Wegener'sche Granulomatose und Nierenschäden

Bei der Wegener-Granulomatose handelt es sich um eine granulomatöse Entzündung der Atemwege mit nekrotisierender Vaskulitis kleiner und mittelgroßer Gefäße, kombiniert mit einer nekrotisierenden Glomerulonephritis.

Epidemiologie

Wegener-Granulomatose betrifft Männer und Frauen jeden Alters mit nahezu gleicher Häufigkeit. Die Literatur enthält Beschreibungen der Krankheit bei Kindern unter 2 Jahren und Menschen über 90 Jahren, das Durchschnittsalter der Patienten beträgt jedoch 55-60 Jahre. In den Vereinigten Staaten wird die Krankheit häufiger bei Vertretern der weißen Rasse festgestellt als bei Afroamerikanern. Die Inzidenz der Wegener-Granulomatose, die lange Zeit als kasuistisch seltene Erkrankung galt, hat in den letzten Jahren rapide zugenommen: Anfang der 1980er Jahre betrug die Inzidenz dieser Form der systemischen Vaskulitis laut epidemiologischen Studien in Großbritannien 0,05 bis 0,07 Fälle pro 100.000 Einwohner, im Zeitraum von 1987 bis 1989 0,28 Fälle pro 100.000 Einwohner und von 1990 bis 1993 0,85 Fälle pro 100.000 Einwohner. In den Vereinigten Staaten liegt die Inzidenzrate bei 3 Fällen pro 100.000 Einwohner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ursachen Wegenersche Granulomatose

Die Wegener-Granulomatose wurde erstmals 1931 von H. Klinger als ungewöhnliche Form der nodulären Polyarteriitis beschrieben. 1936 identifizierte F. Wegener diese Krankheit als eigenständige nosologische Form, und 1954 formulierten G. Godman und J. Churg moderne klinische und morphologische Kriterien für die Diagnose, darunter eine charakteristische Trias von Symptomen: granulomatöse Entzündung der Atemwege, nekrotisierende Vaskulitis und Glomerulonephritis.

Die genaue Ursache der Wegener-Granulomatose ist nicht geklärt. Es wird angenommen, dass ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Wegener-Granulomatose und einer Infektion besteht, was indirekt durch die Tatsache des häufigen Auftretens und der Verschlimmerung der Krankheit im Winter-Frühling, hauptsächlich nach Atemwegsinfektionen, bestätigt wird, was mit dem Eindringen eines Antigens (möglicherweise viralen oder bakteriellen Ursprungs) durch die Atemwege verbunden ist. Eine höhere Häufigkeit von Verschlimmerungen der Krankheit ist auch bei Trägern von Staphylococcus aureus bekannt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenese

In den letzten Jahren wurde den antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der Wegener-Granulomatose zugeschrieben. 1985 zeigten FJ Van der Woude et al. erstmals, dass ANCA bei Patienten mit Wegener-Granulomatose häufig nachweisbar sind, und schlugen deren diagnostische Bedeutung bei dieser Form der systemischen Vaskulitis vor. Später wurden ANCA auch bei anderen Formen der Kleingefäßvaskulitis (mikroskopische Polyangiitis und Churg-Strauss-Syndrom) gefunden, weshalb diese Krankheitsgruppe als ANCA-assoziierte Vaskulitis bezeichnet wurde.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptome Wegenersche Granulomatose

Die Wegener-Granulomatose beginnt häufig als grippeähnliches Syndrom, dessen Entwicklung mit der Zirkulation proinflammatorischer Zytokine einhergeht, die möglicherweise als Folge einer bakteriellen oder viralen Infektion vor der Prodromalphase der Erkrankung entstehen. Zu diesem Zeitpunkt weisen die meisten Patienten typische Symptome der Wegener-Granulomatose auf: Fieber, Schwäche, Unwohlsein, wandernde Arthralgie in großen und kleinen Gelenken, Myalgie, Anorexie, Gewichtsverlust.

Die Prodromalphase dauert etwa 3 Wochen, danach treten die wichtigsten klinischen Anzeichen der Krankheit auf.

Die Symptome der Wegener-Granulomatose zeichnen sich wie bei anderen Kleingefäßvaskulitiden durch einen signifikanten Polymorphismus aus, der mit häufigen Gefäßschäden in Haut, Lunge, Nieren, Darm und peripheren Nerven einhergeht. Die Häufigkeit dieser Organmanifestationen variiert bei verschiedenen Formen der Kleingefäßvaskulitis.

Diagnose Wegenersche Granulomatose

Die Diagnose der Wegener-Granulomatose zeigt eine Reihe unspezifischer Laborveränderungen: erhöhte BSG, neutrophile Leukozytose, Thrombozytose, normochrome Anämie und in einem geringen Prozentsatz Eosinophilie. Charakteristisch ist eine Dysproteinämie mit erhöhten Globulinspiegeln. Bei 50 % der Patienten wird ein Rheumafaktor nachgewiesen. Der wichtigste diagnostische Marker der Wegener-Granulomatose ist ANCA, dessen Titer mit dem Grad der Vaskulitisaktivität korreliert. Bei den meisten Patienten wird c-ANCA (gegen Proteinase-3) nachgewiesen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandlung Wegenersche Granulomatose

Im natürlichen Verlauf ohne Therapie hat die ANCA-assoziierte Vaskulitis eine ungünstige Prognose: Vor der Einführung von Immunsuppressiva in die klinische Praxis starben 80 % der Patienten mit Wegener-Granulomatose im ersten Krankheitsjahr. In den frühen 1970er Jahren, vor der weit verbreiteten Verwendung von Zytostatika, lag die 5-Jahres-Überlebensrate bei 38 %.

Durch den Einsatz einer immunsuppressiven Therapie hat sich die Prognose der Wegener-Granulomatose geändert: Durch den Einsatz aggressiver Therapieschemata kann bei 90 % der Patienten eine Wirkung erzielt werden, von denen 70 % eine vollständige Remission mit Wiederherstellung oder Stabilisierung der Nierenfunktion, Verschwinden der Hämaturie und extrarenalen Anzeichen der Erkrankung erfahren.

Prognose

Die Prognose der Wegener-Granulomatose wird in erster Linie durch die Schwere der Lungen- und Nierenschäden, den Zeitpunkt des Krankheitsbeginns und das Behandlungsschema bestimmt. Vor dem Einsatz von Immunsuppressiva starben 80 % der Patienten innerhalb des ersten Krankheitsjahres. Die Überlebenszeit betrug weniger als 6 Monate. Eine Monotherapie mit Glukokortikoiden, die die Aktivität der Vaskulitis und die Schädigung der oberen Atemwege unterdrückte, erhöhte die Lebenserwartung der Patienten, war jedoch bei Nieren- und Lungenschäden wirkungslos. Durch die zusätzliche Gabe von Cyclophosphamid konnte bei über 80 % der Patienten mit pulmonal-renalem Syndrom im Rahmen der Wegener-Granulomatose eine Remission erreicht werden.

Zu den prognostischen Faktoren bei ANCA-assoziierter Vaskulitis zählen der Kreatininspiegel vor der Behandlung und Hämoptyse. Hämoptyse ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen für das Überleben des Patienten, und die Kreatininkonzentration im Blut zu Beginn des Nierenprozesses ist ein entscheidender Risikofaktor für die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens. Bei Patienten mit einer Kreatininkonzentration im Blut unter 150 μmol/l beträgt die 10-Jahres-Nierenüberlebensrate 80 %. Der wichtigste morphologische Faktor für eine günstige Prognose ist der Anteil normaler Glomeruli in der Nierenbiopsie.

Die Haupttodesursachen bei Patienten mit Wegener-Granulomatose in der akuten Phase der Erkrankung sind generalisierte Vaskulitis, schweres Nierenversagen und Infektionen.

[ 24 ], [ 25 ]