Arthrotomie

Die Freilegung des Gelenks und die Öffnung seiner Gelenkhöhle werden chirurgisch durchgeführt. Dieser Eingriff wird in der orthopädischen und traumatologischen Chirurgie als Arthrotomie bezeichnet und kann mithilfe verschiedener chirurgischer Ansätze durchgeführt werden. [ 1 ]

Hinweise für das Verfahren

Indikationen für eine Arthrotomie sind alle Operationen an Gelenken, die einen Zugang zu deren Strukturen erfordern – zur chirurgischen Beseitigung bestehender Probleme bei Patienten, insbesondere:

• Gelenkfraktur, die eine offene Reposition von Knochenfragmenten und deren interne Fixierung in der richtigen Position erfordert;
• Bänderrisse - für deren Rekonstruktion;
• Ansammlung von eitrigem Exsudat in der Gelenkkapsel bei entzündlichen Gelenkerkrankungen. Beispielsweise wird eine Arthrotomie bei eitriger Arthritis oder Synovitis eines Gelenks, eitriger Schleimbeutelentzündung des Kniegelenks, der Schulter oder des Ellenbogengelenks durchgeführt, um Eiter aus der Gelenkhöhle zu entfernen - Drainage, wenn nach einer Arthrozentese (intraartikuläre Punktion) keine Besserung eintritt.

Auf einen breiten chirurgischen Zugang zum Gelenk kann nicht verzichtet werden:

• beim Entfernen von Osteophyten, Knochen- und Knorpelfragmenten, intraartikulären Zysten oder Tumoren;
• wenn eine Entfernung der Synovialmembran erforderlich ist – Synovektomie der Gelenke, die bei rheumatoider und reaktiver Arthritis, Osteoarthrose und Osteochondromatose durchgeführt werden kann;
• bei intraartikulärer Arthrodese – künstliche Stabilisierung eines Gelenks im Falle seiner Deformation oder pathologischen Beweglichkeit;
• in der Arthroplastik – Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit bei Patienten mit Ankylose oder angeborenen Gelenkdefekten;
• wenn der Einbau von Gelenkimplantaten geplant ist – Gelenkendoprothetik.

Vorbereitung

Gelenkoperationen werden in der Regel planmäßig durchgeführt. Daher werden alle notwendigen Untersuchungen bereits bei der Diagnose und Bestimmung der Patientenprobleme – der klinischen Gelenkdiagnostik – und der Wahl der Behandlungsstrategie durchgeführt. Oftmals ist eine orthopädische Operation unumgänglich, wenn Medikamente und Physiotherapie wirkungslos bleiben. [ 2 ]

Vor einer Arthrotomie-Operation, die in einem klinischen Krankenhaus durchgeführt wird, umfasst die Vorbereitung unbedingt die Klärung des Zustands eines bestimmten Gelenks, für das eine präoperative Visualisierung durchgeführt wird: Röntgen, Ultraschall, CT oder MRT.

Die Patienten werden außerdem einer allgemeinen Blutuntersuchung, Tests auf Hepatitis, RW und HIV, einem Koagulogramm und einer allgemeinen klinischen Analyse der Synovialflüssigkeit unterzogen.

Eine Woche vor der Operation sollten Sie die Einnahme von Antikoagulanzien, einschließlich solcher mit Acetylsalicylsäure, beenden und Ihre letzte Mahlzeit sollte frühestens 10–12 Stunden vor der Operation eingenommen werden.

Technik Arthrotomien

Die Technik zur Durchführung dieses chirurgischen Eingriffs hängt von der spezifischen Diagnose, dem Zweck des Eingriffs und der vom Chirurgen verwendeten Zugangsmethode an verschiedenen Gelenken ab, die ihre eigenen Merkmale der Knochen- und Bänderanatomie aufweisen. [ 3 ]

Zur Schmerzlinderung während der Operation (je nach Umfang und Lokalisation) kommen sowohl eine Vollnarkose als auch eine Regional- bzw. Lokalanästhesie zum Einsatz.

Arthrotomie des Hüftgelenks

Zur chirurgischen Drainage einer septischen Arthritis des Hüftgelenks oder zur Durchführung einer Synovektomie bei einer Synovitis des Hüftgelenks werden die folgenden Standardzugänge verwendet: Smith-Petersen-Arthrotomie – anteriorer (iliofemoraler) Zugang; Watson-Jones-anterolateraler Zugang; Langenbeck-posterolateraler Zugang – mit einem Einschnitt der Weichteile von der Spina iliaca posterior superior bis zum Trochanter major (dem Tuberkel am oberen Ende des Oberschenkelknochens – Trochanter major) und Eröffnung der Gelenkkapsel mit einem T-förmigen Einschnitt.

Bei der totalen Hüftarthroplastik sind die gängigsten Zugänge der posteriore, der direkte anteriore und der direkte laterale Zugang. Beispielsweise beginnt der Chirurg bei der direkten lateralen Hüftarthrotomie 3 cm näher am mittleren Drittel des Trochanter major und führt die Inzision entlang des Femurs bis zu dessen Tuberculum (einige Zentimeter davor) fort. Anschließend wird ein Haut- und Unterhautschnitt bis zur Fascia lata (breite Faszie des Oberschenkels) vorgenommen, der ebenfalls vor dem lateralen Vorsprung des Trochanter major längs inzidiert wird. Um die Gelenkkapsel zu erreichen, werden anschließend die Gesäßmuskeln (M. gluteus medius und M. gluteus maximus) freigelegt und durch stumpfe Dissektion auf Höhe des Trochanter major getrennt.

Arthrotomie des Kniegelenks

Abhängig von der Diagnose und dem Zweck des chirurgischen Eingriffs kann die Arthrotomie des Kniegelenks mit unterschiedlichen Techniken durchgeführt werden: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Die Textor-Arthrotomie wird durch einen querverlaufenden, bogenförmigen Einschnitt durchgeführt, der an einem Kondylus des Femurs beginnt und am gegenüberliegenden endet – unterhalb der Patella (Kniescheibe), mit dem Schnittpunkt der Patellabänder (Retinaculum patellae mediale und Ligamentum patellae).

Die Arthrotomie nach Voino-Yasenetsky oder die Arthrotomie über den lateralen parapatellaren Zugang wird über zwei Längsschnitte an den Seiten der Kniescheibe durchgeführt.

Bei Meniskusrupturen, zur Entfernung der Kniescheibe sowie bei Totalarthroplastiken bei Kniearthrose (Gonarthrose) wird die mediale parapatellare Arthrotomie als Zugang zum Gelenk verwendet. Dabei werden vier Inzisionen gesetzt: zwei vordere Längsschnitte – beidseitig der Kniescheibe, einer durch das Außenband und ein weiterer Längsschnitt – oberhalb des oberen Randes der Kniescheibe bis zur Mitte des Randes des Tuberculum medialis (innerer Schienbeinhöcker). [ 5 ]

Sprunggelenksarthrotomie

Die chirurgische Fixierung einer Fraktur mit Verschiebung im Bereich des Außen- oder Innenknöchels gilt als die geeignetste chirurgische Behandlung, um nach solchen Verletzungen eine normale Biomechanik des Sprunggelenks sicherzustellen.

Chirurgische Zugänge zur Sprunggelenksarthrotomie: anterior (medial) und anterolateral, lateral und posterolateral.

Beim anterioren Zugang werden Haut und Unterhautgewebe oberhalb des Gelenks entlang der Mittellinie des Unterschenkels – entlang des Schienbeins (Os tibia) und des Wadenbeins (Os fibula) – präpariert. Dabei wird die Unterschenkel-Aponeurose zwischen den Sehnen der langen Fingerstrecker und der Großzehe vertikal präpariert. Dabei werden die Äste des Nervus peroneus (kutan und tief) sowie die Gefäße des Fußrückens isoliert und geschützt. Die Inzision kann medial der Sehne des Musculus tibialis anterior mit seiner lateralen Abduktion (zusammen mit dem Gefäß-Nerven-Bündel) erfolgen. Anschließend wird die Gelenkkapsel inzidiert und das Gelenk freigelegt.

Die laterale Arthrotomie des Sprunggelenks erfolgt durch einen Einschnitt vor oder hinter der seitlichen Kante des Wadenbeins mit seiner Fortsetzung zwischen den Muskeln des Unterschenkels – M. peroneus tertius (Wadenbeinmuskel) und M. peroneus longus (langer Wadenbeinmuskel).

Arthrotomie mit posteriorem Zugang – durch einen Schnitt entlang des posterior-lateralen Randes der Achillessehne bis zu ihrem Ansatz am Fersenbein; es können auch zwei Längsschnitte – auf beiden Seiten der Achillessehne – gesetzt werden. Diese Technik ermöglicht dem Chirurgen Zugang zum distalen Ende der Tibia, zur Rückseite des Sprunggelenks, zum posterioren Ende des Talus und zum Talocalcanealgelenk.

Arthrotomie des Schultergelenks

Das Öffnen der Gelenkhöhle zur Drainage ist nach klinischer Erfahrung eine wirksamere Methode zur Behandlung einer septischen Arthritis des Schultergelenks; die Arthrotomie wird auch bei chronischer oder habitueller Schulterluxation angewendet.

Die vordere Arthrotomie des Schultergelenks (nach Langenbeck) oder der deltopektorale Zugang erfolgt durch einen Einschnitt, der an der Vorderseite des seitlichen Endes des Schulterblatts (Acromion) beginnt und dann etwa 8 cm entlang der Vorderkante des mittleren Bündels des Deltamuskels der Schulter (M. deltoideus) abfällt - mit Dissektion der Faszie (bis zur Gelenksehne) und Durchtrennung des Muskels durch stumpfe Dissektion. Die Gelenkkapsel wird nach Dehnung der Muskelfasern und Dissektion der langen Sehne des Caput longum (langer Kopf) des Musculus biceps brachii, die durch das Schultergelenk verläuft, freigelegt.

Der Zugang zum Schultergelenk kann anterolateral erfolgen, wenn der Einschnitt ebenfalls am Acromion beginnt, dann aber entlang der Innenkante des Musculus biceps brachii – entlang seiner medialen Rille (Sulcus bicipitalis medialis) – nach unten verläuft.

Arthrotomie des Ellenbogengelenks

Bei der Ellenbogenarthrotomie nach Langenbeck werden die Weichteile auf der Dorsalfläche des Gelenks längs durchtrennt – vom unteren Drittel des Oberarmknochens bis zum oberen Drittel des Unterarms; der Processus olecrani wird quer durchtrennt und der Epicondylus medialis des Oberarmknochens wird durchtrennt.

Eine Arthrotomie kann durch einen Schnitt zwischen dem hinteren Unterarmmuskel, dem Musculus extensor carpi ulnaris (M. extensor carpi ulnaris) und dem Musculus anconeus durchgeführt werden. Der Einschnitt erfolgt entlang der Linie, die den lateralen Epicondylus des Humerus mit der Grenze zwischen dem proximalen und mittleren Drittel der Ulna verbindet. Der Einschnitt wird gedehnt und die gemeinsame Faszie des Musculus extensor carpi ulnaris durchtrennt; die Sehne des oberen Teils des Musculus anconeus wird freigelegt, der Ursprung des Musculus extensor carpi ulnaris wird vom lateralen Epicondylus getrennt und die Muskeln werden zurückgezogen, um die anterolaterale Oberfläche der Gelenkkapsel freizulegen. Der Schnitt erfolgt entlang der Vorderkante des radialen Seitenbandes des Ellenbogengelenks (collaterale radiale) – vom lateralen Epicondylus bis zum Ringband des Radius.

Kontraindikationen für das Verfahren

Es gibt Kontraindikationen für eine Arthrotomie wie:

• infektiöse und akute entzündliche Erkrankungen mit Fieber;
• Verschlimmerung chronischer Krankheiten;
• Infektionen des das Gelenk umgebenden Gewebes;
• Thrombozytopenie und verminderte Blutgerinnung;
• schweres Herz- und Lungenversagen;
• Tiefe Venenthrombophlebitis – bei Eingriffen an den Gelenken der unteren Extremitäten.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Die Folgen dieser Operation sind unter anderem:

• Entwicklung einer Entzündung der inneren Auskleidung der Gelenkkapsel – Synovitis;
• Bildung von Blutgerinnseln in den Venen der unteren Extremitäten;
• allmähliche Bildung von Verknöcherungen in den Weichteilen neben dem operierten Gelenk;
• Hautnekrose aufgrund einer Verschlechterung der Blutversorgung im Bereich des chirurgischen Eingriffs;
• Muskelgewebeatrophie;
• Gelenkkontrakturen und Bewegungseinschränkungen durch fibröse Verwachsungen und Narben.

Bei einer Arthrotomie des Kniegelenks besteht das Risiko einer Schädigung der Äste des Nervus peroneus communis und der poplitealen Äste des Nervus saphenus mit der Entwicklung eines postoperativen Tumors - Neuroms. Darüber hinaus ist während dieser Operation - aufgrund übermäßiger Dehnung der Gelenkkapsel und des umgebenden Gewebes - ein Riss der Patellasehne von der Tibia möglich. [ 6 ]

Komplikationen nach dem Eingriff

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff können nach einer Arthrotomie Komplikationen auftreten, darunter:

• Infektion einer Operationswunde mit der Entwicklung eines Entzündungsprozesses;
• allergische Reaktion auf Anästhesie;
• anhaltende oder ständige Schmerzen im Gelenkbereich.

Komplikationen nach einer Arthrotomie können in Form eines Hämatoms des periartikulären Gewebes auftreten, sie können auch mit einer Schädigung von Blutgefäßen (mit Blutungen) oder Nervenästen einhergehen. Beispielsweise besteht durch die Freilegung des Schultergelenks das Risiko einer Veränderung der A. circumflexa humeris posterior oder der Nerven - suprascapularis oder axillär. [ 7 ]

Pflege nach dem Eingriff

Nach einer Arthrotomie besteht die Pflege aus der Schienung des operierten Gelenks (bei Operationen an Schulter- oder Ellenbogengelenk kann eine immobilisierende Orthese verwendet werden), der antiseptischen Behandlung der postoperativen Nähte und der Verabreichung von antibakteriellen, entzündungshemmenden, schmerzstillenden, thrombolytischen und antiödematösen Medikamenten.

Die Dauer der Ruhigstellung hängt sowohl von der Erstdiagnose als auch vom Umfang der Operation ab. [ 8 ]

Die Rehabilitation nach einer Arthrotomie ist ein langwieriger Prozess mit obligatorischen therapeutischen Übungen und verschiedenen physiotherapeutischen Verfahren. Der Grad der Wiederherstellung des normalen Bewegungsumfangs des Gelenks variiert je nach Zustand des jeweiligen Patienten.