Tuberkulose bei HIV-Infektion

Symptome, Krankheitsbild und Prognose einer Tuberkulose hängen vom Stadium der HIV-Infektion ab und werden durch den Grad der Beeinträchtigung der Immunantwort bestimmt.

Klinische Klassifikation der HIV-Infektion

1. Inkubationsphase.
2. Stadium der primären Manifestationen.

Flow-Optionen

• A. Asymptomatisch.
• B. Akute Infektion ohne Folgeerkrankungen.
• B. Akute Infektion mit Folgeerkrankungen.

3. Subklinisches Stadium.
4. Stadium der Folgeerkrankungen.

4A. Gewichtsverlust weniger als 10 %. Pilz-, Virus- und Bakterienläsionen der Haut und Schleimhäute, wiederkehrende Pharyngitis, Sinusitis, Gürtelrose.

Phasen.

• Fortschreiten ohne antiretrovirale Therapie vor dem Hintergrund einer antiretroviralen Therapie;
• Remission (spontan, nach antiretroviraler Therapie, vor dem Hintergrund einer antiretroviralen Therapie).

4B. Gewichtsverlust von mehr als 10 %. Unerklärlicher Durchfall oder Fieber seit mehr als einem Monat, wiederholte anhaltende virale, bakterielle, pilzliche oder protozoale Läsionen der inneren Organe, lokalisiertes Kaposi-Sarkom, wiederholter oder disseminierter Herpes zoster. Phasen.

• Fortschreiten ohne antiretrovirale Therapie vor dem Hintergrund einer antiretroviralen Therapie;
• Remission (spontan, nach antiretroviraler Therapie, vor dem Hintergrund einer antiretroviralen Therapie).

4B. Kachexie. Generalisierte virale, bakterielle, mykobakterielle, pilzliche, protozoale und parasitäre Erkrankungen, einschließlich: Candidose der Speiseröhre, Bronchien, Luftröhre und Lunge; Pneumocystis-Pneumonie; bösartige Tumoren; ZNS-Läsionen.

Phasen.

• Fortschreiten ohne antiretrovirale Therapie vor dem Hintergrund einer antiretroviralen Therapie;
• Remission (spontan, nach antiretroviraler Therapie, vor dem Hintergrund einer antiretroviralen Therapie).

5. Endstadium.

Während der Inkubationsphase einer HIV-Infektion, vor der Serokonversion, vermehrt sich das Virus aktiv, was häufig zu einer Immunschwäche führt. Unter Bedingungen einer verminderten körpereigenen Immunantwort kann sich bei Mykobakterien-Infizierten in dieser Zeit eine Tuberkulose entwickeln, die oft als Manifestation der Spätstadien der HIV-Infektion (Stadien 4B, 4C und 5) angesehen wird. Infolgedessen wird die Prognose falsch bestimmt und es werden Behandlungen und ambulante Beobachtungen verordnet, die nicht diesen Stadien entsprechen.

Der Beginn des primären Manifestationsstadiums, das in Form einer akuten Infektion auftritt, wird am häufigsten in den ersten drei Monaten nach der Infektion beobachtet. Es kann einer Serokonversion (dem Auftreten von Antikörpern gegen HIV im Blut) vorausgehen. Daher ist bei Tuberkulosepatienten, die zur Hochrisikogruppe für eine HIV-Infektion gehören, eine erneute Untersuchung nach zwei bis drei Monaten ratsam. Die klinischen Manifestationen der Tuberkulose in diesem Stadium der HIV-Infektion unterscheiden sich nicht von denen bei nicht HIV-infizierten Patienten.

Langzeitbeobachtungen von Patienten mit Tuberkulose im Stadium der Primärmanifestationen zeigen, dass sich der Immunstatus nach einer vorübergehenden Abnahme erholt und die übliche Tuberkulosebehandlung gute Ergebnisse zeigt. Nach Abschluss der Hauptbehandlung bleibt der Allgemeinzustand der Patienten oft über viele Jahre zufriedenstellend: Es kommt zu keinen Tuberkuloserückfällen, der Immunstatus verändert sich nicht signifikant und es treten keine weiteren Folgeerkrankungen auf . Eine HIV-Infektion kann in diesem Zeitraum zusätzliche klinische Manifestationen mit sich bringen, die von einer Tuberkulose unterschieden werden müssen: vergrößerte Lymphknoten, Leber, Milz; Durchfall, meningeale Symptome.

Die wichtigste klinische Manifestation einer HIV-Infektion im Latenzstadium ist eine persistierende generalisierte Lymphadenopathie. Sie muss von einer Tuberkulose der peripheren Lymphknoten unterschieden werden. Bei einer persistierenden generalisierten Lymphadenopathie sind die Lymphknoten meist elastisch, schmerzlos, nicht mit dem umgebenden Gewebe verwachsen und die darüberliegende Haut ist unverändert. Die Dauer des Latenzstadiums variiert zwischen 2-3 und 20 Jahren oder mehr, im Durchschnitt beträgt sie jedoch 6-7 Jahre.

Unter Bedingungen der kontinuierlichen Virusreplikation im Körper einer HIV-infizierten Person sind die Kompensationsfähigkeiten des Immunsystems am Ende der Latenzphase reduziert und es entwickelt sich eine schwere Immunschwäche. Die Wahrscheinlichkeit, an Tuberkulose zu erkranken, steigt wieder an, und je schwerer die Immunschwäche wird, desto stärker verändern sich die Gewebereaktionen auf den Tuberkulose-Erreger: Produktive Reaktionen gehen verloren, alternative Reaktionen mit Verbreitung des Erregers überwiegen zunehmend.

Im Stadium 4A treten die ersten Manifestationen der für eine HIV-Infektion charakteristischen Folgeerkrankungen auf. Da in diesem Zeitraum keine Immunschwäche auftritt, unterscheidet sich das klinische, radiologische und morphologische Bild in der Regel nicht von dem für Tuberkulose charakteristischen Bild.

Bei Patienten im Stadium 4B, das sich in der Regel 6–10 Jahre nach der HIV-Infektion entwickelt, nimmt das Röntgenbild zunehmend atypische Züge an.

Im Stadium 4B treten noch ausgeprägtere Abweichungen von den typischen Tuberkulose-Manifestationen auf. Der Prozess ist durch eine Generalisierung gekennzeichnet, häufig mit völligem Fehlen von Veränderungen im Röntgenbild der Brust. Vor dem Hintergrund einer signifikanten Immunschwäche entwickeln sich weitere Folgeerkrankungen, was die Diagnose einer Tuberkulose zusätzlich erschwert.

Im Allgemeinen wird die Struktur der Tuberkuloseformen in den späten Stadien der HIV-Infektion (4B, 4C und 5) von disseminierten Prozessen und einer Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten dominiert (mehr als 60 %).

Oft wird eine radiologische Triade festgestellt: bilaterale fokale oder fokale Verbreitung, eine Zunahme von drei oder mehr Gruppen intrathorakaler Lymphknoten, exsudative Pleuritis, wobei eine schnelle Dynamik der Veränderungen im radiologischen Bild sowohl in positiver als auch in negativer Richtung möglich ist. Karieshöhlen in den späten Stadien einer HIV-Infektion werden nur in 20-30% der Fälle festgestellt, was mit einer Veränderung der Gewebereaktionen vor dem Hintergrund einer schweren Immunschwäche einhergeht.

Ein deutliches Krankheitsbild kann dem Auftreten der Ausbreitung 4–14 Wochen vorausgehen. Bei manchen Patienten sind im Röntgenbild überhaupt keine Veränderungen erkennbar. Zu den klinischen Manifestationen zählen Symptome einer schweren Vergiftung: starkes Schwitzen, Temperaturanstieg bis 39 ^° C. In manchen Fällen leiden die Patienten unter schmerzhaftem Husten mit sehr wenig Auswurf; dieser kann auch fehlen. Bei einem Drittel der Patienten wird Kachexie festgestellt.

Der Anteil bakterieller Ausscheider bei Patienten im „späten“ Stadium der HIV-Infektion beträgt nicht mehr als 20–35 %, was mit einem Rückgang der Tuberkulosefälle in der Zerfallsphase in diesem Zeitraum einhergeht. Tuberkulintests im „späten“ Stadium der HIV-Infektion sind in den meisten Fällen nicht aussagekräftig.

Bei der pathomorphologischen Untersuchung entfernter Lymphknoten lassen sich häufig massive Konglomerate mit vollständiger Verkäseung nachweisen.

Die morphologische Untersuchung erfasst hauptsächlich alterative Reaktionen (Nekrose) – 76 %. Die Verbreitung ist miliarer Natur und kann in einigen Fällen nur durch histologische Untersuchung festgestellt werden. Epitheloide und riesige Pirogov-Langhans-Zellen fehlen praktisch, und anstelle der für Tuberkulose typischen Verkäseung werden häufiger Koagulationsnekrose und eitrige Einschmelzung beobachtet. In Abstrichen aus diesen Bereichen findet sich in den meisten Fällen (72 %) eine sehr große Anzahl von Mykobakterien der Tuberkulose, vergleichbar mit einer Reinkultur. In dieser Hinsicht ist bei Patienten in den späten Stadien der HIV-Infektion (4B, 4C und 5) die morphologische und bakteriologische Untersuchung von Biopsien für die rechtzeitige Erkennung von Tuberkulose von besonderer Bedeutung.

Auch zur Diagnostik von Tuberkulose und anderen Folgeerkrankungen in diesem Zeitraum empfiehlt sich der Einsatz der PCR-Methode, mit deren Hilfe sich das Erbgut von Erregern in Liquor cerebrospinalis, Pleuraflüssigkeit, Lavagen und Biopsien nachweisen lässt.

Die Schwierigkeit der Tuberkulose-Diagnostik liegt auch darin begründet, dass die meisten Patienten weitere Folgeerkrankungen entwickeln: Candida-Stomatitis, viszerale Candidose, rezidivierender Herpes, manifeste Zytomegalievirus-Infektion, HIV-induzierte Enzephalopathie, Kaposi-Sarkom, Toxoplasmose des Gehirns, Pneumozystose, Kryptokokkose, Aspergillose.

Die Wirkung der Behandlung während dieses Zeitraums hängt von der Rechtzeitigkeit der Erkennung einer atypischen Tuberkulose und der Ernennung einer geeigneten Therapie ab. Wird die Tuberkulose nicht rechtzeitig erkannt, generalisiert sich der Prozess und die Behandlung ist wirkungslos.

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Nachweis von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion

Es wird empfohlen, unmittelbar nach der Diagnose einer HIV-Infektion, also vor der Entwicklung einer schweren Immunschwäche, Patienten mit einem hohen Tuberkuloserisiko für eine anschließende dynamische Überwachung durch einen Arzt zu identifizieren, der im Spätstadium der HIV-Infektion, wenn sich eine Immunschwäche entwickelt, umgehend eine präventive oder primäre Tuberkulosebehandlung verschreiben kann.

Um Personen mit einem hohen Tuberkuloserisiko vor dem Hintergrund einer HIV-Infektion zu identifizieren, werden folgende Maßnahmen ergriffen:

• Alle neu diagnostizierten Patienten mit HIV-Infektion werden unbedingt von einem Arzt untersucht, der in der Ambulanzkarte eine detaillierte Anamnese zum erhöhten Tuberkuloserisiko vermerkt. Der Patient wird über Tuberkulose und Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung informiert und es wird empfohlen, sofort einen Arzt für eine außerplanmäßige Untersuchung und Tests aufzusuchen, wenn für Tuberkulose charakteristische Symptome auftreten:
• unmittelbar nach der Registrierung und dann 1-2 Mal im Jahr (je nach Grad des Tuberkuloserisikos und Stadium der HIV-Infektion wird eine radiologische Diagnostik der Brustorgane durchgeführt (für den Patienten wird ein Röntgenarchiv erstellt);
• Bei der Registrierung von Patienten mit einer HIV-Infektion wird ein Tuberkulintest (2 TE) durchgeführt, und dann während der dynamischen Beobachtungszeit 1-2 Mal im Jahr (abhängig vom Grad des Tuberkuloserisikos und dem Stadium der HIV-Infektion) mit der Aufzeichnung der Ergebnisse in der Beobachtungskarte der Apotheke.

Während der dynamischen Beobachtung von Patienten mit HIV-Infektion entscheidet der Arzt, wenn eine Hyperergie, eine Wendung oder eine Zunahme der Reaktion auf Tuberkulin festgestellt wird, im Einzelfall unter Berücksichtigung des Stadiums der HIV-Infektion und objektiver Daten über die Verschreibung von Medikamenten gegen Tuberkulose an den Patienten.

Bei Personen mit Auswurf wird dieser auf das Vorhandensein von Mycobacterium tuberculosis untersucht. Bei klinischen oder laborchemischen Manifestationen einer extrapulmonalen Tuberkulose werden, wenn möglich, eine bakteriologische Untersuchung des entsprechenden Ausflusses und/oder andere indizierte Untersuchungsmethoden durchgeführt.

Alle HIV-infizierten Patienten aus der Tuberkulose-Risikogruppe, die aufgrund einer Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes ins Krankenhaus eingeliefert werden, müssen von einem Arzt untersucht werden.

Die ambulante Beobachtung von Patienten mit HIV-Infektion aus der Hochrisikogruppe für Tuberkulose (jedoch ohne klinische Manifestationen) erfolgt durch einen Arzt im Screening-Diagnostikraum des AIDS-Zentrums. Die Einrichtung eines solchen Raumes in einer Tuberkulose-Einrichtung führt dazu, dass Patienten mit Immunschwäche in das Zentrum der Tuberkulose-Infektion kommen.

Patienten mit Tuberkulosesymptomen werden in den Referenzdiagnostikraum der Tuberkulose-Ambulanz geschickt. Der Kern der Einrichtung eines solchen Raumes liegt in der Verfügbarkeit eines separaten Eingangs. Dadurch wird die Überschneidung von epidemiologisch gefährlichen Tuberkulosepatienten und Patienten mit unterschiedlicher Genese von Immundefekten, die zur Untersuchung in die Tuberkulose-Ambulanz kommen, minimiert.

Screeninguntersuchung auf Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion

Im Frühstadium einer HIV-Infektion verläuft die Tuberkulose typisch, deshalb werden in dieser Phase die Vorsorgeuntersuchungen genauso durchgeführt wie bei Menschen ohne Tuberkulose.

Hinweise zur außerplanmäßigen Tuberkulindiagnostik bei Kindern finden Sie in Anhang G4 zur Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 21. März 2003 M2 109 „Zur Verbesserung der Maßnahmen zur Tuberkulosebekämpfung in der Russischen Föderation“.

Unter den Bedingungen einer beginnenden Entwicklung einer Immunschwäche steigt bei Patienten mit einer HIV-Infektion die Wahrscheinlichkeit einer Tuberkuloseerkrankung. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, die Häufigkeit der Vorsorgeuntersuchungen zu erhöhen und zusätzliche Untersuchungsmethoden für Tuberkulose einzuführen.

Formulierung der Diagnose für Tuberkulose in Kombination mit einer HIV-Infektion

Wenn bei Patienten mit HIV-Infektion Tuberkulose festgestellt wird, sollte eine vollständige klinische Diagnose Folgendes umfassen:

• Stadium der HIV-Infektion;
• Detaillierte Diagnostik von Tuberkulose und anderen Folgeerkrankungen. Entwickelt beispielsweise ein Patient mit einer HIV-Infektion im Stadium der Primärmanifestation (dies dauert ein Jahr ab Beginn der akuten Infektion oder Serokonversion) aufgrund einer vorübergehenden Abnahme des Immunstatus eine Tuberkulose, lautet die Diagnose: HIV-Infektion im Stadium der Primärmanifestation (PV).

Anschließend erfolgt eine detaillierte Diagnose der Tuberkulose (unter Beachtung des Vorhandenseins oder Fehlens bakterieller Ausscheidungen) und anderer sekundärer und dann begleitender Erkrankungen. Die zur Formulierung der Diagnose verwendete klinische Klassifikation der Tuberkulose ist im Anhang zur Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 21. März 2003, Nr. 109 „Zur Verbesserung der Maßnahmen gegen Tuberkulose in der Russischen Föderation“ aufgeführt.

Wenn bei einem HIV-infizierten Patienten nach Abschluss des primären Manifestationsstadiums ein eingeschränkter Tuberkuloseprozess auftritt und keine klinischen Symptome einer Immunschwäche (oder Labormanifestationen einer Immunschwäche) vorliegen, ist es nicht sinnvoll, dies als Sekundärerkrankung zu betrachten. In diesem Fall ist das latente Stadium der HIV-Infektion für die Diagnose angezeigt.

Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion, die sich nach Abschluss des Stadiums der primären Manifestationen entwickelt hat, weist auf das Stadium der Sekundärerkrankungen hin, wenn einer der folgenden Faktoren vorliegt:

• schwere Immunschwäche, die durch Labormethoden bestätigt (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) oder aufgrund klinischer Manifestationen (Candidiasis, Herpes usw.) diagnostiziert wurde;
• Verbreitung des Tuberkuloseprozesses;
• eine signifikante Abnahme der Reaktivität, die bei der morphologischen Untersuchung von Geweben festgestellt wurde, die am Tuberkuloseprozess beteiligt sind (z. B. ein Lymphknoten).

Behandlung von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion

Die Behandlung von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion umfasst zwei Richtungen.

• Organisation einer kontrollierten Tuberkulosebehandlung bei Patienten mit HIV-Infektion.
  • Die Diagnose einer Tuberkulose bei Patienten mit einer HIV-Infektion wird durch die phthisiologische CVK bestätigt, zu der ein Arzt gehört, der auf HIV-Infektionen spezialisiert ist und mit den Besonderheiten des Verlaufs einer Tuberkulose im Spätstadium einer HIV-Infektion vertraut ist.
  • Die Behandlung der Tuberkulose bei Patienten mit einer HIV-Infektion erfolgt gemäß den vom russischen Gesundheitsministerium genehmigten Standardtherapieschemata für Tuberkulose, wobei jedoch die Besonderheiten der Behandlung dieser Krankheit bei Patienten mit einer HIV-Infektion berücksichtigt werden.
  • Während der Chemotherapie überwacht das medizinische Personal die Einnahme von Tuberkulose- und antiretroviralen Medikamenten durch die Patienten.
  • Nach Abschluss der Hauptbehandlung der Tuberkulose wird die ambulante Beobachtung der Patienten durch einen auf HIV-Infektionen spezialisierten Arzt fortgesetzt, um einen Rückfall der Krankheit zu verhindern.
• Hochaktive antiretrovirale Therapie.
• Schaffung eines Systems zur psychologischen und sozialen Anpassung von Patienten mit Tuberkulose in Kombination mit einer HIV-Infektion.
  • Durchführung von Plan- und Krisenberatungen für Patienten, deren Angehörige oder nahestehende Personen durch einen Psychotherapeuten des regionalen AIDS-Zentrums.
  • Vor Beginn der Behandlung ist ein Gespräch mit dem Patienten erforderlich. Ziel ist es, ihn moralisch zu unterstützen, den Unterschied zwischen dem frühen und späten Stadium einer HIV-Infektion zu erklären, ihn von der Notwendigkeit einer sofortigen Langzeitbehandlung in einem spezialisierten Krankenhaus zu überzeugen und ihn auf ein weiteres Leben in der Familie, mit Verwandten und nahestehenden Personen sowie eine mögliche Berufstätigkeit vorzubereiten. Der Patient muss über die Übertragungswege beider Infektionen, Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung und die Regeln für die Kommunikation mit Sexualpartnern informiert werden. Während der Behandlung muss der Patient mit Tuberkulose und HIV-Infektion kontinuierlich psychologisch betreut werden, um die strikte Einhaltung des Behandlungsplans sowie den Verzicht auf Drogen und Alkohol zu fördern.
  • Umfassende Beratung durch einen Sozialarbeiter des regionalen AIDS-Zentrums für Patienten, ihre Angehörigen oder Angehörigen zu Fragen der Beschäftigung, des Wohnens, verschiedener Leistungen usw.

Der Ort der stationären Behandlung von Patienten mit Tuberkulose in Kombination mit einer HIV-Infektion hängt vom Stadium und der Prävalenz der Krankheit im jeweiligen Teilgebiet der Russischen Föderation ab.

In einer kleinen Anzahl kombinierter Pathologien in einem Teilgebiet der Russischen Föderation wird die stationäre Behandlung von Patienten mit Tuberkulose im Stadium von Folgeerkrankungen von einem Spezialisten für HIV-Infektionen durchgeführt, jedoch unbedingt mit der Beratung eines hochqualifizierten Arztes. Dies liegt daran, dass neben der Behandlung der Tuberkulose bei diesen Patienten auch die Behandlung der HIV-Infektion sowie die Diagnose und Behandlung anderer Folgeerkrankungen notwendig sind. Gleichzeitig müssen alle antiepidemischen Maßnahmen in Bezug auf Tuberkulose-Infektionen eingehalten werden.

In den frühen Stadien der HIV-Infektion (2,3,4A) erfolgt die Behandlung dieser Patienten durch Ärzte mit obligatorischer Konsultation eines HIV-Spezialisten.

Wird bei Patienten, die in einer Tuberkulose-Klinik stationär behandelt werden, erstmals eine HIV-Infektion festgestellt, ist eine epidemiologische Untersuchung des HIV-Infektionsfalls erforderlich. Zu diesem Zweck muss das Zentrum für AIDS-Prävention und -Kontrolle im Gebiet der Russischen Föderation unter Berücksichtigung der örtlichen Gegebenheiten das Verfahren für die Durchführung in der Tuberkulose-Klinik sowie die für die Aktualität und Qualität dieser Arbeit verantwortlichen Fachkräfte festlegen.

Wenn in einem Teilgebiet der Russischen Föderation ein hoher Bedarf an der Behandlung einer kombinierten Pathologie besteht, wird eine spezialisierte Abteilung eingerichtet, zu deren Personal Phthisiologen und Spezialisten für Infektionskrankheiten gehören.

Indikationen für eine antiretrovirale Therapie

Ziele der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART):

• Lebensverlängerung;
• Aufrechterhaltung der Lebensqualität bei Patienten mit asymptomatischer Infektion;
• Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit klinischen Manifestationen von Folgeerkrankungen;
• Vorbeugung der Entwicklung von Folgeerkrankungen;
• Verringerung des Risikos einer HIV-Übertragung.

Bei der Entscheidung über die Ernennung einer HAART, deren unzureichende Umsetzung mit dem Risiko der Bildung arzneimittelresistenter Virusstämme verbunden ist, müssen neben medizinischen auch soziopsychologische Kriterien berücksichtigt werden, wie beispielsweise die Bereitschaft und Fähigkeit des Patienten, die verordnete Behandlung vollständig durchzuführen. Gegebenenfalls ist es notwendig, das Interesse des Patienten an der Therapie zu wecken (Beratung, psychosoziale Unterstützung etc.). Wählen Sie das für ihn am besten geeignete Arzneimittelschema. Vor der Verschreibung einer HAART unterzeichnet der Patient eine Einverständniserklärung.

Das Vorliegen einer HIV-Infektion allein ist keine Indikation für die Verschreibung einer HAART. Eine zu frühe Verschreibung ist ungeeignet, eine zu späte Verschreibung führt zu schlechteren Ergebnissen.

Absolute Messwerte;

• klinisch: Stadien 2B, 2C oder 4B, 4C in der Progressionsphase;
• Labor: CD4-Wert unter 0,2x10 ⁹ /l. Relative Messwerte:
• klinisch: Stadien 4A (unabhängig von der Phase). 4B, 4C in der Remissionsphase;
• .Labor: CD4-Zahl gleich 0,2–0,35 x ^{10 9} /l, HIV-RNA-Spiegel („Viruslast“) mehr als 100.000 Kopien in 1 ml.

Bei relativen Indikationen empfehlen einige Experten und Leitlinien den Beginn einer Therapie, während andere empfehlen, den Patienten weiterhin zu überwachen, ohne eine Behandlung zu verschreiben. In dieser Situation empfiehlt das Bundeszentrum für AIDS, die Behandlung mit dem aktiven Wunsch und dem Vertrauen des Patienten in seine gute Therapietreue zu beginnen, sowie wenn gleichzeitig sowohl klinische als auch laborbezogene relative Indikationen für eine Therapie vorliegen.

Der CD4-Lymphozytenspiegel und die HIV-RNA werden als Indikationen für die Ernennung einer HAART berücksichtigt, wenn der Patient innerhalb eines Monats vor der Untersuchung keine mit entzündlichen Prozessen einhergehenden Erkrankungen oder Impfungen hatte.

Wenn erstmals Laborindikationen für die Ernennung einer HAART festgestellt werden und keine klinischen Indikationen für den Therapiebeginn vorliegen, sind zur Entscheidung über die Behandlung wiederholte Untersuchungen erforderlich:

• in Abständen von mindestens 4 Wochen bei CD4-Werten unter 0,2 x 10 ⁹ /l;
• im Abstand von mindestens 1,2 Wochen bei einer CD4-Zahl von 0,2-0,35x10 /l.

Bei der Verschreibung von HAART aus klinischen Gründen ist zu berücksichtigen, dass bei Personen, die Psychopharmaka einnehmen, Pilz- und Bakterieninfektionen (Haut- und Schleimhautläsionen, Abszesse, Phlegmonen, Lungenentzündung, Endokarditis, Sepsis usw.) häufig nicht als Folge einer HIV-Infektion auftreten, sondern als Manifestation einer mit dem Drogenkonsum verbundenen Immunschwäche. In diesen Fällen ist es für die Verschreibung von HAART erforderlich, die Anzahl der CD4-Lymphozyten zu untersuchen.

Bei den meisten Patienten wird empfohlen, die HAART mit Therapieschemata zu beginnen, die neben zwei Medikamenten aus der Gruppe der nukleosidischen HIV-Reverse-Transkriptase-Hemmer ein Medikament aus der Gruppe der nicht-nukleosidischen HIV-Reverse-Transkriptase-Hemmer enthalten. Liegt der Patient jedoch an einer HIV-Infektion im Stadium 4B (Progressionsphase) mit einem CD4-Lymphozytenspiegel von weniger als 0,05 x 10 ⁹ /l oder einer HIV-RNA-Zahl von mehr als 1 Million Kopien in 1 ml, wird empfohlen, die Therapie mit Therapieschemata zu beginnen, die ein Medikament aus der Gruppe der HIV-Proteasehemmer und zwei Medikamente aus der Gruppe der nukleosidischen HIV-Reverse-Transkriptase-Hemmer enthalten.

Aktive antiretrovirale Therapieschemata der ersten Wahl

Empfohlenes HAART-Erstlinienschema:

• Efavirenz 0,6 g einmal täglich + Zidovudin 0,3 g 2-mal oder 0,2 g 3-mal täglich + Lamivudin 0,15 g 2-mal täglich.

Für einige Patienten kann das Standard-HAART-Regime nicht verschrieben werden (hauptsächlich aufgrund der Bandbreite an Nebenwirkungen der darin enthaltenen Medikamente), insbesondere:

• Efavirenz ist bei schwangeren Frauen und Frauen, die während einer antiretroviralen Therapie eine Schwangerschaft oder Geburt planen (oder in Erwägung ziehen), kontraindiziert. Dieses Arzneimittel wird nicht für Frauen im gebärfähigen Alter empfohlen, die keine Barrieremethoden zur Empfängnisverhütung anwenden, sowie für Personen, die nachts arbeiten.
• Zidovudin wird bei Patienten mit Anämie und Granulozytopenie nicht empfohlen. Liegt der Hämoglobinwert unter 80 g/l, kann Stavudin anstelle von Zidovudin in die HAART-Therapie einbezogen werden.

Wenn absolute oder relative Kontraindikationen für eines der für die Standardbehandlung empfohlenen Medikamente festgestellt werden, werden Änderungen daran vorgenommen.

Wenn der Patient einen Alanin-Aminotransferase-Spiegel aufweist, der einer Toxizität vom Grad 2 oder höher entspricht, wird die Verwendung von HAART-Regimen mit HIV-Proteasehemmern empfohlen.

Alternatives HAART-Erstlinienschema:

• Lopinavir + Ritonavir 0,133/0,033 g, 3 Kapseln 2-mal täglich + Zidovudin 0,3 g 2-mal oder 0,2 g 3-mal täglich + Lamivudin 0,15 g 2-mal täglich.

Empfohlenes HAART-Regime für schwangere Frauen:

• Nelfinavir 1,25 g 2-mal täglich + Zidovudin 0,3 g 2-mal oder 0,2 g 3-mal täglich + Lamivudin 0,15 g 2-mal täglich.

Häufigkeit von Laboruntersuchungen zur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit der HAART:

• HIV-RNA-Spiegel und CD4-Lymphozytenzahl – 1 und 3 Monate nach Beginn der HAART, dann einmal alle 3 Monate;
• klinischer Bluttest – 2 Wochen, 1 Monat, 3 Monate nach Beginn der HAART, dann einmal alle 3 Monate;
• biochemischer Bluttest – 1 und 3 Monate nach Beginn der HAART, dann alle 3 Monate;
• bei Vorliegen einer chronischen Virushepatitis – der erste ALT-Test 2 Wochen nach Beginn der HAART.

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Merkmale der hochaktiven antiretroviralen Therapie bei Patienten mit Tuberkulose

Einige Experten empfehlen, die HAART bis zum Ende der Tuberkulose-Behandlung zu verschieben: In diesem Fall vereinfacht sich die Patientenbehandlung, beide Infektionen werden nach Standardschemata behandelt und die Nebenwirkungen der Medikamente nehmen nicht zu. Bei Patienten mit niedriger CD4-Lymphozytenzahl kann eine Verzögerung des HAART-Beginns jedoch zu neuen Komplikationen der HIV-Infektion und sogar zum Tod führen. Daher wird bei Tuberkulose-Patienten mit einem sehr hohen Risiko für ein Fortschreiten der HIV-Infektion (mit einer CD4-Lymphozytenzahl von weniger als 0,2 10 ⁹ /l oder Generalisierung des Tuberkuloseprozesses) empfohlen, den Beginn der HAART nicht zu verschieben.

Nebenwirkungen von Tuberkulosemedikamenten treten in der Regel in den ersten zwei Monaten der Behandlung auf. Daher wird empfohlen, die HAART-Therapie zwei Wochen bis zwei Monate nach Beginn der Tuberkulosebehandlung zu beginnen. Die Dauer hängt von der Anzahl der CD4-Lymphozyten ab.

Patienten mit Tuberkulose sollte das hauptsächlich empfohlene oder ein alternatives HAART-Regime verschrieben werden.

Alternativen zu Efavirenz sind Saquinavir/Ritonavir (400/400 mg zweimal täglich oder 1600/200 mg einmal täglich), Lopinavir/Ritonavir (400/100 mg zweimal täglich) und Abacavir (300 mg zweimal täglich).

Anstelle von Efavirenz kann, wenn keine anderen Alternativen zur Verfügung stehen, auch Nevirapin (200 mg einmal täglich für 2 Wochen, dann 200 mg zweimal täglich) als Teil der folgenden Therapieschemata verwendet werden: Stavudin + Lamivudin + Nevirapin oder Zidovudin + Lamivudin + Nevirapin.

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Metabolismus von HIV-Proteasehemmern

Rifamycine (Rifabutin und Rifampicin) induzieren die Aktivität von Cytochrom-P450-Enzymen, die nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer und HIV-Protease-Hemmer metabolisieren, und senken dadurch die Serumkonzentrationen dieser antiretroviralen Medikamente. Diese beiden Gruppen antiretroviraler Medikamente erhöhen wiederum über denselben Mechanismus die Serumkonzentrationen von Rifabutin und Rifampicin. Arzneimittelwechselwirkungen können daher zur Unwirksamkeit antiretroviraler Medikamente und zur erhöhten Toxizität von Tuberkulosemedikamenten führen. Das Tuberkulosemedikament Rifabutin kann in Kombination mit allen HIV-Protease-Hemmern (außer Saquinavir) und allen nicht-nukleosidischen HIV-Reverse-Transkriptase-Hemmern angewendet werden, sofern seine Dosis regelmäßig angepasst wird.

Tuberkulose und Mutterschaft

Schwangerschaft und Geburt gehen mit Umstrukturierungen der Funktionen des endokrinen Systems, Veränderungen des Immunsystems und des Stoffwechsels einher und stellen Risikofaktoren für Tuberkulose dar. Die Tuberkulose-Inzidenz bei Schwangeren und Gebärenden ist 1,5- bis 2-mal höher als die Gesamtinzidenz bei Frauen. Tuberkulose kann sich jederzeit während der Schwangerschaft entwickeln, häufiger jedoch in den ersten sechs Monaten nach der Geburt. Tuberkulose, die bei Frauen während der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase auftritt, verläuft in der Regel schwerer als die vor der Schwangerschaft festgestellte.

Tuberkulose, die erstmals während der Schwangerschaft auftrat

Bei Frauen, die während der Schwangerschaft an Tuberkulose erkranken, können verschiedene Formen der Lungentuberkulose auftreten.

Bei jungen, zuvor nicht infizierten Frauen, die einer Primärinfektion mit Mycobacterium tuberculosis ausgesetzt sind, wird häufig eine primäre Tuberkulose festgestellt.

Häufiger kommt es zu einer Reaktivierung einer endogenen Tuberkulose-Infektion. In diesem Fall werden disseminierte Tuberkulose oder verschiedene Formen der sekundären Tuberkulose diagnostiziert. Ein schwerer Krankheitsverlauf mit ausgeprägter Tuberkuloseintoxikation kann die fetale Entwicklung beeinträchtigen und zu einem Spontanabort führen.

Im ersten Trimenon der Schwangerschaft sind die ersten Manifestationen der Tuberkulose, die durch eine mäßige Intoxikation (Schwäche, Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust) verursacht werden, oft mit einer Schwangerschaftstoxikose verbunden. In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft tritt Tuberkulose trotz ausgeprägter morphologischer Veränderungen in der Lunge oft auch ohne ausgeprägte klinische Symptome auf, was ihre Erkennung erheblich erschwert.

Die Entwicklung einer Tuberkulose während der Schwangerschaft kann mit einer HIV-Infektion in Verbindung stehen. In diesen Fällen finden sich tuberkulöse Läsionen nicht nur in der Lunge, sondern auch in anderen Organen.

Der Einfluss einer Schwangerschaft auf Tuberkulose

Nicht alle Frauen erleben während der Schwangerschaft eine Verschlimmerung der Tuberkulose. Tuberkulose wird in den Phasen der Verdichtung und Verkalkung selten aktiv, umgekehrt kommt es in den Phasen des aktiven Prozesses zu einem starken Anstieg oder Fortschreiten. Besonders schwere Ausbrüche treten bei Patientinnen mit fibrös-kavernöser Tuberkulose auf. Die erste Hälfte der Schwangerschaft und die postpartale Phase sind für eine Verschlimmerung der Tuberkulose am gefährlichsten. Ausbrüche in der postpartalen Phase sind besonders bösartig.

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Der Einfluss der Tuberkulose auf den Verlauf von Schwangerschaft und Geburt

Bei schweren destruktiven oder disseminierten Formen der Tuberkulose entwickelt sich häufig eine Toxikose der ersten und zweiten Schwangerschaftshälfte infolge von Intoxikation und Sauerstoffmangel, und es kommt häufig zu Frühgeburten. Neugeborene erfahren eine stärkere physiologische Gewichtsabnahme und deren Wiederherstellung verläuft langsamer. Durch die rechtzeitige Verabreichung einer spezifischen Therapie kann die Schwangerschaft erfolgreich zur Geburt geführt und Exazerbationen in der postpartalen Phase vermieden werden.

Diagnose von Tuberkulose bei HIV-Infektion

Tuberkulose bei Schwangeren wird bei der Untersuchung auf Beschwerden wie Schwäche, Müdigkeit, übermäßiges Schwitzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, subfebrile Temperatur sowie trockenen oder mit Auswurf gefüllten Husten, Kurzatmigkeit und Brustschmerzen festgestellt. Treten solche Beschwerden auf, sollte der Frauenarzt der Geburtsklinik die Patientin an die Tuberkulose-Ambulanz überweisen. In der Ambulanz wird der Mantoux-Test mit 2 TE PPD-L sowie klinische Blut- und Urinuntersuchungen durchgeführt. Ist Auswurf vorhanden, wird dieser bakterioskopisch und bakteriologisch sowie zusätzlich mittels PCR auf Mycobacterium tuberculosis untersucht.

Röntgenuntersuchungen während der Schwangerschaft werden in komplexen diagnostischen Situationen ausnahmsweise durchgeführt, wobei der Fötus mit einem Bleischild oder einer Schürze geschützt wird.

Bei Verdacht auf Tuberkulose oder Bestätigung der Diagnose werden Familienangehörige der Schwangeren untersucht.

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Schwangerschaftsmanagement bei einer Patientin mit Tuberkulose

In den meisten Fällen ist Tuberkulose kein Grund für einen künstlichen Schwangerschaftsabbruch. Eine komplexe Tuberkulosetherapie ermöglicht oft den Erhalt der Schwangerschaft ohne Beeinträchtigung der Gesundheit von Mutter und Kind. Bei Patientinnen mit aktiver Lungentuberkulose ohne Zerstörung und bakterielle Ausscheidung, mit tuberkulöser Pleuritis sowie bei Frauen, die sich zuvor komplikationslos chirurgischen Eingriffen gegen Lungentuberkulose unterzogen haben, bleibt die Schwangerschaft in der Regel erhalten.

Indikationen für einen Schwangerschaftsabbruch bei Patientinnen mit Tuberkulose sind:

• progressiver Verlauf bei neu diagnostizierter Lungentuberkulose, tuberkulöser Meningitis, Miliartuberkulose:
• fibrokavernöse, disseminierte oder zirrhotische Lungentuberkulose:
• Lungentuberkulose in Kombination mit Diabetes mellitus, chronischen Erkrankungen anderer Systeme und Organe mit schweren Funktionsstörungen (Lungen-Herz-, Herz-Kreislauf-, Nierenversagen);
• Lungentuberkulose, die einen chirurgischen Eingriff erfordert.

Die Schwangerschaft sollte mit Zustimmung der Frau während der ersten 12 Wochen abgebrochen werden. Während der Vorbereitungszeit und nach dem Schwangerschaftsabbruch ist eine Intensivierung der Tuberkulosetherapie erforderlich. Eine erneute Schwangerschaft wird frühestens nach 2-3 Jahren empfohlen.

Schwangere Frauen mit bestätigter Tuberkulosediagnose werden von einem örtlichen Arzt und Gynäkologen registriert und überwacht. Wird bei einer schwangeren Frau ein progressives Tuberkulom, eine kavernöse oder fibrokavernöse Tuberkulose mit bakterieller Ausscheidung diagnostiziert, kann die Möglichkeit eines chirurgischen Eingriffs an der Lunge zur schnellen Beendigung der bakteriellen Ausscheidung nicht ausgeschlossen werden.

Zur Entbindung wird eine Frau mit Tuberkulose in eine spezielle Entbindungsklinik eingeliefert. Ist keine solche Klinik vorhanden, müssen der Geburtshelfer, Gynäkologe und Phthisiologe die Entbindungsstation vorab informieren, um organisatorische Maßnahmen zu ergreifen, die den Kontakt der Patientin mit gesunden Frauen während der Wehen verhindern. Die Geburt bei Patientinnen mit aktiver Tuberkulose verläuft oft schwieriger als bei gesunden Frauen, mit höherem Blutverlust und anderen Komplikationen. Bei Lungentuberkulose mit pulmonal-kardialer Insuffizienz und künstlichem Pneumothorax ist eine operative Entbindung per Kaiserschnitt ratsam.

Eine intrauterine Infektion des Fötus mit Mycobacterium tuberculosis ist selten. Die Infektionsmechanismen sind hämatogen über die Nabelvene oder durch Aspiration von infiziertem Fruchtwasser. Nach der Geburt ist der Kontakt des Kindes mit einer an Tuberkulose erkrankten Mutter im Hinblick auf eine Primärinfektion mit Mycobacterium tuberculosis und eine Tuberkuloseerkrankung sehr gefährlich.

Behandlung von Neugeborenen mit Tuberkulose und HIV-Infektion

Betreuung eines Kindes einer an Tuberkulose erkrankten Mutter:

• Wenn bei einer schwangeren Frau eine aktive Tuberkulose vorliegt, werden unabhängig vom Nachweis von Mycobacterium tuberculosis folgende Maßnahmen ergriffen:
  • Ärzte der Entbindungsstation werden im Voraus über das Vorliegen einer Tuberkulose bei der gebärenden Mutter informiert;
  • die Gebärende wird in eine separate Kiste gelegt;
  • unmittelbar nach der Geburt wird das Kind von der Mutter isoliert;
  • das Kind auf künstliche Ernährung umstellen;
  • das Kind wird mit BCG geimpft;
  • das Kind wird für die Dauer der Immunitätsbildung – mindestens 8 Wochen – von der Mutter getrennt (das Kind wird nach Hause zu Verwandten entlassen oder, falls angezeigt, in eine spezialisierte Abteilung gebracht);
  • Wenn Kontraindikationen für die Impfung vorliegen oder eine Isolierung nicht möglich ist, erhält das Kind eine Chemoprophylaxe.
  • Vor der Entlassung erfolgt eine Untersuchung des zukünftigen Umfelds des Kindes;
  • Vor der Entlassung werden alle Räumlichkeiten desinfiziert;
  • Die Mutter wird zur Behandlung ins Krankenhaus eingeliefert.
• Wenn das Kind vor der Verabreichung des BCG-Impfstoffs Kontakt zur Mutter hatte (Kind wurde außerhalb einer medizinischen Einrichtung geboren usw.), werden folgende Maßnahmen ergriffen:
  • die Mutter wird zur Behandlung ins Krankenhaus eingeliefert, das Kind wird von der Mutter isoliert,
  • eine Impfung gegen Tuberkulose wird nicht durchgeführt,
  • dem Kind wird eine 3-monatige Chemoprophylaxe verschrieben;
  • nach Chemoprophylaxe wird der Mantoux-Test mit 2 TE durchgeführt;
  • bei negativer Mantoux-Reaktion mit 2 TE wird eine BCG-M-Impfung durchgeführt;
  • Nach der Impfung bleibt das Kind mindestens 8 Wochen von der Mutter getrennt.
• Wenn der Tuberkulose-Ambulanz die Tuberkulose der Mutter nicht bekannt war und nach der BCG-Impfung beim Kind eine Tuberkulose festgestellt wurde, werden folgende Maßnahmen ergriffen:
  • das Kind wird von der Mutter getrennt;
  • dem Kind wird unabhängig vom Zeitpunkt der BCG-Impfstoffverabreichung eine vorbeugende Behandlung verschrieben;
  • Diese Kinder werden in der Tuberkulose-Ambulanz genau beobachtet, da sie zur Gruppe gehören, die am stärksten von Tuberkulose betroffen ist.

1-2 Tage nach der Geburt wird bei der Mutter eine Röntgenuntersuchung der Lunge durchgeführt und unter Berücksichtigung der bakteriologischen Daten wird die weitere Taktik hinsichtlich der Stillmöglichkeit und der notwendigen Behandlung festgelegt.

Das Stillen von Neugeborenen ist nur Müttern mit inaktiver Tuberkulose gestattet, die Mycobacterium tuberculosis nicht freisetzen. Die Mutter sollte zu diesem Zeitpunkt keine Tuberkulosemedikamente einnehmen, um die Immunitätsbildung nach der BCG-Impfung des Kindes nicht zu beeinträchtigen.

Behandlung von Tuberkulose bei schwangeren Frauen mit HIV-Infektion

Die Behandlung von Tuberkulose bei schwangeren Frauen sowie bei stillenden Müttern erfolgt gemäß den Standard-Chemotherapieschemata und der Individualisierung der Behandlungstaktik. Bei der Auswahl von Medikamenten ist Folgendes zu berücksichtigen:

• mögliche Nebenwirkungen von Aminosalicylsäure und Ethionamid in Form von dyspeptischen Störungen, daher sollten sie nicht bei einer Schwangerschaftstoxikose verschrieben werden;
• embryotoxische Wirkung von Streptomycin und Kanamycin, die bei Kindern, deren Mütter mit diesen Arzneimitteln behandelt wurden, Taubheit verursachen kann;
• mögliche teratogene Wirkung von Ethambutol, Ethionamid.

Am wenigsten gefährlich für die Schwangere und den Fötus ist Isoniazid. Es sollte zu therapeutischen Zwecken und zur Vorbeugung von Tuberkulose-Exazerbationen verschrieben werden.