Akute Paranephritis

Akute Paranephritis (vom griechischen para – nah, vorbei, außen und Nephritis, von nephros – Niere) ist eine akute eitrige Entzündung des perirenalen Fettgewebes. Sie wird durch die gleichen Mikroorganismen wie ein Nierenabszess verursacht, am häufigsten wird jedoch Escherichia coli nachgewiesen, das sich aufsteigend ausbreitet, seltener Staphylococcus spp., das sich hämatogen ausbreitet.

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Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für Paranephritis zählen Harnstauung, Harnwegsobstruktion, Urolithiasis, neurogene Blasenfunktionsstörung und Diabetes mellitus. Aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes von Antibiotika tritt Paranephritis heute deutlich seltener auf.

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Symptome akute Parainephritis

Die Symptome einer akuten Paranephritis weisen im Anfangsstadium der Erkrankung keine charakteristischen Symptome auf und beginnen wie jeder akute Entzündungsprozess mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 39–40 ° C, Schüttelfrost und Unwohlsein.

Lokale Symptome einer akuten Paranephritis fehlen zunächst. Während dieser Zeit wird die akute Paranephritis oft mit einer Infektionskrankheit verwechselt. Nach 3–4 Tagen, manchmal auch später, treten lokale Symptome in Form von Schmerzen in der Lendengegend unterschiedlicher Intensität, Druckschmerz im Rippenwirbelwinkel der entsprechenden Seite, schützender Kontraktion der Lendenmuskulatur und Druckschmerz beim Klopfen in diesem Bereich auf.

Manchmal treten Hyperämie und Schwellung der Haut im Lendenbereich der betroffenen Seite auf. Etwas später zeigt sich eine Krümmung der Wirbelsäule zur betroffenen Seite hin aufgrund der schützenden Kontraktion der Lendenmuskulatur, einer charakteristischen Bettlage des Patienten mit an den Bauch gezogenem Bein und stechenden Schmerzen bei Streckung (das sogenannte Psoas-Symptom oder das Symptom einer „feststeckenden Ferse“). Eine akute Paranephritis ist zu Beginn der Erkrankung nicht leicht zu erkennen, da die lokalen Symptome schwach ausgeprägt sind oder das klinische Bild durch die Manifestation der Erkrankung, deren Komplikation eine Paranephritis ist, maskiert wird. Oft ähnelt der Krankheitsverlauf einer infektiösen oder eitrigen Erkrankung mit unklarer Lokalisation des Herdes. Und es ist kein Zufall, dass solche Patienten häufig in Infektions- und Therapieabteilungen stationiert werden, viel seltener in chirurgischen und urologischen Abteilungen.

Die Symptome einer akuten Paranephritis hängen weitgehend von der Lokalisation des eitrigen Prozesses ab. Bei der anterioren Paranephritis treten bei der Palpation des Abdomens im Bereich des entsprechenden Hypochondriums häufig Schmerzen auf; in einigen Fällen kommt es zu Verspannungen in der Bauchdeckenmuskulatur. Manchmal kann im Hypochondrium oder etwas tiefer gelegenen Bereich ein dichtes, schmerzhaftes, unbewegliches tumorartiges entzündliches Infiltrat palpiert werden.

Bei einer akuten oberen Paranephritis treten häufig Beschwerden der Pleura und Schmerzen in der Schulter auf der betroffenen Seite sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit des Zwerchfelldoms auf. In diesem Fall kann sich die Niere nach unten verschieben, sodass sie durch Palpation zugänglich wird.

Charakteristisch für die untere akute Paranephritis sind eine tiefe, durch die Bauchdecke tastbare Lage des entzündlichen Infiltrats sowie eine ausgeprägte Psoassymptomatik.

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Formen

Je nach Entstehungsmechanismus unterscheidet man primäre und sekundäre Paranephritis. Bei der primären Paranephritis liegt keine Erkrankung der Niere selbst vor. Mikroorganismen gelangen hämatogen aus anderen Entzündungsherden (Furunkel, Osteomyelitis, follikuläre Mandelentzündung) in das perirenale Gewebe. Meistens geschieht dies aufgrund von Immunschwäche, Unterkühlung oder Überhitzung des Körpers. Eine Paranephritis kann auch nach einer Lendenwirbelverletzung oder infolge einer Nierenoperation auftreten. In einigen Fällen wird Paranephritis durch entzündliche Prozesse in benachbarten Organen verursacht – Gebärmutter, Eierstöcke, Rektum, Blinddarm.

Eine sekundäre Paranephritis ist meist die Folge eines eitrig-entzündlichen Prozesses in der Niere selbst (Abszess, Nierenkarbunkel, Pyonephrose). Dabei greift der Entzündungsprozess des Nierenparenchyms auf das perirenale Fettgewebe über.

Abhängig von der Lokalisation des eitrig-entzündlichen Prozesses im paranephrischen Gewebe gibt es obere, untere, vordere, hintere und totale Paranephritis. Bei der oberen Paranephritis befindet sich der eitrige Prozess im Bereich des oberen Nierensegments, bei der unteren - im Bereich des unteren Segments, bei der vorderen - entlang der vorderen Oberfläche der Niere, bei der hinteren - entlang ihrer hinteren Oberfläche, bei der totalen Paranephritis sind alle Abschnitte des paranephrischen Gewebes am Entzündungsprozess beteiligt. Obwohl äußerst selten, gibt es Fälle von bilateraler Paranephritis. Je nach klinischem Verlauf kann die Paranephritis akut und chronisch sein.

Die akute Paranephritis durchläuft zunächst ein Stadium exsudativer Entzündung, das sich zurückbilden oder in ein eitriges Stadium übergehen kann. Neigt der eitrige Prozess im perirenalen Gewebe zur Ausbreitung, schmelzen üblicherweise die Interfaszialsepten, und der Eiter kann sich, sobald er große Ausmaße erreicht hat, über das Gewebe hinaus ausbreiten und ausgedehnte eitrige Austritte bilden (er kann den Harnleiter hinunter, entlang des Beckenmuskels ins kleine Becken gelangen). Es kann sich eine retroperitoneale Phlegmone bilden. Phlegmone kann in den Darm, die Bauch- oder Pleurahöhle, in die Blase oder unter die Haut der Leistengegend durchbrechen und sich über das Foramen obturatum zur Innenseite des Oberschenkels ausbreiten. Die obere akute Paranephritis wird durch einen subdiaphragmatischen Abszess mit Eiterdurchbruch in die Pleura und manchmal in die Lunge kompliziert. In Ausnahmefällen bricht der Abszess in die Lendengegend aus. Differentialdiagnostisch sollten eine akute Appendizitis, ein subphrenischer Abszess und eine Lungenentzündung in Betracht gezogen werden.

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Diagnose akute Parainephritis

Ein sicherer Nachweis einer eitrigen akuten Paranephritis ist die Eitergewinnung bei der Punktion des perirenalen Gewebes. Ein negatives Testergebnis schließt eine eitrige Entzündung jedoch nicht aus.

Eine allgemeine Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule zeigt häufig eine Krümmung der Lendenwirbelsäule zur betroffenen Seite hin sowie eine deutliche Glättung oder das Fehlen des Randes der Lendenmuskelkontur auf dieser Seite. Die Konturen der Niere sind, abhängig von Größe und Verteilung des Infiltrats, in manchen Fällen normal, in anderen Fällen geglättet oder fehlen sogar. Möglich sind auch eine hohe Position und Unbeweglichkeit des Zwerchfells sowie ein Erguss im Pleurasinus auf der betroffenen Seite.

Ausscheidungsurogramme können Deformationen des Nierenbeckens und der Nierenkelche aufgrund der Kompression der Nierenbeckenkelche durch das entzündliche Infiltrat zeigen. Der obere Harnleiterabschnitt ist häufig zur gesunden Seite verlagert. In den Ein- und Ausatmungsaufnahmen sind die Konturen des Nierenbeckens und der Nierenkelche auf der erkrankten Seite identisch, auf der gesunden Seite jedoch unscharf oder doppelt dargestellt. Dies deutet auf eine Immobilität oder eine starke Bewegungseinschränkung der betroffenen Niere hin. CT-, Ultraschall- und Radioisotopenuntersuchungen können bei eitriger akuter Paranephritis wertvolle Informationen liefern. Bei manchen Patienten wird eine diagnostische Punktion des perirenalen Infiltrats durchgeführt.

Bei schweren septischen Zuständen des Patienten ist eine echte Albuminurie sowie das Vorhandensein von Zylindern im Urin (als Folge einer toxischen Nephritis) möglich.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik der akuten Paranephritis wird bei vielen Erkrankungen durchgeführt, vor allem bei Hydronephrose, akuter Pyelonephritis und Nierentuberkulose. Das Vorhandensein eines chronischen Entzündungsprozesses in der Niere, Pyurie, Bakteriurie, aktiver Leukozyten im Urin, einer für Pyelonephritis charakteristischen Deformation des Kelch-Becken-Systems in der Anamnese und der Nachweis anderer Nierenerkrankungen mit dem entsprechenden Krankheitsbild sprechen für eine Paranephritis. Es sollte berücksichtigt werden, dass eine akute Paranephritis von einer Nierenneoplasie unterschieden werden muss.

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Behandlung akute Parainephritis

Die Behandlung der akuten Paranephritis besteht in der Verschreibung von Breitbandantibiotika in Kombination mit Sulfonamiden und Uroantiseptika. Entgiftung und allgemeine Kräftigungskur sind obligatorisch - Infusionen mit Glukose, Kochsalz- und kolloidalen Lösungen, Vitaminen, Herzmitteln werden verschrieben und Bluttransfusionen werden je nach Indikation durchgeführt. Der Einsatz von antibakterieller Therapie und aktiven therapeutischen Maßnahmen im Frühstadium der akuten Paranephritis bei einer Reihe von Patienten ermöglicht die umgekehrte Entwicklung des Entzündungsprozesses, was zur Genesung ohne chirurgischen Eingriff führt.

Wenn sich ein Abszess gebildet hat oder die konservative Behandlung 4–5 Tage lang erfolglos war und die klinischen Symptome zunehmen, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt - Revision des Retroperitonealraums, Eröffnung des Abszesses und Drainage des Perirenalraums. Der Retroperitonealraum wird durch eine schräge Lendeninzision freigelegt und der eitrige Herd eröffnet. Befindet sich dieser in der Nähe des oberen Segments oder entlang der Vorderfläche der Niere, ist er nicht immer leicht zu finden. Nach dem Öffnen des eitrigen Hauptherdes werden die Fasziensepten stumpf zerstört, zwischen denen sich kleine Abszesse befinden können. Nach dem Öffnen des eitrigen Herdes muss dieser gut drainiert werden. Die hintere Ecke der Wunde sollte unvernäht bleiben.

Bei akuter Paranephritis renalen Ursprungs (Pyonephrose, apostematöse Nephritis, Nierenkarbunkel) ist es ratsam, die Operation in zwei Schritten durchzuführen, wenn eine Indikation zur Nephrektomie vorliegt und der Zustand des Patienten schwerwiegend ist: Der erste Schritt besteht darin, den Abszess zu öffnen und den Retroperitonealraum zu drainieren, der zweite Schritt ist die Nephrektomie nach 2-3 Wochen unter Berücksichtigung des Zustands des Patienten. Die Behandlung der akuten Paranephritis mit Antibiotika sowie eine allgemeine Kräftigungstherapie müssen lange fortgesetzt werden, bis sich der Zustand des Patienten stabilisiert.

Prognose

Akute Paranephritis hat in der Regel eine günstige Prognose. Bei der sekundären Form der Erkrankung, da es sich um eine Komplikation einer der urologischen Erkrankungen handelt, hängt die Prognose von der Art der letzteren ab.