Symptomatische gastroduodenale Geschwüre

Zu den symptomatischen Zwölffingerdarmgeschwüren gehören:

• Arzneimittelgeschwüre;
• „Stress“-Geschwüre;
• Geschwüre beim Zollinger-Ellison-Syndrom;
• Geschwüre bei Hyperparathyreoidismus;
• Geschwüre bei anderen Erkrankungen der inneren Organe.

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Arzneimittelinduzierte gastroduodenale Ulzera

Gastroduodenale Ulzera können durch verschiedene Medikamente verursacht werden: NSAR (am häufigsten in Kombination mit Acetylsalicylsäure, Indomethacin, Butadien); Rauwolfia-Präparate (Reserpin, Reserpin-haltige kombinierte blutdrucksenkende Mittel – Adelfan, Adelfan-Ezidrex, Cristepin-Adelfan usw.); Glukokortikoide; koffeinhaltige Medikamente. Auch Antikoagulanzien, Kaliumchlorid, orale Antidiabetika – Sulfonylharnstoff-Derivate, Digitalis-Präparate, Nitrofuran-Verbindungen – können ulzerogen wirken. Der Mechanismus der ulzerogenen Wirkung verschiedener Medikamente ist unterschiedlich und vielfältig. Die wichtigsten pathogenetischen Faktoren der Arzneimittelulzerogenese sind:

• Hemmung der Bildung von gastroprotektiven Prostaglandinen und schützendem Schleim durch die Magenschleimhaut (Aspirin und andere NSAIDs);
• direkte schädigende Wirkung auf das Oberflächenepithel des Magens mit einer Erhöhung seiner Durchlässigkeit für Wasserstoffionen (andere nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Kaliumchlorid, Sulfonamide usw.);
• Stimulation der Salzsäuresekretion durch Belegzellen und damit eine Verstärkung der aggressiven Eigenschaften des Magensaftes (Reserpin, Koffein, Glukokortikoid-Medikamente);
• Hyperplasie der Gastrin-produzierenden Zellen der Magenschleimhaut und erhöhte Gastrinsekretion, was wiederum die Sekretion von Gastrin und Pepsin stimuliert (Glukokortikoid-Medikamente);
• Freisetzung einer Reihe biologisch aktiver Verbindungen (Histamin, Serotonin usw.), die eine erhöhte Sekretion von Salzsäure (Reserpin usw.) fördern.

Arzneimittelinduzierte gastroduodenale Geschwüre sind akut, treten in der Regel häufiger im Magen als im Zwölffingerdarm auf, können multipel sein und sind oft mit Erosionen der gastroduodenalen Region verbunden. Die Gefahr medikamenteninduzierter gastroduodenaler Geschwüre besteht darin, dass sie oft kompliziert sind oder sich zuerst durch gastrointestinale Blutungen, manchmal Perforationen, manifestieren. Arzneimittelinduzierte Magengeschwüre können asymptomatisch sein (dies ist vor allem für Glukokortikoidgeschwüre typisch). Das wichtigste Merkmal medikamenteninduzierter Geschwüre ist ihre schnelle Heilung nach Absetzen des ulzerogenen Arzneimittels.

Ulzerogene Medikamente können eine Verschlimmerung des Magengeschwürs verursachen.

"Stress"-Geschwüre

Stressgeschwüre sind Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, die bei schweren pathologischen Prozessen auftreten und zu einem Stresszustand im menschlichen Körper führen. Zu den Stressgeschwüren zählen:

• Cushing-Geschwüre bei Patienten mit schwerer ZNS-Erkrankung;
• Curling-Geschwüre bei großflächigen und tiefen Verbrennungen;
• Geschwüre, die nach schweren, traumatischen Operationen entstehen;
• Geschwüre bei Herzinfarkt, verschiedene Arten von Schock.

Cushing-Geschwüre und Erosionen der Gastroduodenalregion werden besonders häufig bei schweren traumatischen Hirnverletzungen beobachtet.

Curling-Geschwüre entwickeln sich mit sehr ausgedehnten und tiefen Verbrennungen in den ersten zwei Wochen nach der Verbrennung. Sie treten meist an der kleinen Kurvatur des Magens und im Bulbus duodeni auf und äußern sich oft in Blutungen (versteckt oder offensichtlich), begleitet von einer Magen- und Darmparese; eine Perforation in die freie Bauchhöhle oder eine versteckte Perforation ist möglich.

In manchen Fällen entwickeln sich Stressgeschwüre nach schweren und traumatischen chirurgischen Eingriffen. Sie verlaufen oft unbemerkt und heilen von selbst ab. Gastroduodenale Geschwüre wurden auch bei Patienten in der akuten Phase eines Myokardinfarkts mit dekompensierten Herzfehlern beschrieben. Sie können latent verlaufen oder unmittelbar Komplikationen hervorrufen, am häufigsten gastrointestinale Blutungen, die im Allgemeinen charakteristisch für Stressgeschwüre sind.

Die wichtigsten Mechanismen der Entwicklung von „Stress“-Gastroduodenalgeschwüren sind:

• Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems, erhöhte Sekretion von Glukokortikoiden, die die Magensekretion stimulieren, die Produktion von schützendem Schleim verringern, die Regeneration der Magenschleimhaut verringern, die Bildung von Histamin aus Histidin aufgrund der Aktivierung des Enzyms Histidindecarboxylase erhöhen (was wiederum zu einer Überproduktion von Salzsäure führt);
• erhöhte Sekretion von Katecholaminen, die zur Störung der Mikrozirkulation in der Magenschleimhaut und zur Entwicklung einer Ischämie beiträgt;
• Störungen der Magenmotorik, Entwicklung eines duodenogastrischen Refluxes, Rückfluss von Zwölffingerdarminhalt in den Magen und Schädigung der Magenschleimhaut;
• erhöhter Tonus des Vagusnervs und erhöhte Aktivität des säurepeptischen Faktors der Ulcerogenese.

Zollinger-Ellison-Syndrom

Beschrieben von Zollinger und Ellison im Jahr 1955. Inzwischen ist erwiesen, dass dieses Syndrom durch einen Gastrin-produzierenden Tumor verursacht wird. In 85-90 % der Fälle befindet es sich im Kopf oder Schwanz der Bauchspeicheldrüse und stammt aus den Zellen der Langerhans-Inseln, jedoch nicht aus den glucagonproduzierenden a-Zellen oder den insulinproduzierenden beta-Zellen, sondern aus den Gastrin-produzierenden Zellen. In 10-15 % der Fälle ist der Tumor im Magen, Zwölffingerdarm, der Leber und den Nebennieren lokalisiert. Es gibt eine Ansicht, dass extrapankreatische Gastrinome sogar häufiger sind als pankreatische. Manchmal ist das Zollinger-Ellison-Syndrom eine Manifestation einer multiplen endokrinen Adenomatose (multiple endokrine Neoplasie) Typ I.

In 60–90 % der Fälle handelt es sich bei Gastrinomen um bösartige Tumoren mit langsamem Wachstum.

Das Hauptmerkmal des Zollinger-Ellison-Syndroms ist die Bildung behandlungsresistenter Magengeschwüre, die durch eine Überproduktion von Gastrin und dementsprechend eine Überproduktion von Salzsäure und Pepsin verursacht werden.

Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ist das Geschwür im Zwölffingerdarm lokalisiert, seltener im Magen und auch im Jejunum. Mehrere Geschwüre des Magens, Zwölffingerdarms und Jejunums sind recht häufig.

Klinische Manifestationen der Krankheit:

• Oberbauchschmerzen weisen in Bezug auf die Nahrungsaufnahme die gleichen Muster auf wie bei einem gewöhnlichen Zwölffingerdarm- und Magengeschwür, sind jedoch im Gegensatz zu diesen sehr anhaltend, intensiv und sprechen nicht auf eine Therapie gegen Geschwüre an;
• äußerst charakteristisch sind anhaltendes Sodbrennen und saures Aufstoßen;
• ein wichtiges Symptom der Krankheit ist Durchfall, der durch das Eindringen einer großen Menge Salzsäure in den Dünndarm und infolgedessen eine erhöhte Motilität des Dünndarms und eine Verlangsamung der Absorption verursacht wird; der Stuhl ist reichlich, wässrig und enthält viel Fett;
• eine signifikante Abnahme des Körpergewichts ist möglich, was am typischsten für ein malignes Gastrinom ist;
• Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre beim Zollinger-Ellison-Syndrom heilen auch bei längerer adäquater Therapie nicht;
• bei vielen Patienten treten ausgeprägte Symptome einer Ösophagitis auf, manchmal sogar mit der Bildung von Geschwüren und Strikturen der Speiseröhre;
• beim Abtasten des Bauches werden starke Schmerzen im Epigastrium oder in der Pyloroduodenalzone festgestellt, das Mendel-Symptom kann positiv sein (lokaler Palpationsschmerz in der Ulkusprojektion), es liegt eine lokale schützende Muskelspannung vor;
• bei bösartigen Erkrankungen sind Metastasen in der Leber und dementsprechend deren erhebliche Vergrößerung möglich;
• Bei der Röntgen- und endoskopischen Untersuchung des Magens und Zwölffingerdarms wird ein Geschwür festgestellt, dessen Anzeichen sich nicht von den oben für gewöhnliche Magengeschwüre und Zwölffingerdarmgeschwüre beschriebenen unterscheiden.

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Laborkriterien für das Zodlinger-Ellison-Syndrom

Relativ zuverlässige Laborzeichen des Zollinger-Ellison-Syndroms sind die folgenden:

• Hypergastrinämie (der Gastringehalt im Blut beträgt bis zu 1000 pg/ml oder mehr, während er bei Magengeschwüren die Obergrenze der Norm von 100 pg/ml nicht überschreitet);
• Sekretintest – dem Patienten wird intravenös Sekretin in einer Dosis von 1–2 Einheiten pro 1 kg Körpergewicht verabreicht. Beim Zollinger-Ellison-Syndrom steigt der Gastringehalt im Blut im Vergleich zum Ausgangswert deutlich an, während die Magensekretion zunimmt. Bei Magengeschwüren hingegen sinkt der Gastringehalt im Blut nach der Anwendung von Sekretin, und die Magensekretion wird gehemmt;
• Calciumgluconat-Test – Calciumgluconat wird intravenös in einer Dosis von 4–5 mg pro 1 kg Körpergewicht verabreicht. Beim Zollinger-Ellison-Syndrom kommt es zu einem Anstieg des Gastrinspiegels im Blut um mehr als 50 % gegenüber dem Ausgangswert (fast auf 500 pg/ml und mehr), während bei Magengeschwüren der Anstieg der Gastrinämie deutlich weniger ausgeprägt ist;
• Magensekretionsindizes (AA Fisher, 1980):
  • basale Säureproduktion über 15 und insbesondere 20 mmol/h;
  • das Verhältnis der basalen Säureproduktion zum Maximum beträgt 0,6 oder mehr;
  • basales Sekretionsvolumen über 350 ml/h;
  • Säuregehalt der Basalsekretion (Basalsekretionsflussrate) mehr als 100 mmol/h;
  • maximale Säureproduktion über 60 mmol/h.

Instrumentelle Methoden zum Nachweis von Gastrinomen

Der Tumor selbst (Gastrinom) wird mittels Ultraschall, Computertomographie und selektiver abdominaler Angiographie erkannt.

Ultraschalluntersuchungen der Bauchspeicheldrüse und Computertomographie zeigen aufgrund der geringen Größe des Tumors nur bei 50–60 % der Patienten einen Tumor.

Die aussagekräftigste Methode ist die selektive abdominale Angiographie mit Blutentnahme aus den Pankreasvenen und Bestimmung des darin enthaltenen Gastrins. Mit dieser Methode wird bei 80 % der Patienten die richtige Diagnose gestellt.

CT-Scans erkennen normalerweise keine Tumoren mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm.

Geschwüre bei Hyperparathyreoidismus

Hyperparathyreoidismus ist eine Erkrankung, die durch eine krankhafte Überproduktion des Parathormons durch die Nebenschilddrüsen verursacht wird.

Gastroduodenale Ulzera treten bei Hyperparathyreoidismus mit einer Häufigkeit von 8–11,5 % auf. Der Entstehungsmechanismus des Ulkus ist wie folgt:

• ein Überschuss an Parathormon hat eine schädigende Wirkung auf die Schleimhaut der gastroduodenalen Zone und stimuliert die Magensekretion und die Bildung von Salzsäure;
• Hyperkalzämie stimuliert die Sekretion von Salzsäure und Gastrin;
• Beim Hyperparathyreoidismus ist der Trophismus der Schleimhaut der gastroduodenalen Zone stark reduziert.

Klinische Merkmale des Verlaufs von gastroduodenalen Ulzera bei Hyperparathyreoidismus:

• Geschwüre sind am häufigsten im Zwölffingerdarm lokalisiert;
• Geschwüre haben einen langen atypischen Verlauf;
• klinisch manifeste Formen sind durch ein starkes Schmerzsyndrom, einen anhaltenden Verlauf, eine Resistenz gegen eine Ulkustherapie und eine Neigung zu Komplikationen (Blutungen, Perforationen) gekennzeichnet.
• Geschwüre treten häufig wieder auf.

Bei der FGDS- und Röntgenuntersuchung des Magens wird ein Geschwür festgestellt, das durch die gleichen endoskopischen und radiologischen Manifestationen gekennzeichnet ist wie ein gewöhnliches Magengeschwür.

Das klinische Bild und die Diagnose des Hyperparathyreoidismus werden im entsprechenden Kapitel des Handbuchs „Diagnostik von Erkrankungen der inneren Organe“ beschrieben.

Gastroduodenale Ulzera bei anderen Erkrankungen der inneren Organe

Gastroduodenale Ulzera bei Arteriosklerose der Bauchaorta und der Arterien der Bauchhöhle

Bei schwerer Arteriosklerose der Bauchaorta liegt die Inzidenz von gastroduodenalen Geschwüren bei 20–30 %. Die Hauptfaktoren für die Entstehung solcher Geschwüre sind eine Verschlechterung der Magendurchblutung und eine starke Abnahme des Trophismus der Schleimhaut der gastroduodenalen Zone.

Die klinischen Merkmale von gastroduodenalen Ulzera, die sich aufgrund einer Arteriosklerose der Bauchaorta entwickeln, sind die folgenden:

• Geschwüre entwickeln sich nicht nur bei Asthenikern (was typischer für Magengeschwüre sui generis ist), sondern auch bei Hypersthenikern;
• Sehr häufig treten Geschwüre mehrfach auf.
• gekennzeichnet durch eine Tendenz zu Komplikationen, am häufigsten treten Blutungen auf, die zu Rückfällen neigen;
• Geschwüre heilen sehr langsam;
• der Verlauf von Geschwüren ist oft latent;
• häufig wird eine mediogastrische Lokalisation von Geschwüren beobachtet;
• Die Patienten weisen klinische und biochemische Symptome einer Arteriosklerose auf.

Geschwüre bei Leberzirrhose

Bei 10–18 % der Patienten mit Leberzirrhose treten Geschwüre im Gastroduodenalbereich auf. Der Mechanismus der Geschwürbildung ist wie folgt:

• verminderte Inaktivierung von Histamin und Gastrin in der Leber, erhöhte Konzentrationen dieser Stoffe im Blut, was zu einer Überproduktion von Salzsäure führt;
• Störung des Blutflusses im Pfortadersystem und Entwicklung von Hypoxie und Ischämie der Schleimhaut der Gastroduodenalregion;
• verminderte Sekretion von schützendem Magenschleim;

Klinische Merkmale von Geschwüren bei Leberzirrhose sind:

• überwiegend im Magen lokalisiert;
• ziemlich oft ist das klinische Bild verschwommen;
• häufige Komplikation von Geschwüren - gastroduodenale Blutungen;
• geringe Wirksamkeit der Antiulkustherapie.

Geschwüre bei chronischer Pankreatitis

Pankreatogene Ulzera entwickeln sich bei 10–20 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis. Ihre Pathogenese wird durch eine verminderte Bikarbonatsekretion der Bauchspeicheldrüse, Alkoholmissbrauch, duodenogastralen Reflux und eine erhöhte Kininproduktion beeinflusst.

Pankreatogene Geschwüre weisen die folgenden Merkmale auf:

• am häufigsten im Zwölffingerdarm lokalisiert;
• einen hartnäckigen Verlauf haben;
• tritt im Vergleich zu anderen symptomatischen Geschwüren seltener akut auf;
• selten durch Blutungen kompliziert.

Gastroduodenitis-Geschwüre bei chronischen unspezifischen Lungenerkrankungen

Bei chronischen unspezifischen Lungenerkrankungen entwickeln sich bei 10-30 % der Patienten gastroduodenale Ulzera. Der Hauptgrund für ihre Entstehung ist Hypoxämie und eine verminderte Resistenz der Magen-Darm-Schleimhaut gegenüber aggressiven Magensaftfaktoren.

Die klinischen Merkmale dieser Geschwüre sind:

• überwiegend Magenlokalisation;
• schwache Ausprägung des Schmerzsyndroms; Fehlen eines klaren Zusammenhangs zwischen Schmerz und Nahrungsaufnahme;
• mäßige dyspeptische Störungen;
• Blutungsneigung.

Gastroduodenale Ulzera bei chronischer Niereninsuffizienz

Bei chronischer Niereninsuffizienz treten bei 11 % der Patienten gastroduodenale Geschwüre auf. Die Entwicklung von Geschwüren ist besonders charakteristisch für Patienten, die sich einer programmierten Hämodialyse unterziehen. Für die Pathogenese dieser Geschwüre sind eine Verringerung des Gastrinabbaus in den Nieren und die schädigende Wirkung urämischer Giftstoffe auf die Magenschleimhaut von Bedeutung.

Geschwüre bei chronischer Niereninsuffizienz sind am häufigsten im Zwölffingerdarm lokalisiert und neigen zu starken Blutungen.

Gastroduodenale Ulzera bei Diabetes mellitus

Bei der Entstehung von Magen-Darm-Geschwüren bei Diabetes mellitus spielt die Schädigung der Gefäße der Submukosa („diabetische Mikroangiopathie“) die wichtigste Rolle. Diese Geschwüre sind meist im Magen lokalisiert, treten mit ausgelöschten Symptomen auf und werden oft durch Magen-Darm-Blutungen kompliziert.