Fistelhypertonie im Nierenvenensystem und zur Entwicklung eines pathologischen Refluxes von der Nierenvene zum Venenplexus des Eierstocks, zur Entwicklung einer Ovarialvarikozele und symptomatischer Dysmenorrhoe führen. Darüber hinaus kann ein Nierentumor mit polyhormonellem Potenzial eine Funktionsstörung der Eierstöcke verursachen.

Hämaturie tritt bei anhaltender venöser Hypertonie auf, die durch eine permanente (organische) Stenose der Vene erworbenen oder angeborenen Ursprungs verursacht wird. Hämaturie, die bei orthostatischer Stenose der Vene der pathologisch beweglichen rechten Niere auftritt, erklärt sich durch eine deutlich ausgeprägte und anhaltende venöse Stase in der rechten Niere, die im Gegensatz zur linken nur eingeschränkte Möglichkeiten zum Bypass-venösen Abfluss hat.

Die Kombination von Varikozele und Hämaturie ist nur bei persistierenden Formen der Nierenvenenstenose möglich.

Diagnose Nierenvenenverengung

Die Diagnose einer Nierenvenenstenose und die Bestimmung ihrer Ätiologie umfassen eine Reihe klinischer, laborchemischer und radiologischer Untersuchungen. Die Einzelheiten der Durchführung der Untersuchungen und der Übergang von einer Methode zur anderen hängen von den Ergebnissen der vorherigen Diagnosephase ab.

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Klinische Diagnose einer Nierenvenenstenose

Zunächst wird das Vorhandensein klinischer Anzeichen eines gestörten venösen Abflusses aus der Niere festgestellt: Hämaturie, Proteinurie, Varikozele, Dysmenorrhoe usw. Wichtig sind die Seite des Symptoms (links, rechts, beidseitig), seine Art (konstant orthostatisch) und die Kombination mit anderen Symptomen. Beispielsweise weist die Kombination von Hämaturie und Varikozele auf die Möglichkeit einer anhaltenden und ausgeprägten Venenverengung hin. Die Kombination von Hämaturie mit Hydronephrose ist meist auf das Vorhandensein mehrerer Venenstämme oder einer abnormen Ringvene der Niere zurückzuführen. Die Kombination von Dysmenorrhoe und Hämaturie weist auf eine stenotische Schädigung der Venen beider Nieren mit gleichzeitigem Eintritt der rechten Eierstockvene in die rechte Nierenvene hin.

Es ist ratsam, klinische Manifestationen und deren Entwicklung im Verhältnis zum Alter des Patienten zu berücksichtigen. Dies ermöglicht es uns, die Wahrscheinlichkeit der einen oder anderen Ursache einer Nierenvenenstenose vorherzusagen. Junges Alter ist durch angeborene Stenosefaktoren gekennzeichnet: arterielle „Pinzette“, mehrere Arterien, die die Nierenvene komprimieren, Ringvene. Bei älteren Patienten werden häufiger erworbene venöse Läsionen aufgrund von Nephroptose, arteriellem Faserring usw. beobachtet.

Daten aus der Familienanamnese zum Vorhandensein ähnlicher Symptome bei Verwandten des Patienten können wichtig sein, da dies auf eine angeborene Genese der Nierenvenenstenose hindeutet. Eine Vorgeschichte von Lenden- oder Bauchtraumata weist auf eine erworbene Stenose hin. Die Bewertung der Dauer und Dynamik der Symptome hilft, die richtige ätiologische und pathogenetische Diagnose zu stellen. Wenn beispielsweise eine seit der Kindheit bestehende orthostatische Varikozele mit zunehmendem Alter dauerhaft geworden ist, sollte man über die Umwandlung der arteriellen „Pinzette“ in einen arteriellen Faserring nachdenken. Wenn das Aufhören der Hämaturie bei einem Patienten, der zuvor an Blutungen aus der linken Niere litt, mit der allmählichen Entwicklung einer linksseitigen Varikozele zusammenfiel, kann man von der Bildung venöser Kollateralen ausgehen, die die venöse Stauung in der Niere reduzierten und das klinische Bild der Krankheit veränderten.

Wie die Erfahrung zeigt, ist es durch die richtige Interpretation klinischer Symptome nicht nur möglich, bei einem Patienten eine Nierenvenenstenose zu vermuten, sondern mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit auch deren Ätiologie zu beurteilen.

Die Untersuchung beginnt mit der Untersuchung des Patienten. Das Vorhandensein von Krampfadern des Samenstrangs, die Seite der Läsion und die Art der Varikozele (Veränderungen in der Füllung der Venen des Plexus pampiniformis in horizontaler und vertikaler Position des Patienten) werden bestimmt. Ivanissewitschs Manöver ist demonstrativ: In liegender Position des Patienten wird der Samenstrang in Höhe des äußeren Rings des Leistenkanals gegen das Schambein gedrückt. In diesem Fall werden die Venen des Samenstrangs im Hodensack nicht gefüllt; wenn der Patient in eine vertikale Position gebracht wird und die Kompression des Samenstrangs nicht gestoppt wird, füllen sich die Venen nicht. Wird der Druck auf den Samenstrang gestoppt, füllt sich der Plexus pampiniformis sofort und wird schwerer. Bereits während der Untersuchung des Patienten kann die Art der Hypertonie in der Nierenvene (anhaltend oder vorübergehend) vermutet und das Vorhandensein und der Grad einer Hodenatrophie auf der Seite der Läsion bestimmt werden.

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Labordiagnostik der Nierenvenenstenose

Zu den labordiagnostischen Methoden gehören die Urinanalyse nach Almeida-Nechiporenko, die Bestimmung der täglichen Proteinausscheidung sowie immunchemische Untersuchungen von Urin und Blut.

Diese Indikatoren sind nicht so sehr für die Diagnosestellung wichtig (obwohl Grad und Art der Proteinurie den Schweregrad der renalen hämodynamischen Störungen charakterisieren), sondern für die Beurteilung des Behandlungsergebnisses auf der Grundlage der Dynamik der Proteinausscheidung und der Veränderungen im Uroproteinogramm.

Instrumentelle Diagnostik der Nierenvenenstenose

Zu den modernsten Methoden zur Diagnose einer Nierenvenenstenose zählen die 3D-Spiralbolus-Computerphlebographie mit Gefäßbettrekonstruktion und die Hochfeld-MRT mit Kontrastmittel. Diese Technologien ermöglichen es, umfassende Informationen über die Gefäßarchitektur ohne den Einsatz invasiver Diagnosemethoden zu erhalten.

Die weit verbreitete Farbdoppler-Kartierung auf modernen Ultraschallgeräten ermöglicht durch die Bestimmung des retrograden Blutflusses im Venenbett die Diagnose sogenannter subklinischer Formen der Varikozele, insbesondere bei Kindern im Vorschul- und frühen Schulalter.

Die Diagnose einer Nierenvenenstenose erfolgt mithilfe venografischer Untersuchungen, die die Wahl der Behandlungsmethode für diese Pathologie bestimmen.

Die Katheterisierung der Bauchaorta, der unteren Hohlvene und ihrer Äste erfolgt mit der Seldinger-Methode.

Methoden der Röntgenkontrastuntersuchung der unteren Hohlvene und ihrer Zuflüsse

• Untere Kranzkavagraphie:
  • nicht obstruktiv – antegrad und retrograd;
  • obstruktiv - antegrad.
• Nierenvenokavographie.
• Venöse Phase in der Nierenarteriographie.
• Nicht obstruktiv:
  • selektive retrograde Nierenvenographie;
  • selektive retrograde Nierenvenographie mit vorläufiger Unterbrechung oder Verringerung des arteriellen Zuflusses (mithilfe eines Ballons, eines pharmakologischen Arzneimittels, einer embolisierenden Substanz).
• Reflux-Nierenvenographie mit inferiorer Venokavagraphie nach Nierenarterienverschluss unter Verwendung eines Ballons, eines pharmakologischen Medikaments oder eines Embolisiermittels.
• Bilaterale Reflux-Nierenvenographie mit obstruktiver inferiorer Kavographie.
• Antegrade Kontrastverstärkung der linken Nierenvene während der linksseitigen Hodenvenographie.